A. FORMAT PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIANHOME CARE (Pasien Stroke)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
Nama Mahasiswa Tempat Praktik Tanggal Praktik
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien: NRM Tanggal lahir: Umur: Sex:
Alamat Tinggal Sekarang(Tulis Wilayah)
Status perkawinan:
Pendidikan terakhir:
Agama
Pekerjaan saat ini Tanggal Masuk IGD/Poli
Tanggal MasukRawat Inap
TanggalKaji
Diagnosa Medis Saat Masuk: Jam Jam Jam
Alamat P Jawab P. Jawab: Hub P Jawab dng Pasien
No Telp P Jawab
Diagnosa Medis Sekarang :
B. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan utama:
2. Riwayat Penyakit Sekaranga. Lama Keluhan
STIKES A. Yani Yogyakarta
b. Faktor pencetus
c. Faktor yang memperberat
d. Pengobatan yang telah diperoleh
3. Riwayat Kesehatan Lalua. Penyakit yang pernah dialami :
b. Alergi
c. Kebiasaan atau gaya hidup yang merugikan
d. Obat obatan yang dikonsumsi
4. Riwayat Penyakit Keluarga/ Keturunan
GENOGRAM
A. ASPEK FISIK – BIOLOGIS
1
STIKES A. Yani Yogyakarta
NU
TR
ISI
- AntropometriTB : IMT :BB : LLA :
- Biochemical-
- Clinical SignKlien tampak segar, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ihterik, wajah tidak pucat
- Diet
Prompses digestive: Gangguan merasa makanan (manis, asin, asam)Keluhan kesulitan mengunyah Kesulitan menelan Rasa penuh pada lambungMual Muntah .........kali.............cc Stomatitis
2
STIKES A. Yani Yogyakarta
OK
SIG
EN
AS
I D
AN
SIR
KU
LA
SI
- Apakah anda mengalami batuk: Ya v TidakJika ya, kaji lebih lanjut (frekuensi, waktu, produktifitas sekret, warna sekret, kemampuan batuk, dll)
- Apakah anda mengalami sesak nafas: Ya v TidakJika ya, kaji lebih lanjut (penyebab, yang memperberat,intensitas,dll)
Apakah anda mengalami palpitasi/jantung berdebar: Ya v TidakJika ya, kaji lebih lanjut
Pemeriksaan FisikKonjungtiva :Sianosis :Pucat :PernafasanFrekuensi pernafasanParu-paru
Inspeksi :
Palpasi :Perkusi :Auskultasi :
SirkulasiKesadaran :Tekanan darah :Nadi :Jantung
Inspeksi :
Palpasi :Perkusi :Auskultasi :
Suhu perifer :Capilari refile :
Test laboratorium dan Penunjang lain
3
STIKES A. Yani Yogyakarta
CA
IRA
N ,
ELEK
TR
OLIT
& A
SA
M B
AS
A
- Keluhan
polidipsi poli uria berkeringatperdarahan mual muntah
penurunan pengeluaran urine
- Intake& output ( perjam/ per24 jam) :INPUT OUTPUT
Oral NGT IV Darah Urin Feses Muntah Drain IWL
Total :
- Pemeriksaan fisik :
Membrane mukosa
: Lembab, tidak pucat Turgor kulit : Elastis
Edema (lokasi, derajat)
: Tidak ada edema Warna kulit : Sawo matang
Asites Ya v Tidak
Test laboratorium dan Penunjang lain
RA
SA
NY
AM
AN
Nyeri : P: -Q:-R: -S: -T:
4
STIKES A. Yani Yogyakarta
ELIM
INA
SI
BowelKeluhan : V Belum BAB Konstipasi Diare
Inkontinensia Nyeri saat BAB Susah buang gas
Frekuensi : 1 x/hari.Ada perubahan sebelum sakit Ya v TidakPenggunaan pencahar Ya v Tidak
Karakter feses : Warna: kuningKonsistensi: Lunak
Pemeriksaan fisikAbdomen
: - Inspeksi abdomen (Bentuk, jejas/lesi/luka, warna)
- Auskultasi abdomen
- Perkusi abdomen
- Palpasi abdomen (tegang, nyeri, massa)
- Rectum (Hemoroid/luka)
BladderKeluhan : Anuria (< 50 ml/hr) Dysuria (kesusahan kemih)
Nocturia Polyuria Inkontenensia Rasa Panas Distensi bladder Nyeri saat BAK
Karakter urin : Warna : kuning Keruh: tidak keruhPemeriksaan fisik : - Distensi kandung kemih : tidak ada distensi
kandung kemih
- Genetalia (kemerahan, pengeluaran cairan dll)Tidak ada pengeluaran cairan.
Test laboratorium dan Penunjang lain
5
STIKES A. Yani Yogyakarta
AK
TIV
ITA
S &
IS
TIR
AH
AT
Mobilitas- Keluhan : Klien mengalami kesulitan saat menggerakkan
anggota tubuh sebelah kiri.
- Fungsi : Nilai Bartel Index = (.............)
AK
TIV
ITA
S &
IS
TIR
AH
AT
- Pemeriksaan Fisik :Kekuatan Otot :Massa & Tonus Otot
: tidak terdapat atrofi otot
Posture, gait, koordinasi motorik
: Koordinasi motorik
Pergerakan persendian
: (kemampuan fleksi, ekstensi, rotasi, supinasi, pronasi dll) atau ROM aktif
Pemakaian Alat Bantu
: Walker Krek Kursi roda tongkat
Terapi : Traksi di....... Gips di..........
IstirahatKeluhan : Tidak ada keluhan mengenai aktivitas tidur pasien.
Pola Tidur :Tanda kurang tidur : mata merah mata bengkak
cekungan mata hitam sering menguap
6
STIKES A. Yani Yogyakarta
PR
OTEK
SI
Orientasi terhadap W,T,O : . Suhu :Status Mental Kesadaran :Nilai Morse (Risiko Jatuh) :Pemeriksaan Fisik :Penglihatan :Kuku : keraspertumbuhan masuk kedalam kulitRongga mulut : Stomatitis / karies gigi / ginggivitis / mulut keringSensitivitas : neuropati/penurunan sensasi
PR
OTEK
SI
Kulit : eritema kulit kering kulit tipis turgor kulit buruk luka insisi luka ulkus
(Luka/Ulkus)Panjang........................cm, Diameter......................cm, Kedalaman.....................cm, Grade.............................., Warna dasar luka Merah Kuning Hitam
Respon inflamasi : Kemerahan/ hangat/ pembengkakan/nyeri
Test laboratorium dan Penunjang lain (WBC/RBC /level immunoglobulin/ level serum).............................................................................................................................
..............................................................................................................................
7
STIKES A. Yani Yogyakarta
NEU
RO
LOG
IKognitif :Perhatian terhadap pertanyaan ; mengenal waktu, orang dan tempat ; bahasa pengucapan kalimat ; memori jangka panjang dan pendek ; Nilai Mini Mental State (MNS)
Kesadaran :Eye 4 Motorik 6 Verbal 5
Nervus Kranial :I. :
II..III. IV. VI :V :VII :VIII :IX.X :XI :XII :
Refleks fisiologis : Patella
Refleks patologis : Babinsky
KEB
ER
SIH
AN
DIR
I
- Kebersihan rambut :Rambut pasien bersih.- Kebersihan wajah dan tubuh :Wajah dan tubuh pasien bersih.- Kebersihan mulut dan gigi :Mulut dan gigi pasien bersih.- Kebersihan kuku :Kuku pasien terpotong rapi srta tidak ada kotoran.- Kebersihan perineal :Tidak terkaji
8
STIKES A. Yani Yogyakarta
B. ASPEK INTELEKTUAL-PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL
- Pola Persepsi Kesehatan
- Aspek mental
- Pola persepsi diri
- Konsep diri
- Aspek Peran dalam Berhubungan
- Aspek Spiritual
9
STIKES A. Yani Yogyakarta
- Pola Nilai dan Keyakinan
- Koping dan Toleransi Stress
- Pola Kognitif dan Persepsio Penglihatan : Baik (pasien bisa membaca koran)o Pendegaran : Kurang baik (pasien bisa mendengar tapi dengan suara keras. )o Penciuman : Baik (Pasien dapat mencium bau kue)o Masalah bahasa :
- Afasia- Afraksia- Disfasia
- Aspek Lingkungan Fisik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
TERAPI
ANALISA DATADATA MASALAH ETIOLOGI
10
STIKES A. Yani Yogyakarta
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA INTERVENSINO DIAGNOSA NOC NIC1
2
11
STIKES A. Yani Yogyakarta
IMPLEMENTASI
Tanggal
No Dx
Jam Implementasi Evaluasi TTD
12
STIKES A. Yani Yogyakarta
DISCHARGE PLANNING
13
STIKES A. Yani Yogyakarta
B. FORMAT PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
1. Keadaan Umum : 2. Kesadaran : 3. Tanda-Tanda Vital
(Diisi hasil pengukuran suhu, nadi, respirasi, tekanan darah)
4. Pemeriksaan Sistematik (Cephalo-caudal)(Diisi sesuai hasil pemeriksaan fisik yang menyeluruh dari kepala sampai ekstremitas dengan pemeriksaan fisik lengkap menggunakan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)a. Kepala : Bentuk
Keluhan yang berhubungan : pusing / sakit kepala Kebesihan
b. Mata : Ukuran pupiL isokor / anisokor Reaksi cahaya Akomodasi Bentuk Konjungtiva sklera Fungsi penglihatan : - baik / kabur / tidak jelas- alat bantu :.Tanda tanda radang :. Kebersihan
c. Telinga : Bentuk Keluhan Fungsi pendengaran
Kebersihan
d. Hidung : Reaksi alergiCara mengatasinya Frekuensi influenza Sinus Perdarahan Fungsi penciumanKebersihan
e. Mulut dan tenggorokan : Kesulitan / ggn bicara. Kesulitan menelan Mukosa bibir Kebersihan gigi
14
STIKES A. Yani Yogyakarta
f. Leher :
g. Dada Pulmo:
Inspeksi Palpasi
Perkusi Auskultasi
Cardio:InspeksiPalpasiPerkusiAuskultasi
h. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi
i. Inguinalj. Genetaliak. Ekstrimitas
AtasBawah
l. Kulit : WarnaIntegritas Turgor
15
STIKES A. Yani Yogyakarta
C. PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL BERDASARKAN BARTHEL INDEX
N0 FUNGSI SKOR URAIAN SEBELUMSAKIT
SAATINI
1Mengendalikan ranngsang defekasi (BAB)
0Tak terkontrol/ tak teratur (perlu pencahar)
1 Kadang-kadang tidak terkendali
2 Mandiri
2Mengendalikan rangsang berkemih (BAK)
0 Tak terkontrol/ pakai kateter
1Kadang – kadang tak terkendali (1x24 jam)
2 Mandiri
3Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat gigi)
0 Butuh pertolongan orang lain
1 Mandiri
4
Penggunaan Jamban, masuk dan keluar toilet (melepaskan, memakai celana, membersihkan , menyiram)
0Tergantung pertolongan orang lain
1
Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri yang lain
2 Mandiri
5 Makan
0 Tidak mampu1 Perlu ditolong
memotong makanan2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke duduk
0 Tidak mampu1 Perlu banyak
bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang )3 Mandiri
N0 FUNGSI SKOR URAIAN SEBELUM SAAT
16
STIKES A. Yani Yogyakarta
SAKIT INI
7 Berpindah / berjalan
0 Tidak mampu
1 Bisa (piindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Memakai baju
0 Tergantung orang lain
1Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga0 Tidak mampu1 Butuh Pertolongan2 Mandiri
10 Mandi0 Tergantung orang
lain1 Mandiri
TOTAL SKORNAMA & TANDA TANGAN
PEMERIKSA
KETERANGAN
20 : Mandiri 5 - 8 : Ketergantungan Berat
12–19 : Ketergantungan ringan
0-4 : Ketergantungan total
9 - 11 : Ketergantungan sedang
17