SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDISSaya yang bertanda tangan di bawah ini,1. N A M A :2. Umur / Jenis

Kelamin:

3. Alamat Jelas :4. Nomor Identitas

Diri:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa: Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya dengan :1. N A M A :2. Umur / Jenis

Kelamin: ..........tahun, Laki-laki / Perempuan

3. Alamat Jelas :4. Dirawat di ruang

rawat:

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko

serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.

c. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter

d. Tujuan, sifat dari penolakan tindakan medis tersebut di atas telah saya mengerti akan berdampak pada proses penyembuh, sehingga saya tidak akan menuntut secara pidana maupun perdata

e. Dan Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Demikian surat penolakan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari paihak manapun.

Bogor,……………................…….20…............…

Dokter/Pelaksana,                                                        Yang membuat pernyataan,

 

( dr. ……………………………………….…………)(…………………………………..…………………………..)

Saksi – saksi

(…………………………………..…………………………..)(…………………………………..…………………………..)

* Coret yang tidak  perlu