Download - Format Pengkajian Dewasa Kosong

Transcript
Page 1: Format Pengkajian Dewasa Kosong

A. FORMAT PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIANHOME CARE (Pasien Stroke)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa Tempat Praktik Tanggal Praktik

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien: NRM Tanggal lahir: Umur: Sex:

Alamat Tinggal Sekarang(Tulis Wilayah)

Status perkawinan:

Pendidikan terakhir:

Agama

Pekerjaan saat ini Tanggal Masuk IGD/Poli

Tanggal MasukRawat Inap

TanggalKaji

Diagnosa Medis Saat Masuk: Jam Jam Jam

Alamat P Jawab P. Jawab: Hub P Jawab dng Pasien

No Telp P Jawab

Diagnosa Medis Sekarang :

B. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan utama:

2. Riwayat Penyakit Sekaranga. Lama Keluhan

Page 2: Format Pengkajian Dewasa Kosong

STIKES A. Yani Yogyakarta

b. Faktor pencetus

c. Faktor yang memperberat

d. Pengobatan yang telah diperoleh

3. Riwayat Kesehatan Lalua. Penyakit yang pernah dialami :

b. Alergi

c. Kebiasaan atau gaya hidup yang merugikan

d. Obat obatan yang dikonsumsi

4. Riwayat Penyakit Keluarga/ Keturunan

GENOGRAM

A. ASPEK FISIK – BIOLOGIS

1

Page 3: Format Pengkajian Dewasa Kosong

STIKES A. Yani Yogyakarta

NU

TR

ISI

- AntropometriTB : IMT :BB : LLA :

- Biochemical-

- Clinical SignKlien tampak segar, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ihterik, wajah tidak pucat

- Diet

Prompses digestive: Gangguan merasa makanan (manis, asin, asam)Keluhan kesulitan mengunyah Kesulitan menelan Rasa penuh pada lambungMual Muntah .........kali.............cc Stomatitis

2

Page 4: Format Pengkajian Dewasa Kosong

STIKES A. Yani Yogyakarta

OK

SIG

EN

AS

I D

AN

SIR

KU

LA

SI

- Apakah anda mengalami batuk: Ya v TidakJika ya, kaji lebih lanjut (frekuensi, waktu, produktifitas sekret, warna sekret, kemampuan batuk, dll)

- Apakah anda mengalami sesak nafas: Ya v TidakJika ya, kaji lebih lanjut (penyebab, yang memperberat,intensitas,dll)

Apakah anda mengalami palpitasi/jantung berdebar: Ya v TidakJika ya, kaji lebih lanjut

Pemeriksaan FisikKonjungtiva :Sianosis :Pucat :PernafasanFrekuensi pernafasanParu-paru

Inspeksi :

Palpasi :Perkusi :Auskultasi :

SirkulasiKesadaran :Tekanan darah :Nadi :Jantung

Inspeksi :

Palpasi :Perkusi :Auskultasi :

Suhu perifer :Capilari refile :

Test laboratorium dan Penunjang lain

3

Page 5: Format Pengkajian Dewasa Kosong

STIKES A. Yani Yogyakarta

CA

IRA

N ,

ELEK

TR

OLIT

& A

SA

M B

AS

A

- Keluhan

polidipsi poli uria berkeringatperdarahan mual muntah

penurunan pengeluaran urine

- Intake& output ( perjam/ per24 jam) :INPUT OUTPUT

Oral NGT IV Darah Urin Feses Muntah Drain IWL

Total :

- Pemeriksaan fisik :

Membrane mukosa

: Lembab, tidak pucat Turgor kulit : Elastis

Edema (lokasi, derajat)

: Tidak ada edema Warna kulit : Sawo matang

Asites Ya v Tidak

Test laboratorium dan Penunjang lain

RA

SA

NY

AM

AN

Nyeri : P: -Q:-R: -S: -T:

4

Page 6: Format Pengkajian Dewasa Kosong

STIKES A. Yani Yogyakarta

ELIM

INA

SI

BowelKeluhan : V Belum BAB Konstipasi Diare

Inkontinensia Nyeri saat BAB Susah buang gas

Frekuensi : 1 x/hari.Ada perubahan sebelum sakit Ya v TidakPenggunaan pencahar Ya v Tidak

Karakter feses : Warna: kuningKonsistensi: Lunak

Pemeriksaan fisikAbdomen

: - Inspeksi abdomen (Bentuk, jejas/lesi/luka, warna)

- Auskultasi abdomen

- Perkusi abdomen

- Palpasi abdomen (tegang, nyeri, massa)

- Rectum (Hemoroid/luka)

BladderKeluhan : Anuria (< 50 ml/hr) Dysuria (kesusahan kemih)

Nocturia Polyuria Inkontenensia Rasa Panas Distensi bladder Nyeri saat BAK

Karakter urin : Warna : kuning Keruh: tidak keruhPemeriksaan fisik : - Distensi kandung kemih : tidak ada distensi

kandung kemih

- Genetalia (kemerahan, pengeluaran cairan dll)Tidak ada pengeluaran cairan.

Test laboratorium dan Penunjang lain

5

Page 7: Format Pengkajian Dewasa Kosong

STIKES A. Yani Yogyakarta

AK

TIV

ITA

S &

IS

TIR

AH

AT

Mobilitas- Keluhan : Klien mengalami kesulitan saat menggerakkan

anggota tubuh sebelah kiri.

- Fungsi : Nilai Bartel Index = (.............)

AK

TIV

ITA

S &

IS

TIR

AH

AT

- Pemeriksaan Fisik :Kekuatan Otot :Massa & Tonus Otot

: tidak terdapat atrofi otot

Posture, gait, koordinasi motorik

: Koordinasi motorik

Pergerakan persendian

: (kemampuan fleksi, ekstensi, rotasi, supinasi, pronasi dll) atau ROM aktif

Pemakaian Alat Bantu

: Walker Krek Kursi roda tongkat

Terapi : Traksi di....... Gips di..........

IstirahatKeluhan : Tidak ada keluhan mengenai aktivitas tidur pasien.

Pola Tidur :Tanda kurang tidur : mata merah mata bengkak

cekungan mata hitam sering menguap

6

Page 8: Format Pengkajian Dewasa Kosong

STIKES A. Yani Yogyakarta

PR

OTEK

SI

Orientasi terhadap W,T,O : . Suhu :Status Mental Kesadaran :Nilai Morse (Risiko Jatuh) :Pemeriksaan Fisik :Penglihatan :Kuku : keraspertumbuhan masuk kedalam kulitRongga mulut : Stomatitis / karies gigi / ginggivitis / mulut keringSensitivitas : neuropati/penurunan sensasi

PR

OTEK

SI

Kulit : eritema kulit kering kulit tipis turgor kulit buruk luka insisi luka ulkus

(Luka/Ulkus)Panjang........................cm, Diameter......................cm, Kedalaman.....................cm, Grade.............................., Warna dasar luka Merah Kuning Hitam

Respon inflamasi : Kemerahan/ hangat/ pembengkakan/nyeri

Test laboratorium dan Penunjang lain (WBC/RBC /level immunoglobulin/ level serum).............................................................................................................................

..............................................................................................................................

7

Page 9: Format Pengkajian Dewasa Kosong

STIKES A. Yani Yogyakarta

NEU

RO

LOG

IKognitif :Perhatian terhadap pertanyaan ; mengenal waktu, orang dan tempat ; bahasa pengucapan kalimat ; memori jangka panjang dan pendek ; Nilai Mini Mental State (MNS)

Kesadaran :Eye 4 Motorik 6 Verbal 5

Nervus Kranial :I. :

II..III. IV. VI :V :VII :VIII :IX.X :XI :XII :

Refleks fisiologis : Patella

Refleks patologis : Babinsky

KEB

ER

SIH

AN

DIR

I

- Kebersihan rambut :Rambut pasien bersih.- Kebersihan wajah dan tubuh :Wajah dan tubuh pasien bersih.- Kebersihan mulut dan gigi :Mulut dan gigi pasien bersih.- Kebersihan kuku :Kuku pasien terpotong rapi srta tidak ada kotoran.- Kebersihan perineal :Tidak terkaji

8

Page 10: Format Pengkajian Dewasa Kosong

STIKES A. Yani Yogyakarta

B. ASPEK INTELEKTUAL-PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL

- Pola Persepsi Kesehatan

- Aspek mental

- Pola persepsi diri

- Konsep diri

- Aspek Peran dalam Berhubungan

- Aspek Spiritual

9

Page 11: Format Pengkajian Dewasa Kosong

STIKES A. Yani Yogyakarta

- Pola Nilai dan Keyakinan

- Koping dan Toleransi Stress

- Pola Kognitif dan Persepsio Penglihatan : Baik (pasien bisa membaca koran)o Pendegaran : Kurang baik (pasien bisa mendengar tapi dengan suara keras. )o Penciuman : Baik (Pasien dapat mencium bau kue)o Masalah bahasa :

- Afasia- Afraksia- Disfasia

- Aspek Lingkungan Fisik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TERAPI

ANALISA DATADATA MASALAH ETIOLOGI

10

Page 12: Format Pengkajian Dewasa Kosong

STIKES A. Yani Yogyakarta

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA INTERVENSINO DIAGNOSA NOC NIC1

2

11

Page 13: Format Pengkajian Dewasa Kosong

STIKES A. Yani Yogyakarta

IMPLEMENTASI

Tanggal

No Dx

Jam Implementasi Evaluasi TTD

12

Page 14: Format Pengkajian Dewasa Kosong

STIKES A. Yani Yogyakarta

DISCHARGE PLANNING

13

Page 15: Format Pengkajian Dewasa Kosong

STIKES A. Yani Yogyakarta

B. FORMAT PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1. Keadaan Umum : 2. Kesadaran : 3. Tanda-Tanda Vital

(Diisi hasil pengukuran suhu, nadi, respirasi, tekanan darah)

4. Pemeriksaan Sistematik (Cephalo-caudal)(Diisi sesuai hasil pemeriksaan fisik yang menyeluruh dari kepala sampai ekstremitas dengan pemeriksaan fisik lengkap menggunakan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)a. Kepala : Bentuk

Keluhan yang berhubungan : pusing / sakit kepala Kebesihan

b. Mata : Ukuran pupiL isokor / anisokor Reaksi cahaya Akomodasi Bentuk Konjungtiva sklera Fungsi penglihatan : - baik / kabur / tidak jelas- alat bantu :.Tanda tanda radang :. Kebersihan

c. Telinga : Bentuk Keluhan Fungsi pendengaran

Kebersihan

d. Hidung : Reaksi alergiCara mengatasinya Frekuensi influenza Sinus Perdarahan Fungsi penciumanKebersihan

e. Mulut dan tenggorokan : Kesulitan / ggn bicara. Kesulitan menelan Mukosa bibir Kebersihan gigi

14

Page 16: Format Pengkajian Dewasa Kosong

STIKES A. Yani Yogyakarta

f. Leher :

g. Dada Pulmo:

Inspeksi Palpasi

Perkusi Auskultasi

Cardio:InspeksiPalpasiPerkusiAuskultasi

h. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

i. Inguinalj. Genetaliak. Ekstrimitas

AtasBawah

l. Kulit : WarnaIntegritas Turgor

15

Page 17: Format Pengkajian Dewasa Kosong

STIKES A. Yani Yogyakarta

C. PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL BERDASARKAN BARTHEL INDEX

N0 FUNGSI SKOR URAIAN SEBELUMSAKIT

SAATINI

1Mengendalikan ranngsang defekasi (BAB)

0Tak terkontrol/ tak teratur (perlu pencahar)

1 Kadang-kadang tidak terkendali

2 Mandiri

2Mengendalikan rangsang berkemih (BAK)

0 Tak terkontrol/ pakai kateter

1Kadang – kadang tak terkendali (1x24 jam)

2 Mandiri

3Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat gigi)

0 Butuh pertolongan orang lain

1 Mandiri

4

Penggunaan Jamban, masuk dan keluar toilet (melepaskan, memakai celana, membersihkan , menyiram)

0Tergantung pertolongan orang lain

1

Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri yang lain

2 Mandiri

5 Makan

0 Tidak mampu1 Perlu ditolong

memotong makanan2 Mandiri

6 Berubah sikap dari berbaring ke duduk

0 Tidak mampu1 Perlu banyak

bantuan untuk bisa duduk (2 orang)

2 Bantuan (2 orang )3 Mandiri

N0 FUNGSI SKOR URAIAN SEBELUM SAAT

16

Page 18: Format Pengkajian Dewasa Kosong

STIKES A. Yani Yogyakarta

SAKIT INI

7 Berpindah / berjalan

0 Tidak mampu

1 Bisa (piindah) dengan kursi roda

2 Berjalan dengan bantuan 1 orang

3 Mandiri

8 Memakai baju

0 Tergantung orang lain

1Sebagian dibantu (misal mengancing baju)

2 Mandiri

9 Naik turun tangga0 Tidak mampu1 Butuh Pertolongan2 Mandiri

10 Mandi0 Tergantung orang

lain1 Mandiri

TOTAL SKORNAMA & TANDA TANGAN

PEMERIKSA

KETERANGAN

20 : Mandiri 5 - 8 : Ketergantungan Berat

12–19 : Ketergantungan ringan

0-4 : Ketergantungan total

9 - 11 : Ketergantungan sedang

17