Orang Tua / Wali Murid,
...................................
Jln Raya Pedes Kp. Cigo’ong Dusun Sukamulya Desa Karangjaya Kec. Pedes Kab. Karawang 41353
FORMULIR PESERTA DIDIK BARU / PINDAHANDTA. RAUDLATUSSHIBYAN
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................2. Nama Panggilan : ..................................................................3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................5. Agama : 6. Anak ke : .......... (......................................).7. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.8. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang9. Jumlah Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang10. Jumlah Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang11. Alamat Tempat Tinggal : Dsn. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .......................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK1. Hobi : ............................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir a. Ayah : ............................................................................................................................b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pekerjaan a. Ayah : ..................................................................b. Ibu : ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : Dsn. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ....................................... Kec. .......................................................... Kab. ................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulana. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
D. KETERANGAN WALI1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................4. Agama : 5. Pekerjaan : ................................................................6. Alamat Tempat Tinggal : Dsn. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .......................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................7. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
Keterangan : * = Coret yang tidak perlu.Isilah data dengan benar dan jelas.
Pedes, .......................….. Panitia PPDB,
...................................
NOMOR PENDAFTARANDiisi oleh Panitia PPDB,
YAYASAN DARUSSALAM BANI UMAR ( YASDABU )
DTA. RAUDLATUSSHIBYAN
Top Related