Download - FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Transcript
Page 1: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

FORMULIR ISIAN PEGAWAITAHUN 2010

Page 2: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBAFORMULIR ISIAN PEGAWAI

1. Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA2. Instansi Tempat Bekerja : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga

a. Kecamatan : Ujungbulub. Desa / Kelurahan : Caile

3. Unit Kerja : Seksi Kepemudaan Kemitraan dan Sapra Olah Raga

1. N I P : 2. Nama Lengkap :

(untuk gelar, tulis dibawah ini)3. Gelar Kesarjanaan : (Didepan) .... (Dibelakang) ....4. Tempat/Tgl. Lahir : Bulukumba Tanggal : 11 Juli 19775. Jenis Kelamin : 1 Laki-Laki 2 Perempuan6. Gol. Darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O7. Agama : 1 Islam 2 Prosestan 3 Katolik 4 Hindu 5 Budha

6 Lain-lain : .............8. Status Kawin : 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 Janda 4 Duda9. Alamat Tinggal : Jl. Teratai No. 14 Bulukumba

RT : 001 RW : 001 Telp. : 0413-81180 Kode Pos : 9251210. Status Kepegawaian : 1 Calon PNS 2. PNS11. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Otonom12. Kedudukan Pegawai : 1 Aktif 3 Pejabat Negara 5 .............

2 Tugas Belajar 4 Pemberhentian Sementara Jika Aktif :a. Struktural

b. Fungsional (1.Guru, 2.Penyuluh, 3.Tenaga Media, 4.............) (Untuk isian 4 jika tidak ada yang cocok)

13. No. Karpeg : KR.IV-0517/KARPEG/C-SB/200914. No. Askes : 0009069590428/180912012836515. No. Kartu Taspen : ...................16. No. Karis / Karsu : ...................17. N P W P : ...................

1. Nota Persetujuan BKN Nomor : Tgl. Bulan Tahun2. Pejabat yg Menetapkan : BUPATI BULUKUMBA3. Surat Keputusan CPNS Nomor : 813.2-488/2007 Tgl Bulan Tahun

4. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda, II/a5. T. M. T. : Tgl. Bulan Tahun

6. Tenaga Honor TMT : Tgl. Bulan Tahun

1. Pejabat Yg Menetapkan : BUPATI BULUKUMBA2. Surat Keputusan PNS : Nomor 821.2-033 Tgl. Bulan Tahun3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda, II/a4. T. M. T. : 1 Januari 2009

1 9 7 7 0 7 1 1 2 0 0 7 0 1 1 0 1 7

S Y A M S U R I A D I . L

A. TEMPAT BEKERJA

D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

B. IDENTITAS PEGAWAI

0 1 0 025 70

70021101

8

7

9

0

9

0

1

2

9

1

0

0

70

10

3 801 21

Page 3: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PANGKAT / GOL. T.M.T. SURAT KEPUTUSANPEJABAT NOMOR TANGGAL

Pengatur Muda, II/a (CPNS) 1 -1-2007 BUPATI BULUKUMBA 813.2-488/2007 1-11-2007Pengatur Muda, II/a (PNS) 1-1-2009 BUPATI BULUKUMBA 821.2-033 31-12-2008

(Kolom Gol, mulai yg terkecil)

Tingkat Akta Jurusan Nama sekolah/PTS/PTN Tempat S T T BNomor Tanggal

SD SDN 3 Kasimpureng Bulukumba 06Oaoa0068304 09-06-1989SLTP SMPN I Bulukumba Bulukumba 06Oaob1614282 07-06-1993SLTA SMU Mandiri Makassar 01Oboe0789204 24-05-1996

Kolom (1) diisi dengan tingkat, Kolom (2) diisi dengan jurusan (hukum, ekonomi, dll), Kolom (3) diisi dengan akta, Kolom (4) diisi dengan nama sekolah ( SMA Neg. 1, SMP Neg 1), Kolom (5) diisi dengan tempat (kota/daerah) pendidikan

1. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor : Tgl. Bulan Tahun2. TMT KGB : Tgl. Bln Thn Masa kerja Gol.Ruang Gaji 09 Thn 00 Bln

3. Kantor Pembayaran Gaji : Bank Sul-Sel Cab. Bulukumba

1. Pejabat yang Menetapkan : 2. Surat Keputusan Jabatan : Tgl. Bln Thn3. Jenis Jabatan : 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara4. Eselon : 1.IA 2.IB 3.IIA 4.IIB 5.IIIA 6.IIIB 7.IVA 8.IVB 9.VA 10.VB5. Nama Jabatan : 6. TMT Jabatan : Tgl. Bulan Tahun

7. SK Pelantikan : Tgl. Bln Thn

Unit Kerja Jenis Jabatan

Nama Jabatan Eselon T.M.T. Surat KeputusanYg Menetapkan Nomor Tanggal

E. RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN

H. JABATAN SAAT INI

I. RIWAYAT JABATAN

F. RIWAYAT PENDIDIKAN

G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

Page 4: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Unit Kerja Jenis Jabatan

Nama Jabatan Eselon T.M.T. Surat KeputusanYg Menetapkan Nomor Tanggal

Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb :1. Struktural, 2. Fungsional, 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural, 5. LainnyaContoh tulis 1. Berarti struktural 3. Berarti pejabat negara

Jenis Organisasi Nama Organisasi Jabatan Lama dlm Jabatan Alamat/ Telepon OrganisasiTgl. Mulai Tgl. Selesai

Kolom Jenis Organisasi isikan dengan 1. Parpol, 2. Profesi, Sosial, 4. Lainnya jika tidak cocok

Nama Tanda Jasa / Kehormatan

Surat Keputusan Tahun Asal PerolehanNomor Tanggal

Negara Tujuan Jenis Penugasan

Surat Penugasan Tanggal Lama PenugasanYg. Menetapkan Nomor Tgl. Mulai Tgl. Selesai

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

Page 5: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Bahasa AsingNama Bahasa Kemampuan Bahasa

1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif

Uraian Tempat Penyelenggara Lama Surat Tanda SelesaiTgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor Tanggal

Uraian Tempat Penyelenggara Lama Surat Tanda SelesaiTgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor Tanggal

Uraian Tempat Penyelenggara Lama Surat Tanda SelesaiTgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor Tanggal

M. PENGUASAAN BAHASA

N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

P. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM/PENATARAN

Page 6: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Nama Isteri / Suami Tempat/Tgl. Lahir Tgl. Nikah Tunjangan Pend. Terakhir Pekerjaan

Martawati,A.Ma Bulukumba,03 Januari 1981

07-07-2004 DapatTunjangan

D-II / PGSD Guru Honor

Nama Anak Tempat & Tgl.Lahir

J. Kel Status Pendidikan PekerjaanKeluarga Tunjangan

Ahmad Gilang Ramadhan Bulukumba,5-5-2005

Laki-Laki 1 DapatTunjangan

TK -

Ahmad Afly Rizhaldy Bulukumba,9-8-2007

Laki-Laki 1 DapatTunjangan

- -

- Kolom keluarga diberi tanda silang 1. Anak Kandung, 2. Anak Tiri, 3. Anak Angkat/Asuh- Kolom tunjangan diisi 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan

Demikianlah isian Bio Data ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar.

Bulukumba, 31 Desember 2009

Mengetahui Atasan Langsung Diisi Oleh

AMIRUDDIN,B.Sc SYAMSURIADI. L NIP. 19570724 198103 1 010 NIP 197707 200701 1 017

Potong disini .....................................................................................................................................................................................................................

TANDA TERIMA

Tanggal :

Nama Pegawai :

NIP :

Unit Kerja :

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Q. DATA ISTERI / SUAMI

R. DATA ANAK

Page 7: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

FORMULIR ISIAN PEGAWAITAHUN 2010

NAMA : HJ. ST. RUKIAH, S.Ag

N I P : 19580405 198203 2 005

UNIT KERJA : SDN NO.2 TERANG-TERANG

Pas Foto3x4

(warna)

Page 8: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBAFORMULIR ISIAN PEGAWAI

1. Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA2. Instansi Tempat Bekerja : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga

a. Kecamatan : Ujungbulub. Desa / Kelurahan : Terang-Terang

3. Unit Kerja : SDN No.2 Terang-Terang

3.

18. N I P : 19. Nama Lengkap :

(untuk gelar, tulis dibawah ini)20. Gelar Kesarjanaan : (Didepan) ...... (Dibelakang) S. Ag21. Tempat/Tgl. Lahir : Bulukumba, Tanggal : 04-05-195822. Jenis Kelamin : 1 Laki-Laki 2 Perempuan23. Gol. Darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O24. Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katolik 4 Hindu 5 Budha

6 Lain-lain : .............25. Status Kawin : 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 Janda 4 Duda26. Alamat Tinggal : Jln. Baronang No. 1E Bulukumba

RT : 002 RW : 001 Telp. : 0413.82295 Kode Pos : 9251127. Status Kepegawaian : 1 Calon PNS 2. PNS28. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Otonom29. Kedudukan Pegawai : 1 Aktif 3 Pejabat Negara 5 .............

2 Tugas Belajar 4 Pemberhentian Sementara Jika Aktif :a. Struktural

b. Fungsional: 1.Guru, 2.Penyuluh, 3.Tenaga Media, 4.............) (Untuk isian 4 jika tidak ada yang cocok)

30. No. Karpeg : C. 094603231. No. Askes : 000000993276932. No. Kartu Taspen : 13105917933. No. Karis / Karsu : -34. N P W P : 14.456.841.7-806.000

7. Nota Persetujuan BKN Nomor : II. 34618276 Tgl. Bulan Tahun8. Pejabat yg Menetapkan : Gubernur Sulawesi Selatan9. Surat Keputusan CPNS Nomor : GN.813.2-060 Tgl Bulan Tahun

10. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda, II/a11. T. M. T. : Tgl. Bulan Tahun

12. Tenaga Honor TMT : Tgl. Bulan Tahun

5. Pejabat Yg Menetapkan : Gubernur Sulawesi Selatan6. Surat Keputusan PNS : Nomor : GR.821.12-3970/DPK Tgl. Bulan Tahun7. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda, II/a

1 9 5 8 0 4 0 5 1 9 8 2 0 3 2 0 0 5

H J S T R U K I A H

A. TEMPAT BEKERJA

D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

28912072

28913010

2 480 29

B. IDENTITAS PEGAWAI

Page 9: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

8. T. M. T. : 01 – 03-1984

PANGKAT / GOL. T.M.T.SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TANGGALPengatur Muda, II/a 01-03-1982 Gubernur KDH Tk.I Sulsel GN.813.2-060 27-02-1982Pengatur Mudaa, II/a 01-03-1984 Gubernur KDH Tk.I Sulsel GR.821.12-3970/DPK 29-02-1984

Pengatur Muda Tk.I, II/b 01-04-1985 BAKN 00757/KEP.V.58/85 15-11-1985Pengatur, II/c 01-04-1989 BAKN 00384/KEP/V.58/89/SD 11-03-1989

PengaturTk.I, II/d 01-10-1993 BAKN 13.20/01156/KEP/X/1993 12-10-1993Penata Muda, III/a 01-10-1995 BAKN IV.13.20/00051/KEP/X/95/T 17-10-1995

Penata Muda Tk.I, III/b 01-10-1997 BAKN IV.13.20/00056/KEP/X/97/T 05-12-1997Penata, III/c 01-10-1999 BKN IV.13.20.02/032/KEP/X/99/T 28-09-2000

Penata Tk. I, III/d 01-10-2001 Bupati Bulukumba 823.3/059/2001 11-12-2001Pembina, IV/a 01-10-2003 Bupati Bulukumba PD.823.4-21 01-10-2003

(Kolom Gol, mulai yg terkecil)

Tingkat Akta Jurusan Nama sekolah/PTS/PTN Tempat S T T BNomor Tanggal

SD SDN No.131 Bontobanna Herlang 035503 13-01-1972SLTP PGAN 4 Thn Kajang 11.982/UP/V/75/79 01-11-1975SLTA Guru SD SPGN Bantaeng XXIIICJO16249 31-05-1980

D.1D.II II Guru Kelas SD UT Bulukumba 0077542/197128522 16-07-1997D.IIID.IVS.1 IV Tarbiyah STAI Al-Gazali Bulukumba 000246 11-01-2000S.2S.3

Kolom (1) diisi dengan tingkat, Kolom (2) diisi dengan jurusan (hukum, ekonomi, dll), Kolom (3) diisi dengan akta, Kolom (4) diisi dengan nama sekolah ( SMA Neg. 1, SMP Neg 1), Kolom (5) diisi dengan tempat (kota/daerah) pendidikan

4. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor : GR.822.4-2417 Tgl. Bulan Bln Tahun Thn5. TMT KGB : Tgl. Bln Thn Masa kerja Gol.Ruang Gaji 20 Thn 10 Bln

6. Kantor Pembayaran Gaji : Bank Sul-Sel Cab. Bulukumba

4. Pejabat yang Menetapkan : BUPATI BULUKUMBA5. Surat Keputusan Jabatan : Nomor : 821-24-031 Tgl. Bln Thn6. Jenis Jabatan : 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara7. Eselon : 1.IA 2.IB 3.IIA 4.IIB 5.IIIA 6.IIIB 7.IVA 8.IVB 9.VA 10.VB8. Nama Jabatan : Kepala Sekolah9. TMT Jabatan : Tgl. Bulan Tahun

10. SK Pelantikan : Nomor: Tgl. Bln Thn

Unit KerjaJenis

JabatanNama Jabatan Eselon T.M.T.

Surat KeputusanYg Menetapkan Nomor Tanggal

SDN 7 Matajang 2 Kepala Sekolah - 17-05-2004 Bupati Blk 821.24-031 11-05-2004SDN 2 Terang-

Terang. 2 Kepala Sekolah - 30-06-2009 Bupati Blk 821.4-010 30-06-2009

Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb :1. Struktural, 2. Fungsional, 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural, 5. LainnyaContoh tulis 1. Berarti struktural 3. Berarti pejabat negara

E. RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN

H. JABATAN SAAT INI

I. RIWAYAT JABATAN

F. RIWAYAT PENDIDIKAN

G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 1 1 2 2 00 8

90023010

40025011

1 7 0 5 2 0 0 4

Page 10: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Jenis Organisasi Nama Organisasi Jabatan Lama dlm Jabatan Alamat/ Telepon OrganisasiTgl. Mulai Tgl. Selesai

2 PGRI Wakil Bendahara 29-12-2009 Sampai Sekarang Bulukumba

Kolom Jenis Organisasi isikan dengan 1. Parpol, 2. Profesi, Sosial, 4. Lainnya jika tidak cocok

Nama Tanda Jasa / Kehormatan

Surat Keputusan Tahun Asal PerolehanNomor Tanggal

Negara Tujuan Jenis Penugasan

Surat Penugasan Tanggal Lama PenugasanYg. Menetapkan Nomor Tgl. Mulai Tgl. Selesai

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

Page 11: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Bahasa AsingNama Bahasa Kemampuan Bahasa

1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif

Uraian Tempat PenyelenggaraLama Surat Tanda Selesai

Tgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor Tanggal

Uraian Tempat PenyelenggaraLama Surat Tanda Selesai

Tgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor TanggalPel.SPP SD Makassar Dikbud Sulsel 28-08-2000 08-09-2000 120 488/106.5/DS.2000 08-09-2000

Pel.Tk.Gugus SD Bulukumba Diknas

Bulukumba 24-09-2001 05-10-2001 96 207/DP.DIK/X/2001 05-10-2001

Pel. Guru Matematika Makassar Diknas Provinsi

Sulsel 09-11-2001 11-11-2001 37 103/III/2001 11-11-2001

Pel. KTSP Bulukumba Diknas Bulukumba 08-02-2007 10-02-2007 38 01/DP.DIK/II/2007 12-02-2007

Uraian TempatPenyelenggar

aLama Surat Tanda Selesai

Tgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor TanggalDiklat 3R U.Pandang Dikbud Sulsel 28-08-1998 20-11-1998 120 478/106.5/DS.2000 20-11-1998

Sosialisasi MBS Makassar Dinas Pendk

Sulsel 26-06-2002 29-06-2002 40 044a/PD4/C-PP/2002 29-06-2002

Pel.Tk.Gugus SD Bulukumba BEP Bulukumba 16-09-2002 27-09-2002 96 408/DP-TU/IX/2002 27-09-2002

Peningk.Mutu SD Bulukumba BEP Bulukumba 28-07-2003 02-08-2003 48 362/DP-TU/VIII/2003 02-08-2003

Peningk.Mutu SD Bulukumba BEP Bulukumba 10-05-2004 14-05-2004 40 119/DP-TU/V/2004 14-05-2004

Gugus Binaan MBS Makassar Dinas Pendk

Sulsel 08-05-2006 12-05-2006 50 73/PD.4/C.P/2006 12-05-2006

Penyusunan Kisi-kisi SD Makassar Dinas Pendk

Sulsel 17-05-2007 22-05-2007 60 695-7/PD.4/671/2007 22-05-2007

Pengemb. KTSP Bulukumba Dinas Pendk.

Kab.Bulukumba 12-11-2007 15-11-2007 32 2217/DP-DIK/XI/2007 16-11-2007

BP.KTSP Bulukumba Cadis Ujungbulu 28-01-2008 31-01-2008 40 090/CDP-UB/I/2008 28-11-2009

Pen.P.Kep.SD Bulukumba Dinas Pendk.Kab.Bulukumba 26-11-2008 28-11-2008 24 1910/DP-TU/XI/2008 28-11-2008

Pemb.Profesi Guru Bulukumba PGRI

Bulukumba 15-11-2009 - - 0053/KU-MG/XI/2009 15-11-2009

M. PENGUASAAN BAHASA

N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

P. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM/PENATARAN

Q. DATA ISTERI / SUAMI

Page 12: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Nama Isteri / Suami Tempat/Tgl. Lahir Tgl. Nikah Tunjangan Pend. Terakhir Pekerjaan

H.Abd. Hamid,S.PdTanuntung Herlang,

05-08-195222-06-1982 - Sarjana

Guru SMA

Nama Anak Tempat & Tgl.Lahir

J. Kel Status Pendidikan PekerjaanKeluarga Tunjangan

1. 2. 3.

1. 2. 3.

1. 2. 3.

1. 2. 3.

- Kolom keluarga diberi tanda silang 1. Anak Kandung, 2. Anak Tiri, 3. Anak Angkat/Asuh- Kolom tunjangan diisi 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan

Demikianlah isian Bio Data ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar.

Bulukumba, 31 Desember 2009

Mengetahui Atasan Langsung Diisi Oleh

B U R H A N, S.Pd HJ.ST.RUKIAH,S.Ag NIP. 19610715 198411 1 002 NIP. 19580405 198203 2 005

Potong disini .....................................................................................................................................................................................................................

TANDA TERIMA

Tanggal :

Nama Pegawai :

NIP :

Unit Kerja :

Yang Menyerahkan Yang Menerima

R. DATA ANAK

Page 13: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

FORMULIR ISIAN PEGAWAITAHUN 2010

NAMA : SYAMSURIADI.L

N I P : 19770711 200701 1 017

UNIT KERJA : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

Page 14: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBAFORMULIR ISIAN PEGAWAI

1. Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA2. Instansi Tempat Bekerja : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga

a. Kecamatan : Ujungbulub. Desa / Kelurahan : Terang-Terang

3. Unit Kerja : .SD Negeri 2 Terang-Terang

1. N I P : 2. Nama Lengkap :

(untuk gelar, tulis dibawah ini)3. Gelar Kesarjanaan : (Didepan) (Dibelakang) S.Pd4. Tempat/Tgl. Lahir : Bulukumba, 15 – 11 – 1967 5. Jenis Kelamin : 1 Laki-Laki 2 Perempuan6. Gol. Darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O7. Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katolik 4 Hindu 5 Budha

6 Lain-lain : .............8. Status Kawin : 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 Janda 4 Duda9. Alamat Tinggal :

RT : I RW : II Telp. : (0413)84016 Kode Pos : 9251210. Status Kepegawaian : 1 Calon PNS 2. PNS11. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Otonom12. Kedudukan Pegawai : 1 Aktif 3 Pejabat Negara 5 .............

2 Tugas Belajar 4 Pemberhentian Sementara Jika Aktif :a. Struktural

b. Fungsional( 1.Guru, 2.Penyuluh, 3.Tenaga Media, 4.............) (Untuk isian 4 jika tidak ada yang cocok)

13. No. Karpeg : F 24073814. No. Askes : 180903007232215. No. Kartu Taspen : 13186783616. No. Karis / Karsu : ....................17. N P W P : 79.883.668.0-806.000

1. Nota Persetujuan BKN Nomor : II-2100449832 Tgl. Bulan Tahun2. Pejabat yg Menetapkan : Gubernur KDH. Tk. I SULAWESI SELATAN3. Surat Keputusan CPNS Nomor : GR. 813.5-212/DPKT6/89 Bulan Tahun

4. Pangkat / Gol. Ruang : II / a5. T. M. T. : Tgl. Bulan Tahun

6. Tenaga Honor TMT : Tgl. Bulan Tahun

1. Pejabat Yg Menetapkan : Gubernur KDH. Tk.I SULAWESI SELATAN2. Surat Keputusan PNS : GR 821.12-764 Tgl Bulan bulan Tahun thn3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda/II a4. T. M. T. : 1 September 1992

1 9 6 7 1 1 1 5 1 9 8 9 0 8 2 0 0 2

H I J R A W A T I

A. TEMPAT BEKERJA

D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

B. IDENTITAS PEGAWAI

2 1 2 912 98

39915092

98918010

2 290 89

Page 15: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PANGKAT / GOL. T.M.T. SURAT KEPUTUSANPEJABAT NOMOR TANGGAL

II / a (CPNS) 01-08-1989 Gubernur KDH Tk I Sul-Sel GR. 8135. 212/DPK-TG/89 22-12-1989Pengatur Muda / II a 01-09-1992 Gubernur KDH Tk I Sul-Sel GR.821.12.764 29-08-1992Pengatur Muda Tk.I/II b 01-10-1992 BAKN IV.13-20/05096/KEP/X/92 20-10-1994Pengatur / II c 01-04-1995 BAKN IV.13-20/11691/IV/KEP/1995 01-05-1995Pengatur Tk.I/II d 01-04-1998 BAKN IV.13-20/00127/KEP/X/1998/T 28-08-1998Penata Muda / III a 01-04-2000 BAKN IV.13-20-02012/KEP/IV/2000/T 03-06-2000Penata Muda Tk I/III b 01-10-2002 Bupati Bulukumba 823.3/49/2002 30-12-2002Penata / III c 01-04-2005 Bupati Bulukumba 823.3/001/2005 11-05-2005Penata Tk. I / III d 01-10-2008 Bupati Bulukumba 823.3/006/IV/2008 16-05-2008

(Kolom Gol, mulai yg terkecil)

Tingkat Akta Jurusan Nama sekolah/PTS/PTN Tempat S T T BNomor Tanggal

SD - - SDN 2 Terang-Terang Bulukumba 06OA47487 20-05-1981SLTP - - SMPN I Bulukumba Bulukumba 0608O60260740 19-05-1984SLTA - Guru SD SPGN Bulukumba Bulukumba 06Onj0029875 02-06-1997

D.1D.IID.III III Ilmu Pendidikan STKIP Muhammadiyah Bulukumba 587/A-09/15/2004 17-07-2004D.IVS.1 IV Ilmu Pendidikan STKIP Muhammadiyah Bulukumba 839/A-09/15/2006 08-03-2006S.2S.3

Kolom (1) diisi dengan tingkat, Kolom (2) diisi dengan jurusan (hukum, ekonomi, dll), Kolom (3) diisi dengan akta, Kolom (4) diisi dengan nama sekolah ( SMA Neg. 1, SMP Neg 1), Kolom (5) diisi dengan tempat (kota/daerah) pendidikan

1. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor : GR.822.3-727/DP-TPD/2008 Tgl bln Bulan thn Tahun

2. TMT KGB : Tgl. Bln Thn Masa kerja Gol.Ruang Gaji 14Thn 00 Bln

3. Kantor Pembayaran Gaji : Bank Sul-Sel Cab. Bulukumba

1. Pejabat yang Menetapkan : ..........................2. Surat Keputusan Jabatan : ......................... Tgl. Bln Thn3. Jenis Jabatan : 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara4. Eselon : 1.IA 2.IB 3.IIA 4.IIB 5.IIIA 6.IIIB 7.IVA 8.IVB 9.VA 10.VB5. Nama Jabatan : .............................6. TMT Jabatan : Tgl. Bulan Tahun

7. SK Pelantikan : ............................... Tgl. Bln Thn

Unit Kerja Jenis Jabatan

Nama Jabatan Eselon T.M.T. Surat KeputusanYg Menetapkan Nomor Tanggal

E. RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN

H. JABATAN SAAT INI

I. RIWAYAT JABATAN

F. RIWAYAT PENDIDIKAN

G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

2 5 0 6 2 00 8

80028010

Page 16: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Unit Kerja Jenis Jabatan

Nama Jabatan Eselon T.M.T. Surat KeputusanYg Menetapkan Nomor Tanggal

Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb :1. Struktural, 2. Fungsional, 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural, 5. LainnyaContoh tulis 1. Berarti struktural 3. Berarti pejabat negara

Jenis Organisasi Nama Organisasi Jabatan Lama dlm Jabatan Alamat/ Telepon OrganisasiTgl. Mulai Tgl. Selesai

Kolom Jenis Organisasi isikan dengan 1. Parpol, 2. Profesi, Sosial, 4. Lainnya jika tidak cocok

Nama Tanda Jasa / Kehormatan

Surat Keputusan Tahun Asal PerolehanNomor Tanggal

Negara Tujuan Jenis Penugasan

Surat Penugasan Tanggal Lama PenugasanYg. Menetapkan Nomor Tgl. Mulai Tgl. Selesai

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

Page 17: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Bahasa AsingNama Bahasa Kemampuan Bahasa

1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif

Uraian Tempat Penyelenggara Lama Surat Tanda SelesaiTgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor Tanggal

Uraian Tempat Penyelenggara Lama Surat Tanda SelesaiTgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor Tanggal

Uraian Tempat Penyelenggara Lama Surat Tanda SelesaiTgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor Tanggal

M. PENGUASAAN BAHASA

N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

P. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM/PENATARAN

Page 18: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Nama Isteri / Suami Tempat/Tgl. Lahir Tgl. Nikah Tunjangan Pend. Terakhir Pekerjaan

NASARUDDIN.M, S.PdUjung Pandang,

09-06-196706-07-1995 - S1 PNS

Nama Anak Tempat & Tgl.Lahir

J. Kel Status Pendidikan PekerjaanKeluarga Tunjangan

Elmi Aulia Anas Bulukumba, 16-05-1996

Perempuan1 1 SLTP Pelajar

Desti Ramadhani Bulukumba, 05-12-2001

Perempuan1

1 SD Pelajar

Fikri Ashari Bulukumba, 28-06-2005

Laki-Laki1

2 TK Pelajar

- Kolom keluarga diberi tanda silang 1. Anak Kandung, 2. Anak Tiri, 3. Anak Angkat/Asuh- Kolom tunjangan diisi 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan

Demikianlah isian Biodata ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar.

Bulukumba, 31 Desember 2009

Mengetahui Atasan Langsung Diisi Oleh

HJ. ST. RUKIAH, S.Ag HIJRAWATI, S.Pd NIP. 195804051982032005 NIP. 19671115 198908 2 002

Potong disini .....................................................................................................................................................................................................................

TANDA TERIMA

Tanggal :

Nama Pegawai :

NIP :

Unit Kerja :

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Q. DATA ISTERI / SUAMI

R. DATA ANAK

Page 19: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

FORMULIR ISIAN PEGAWAITAHUN 2010

Page 20: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

NAMA : KAHARUDDIN SULTAN, S.Pd

N I P : 19730712 199501 1 001

UNIT KERJA : SD NEGERI 2 TERANG-TERANG

Page 21: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBAFORMULIR ISIAN PEGAWAI

3. Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA4. Instansi Tempat Bekerja : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga

a. Kecamatan : Ujungbulub. Desa / Kelurahan : Terang-Terang

3. Unit Kerja : SD Negeri 2 Terang-Terang

18. N I P : 19. Nama Lengkap :

(untuk gelar, tulis dibawah ini)20. Gelar Kesarjanaan : (Didepan) (Dibelakang) S.Pd21. Tempat/Tgl. Lahir : Laikang Kec. Kajang, 12 Juli 197322. Jenis Kelamin : 1 Laki-Laki 2 Perempuan23. Gol. Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O24. Agama : 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha

6 Lain-lain : .............25. Status Kawin : 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda 4.Duda26. Alamat Tinggal : Bulukumba

RT : 001 RW : 001 Telp. : (0413)2588050 Kode Pos : 9251227. Status Kepegawaian : 1 Calon PNS 2. PNS28. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Otonom29. Kedudukan Pegawai : 1 Aktif 3 Pejabat Negara 5 .............

2 Tugas Belajar 4 Pemberhentian Sementara Jika Aktif :a. Struktural

b. Fungsional: 1 Guru, 2.Penyuluh, 3.Tenaga Media, 4.............) (Untuk isian 4 jika tidak ada yang cocok)

30. No. Karpeg : G. 25825331. No. Askes : 000000984374832. No. Kartu Taspen : 13208050333. No. Karis / Karsu : -34. N P W P : 79.883.661.5-806.000

7. Nota Persetujuan BKN Nomor : II-2100663734 Tgl. Bulan Tahun8. Pejabat yg Menetapkan : Gubernur KDH. Tk. I SULAWESI SELATAN9. Surat Keputusan CPNS Nomor : GR. 813.2-26 Tgl. Bulan Tahun

10. Pangkat / Gol. Ruang : II / b11. T. M. T. : Tgl. Bulan Tahun

12. Tenaga Honor TMT : Tgl. Bulan Tahun

5. Pejabat Yg Menetapkan : Gubernur KDH. Tk.I SULAWESI SELATAN6. Surat Keputusan PNS : Nomor 821.12/1489/DPK Tgl Bulan bulan Tahun thn7. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda TK.I, / II/b

1 9 7 3 0 7 1 2 1 9 9 5 0 1 1 0 0 1

K A H A R U D D I N S U L T A N

A. TEMPAT BEKERJA

D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

B. IDENTITAS PEGAWAI

1 0 2 918 49

49912192

59911010

3 691 20

Page 22: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

8. T. M. T. : 1 Januari 1997

PANGKAT / GOL. T.M.T. SURAT KEPUTUSANPEJABAT NOMOR TANGGAL

II / b 01-01-1995 Gubernur KDH Tk I Sul-Sel GR. 813.2-26 29-12-1994Pengatur Muda Tk.I / II/b 01-01-1997 Gubernur KDH Tk I Sul-Sel 821.12/1489/DPk 30-12-1996Pengatur / II c 01-10-1997 BAKN IV.13-20/00140/KEP/X/97/T 28-01-1998Pengatur Tk.I/II d 01-10-1999 BAKN IV.13-20.02/008/KEP/X/1999/T 13-11-1999Penata Muda / III a 01-10-2001 Bupati Bulukumba 823.3/059/2001 11-12-2001Penata Muda Tk I/III b 01-10-2003 Bupati Bulukumba 823.3/001/2003 24-09-2003Penata / III c 01-04-2009 Bupati Bulukumba 823.3/008/2009 27-04-2009

(Kolom Gol, mulai yg terkecil)

Tingkat Akta Jurusan Nama sekolah/PTS/PTN TempatS T T B

Nomor TanggalSD - - SDN 209 Tanete Tanete 06OAoa068991 31-05-1985

SLTP - - SMPN Tanete Tanete 06Obob0418182 11-06-1988SLTA - Guru SD SPGN Bulukumba Bulukumba 06Oboh0017840 01-06-1991

D.1D.II II Pendk. Guru SD PGSD IKIP Makassar 00248/34/1/II/93 10-12-1993D.IIID.IV

S.1 IVPendidikanIlmu

Peng.SosialUVRI Makassar 679/I/FKIP/2003 30-11-2003

S.2S.3

Kolom (1) diisi dengan tingkat, Kolom (2) diisi dengan jurusan (hukum, ekonomi, dll), Kolom (3) diisi dengan akta, Kolom (4) diisi dengan nama sekolah ( SMA Neg. 1, SMP Neg 1), Kolom (5) diisi dengan tempat (kota/daerah) pendidikan

4. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor :GR.822.3-2509/DP-TPD/2008 Tgl bln Bulan thn Tahun

5. TMT KGB :Tgl. Bln Thn Masa kerja Gol.Ruang Gaji 12 Thn 11 Bln

6. Kantor Pembayaran Gaji :Bank Sul-Sel Cab. Bulukumba

8. Pejabat yang Menetapkan : ..........................9. Surat Keputusan Jabatan : ......................... Tgl. Bln Thn10. Jenis Jabatan : 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara11. Eselon : 1.IA 2.IB 3.IIA 4.IIB 5.IIIA 6.IIIB 7.IVA 8.IVB 9.VA 10.VB12. Nama Jabatan : .............................13. TMT Jabatan : Tgl. Bulan Tahun

14. SK Pelantikan : ............................... Tgl. Bln Thn

Unit Kerja Jenis Jabatan

Nama Jabatan Eselon T.M.T. Surat KeputusanYg Menetapkan Nomor Tanggal

E. RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN

H. JABATAN SAAT INI

I. RIWAYAT JABATAN

F. RIWAYAT PENDIDIKAN

G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

2 2 1 2 2 00 8

90021010

Page 23: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Unit Kerja Jenis Jabatan

Nama Jabatan Eselon T.M.T. Surat KeputusanYg Menetapkan Nomor Tanggal

Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb :1. Struktural, 2. Fungsional, 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural, 5. LainnyaContoh tulis 1. Berarti struktural 3. Berarti pejabat negara

Jenis Organisasi Nama Organisasi JabatanLama dlm Jabatan Alamat/ Telepon

OrganisasiTgl. Mulai Tgl. Selesai2 KORPRI Anggota 01-01-1997 - Terang-Terang2 PGRI Anggota 01-01-1997 - Terang-Terang

Kolom Jenis Organisasi isikan dengan 1. Parpol, 2. Profesi, Sosial, 4. Lainnya jika tidak cocok

Nama Tanda Jasa / Kehormatan

Surat Keputusan Tahun Asal PerolehanNomor Tanggal

Negara Tujuan Jenis Penugasan

Surat Penugasan Tanggal Lama PenugasanYg. Menetapkan Nomor Tgl. Mulai Tgl. Selesai

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

Page 24: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Bahasa AsingNama Bahasa Kemampuan BahasaBahasa Inggris 1. Aktif 2. Pasif

1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif

Uraian Tempat PenyelenggaraLama Surat Tanda Selesai

Tgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor Tanggal

Uraian Tempat PenyelenggaraLama Surat Tanda Selesai

Tgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor Tanggal

Uraian Tempat PenyelenggaraLama Surat Tanda Selesai

Tgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor TanggalPenataran Mutu

Baca, Tulis, Hitung SD

KajangDepdikbud

Kab. Bulukumba

25-08-1995 30-08-1995 48 043/I.06.G/I.95 30-08-1995

Penataran PPKn Tingkat SD

BulukumbaKanwil

Depdikbud Sulsel

08-01-1996 11-01-1996 42 10/106/PPKn/1996 11-01-1996

Penataran KIT IPA Bagi Guru SD Kajang

Depdikbud Kab.

Bulukumba09-04-1996 11-04-1996 32 068/I06.11/DS.96 09-04-1996

Penataran Kurikulum 1994

KajangDepdikbud

Kab. Bulukumba

21-04-1997 23-04-1997 30204/106.11/DS/

199705-05-1997

MGMP Guru PPKn Tk.SD

BulukumbaKanwil

Depdikbud Sulsel

20-10-1999 23-10-1999 42102/106/PPKn/

199923-10-1999

Diklat KTK BulukumbaDinas Dikbud

Kab. Bulukumba

06-04-2001 08-04-2001 -71/DPK-2-TU/

200109-04-2001

M. PENGUASAAN BAHASA

N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

P. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM/PENATARAN

Page 25: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Penataran Kemampuan Guru mengintegrasikan

IMTEK dan IMTAQ

Hotel Kenari

Makassar

Dinas Pendidikan Prov. Sulsel

12-07-2004 16-07-2004 30 66/PD4/C.PP/2004 16-07-2004

Loka Karya Peningkatan Mutu

Guru SD

Aula SMPN 1 Blk.

Dinas Pendidikan

KabBulukumba09-10-2004 13-10-2004 40

555/DP-TU/X/2004

13-10-2004

Diklat Bhs.InggrisSudiang

Makassar

Dinas Pendidikan Prov.Sulsel

20-06-2005 23-06-2005 40 88/PD4/C.PP/2005 23-06-2005

Diklat Matematika SD

LPMP Makassar

Departemen Pendidikan Nasional

14-12-2005 21-12-2005 821250/C45/PP.10/2005

30-12-2005

Workshop Pembelajaran

PAKEM

Hotel Grand Palace

Makassar

Dinas Pendidikan Prov.Sulsel

Dinas

14-05-2007 17-05-2007 40895.7/

PD4/671/200717-05-2007

Workshop Nasional Profesionalisme

Guru

JSN Bulukumba

Dinas Pendidikan

Kab. Bulukumba

28-12-2007 31-12-2007 203087/DP-TG/XII/

200731-12-2007

Seminar Mewujudkan

Pendidikan yang Bermutu

Aula STAIS Al-Gazali

Kab.Bulukumba

Dewan Pendidikan

Kab. Bulukumba

13-12-2006 13-12-2006 - - 13-12-2006

Seminar Nasional ”Mengubah Paradigma

Pendidikan”

Gedung JSN Kab.

BulukumbaFIP UNM 24-02-2008 24-02-2008 - - 24-02-2008

Diklat Kurikulum Berbasis TIK

Gedung Satelit ICT

Center UNM

Makassar

Dinas Pendidikan Prov. Sulsel

13-07-2008 18-07-2008 60 410.43/PD4/136/

200818-07-2008

Diklat PAKEMHotel Delta Makassar

Dinas Pendidikan Prov. Sulsel

14-11-2008 18-11-2008 40410.43/PD4/671

/200818-11-2008

Pelatihan Internet Bagi Guru

SD,SMP,SMU dan SMK

Hotel Alden Makassar

Dinas Pendidikan Prov. Sulsel

25-05-2009 28-05-2009 75 470/PD.4/04/2009 28-05-2009

Diklat Integrasi Flu Burung ke sektor

Pendidikan

Hotel Valentino Makassar

Kerjasama UNICEF dgn

Dinas Pendidikan Prov. Sulsel

17-06-2009 20-06-2009 24410.43/PD4/059a/

200920-06-2009

Diklat PAKEMHotel Alden

Makassar

Dinas Pendidikan Prov. Sulsel

23-06-2009 25-06-2009 30410.43/PD4/071/

200925-06-2009

Diklat Tim Pengembang dan

Validasi KTSP SD Regional X

Hotel Singgasana Makassar

Dirjen Manajemen Pendk.Dasar

dan Menengah Departemen Pendidikan Nasional

15-07-2009 19-07-2009 45 822/C2/PG/2009 18-07-2009

Diklat Pengelolaan Arsip

Wisma Andira Kab. Bulukumba

Dinas Dikpora Kab.

Bulukumba22-10-2009 23-10-2009 18

800/4518/DP-DIKNAS/X/2009

23-10-2009

Nama Isteri / Suami Tempat/Tgl. Lahir Tgl. Nikah Tunjangan Pend. Terakhir Pekerjaan

- - - - - -

Q. DATA ISTERI / SUAMI

Page 26: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Nama AnakTempat & Tgl.Lahir

J. KelStatus

Pendidikan PekerjaanKeluarga Tunjangan

Nur Zelika Aulia Pratima

Bulukumba,28 Maret 2003

Perempuan 1 2. 3. 1 SD Tidak ada

1. 2. 3.

1. 2. 3.

1. 2. 3.

- Kolom keluarga diberi tanda silang 1. Anak Kandung, 2. Anak Tiri, 3. Anak Angkat/Asuh- Kolom tunjangan diisi 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan

Demikianlah isian Biodata ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar.

Bulukumba, 31 Desember 2009

Mengetahui Atasan Langsung Diisi Oleh

HJ. ST. RUKIAH, S.Ag KAHARUDDIN SULTAN, S.Pd NIP. 195804051982032005 NIP. 197307121995011001

Potong disini .....................................................................................................................................................................................................................

TANDA TERIMA

Tanggal :

Nama Pegawai :

NIP :

Unit Kerja :

Yang Menyerahkan Yang Menerima

R. DATA ANAK

Page 27: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

E..RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN

PANGKAT / GOL. T.M.T. SURAT KEPUTUSANPEJABAT NOMOR TANGGAL

(Kolom Gol, mulai yg terkecil)

Tingkat Akta Jurusan Nama sekolah/PTS/PTN TempatS T T B

Nomor Tanggal

Kolom (1) diisi dengan tingkat, Kolom (2) diisi dengan jurusan (hukum, ekonomi, dll), Kolom (3) diisi dengan akta, Kolom (4) diisi dengan nama sekolah ( SMA Neg. 1, SMP Neg 1), Kolom (5) diisi dengan tempat (kota/daerah) pendidikan

7. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor :Nomor : Tgl bln Bulan thn Tahun

8. TMT KGB :Tgl. Bln Thn Masa kerja Gol.Ruang Gaji ....Thn..... Bln

9. Kantor Pembayaran Gaji :Bank Sul-Sel Cab. Bulukumba

15. Pejabat yang Menetapkan : ..........................16. Surat Keputusan Jabatan : ......................... Tgl. Bln Thn17. Jenis Jabatan : 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara18. Eselon : 1.IA 2.IB 3.IIA 4.IIB 5.IIIA 6.IIIB 7.IVA 8.IVB 9.VA 10.VB19. Nama Jabatan : .............................20. TMT Jabatan : Tgl. Bulan Tahun

21. SK Pelantikan : ............................... Tgl. Bln Thn

Unit Kerja Jenis Jabatan

Nama Jabatan Eselon T.M.T. Surat KeputusanYg Menetapkan Nomor Tanggal

H. JABATAN SAAT INI

I. RIWAYAT JABATAN

F. RIWAYAT PENDIDIKAN

G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

Page 28: FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Unit Kerja Jenis Jabatan

Nama Jabatan Eselon T.M.T. Surat KeputusanYg Menetapkan Nomor Tanggal