Lampiran 4

FORMAT LAPORAN INDIVIDUAL

PENERIMA BANTUAN BIAYA PENINGKATAN KUALIFIKASI

AKADEMIK BAGI GURU SD/SDLB DAN SMP/SMLB KE S-1

TAHUN 2014

1. Nama : Masrini2. NUPTK :3. NIP / NIK :4. Pendidikan Lanjutan yang Sedang Ditempuh

a. Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muslim Nusantarab. Nama Prodi/Jurusan : PBS / Pend. Bahasa Inggris

5. IP/ IPK yang Diperoleh : 3,8(lampirkan Fotocopy kartu Hasil Studi yang dilegalisasi oleh PT)

6. Laporan Penerimaan dan Penggunaan Bantuan

No Alokasi Biaya Jumlah (Rp)A. Bantuan Biaya yang Diterima Rp. 3.500.000,-B. Bantuan Biaya yang Dikeluarkan

1. SPP Rp. 3.700.000,-2. Rp3. Rp4. Dll Rp

Jumlah Keseluruhan Biaya yang Dikeluarkan RpKet : Lampirkan Bukti Pembayaran/PengeluaranDemikian laporan kemajuan studi dan pengunaan bantuan biaya ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk depergunakan sebagaimana mestinya.

Medan , 30 Juni 2014

Calon penerima

Masrini

Lampiran 6

BIODATA GURU

CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK BAGI

GURU SD/SDLB DAN SMP/SMPLB KE S-1/D-IV TAHUN 2014

1. Nama (lengkap dengan gelar jika ada) : Masrini, Amd2. NUPTK :3. NIP/NIK :4. NRG/ Nomor Sertifikat Pendidik :5. Tempat, tanggal lahir : Medan, 25 Pebruari 19846. Jabatan : 7. Pangkat, Golongan, Ruang :8. Masa Kerja (Tahun dan Bulan) : 9. Agama : Islam10. Jenis Kelamin : Perempuan11. Status Perkawinan : Menikah12. Mata Pelajaran yang Diajarkan : Komputer 13. Jumlah Jam Mengajar per Minggu : 24 jam14. Ijazah Pendidikan Terakhir

a. Nama Sekolah/ PT :b. Nama Prodi/ jurusan :

15. Pendidikan Lanjutan yang Sedang Ditempuha. Nama Peguruan Tinggi : Universitas Muslim Nusantarab. Nama Prodi/ Jurusan : PBS/ Pend.Bahasa Inggrisc. Ijin Penyelenggaraan prodi :d. Akreditasi : Ce. Semester ke : 8f. IP/IPK : 3,8g. Prediksi Lulus Tahun : 2014

16. Identitas dan Alamat Sekolaha. Nama Sekolah : SD. IT. RIAD MADANIb. Jalan : Jl.Rel No.6 Pasar 10 Tembungc. Desa/Kelurahan : Bandar Khalipahd. Kecamatan : Percut Sei Tuane. Kabupaten : Deli Serdangf. Provinsi : Sumatera Utarag. Kode Pos : 20h. No. Telp/ Faks : 061-7381252

17. Alamat Rumaha. Jalan : Jl. Mesjid Gg.teratai 13 No.b. Desa/ Kelurahan : Bandar Khalipahc. Kecamatan : Percut Sei Tuan

d. Kabupaten/ kota : Deli Serdang/ Medane. Provinsi : Sumatera Utaraf. Kode Pos :g. No. Telp/ Faks :h. E _mail :

18. Buku Rekeninga. Nama Bank : BNIb. Nama di Buku Rekening : Masrinic. Nomor Rekening : 0335912982

Medan , 30 Juni 2014

Calon penerima

Masrini

Lampiran 4

FORMAT LAPORAN INDIVIDUAL

PENERIMA BANTUAN BIAYA PENINGKATAN KUALIFIKASI

AKADEMIK BAGI GURU SD/SDLB DAN SMP/SMLB KE S-1

TAHUN 2014

1. Nama : Elvi Noviatin2. NUPTK : 34557646652100933. NIP / NIK :4. Pendidikan Lanjutan yang Sedang Ditempuh

a. Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muslim Nusantarab. Nama Prodi/Jurusan : PBS / Pend. Bahasa Inggris

5. IP/ IPK yang Diperoleh : 3,20(lampirkan Fotocopy kartu Hasil Studi yang dilegalisasi oleh PT)

6. Laporan Penerimaan dan Penggunaan Bantuan

No Alokasi Biaya Jumlah (Rp)A. Bantuan Biaya yang Diterima Rp. 3.500.000,-B. Bantuan Biaya yang Dikeluarkan

1. SPP Rp. 3.700.000,-2. Rp3. Rp4. Dll Rp

Jumlah Keseluruhan Biaya yang Dikeluarkan RpKet : Lampirkan Bukti Pembayaran/PengeluaranDemikian laporan kemajuan studi dan pengunaan bantuan biaya ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk depergunakan sebagaimana mestinya.

Medan , 30 Juni 2014

Calon penerima

Elvi Noviatin

Lampiran 6

BIODATA GURU

CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK BAGI

GURU SD/SDLB DAN SMP/SMPLB KE S-1/D-IV TAHUN 2014

1. Nama (lengkap dengan gelar jika ada) : Elvi Noviatin2. NUPTK : 34557646652100933. NIP/NIK :4. NRG/ Nomor Sertifikat Pendidik :5. Tempat, tanggal lahir : Medan, 23 November 19866. Jabatan : 7. Pangkat, Golongan, Ruang :8. Masa Kerja (Tahun dan Bulan) : 3 tahun9. Agama : Islam10. Jenis Kelamin : Perempuan11. Status Perkawinan : Belum Menikah12. Mata Pelajaran yang Diajarkan : 13. Jumlah Jam Mengajar per Minggu : 24 jam14. Ijazah Pendidikan Terakhir

a. Nama Sekolah/ PT : SMA Negeri 11 Medanb. Nama Prodi/ jurusan : IPA

15. Pendidikan Lanjutan yang Sedang Ditempuha. Nama Peguruan Tinggi : Universitas Muslim Nusantarab. Nama Prodi/ Jurusan : PBS/ Pend.Bahasa Inggrisc. Ijin Penyelenggaraan prodi :d. Akreditasi : Ce. Semester ke : 8f. IP/IPK : 3,20g. Prediksi Lulus Tahun : 2014

16. Identitas dan Alamat Sekolaha. Nama Sekolah : SD. IT. RIAD MADANIb. Jalan : Jl.Rel No.6 Pasar 10 Tembungc. Desa/Kelurahan : Bandar Khalipahd. Kecamatan : Percut Sei Tuane. Kabupaten : Deli Serdangf. Provinsi : Sumatera Utarag. Kode Pos : 20h. No. Telp/ Faks : 061-7381252

17. Alamat Rumaha. Jalan : Jl. Sosro Gg.Haji Mansyur No.13 Medan b. Desa/ Kelurahan : Bantanc. Kecamatan : Medan Tembung

d. Kabupaten/ kota : Medane. Provinsi : Sumatera Utaraf. Kode Pos : 20224g. No. Telp/ Faks : 082165251665h. E _mail :

18. Buku Rekeninga. Nama Bank : BNIb. Nama di Buku Rekening : Elvi Noviatinc. Nomor Rekening : 0335912983

Medan , 30 Juni 2014

Calon penerima

Elvi Noviatin