Download - Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Transcript
Page 1: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3448760661300092

2. Nama Lengkap : LUTFIATUL MARIFAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 16-01-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK PERMATA

b. Alamat : JL. ASEM MULYA V NO. 32 SURABAYA

c. Kecamatan : ASEMROWO Kode Pos:60182

d. Telepon : 031-71513307

e. N P S N : 20560697

Surabaya, 2012

Peserta,

Lutfiatul Marifah S.pdNIP.

Kepala SekolahTK PERMATA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 2: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6344755657300023

2. Nama Lengkap : YUNINGSIH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-03-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 12-10-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smea Wijaya Putra

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK SERUNI

b. Alamat :

c. Kecamatan : BENOWO

d. Telepon :

e. N P S N : 20561322

Surabaya, 2012

Peserta,

YuningsihNIP.

Kepala SekolahTK SERUNI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 3: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2838742643300022

2. Nama Lengkap : NANIK SUKARSIH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 06-05-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PAUD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AINUR ROCHIM

b. Alamat : Jl.BANDAREJO I GG SUMUR ASIN No.5

c. Kecamatan : BENOWO Kode Pos:60198

d. Telepon : 031-71685630

e. N P S N : 20561329

Surabaya, 2012

Peserta,

Nanik Sukarsih S.pdNIP.

Kepala SekolahTK AINUR ROCHIM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 4: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6639762664300022

2. Nama Lengkap : RR. DIYAH SULISTYOWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : NGAWI, 07-03-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK NURUL HUDA

b. Alamat : JL RAYA KENDUNG NO.12 SBY

c. Kecamatan : BENOWO Kode Pos:60198

d. Telepon : 0317440524

e. N P S N : 20561323

Surabaya, 2012

Peserta,

Rr. Diyah Sulistyowati S.pdNIP.

Kepala SekolahTK NURUL HUDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 5: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1449758661300033

2. Nama Lengkap : ENDAH NATALIA A.Ma.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 17-11-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK ASEMJAJAR

b. Alamat : JL. ASEM JAJAR III - 55 SURABAYA

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60181

d. Telepon : 031 5326181

e. N P S N : 20560568

Surabaya, 2012

Peserta,

Endah Natalia A.ma.NIP.

Kepala SekolahTK ASEMJAJAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 6: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6652764664300002

2. Nama Lengkap : ITA ISMAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-03-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Kartika

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK BUDI JAYA

b. Alamat : JL ASEM JAYA SEKOLAHAN

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60173

d. Telepon : 031-71649483

e. N P S N : 20560546

Surabaya, 2012

Peserta,

Ita IsmawatiNIP.

Kepala SekolahTK BUDI JAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 7: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6756762663300052

2. Nama Lengkap : ANI NDITA RISMAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PASURUAN, 24-04-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga, Fisika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK INDAH SARI

b. Alamat : JL. MASPATI 5/21 A SURABAYA

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174

d. Telepon : 031-5317115

e. N P S N : 20560566

Surabaya, 2012

Peserta,

Ani Ndita RismawatiNIP.

Kepala SekolahTK INDAH SARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 8: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5936749650300022

2. Nama Lengkap : NURUL CHOTIMAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-06-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : , PGTK

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK RWA II ASEM BAGUS

b. Alamat : JL. ASEM BAGUS III/26 SURABAYA

c. Kecamatan : BUBUTAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20560556

Surabaya, 2012

Peserta,

Nurul ChotimahNIP.

Kepala SekolahTK RWA II ASEM BAGUS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 9: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5753732632300002

2. Nama Lengkap : SITI FATICHAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-02-1987

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 21-04-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Khotijah

Tahun Lulus : 1971

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AISYIYAH 08

b. Alamat : JL. KALIBUTUH BARAT IV / 68

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60173

d. Telepon :

e. N P S N : 20560543

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti FatichahNIP.

Kepala SekolahTK AISYIYAH 08

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 10: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5554758660300073

2. Nama Lengkap : DEASY MAE ZARAH S.PSi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-08-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 22-12-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. 17 Agustus 1945 Sby, Psikologi

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AISYIYAH 18 ASEMJAJAR

b. Alamat : JL. KALIBUTUH 130 D

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60173

d. Telepon : 031 5475046

e. N P S N : 20560552

Surabaya, 2012

Peserta,

Deasy Mae Zarah S.psiNIP.

Kepala SekolahTK AISYIYAH 18 ASEMJAJAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 11: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5533735636300012

2. Nama Lengkap : LILIK SUWARSIANI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-02-1957

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Kpg

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK TRIBINA

b. Alamat : JL TEMBOK DUKUH GG II BUNTU

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60173

d. Telepon :

e. N P S N : 20560538

Surabaya, 2012

Peserta,

Lilik SuwarsianiNIP.

Kepala SekolahTK TRIBINA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 12: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4839761662300092

2. Nama Lengkap : NURUL KHOTIMAH A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TRENGGALEK, 07-05-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Pgri Adi Buana Sby, PGTK

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK PUTRI BUDI SEJATI

b. Alamat : JL JOHAR 3 SURABAYA

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60175

d. Telepon :

e. N P S N : 20560533

Surabaya, 2012

Peserta,

Nurul Khotimah A.maNIP.

Kepala SekolahTK PUTRI BUDI SEJATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 13: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4660764666300022

2. Nama Lengkap : ULFARIA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-06-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 28-03-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Negeri 4 Sby, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK RIDWAN ABDULLAH

b. Alamat : JL. BUBUTAN VI/2

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60172

d. Telepon : 031 5318803

e. N P S N : 20560609

Surabaya, 2012

Peserta,

UlfariaNIP.

Kepala SekolahTK RIDWAN ABDULLAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 14: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4651758660300032

2. Nama Lengkap : ULLY KAPTIKASARI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-03-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Wijaya Kusuma, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK ASEMJAJAR

b. Alamat : JL. ASEM JAJAR III - 55 SURABAYA

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60181

d. Telepon : 031 5326181

e. N P S N : 20560568

Surabaya, 2012

Peserta,

Ully Kaptikasari S.pd.NIP.

Kepala SekolahTK ASEMJAJAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 15: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1947758661300012

2. Nama Lengkap : YUNIARNIT ZEGA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : HILINANGEA, 15-06-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unipa , Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK ALETHEIA

b. Alamat : JL. TEMBOK DUKUH 134

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60173

d. Telepon : 0315323235

e. N P S N : 20560559

Surabaya, 2012

Peserta,

Yuniarnit Zega S.pdNIP.

Kepala SekolahTK ALETHEIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 16: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4237746648300093

2. Nama Lengkap : NINIK RIWAJATI A.Ma.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-09-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AISYIYAH 25

b. Alamat : TEMBOK GEDE I/6 SURABAYA

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174

d. Telepon : 031-5471978

e. N P S N : 20560562

Surabaya, 2012

Peserta,

Ninik Riwajati A.ma.NIP.

Kepala SekolahTK AISYIYAH 25

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 17: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2663751653300042

2. Nama Lengkap : YAYUK SRI RAHAYU SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 31-03-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Wijaya Putra , Manajemen

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AISYIYAH 23

b. Alamat : JL. TEMBOK DUKUH BUTULAN 7

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60173

d. Telepon : 031

e. N P S N : 20560560

Surabaya, 2012

Peserta,

Yayuk Sri Rahayu SeNIP.

Kepala SekolahTK AISYIYAH 23

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 18: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2436750654300002

2. Nama Lengkap : SRI YUNARI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-01-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Mujahidin, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK MARGODADI

b. Alamat : JL. MARGODADI II - 28

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60172

d. Telepon : -

e. N P S N : 20560576

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri YunariNIP.

Kepala SekolahTK MARGODADI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 19: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7047760661300083

2. Nama Lengkap : LAILATUR ROHMAN S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 15-07-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Al Azhar , Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AISYIYAH 49

b. Alamat : JL. SUMBER MULYO 4/38

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60172

d. Telepon : 031 5473277

e. N P S N : 20560596

Surabaya, 2012

Peserta,

Lailatur Rohman S.pd.iNIP.

Kepala SekolahTK AISYIYAH 49

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 20: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7840758659300042

2. Nama Lengkap : MINANUL IZZA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 08-05-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stit Raden Santri, PGTK

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK HARAPAN

b. Alamat : JL. DUPAK TIMUR II / 36 A SBY

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60171

d. Telepon :

e. N P S N : 20560572

Surabaya, 2012

Peserta,

Minanul IzzaNIP.

Kepala SekolahTK HARAPAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 21: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1252756659300013

2. Nama Lengkap : RIFALIANA SEPTI MARDYA SH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-12-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-09-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Dr. Soetomo, Hukum

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK DUPAK BARU

b. Alamat : JL. DUPAK BARU II / 44

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60173

d. Telepon : -

e. N P S N : 20560565

Surabaya, 2012

Peserta,

Rifaliana Septi Mardya ShNIP.

Kepala SekolahTK DUPAK BARU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 22: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0948761662300042

2. Nama Lengkap : DANA ERLINA SUBAGIO SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-06-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Upn Veteran

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK ALETHEIA

b. Alamat : JL. TEMBOK DUKUH 134

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60173

d. Telepon : 0315323235

e. N P S N : 20560559

Surabaya, 2012

Peserta,

Dana Erlina Subagio SeNIP.

Kepala SekolahTK ALETHEIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 23: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2455740643300012

2. Nama Lengkap : DWI PURWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-01-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Teratai

Tahun Lulus : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK BUDI JAYA

b. Alamat : JL ASEM JAYA SEKOLAHAN

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60173

d. Telepon : 031-71649483

e. N P S N : 20560546

Surabaya, 2012

Peserta,

Dwi PurwatiNIP.

Kepala SekolahTK BUDI JAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 24: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0558755657300012

2. Nama Lengkap : EVA RAHMAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 26-02-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Muhammadiyah 3

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK ALIZAH

b. Alamat : JL MARGORUKUN RELL NO 11

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60172

d. Telepon : 031-5314493

e. N P S N : 20560601

Surabaya, 2012

Peserta,

Eva RahmawatiNIP.

Kepala SekolahTK ALIZAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 25: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5455748650300033

2. Nama Lengkap : LINA ANDRELIA CITRO STP STH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-01-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-11-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Instiut Theologia Aletheia

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK ALETHEIA

b. Alamat : JL. TEMBOK DUKUH 134

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60173

d. Telepon : 0315323235

e. N P S N : 20560559

Surabaya, 2012

Peserta,

Lina Andrelia Citro Stp SthNIP.

Kepala SekolahTK ALETHEIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 26: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9852744647300032

2. Nama Lengkap : SRI LESTARI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-1986

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-05-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Perguruan Tinggi

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AISYIYAH 25

b. Alamat : TEMBOK GEDE I/6 SURABAYA

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174

d. Telepon : 031-5471978

e. N P S N : 20560562

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri LestariNIP.

Kepala SekolahTK AISYIYAH 25

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 27: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9452738641200012

2. Nama Lengkap : SUPRIRYONO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-01-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Stm Margersari

Tahun Lulus : 1980

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK RW I KRANGGAN

b. Alamat : JL. KRANGGAN VII

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174

d. Telepon :

e. N P S N : 20560557

Surabaya, 2012

Peserta,

SupriryonoNIP.

Kepala SekolahTK RW I KRANGGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 28: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9047749651200033

2. Nama Lengkap : SELAMET SETIAWAN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 15-07-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Tameriyah

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK KARTIKA IV-3

b. Alamat : JL KOBLEH KIDUL NO 18

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174

d. Telepon :

e. N P S N : 20560545

Surabaya, 2012

Peserta,

Selamet SetiawanNIP.

Kepala SekolahTK KARTIKA IV-3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 29: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6052757661300003

2. Nama Lengkap : LULUK HASANAH S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-01-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-07-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Adi Buana Sby, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AISYIYAH 23

b. Alamat : JL. TEMBOK DUKUH BUTULAN 7

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60173

d. Telepon : 031

e. N P S N : 20560560

Surabaya, 2012

Peserta,

Luluk Hasanah S.pd.NIP.

Kepala SekolahTK AISYIYAH 23

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 30: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7034758658300003

2. Nama Lengkap : SULIHAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 26-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-07-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Pgri Adu Buana Surabaya, PGTK

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK ISLAM BHAKTI 4

b. Alamat : JL PURWODADI RAYA NO 86

c. Kecamatan : BUBUTAN

d. Telepon : 031-70572361

e. N P S N : 20560605

Surabaya, 2012

Peserta,

SulihahNIP.

Kepala SekolahTK ISLAM BHAKTI 4

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 31: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9948763665300012

2. Nama Lengkap : AMALIA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-06-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Pgtk, PGTK

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK RW I KRANGGAN

b. Alamat : JL. KRANGGAN VII

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174

d. Telepon :

e. N P S N : 20560557

Surabaya, 2012

Peserta,

AmaliaNIP.

Kepala SekolahTK RW I KRANGGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 32: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8455759660300032

2. Nama Lengkap : UVI FURIANDINI AMA Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MOJOKERTO, 23-01-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Pgri Adibuana, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK BHAYANGKARI 4

b. Alamat : ASPOL KOBLEN NO 7

c. Kecamatan : BUBUTAN

d. Telepon : 031-5464973

e. N P S N : 20560542

Surabaya, 2012

Peserta,

Uvi Furiandini Ama PdNIP.

Kepala SekolahTK BHAYANGKARI 4

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 33: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8438750653300023

2. Nama Lengkap : NOVITRI KURNIAWATI ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SEMARANG, 06-11-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Diponegoro Semarang, Teknik Sipil/Bangunan/Arsitektur

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AISYIYAH 18 ASEMJAJAR

b. Alamat : JL. KALIBUTUH 130 D

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60173

d. Telepon : 031 5475046

e. N P S N : 20560552

Surabaya, 2012

Peserta,

Novitri Kurniawati StNIP.

Kepala SekolahTK AISYIYAH 18 ASEMJAJAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 34: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2539739644300002

2. Nama Lengkap : S1 BAITHA DINIAH F PATTISAWA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-02-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Muhammadiyah Jember, PGTK

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK ALIZAH

b. Alamat : JL MARGORUKUN RELL NO 11

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60172

d. Telepon : 031-5314493

e. N P S N : 20560601

Surabaya, 2012

Peserta,

S1 Baitha Diniah F Pattisawa S.pdNIP.

Kepala SekolahTK ALIZAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 35: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2635743646300042

2. Nama Lengkap : MINARTI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1985

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 03-03-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : , PGTK

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK HANG TUAH 6

b. Alamat : JL. BAMBANG SUTORO NO 49

c. Kecamatan : BULAK Kode Pos:60121

d. Telepon : 031- 3896952

e. N P S N : 20560537

Surabaya, 2012

Peserta,

MinartiNIP.

Kepala SekolahTK HANG TUAH 6

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 36: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5453757659300013

2. Nama Lengkap : NURUL HIDAYATI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 25-06-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 21-11-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana, PGTK

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK ABA SUKOLILO 19

b. Alamat : JL. SUKOLILO NO. 104

c. Kecamatan : BULAK Kode Pos:60122

d. Telepon :

e. N P S N : 20560671

Surabaya, 2012

Peserta,

Nurul Hidayati A.maNIP.

Kepala SekolahTK ABA SUKOLILO 19

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 37: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5447742644300033

2. Nama Lengkap : YAYUK SUNDARTI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 19641115198503006

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1985

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 15-11-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PGTK

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK KUSUMA PUTRA

b. Alamat : JL. DUKUH KUPANG XVII

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60225

d. Telepon :

e. N P S N : 20558920

Surabaya, 2012

Peserta,

Yayuk SundartiNIP. 19641115198503006

Kepala SekolahTK KUSUMA PUTRA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 38: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3457759661300023

2. Nama Lengkap : ELLA NOVANA RETNOSARI SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-11-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Wijaya Kusuma Surabaya, Akuntansi

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK KRISTEN GLORIA II

b. Alamat : JL. KUPANG INDAH I / 3 SBY

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60250

d. Telepon : 7319082 / 7312531

e. N P S N : 20558917

Surabaya, 2012

Peserta,

Ella Novana Retnosari SeNIP.

Kepala SekolahTK KRISTEN GLORIA II

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 39: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3655759659300022

2. Nama Lengkap : MARIANI KRISTANTO dr

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-03-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uwks, Kedokteran Umum

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK BUDI UTOMO

b. Alamat : JL. DUKUH KUPANG BARAT IX/17 SBY

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60225

d. Telepon : 031 5671508

e. N P S N : 20558910

Surabaya, 2012

Peserta,

Mariani Kristanto DrNIP.

Kepala SekolahTK BUDI UTOMO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 40: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8546754656300013

2. Nama Lengkap : ENJANG SUMARYANI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-06-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PONOROGO, 14-12-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip Bim, BAHASA DAN SASTRA

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK PELITA BUNDA

b. Alamat :

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS

d. Telepon :

e. N P S N : 20558924

Surabaya, 2012

Peserta,

Enjang SumaryaniNIP.

Kepala SekolahTK PELITA BUNDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 41: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8947752656300002

2. Nama Lengkap : SUKASMI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-01-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TRENGGALEK, 15-06-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Pemda Trenggalek, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK TURIANI

b. Alamat :

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS

d. Telepon :

e. N P S N : 20558895

Surabaya, 2012

Peserta,

SukasmiNIP.

Kepala SekolahTK TURIANI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 42: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8553759661300002

2. Nama Lengkap : RATNA USWATUN HASANAH A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 21-02-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AL-MUKHLISIN

b. Alamat : JL. PRADAH INDAH I / 18

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60226

d. Telepon : 031 83070239

e. N P S N : 20558916

Surabaya, 2012

Peserta,

Ratna Uswatun Hasanah A.maNIP.

Kepala SekolahTK AL-MUKHLISIN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 43: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7856745648300002

2. Nama Lengkap : SUKARTINI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-1986

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TRENGGALEK, 24-05-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Paket C

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK TURIANI

b. Alamat :

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS

d. Telepon :

e. N P S N : 20558895

Surabaya, 2012

Peserta,

SukartiniNIP.

Kepala SekolahTK TURIANI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 44: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1735756655300002

2. Nama Lengkap : UTAMIATI A.Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 25-09-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 03-04-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK YASUKA III

b. Alamat : JL. PULOSARI II/31 SBY

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60224

d. Telepon : 71144563

e. N P S N : 20558913

Surabaya, 2012

Peserta,

Utamiati A.mdNIP.

Kepala SekolahTK YASUKA III

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 45: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2440757659300023

2. Nama Lengkap : SITI NUR FATIHATUL CHAMAM A.Ma.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 08-11-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK NANGGALA

b. Alamat : Jl. DUKUH MENANGGAL III / 9

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60232

d. Telepon : 031-8295032

e. N P S N : 20561282

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Nur Fatihatul Chamam A.ma.pdNIP.

Kepala SekolahTK NANGGALA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 46: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7260759661300083

2. Nama Lengkap : LULUK AMBARWATI A.ma.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 28-09-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Pgri Adi Buana , PGTK

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AISYIYAH BA

b. Alamat : Jl. JEMUR GAYUNGAN II / 18

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 031-8282872, 71680997

e. N P S N : 20561204

Surabaya, 2012

Peserta,

Luluk Ambarwati A.ma.pdNIP.

Kepala SekolahTK AISYIYAH BA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 47: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4962761662300092

2. Nama Lengkap : UMI KULSUM S.Th.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SAMPANG, 30-06-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel Surabaya, Filsafat Islam

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK BINA ANA PRASA

b. Alamat : Jl. MENANGGAL VII / 1

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60235

d. Telepon :

e. N P S N : 20561219

Surabaya, 2012

Peserta,

Umi Kulsum S.th.iNIP.

Kepala SekolahTK BINA ANA PRASA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 48: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6860754657200002

2. Nama Lengkap : M. Lukman Chakim

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 28-05-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Pembangunan Surabaya, Teknik Komputer

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK Dunia Anak

b. Alamat : Gayungsari Barat 126

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60235

d. Telepon : 031-8286777

e. N P S N : 20561242

Surabaya, 2012

Peserta,

M. Lukman ChakimNIP.

Kepala SekolahTK Dunia Anak

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 49: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3839755657300102

2. Nama Lengkap : SRI BINTARI PAMUNGKAS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGELANG, 07-05-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smk, Administrasi Perkantoran

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK SARTIKA

b. Alamat : Jl. KETINTANG TIMUR PTT V / 4

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60231

d. Telepon :

e. N P S N : 20561291

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri Bintari PamungkasNIP.

Kepala SekolahTK SARTIKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 50: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6433749651300072

2. Nama Lengkap : SUPRATINING WARSI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-01-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spgtk Pringadi, PGTK

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK KASIH MULIA

b. Alamat : Jl. GAYUNGAN PTT 73

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60235

d. Telepon : 031-8280833

e. N P S N : 20561269

Surabaya, 2012

Peserta,

Supratining WarsiNIP.

Kepala SekolahTK KASIH MULIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 51: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6361750653300003

2. Nama Lengkap : SITI AMINAH A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-10-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK ELVEKA

b. Alamat : Jl. AHMAD YANI 68-70

c. Kecamatan : GAYUNGAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20561243

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Aminah A.maNIP.

Kepala SekolahTK ELVEKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 52: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5061761664300013

2. Nama Lengkap : INTANI WULANDARI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK PAMARDI PUTRA

b. Alamat : KETINTANG BARU IX / 6

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60231

d. Telepon : 031-8296344

e. N P S N : 20561284

Surabaya, 2012

Peserta,

Intani Wulandari A.maNIP.

Kepala SekolahTK PAMARDI PUTRA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 53: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3957748652300002

2. Nama Lengkap : CHOLIFAH A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-06-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unipa Adibuana Pgri, PGTK

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK BINA ANA PRASA

b. Alamat : Jl. MENANGGAL VII / 1

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60235

d. Telepon :

e. N P S N : 20561219

Surabaya, 2012

Peserta,

Cholifah A.maNIP.

Kepala SekolahTK BINA ANA PRASA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 54: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5354755658300003

2. Nama Lengkap : MASRUROH A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 22-10-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AUDITYA

b. Alamat : Jl. BAMBE DUKUH MENANGGAL 109

c. Kecamatan : GAYUNGAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20561213

Surabaya, 2012

Peserta,

Masruroh A.maNIP.

Kepala SekolahTK AUDITYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 55: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8144761662300013

2. Nama Lengkap : YOZI MARRICHI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 12-08-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Pgri Adi Buana, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK BINA ANA PRASA

b. Alamat : Jl. MENANGGAL VII / 1

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60235

d. Telepon :

e. N P S N : 20561219

Surabaya, 2012

Peserta,

Yozi Marrichi S.pdNIP.

Kepala SekolahTK BINA ANA PRASA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 56: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9633756658300012

2. Nama Lengkap : NUNA SAFAATUN A.MA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-03-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK Al WAHYU

b. Alamat : Jl. WISMA MENANGGAL VI / 2

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60234

d. Telepon : 031-8288910

e. N P S N : 20561210

Surabaya, 2012

Peserta,

Nuna Safaatun A.maNIP.

Kepala SekolahTK Al WAHYU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 57: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3058758660300023

2. Nama Lengkap : FITRIYAH A.MA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 26-07-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK Al WAHYU

b. Alamat : Jl. WISMA MENANGGAL VI / 2

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60234

d. Telepon : 031-8288910

e. N P S N : 20561210

Surabaya, 2012

Peserta,

Fitriyah A.maNIP.

Kepala SekolahTK Al WAHYU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 58: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8650747648300022

2. Nama Lengkap : VIRSA SUSI WATINI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA TIMUR, 18-03-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Sgplb Gedangan Sidoarjo, PLB C

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK. NEGERI KUNCUP BUNGA

b. Alamat : Jl. GAYUNG KEBONSARI VI / 20

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60231

d. Telepon : 031-8273269

e. N P S N : 20561274

Surabaya, 2012

Peserta,

Virsa Susi WatiniNIP.

Kepala SekolahTK. NEGERI KUNCUP BUNGA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 59: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0058750652300023

2. Nama Lengkap : Juliati

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 26-07-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spk Adi Husada

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK Dunia Anak

b. Alamat : Gayungsari Barat 126

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60235

d. Telepon : 031-8286777

e. N P S N : 20561242

Surabaya, 2012

Peserta,

JuliatiNIP.

Kepala SekolahTK Dunia Anak

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 60: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1039761662300033

2. Nama Lengkap : Nailul Inayah S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Pgri Adi Buana Sby, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK Al Hikmah

b. Alamat : Jl. Gayungsari IV No. 27-29 Surabaya

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60235

d. Telepon : 031.8290140

e. N P S N : 20561209

Surabaya, 2012

Peserta,

Nailul Inayah S.pdNIP.

Kepala SekolahTK Al Hikmah

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 61: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9451761663300002

2. Nama Lengkap : MARIA KRISTIANA SUSANTI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-01-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Kartika V - 3, Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK KASIH MULIA

b. Alamat : Jl. GAYUNGAN PTT 73

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60235

d. Telepon : 031-8280833

e. N P S N : 20561269

Surabaya, 2012

Peserta,

Maria Kristiana SusantiNIP.

Kepala SekolahTK KASIH MULIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 62: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8336753655300073

2. Nama Lengkap : FITRIYAH SS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-10-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stiba Atma Widya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK. PERMATA BUNDA

b. Alamat : JL. SLAMET NO. 43 SBY

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60272

d. Telepon : 031 5311199

e. N P S N : 20560438

Surabaya, 2012

Peserta,

Fitriyah SsNIP.

Kepala SekolahTK. PERMATA BUNDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 63: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7040740642300033

2. Nama Lengkap : RR SUSI SULISTYOWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-1985

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 08-07-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smkkn

Tahun Lulus : 1983

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK CITRA BUNDA

b. Alamat : JL. KUSUMA BANGSA NO. 32

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60272

d. Telepon : 031-5344140

e. N P S N : 20560440

Surabaya, 2012

Peserta,

Rr Susi SulistyowatiNIP.

Kepala SekolahTK CITRA BUNDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 64: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6437740643300002

2. Nama Lengkap : ENDANG PARMINAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SRAGEN, 05-01-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Remaja Surabaya

Tahun Lulus : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK GRACIA

b. Alamat : JL. NGAGEL MADYA I/35

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60284

d. Telepon : 0315040301

e. N P S N : 20561343

Surabaya, 2012

Peserta,

Endang ParminahNIP.

Kepala SekolahTK GRACIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 65: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7134738639300013

2. Nama Lengkap : SAD ANGGORO KATRI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-08-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sman Iv, IPS

Tahun Lulus : 1980

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AISYIYAH 32

b. Alamat : JL. MOJO KIDUL NO. 3

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60281

d. Telepon : 031- 5924434

e. N P S N : 20561214

Surabaya, 2012

Peserta,

Sad Anggoro KatriNIP.

Kepala SekolahTK AISYIYAH 32

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 66: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8345757660300003

2. Nama Lengkap : SITI CHAMIDAH S PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-10-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Pgri Adi Buana, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AISYIYAH NGAGEL

b. Alamat : JL. NGAGEL JAYA UTARA 102

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60282

d. Telepon : 031 71103123

e. N P S N : 20561208

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Chamidah S PdNIP.

Kepala SekolahTK AISYIYAH NGAGEL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 67: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9333758660300013

2. Nama Lengkap : LILIS MUIDA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 01-10-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AL- WAHYU

b. Alamat : JL PUCANGAN III/11

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60282

d. Telepon : 031 - 5023515

e. N P S N : 20561470

Surabaya, 2012

Peserta,

Lilis MuidaNIP.

Kepala SekolahTK AL- WAHYU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 68: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1144755657300043

2. Nama Lengkap : NISFUL LAILI A.Ma.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 12-08-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK. ANUGRAH

b. Alamat : JL. RUNGKUT TENGAH VI / 26

c. Kecamatan : GUNUNG ANYAR Kode Pos:60293

d. Telepon : 0318714211

e. N P S N : 20560710

Surabaya, 2012

Peserta,

Nisful Laili A.ma.pdNIP.

Kepala SekolahTK. ANUGRAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 69: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5547743644300012

2. Nama Lengkap : RETNOWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-06-1986

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 15-02-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Pgtk. Tadika Puri

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK. DHARMA WANITA

b. Alamat : JL. RAYA RUNGKUT BARATA

c. Kecamatan : GUNUNG ANYAR Kode Pos:60294

d. Telepon : 0318782189

e. N P S N : 20560707

Surabaya, 2012

Peserta,

RetnowatiNIP.

Kepala SekolahTK. DHARMA WANITA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 70: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5538750652300022

2. Nama Lengkap : SITI MALIATUN NUROH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 06-02-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK DAHLANUDDIN

b. Alamat : JL.GUNUNGANYAR TAMBAK I/2

c. Kecamatan : GUNUNG ANYAR Kode Pos:60294

d. Telepon : (031)8709730

e. N P S N : 20560705

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Maliatun NurohNIP.

Kepala SekolahTK DAHLANUDDIN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 71: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4953756658300012

2. Nama Lengkap : YUNI IDAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 21-06-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK. AT-TAUFIQ

b. Alamat : JL. RUNGKUT MENANGGAL I / 34

c. Kecamatan : GUNUNG ANYAR Kode Pos:60293

d. Telepon : 031842063

e. N P S N : 20560709

Surabaya, 2012

Peserta,

Yuni IdawatiNIP.

Kepala SekolahTK. AT-TAUFIQ

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 72: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9651750652300032

2. Nama Lengkap : SRIANA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-03-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi :

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK. NUSA HARAPAN

b. Alamat : JL. RUNGKUT MENANGGAL HARAPAN BLOK. B / 5

c. Kecamatan : GUNUNG ANYAR Kode Pos:60294

d. Telepon : 0318781997

e. N P S N : 20560706

Surabaya, 2012

Peserta,

SrianaNIP.

Kepala SekolahTK. NUSA HARAPAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 73: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2534740642300022

2. Nama Lengkap : SOELISTYOWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-02-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spgnt Surabaya , TK

Tahun Lulus : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AL ISLAH

b. Alamat : JL GUNUNG ANYAR TENGAH 22 - 24

c. Kecamatan : GUNUNG ANYAR Kode Pos:60294

d. Telepon : 031 8708910

e. N P S N : 20560699

Surabaya, 2012

Peserta,

SoelistyowatiNIP.

Kepala SekolahTK AL ISLAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 74: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1942747648300012

2. Nama Lengkap : SOLICHA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 10-06-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smk Siang, Akuntansi

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK NUSA HARAPAN

b. Alamat : JL. RUNGKUT MENANGGAL HARAPAN BLOK. B / 5

c. Kecamatan : GUNUNG ANYAR Kode Pos:60294

d. Telepon : 0318781997

e. N P S N : 20560706

Surabaya, 2012

Peserta,

SolichaNIP.

Kepala SekolahTK NUSA HARAPAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 75: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2454741643300043

2. Nama Lengkap : WAHYU SUSYANTI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-09-1989

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 22-11-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Pgtki. Surabaya

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK. ANUGRAH

b. Alamat : JL. RUNGKUT TENGAH VI / 26

c. Kecamatan : GUNUNG ANYAR Kode Pos:60293

d. Telepon : 0318714211

e. N P S N : 20560710

Surabaya, 2012

Peserta,

Wahyu SusyantiNIP.

Kepala SekolahTK. ANUGRAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 76: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3360748651300013

2. Nama Lengkap : INDATUS SHOLICHAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 28-10-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK. AT-TAUFIQ

b. Alamat : JL. RUNGKUT MENANGGAL I / 34

c. Kecamatan : GUNUNG ANYAR Kode Pos:60293

d. Telepon : 031842063

e. N P S N : 20560709

Surabaya, 2012

Peserta,

Indatus SholichahNIP.

Kepala SekolahTK. AT-TAUFIQ

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 77: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4239747650300023

2. Nama Lengkap : HIDAYATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-08-1989

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-09-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Widya Darma

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK. MUSLIMAT DARUSSALAM

b. Alamat : JL. PAGESANGAN IV NO. 50

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318298864

e. N P S N : 20559145

Surabaya, 2012

Peserta,

HidayatiNIP.

Kepala SekolahTK. MUSLIMAT DARUSSALAM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 78: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8148756658300013

2. Nama Lengkap : FITRIYA AGUSTININGRUM A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 16-08-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stipi Khadijah, PGTK

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AL HIKMAH

b. Alamat : JL. KEBRAON V TIMUR PUSKESMAS

c. Kecamatan : KARANG PILANG Kode Pos:60222

d. Telepon : 0317670221

e. N P S N : 20561812

Surabaya, 2012

Peserta,

Fitriya Agustiningrum A.maNIP.

Kepala SekolahTK AL HIKMAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 79: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5456740643300013

2. Nama Lengkap : CHOLIFATUR ROSYIDAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-05-1989

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 24-11-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Wachid Hasyim

Tahun Lulus : 1983

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK MANDIRI

b. Alamat : JL TAMBAK WEDI BARU XVII/16 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60128

d. Telepon :

e. N P S N : 20561390

Surabaya, 2012

Peserta,

Cholifatur RosyidahNIP.

Kepala SekolahTK MANDIRI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 80: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7959751653300012

2. Nama Lengkap : INDAH SUSANTI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 27-06-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ums, PGTK

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL 55

b. Alamat : JL. BULAK BANTENG WETAN GG XIV NO. 1-3

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60128

d. Telepon : 031 3736439

e. N P S N : 20561346

Surabaya, 2012

Peserta,

Indah SusantiNIP.

Kepala SekolahTK AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL 55

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 81: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7954754656300062

2. Nama Lengkap : IKA HERAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-03-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 22-06-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : , PENDIDIKAN GURU TAMAN KANAK-KANAK

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AISYIYAH 05

b. Alamat : JL. PLATUK 131

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60128

d. Telepon : 031 3725082

e. N P S N : 20561341

Surabaya, 2012

Peserta,

Ika HerawatiNIP.

Kepala SekolahTK AISYIYAH 05

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 82: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7634739642300012

2. Nama Lengkap : NURYATI MARDIANA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-03-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Negeri 2, PGTK

Tahun Lulus : 1981

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AISYIYAH 48 SURABAYA

b. Alamat : JL. SIDOTOPO WETAN MULIA I / 7 - 11

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60128

d. Telepon : 031-3727752

e. N P S N : 20561342

Surabaya, 2012

Peserta,

Nuryati MardianaNIP.

Kepala SekolahTK AISYIYAH 48 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 83: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2147761663300113

2. Nama Lengkap : SRI MULYANI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-08-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 15-08-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AISYIYAH 05

b. Alamat : JL. PLATUK 131

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60128

d. Telepon : 031 3725082

e. N P S N : 20561341

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri Mulyani A.maNIP.

Kepala SekolahTK AISYIYAH 05

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 84: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1452761660300003

2. Nama Lengkap : RIBUT RAHAYU

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 20-11-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AISYIYAH 05

b. Alamat : JL. PLATUK 131

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60128

d. Telepon : 031 3725082

e. N P S N : 20561341

Surabaya, 2012

Peserta,

Ribut RahayuNIP.

Kepala SekolahTK AISYIYAH 05

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 85: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1236740639300003

2. Nama Lengkap : PURWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1983

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 04-09-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spgn, PGSD

Tahun Lulus : 1983

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK DHARMA BAKTI

b. Alamat : JL. KALILOM LOR INDAH GG KERES NO.4

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60129

d. Telepon : 031 3735025 - 085231357799

e. N P S N : 20561379

Surabaya, 2012

Peserta,

PurwatiNIP.

Kepala SekolahTK DHARMA BAKTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 86: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9261755657300013

2. Nama Lengkap : SRI UTIASIH A.MA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-09-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK FLAMBOYAN

b. Alamat : JL. POGOT 3 NO. 44

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60129

d. Telepon : 031 3728931

e. N P S N : 20561381

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri Utiasih A.maNIP.

Kepala SekolahTK FLAMBOYAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 87: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1940738642300002

2. Nama Lengkap : SITI AMINATUN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 08-06-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg

Tahun Lulus : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AL IDRIS

b. Alamat : JL. TANAH MERAH INDAH III NO. 27

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60127

d. Telepon :

e. N P S N : 20561349

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti AminatunNIP.

Kepala SekolahTK AL IDRIS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 88: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0938746648300042

2. Nama Lengkap : RUBIATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PACITAN, 06-06-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , PG PAUD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK HANG TUAH 2

b. Alamat : JL. IKAN SEPAT I/1

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60177

d. Telepon : 031-3555492

e. N P S N : 20561480

Surabaya, 2012

Peserta,

RubiatiNIP.

Kepala SekolahTK HANG TUAH 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 89: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8045750652300113

2. Nama Lengkap : JULIANI KRISTANTI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-07-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unitas Surabaya, PPKn

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK PELITA HARAPAN

b. Alamat : JL. JATIPURO No. 19 A

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60175

d. Telepon :

e. N P S N : 20561681

Surabaya, 2012

Peserta,

Juliani KristantiNIP.

Kepala SekolahTK PELITA HARAPAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 90: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6445748650200003

2. Nama Lengkap : RAMELAN SYAFII

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-11-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Dr. Sutomo Surabaya

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK TAMIRIYAH

b. Alamat : Jl. INDRAPURA No. 2

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60175

d. Telepon : 031-3552772

e. N P S N : 20561697

Surabaya, 2012

Peserta,

Ramelan SyafiiNIP.

Kepala SekolahTK TAMIRIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 91: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1358733633300003

2. Nama Lengkap : Endang setyowati

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : surabaya, 26-10-1955

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg 2

Tahun Lulus : 1973

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK Al-Hidayah

b. Alamat : Jl. Tambak Asri XXV No.26 Sby

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60178

d. Telepon : 031 7490660

e. N P S N : 20561504

Surabaya, 2012

Peserta,

Endang SetyowatiNIP.

Kepala SekolahTK Al-Hidayah

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 92: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6746748651300012

2. Nama Lengkap : MARIANA GENDROYANTI

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 14-04-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip Bina Insan Mandiri, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK HANG TUAH 2

b. Alamat : JL. IKAN SEPAT I/1

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60177

d. Telepon : 031-3555492

e. N P S N : 20561480

Surabaya, 2012

Peserta,

Mariana GendroyantiNIP.

Kepala SekolahTK HANG TUAH 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 93: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7433739641210053

2. Nama Lengkap : M.S SITI AMINAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 01-11-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Vanlith, PGSD

Tahun Lulus : 1981

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK TAMAN RINI

b. Alamat : JL. KEPANJEN 5 SBY

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60175

d. Telepon : 031-3542426

e. N P S N : 20561698

Surabaya, 2012

Peserta,

M.s Siti AminahNIP.

Kepala SekolahTK TAMAN RINI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 94: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4835738642300002

2. Nama Lengkap : RR CATUR ENDANG WAHYUNI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 06-10-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 03-05-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Pgtka, AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AL IKHLASH

b. Alamat : JL. TANJUNG SADARI 59

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60177

d. Telepon : 031-3540421

e. N P S N : 20561482

Surabaya, 2012

Peserta,

Rr Catur Endang WahyuniNIP.

Kepala SekolahTK AL IKHLASH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 95: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7945752654300062

2. Nama Lengkap : YUNITA SULISTIRINI Ama.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-06-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK KEMALA BHAYANGKARI 91

b. Alamat : JL. GRESIK 39

c. Kecamatan : KREMBANGAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20561514

Surabaya, 2012

Peserta,

Yunita Sulistirini Ama.pdNIP.

Kepala SekolahTK KEMALA BHAYANGKARI 91

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 96: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5362750652300033

2. Nama Lengkap : NUNIK DWI KURNIAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-04-1993

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-10-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Sejarah

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK CAHAYA MUDA

b. Alamat : WISMA LIDAH KULON A 63

c. Kecamatan : LAKAR SANTRI Kode Pos:60197

d. Telepon : 081330236630

e. N P S N : 20560779

Surabaya, 2012

Peserta,

Nunik Dwi KurniawatiNIP.

Kepala SekolahTK CAHAYA MUDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 97: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7746744646300052

2. Nama Lengkap : YUNANI AMA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TRENGGALEK, 14-04-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK CENDRAWASIH

b. Alamat : WISMA LIDAH KULON BLOK A 101

c. Kecamatan : LAKAR SANTRI Kode Pos:60213

d. Telepon : 7531752

e. N P S N : 20560778

Surabaya, 2012

Peserta,

Yunani AmaNIP.

Kepala SekolahTK CENDRAWASIH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 98: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2446746649300023

2. Nama Lengkap : YAYUK SRI WAHYUNI AMA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-11-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK PKK LIDAH KULON I

b. Alamat : JL. SEPAT LIDAH KULON NO. 118

c. Kecamatan : LAKAR SANTRI

d. Telepon : 031- 81600252

e. N P S N : 20560775

Surabaya, 2012

Peserta,

Yayuk Sri Wahyuni AmaNIP.

Kepala SekolahTK PKK LIDAH KULON I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 99: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0048757659300023

2. Nama Lengkap : YULI ENDRAWATI AMa

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-04-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-07-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AL IMAN

b. Alamat : Jl. Sutorejo Tengah X/4

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60113

d. Telepon : 5981007

e. N P S N : 20558820

Surabaya, 2012

Peserta,

Yuli Endrawati AmaNIP.

Kepala SekolahTK AL IMAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 100: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8653754656300002

2. Nama Lengkap : SITI USWATUN KHASANAH A.Ma.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-01-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 21-03-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AL HIDAYAH

b. Alamat : MULYOREJO SELATAN BARU 1

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60115

d. Telepon :

e. N P S N : 20558839

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Uswatun Khasanah A.ma.pd.NIP.

Kepala SekolahTK AL HIDAYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 101: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9448756657300012

2. Nama Lengkap : PUDJI LESTARI A.Ma.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 16-01-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK TAMAN KECIL

b. Alamat : MULYOSARI TENGAH VII/74 B-C

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60112

d. Telepon : 031 5934841/ 5934764

e. N P S N : 20558619

Surabaya, 2012

Peserta,

Pudji Lestari A.ma.pdNIP.

Kepala SekolahTK TAMAN KECIL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 102: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8548757659300002

2. Nama Lengkap : DIAN SAVITRI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-02-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Dr Soetomo, IPS

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK MEKAR SARI 2

b. Alamat : MANYAR TIRTOMOYO 8/1

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60298

d. Telepon : 08123107528

e. N P S N : 20558823

Surabaya, 2012

Peserta,

Dian SavitriNIP.

Kepala SekolahTK MEKAR SARI 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 103: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4953762663300052

2. Nama Lengkap : Uun Puspitarini A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-01-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PACITAN, 21-06-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK ISLAM AL-AZHAR 15 SURABAYA

b. Alamat : JL. Florence J4 531 SURABAYA

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60113

d. Telepon : 031 - 5922298

e. N P S N : 20558850

Surabaya, 2012

Peserta,

Uun Puspitarini A.maNIP.

Kepala SekolahTK ISLAM AL-AZHAR 15 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 104: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6045754656300013

2. Nama Lengkap : Yuliana Estuning Sri A S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-07-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unipa Adi Buana, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK YPPI II

b. Alamat : Jl. Sutorejo Utara I / M-1

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60113

d. Telepon : 5938518

e. N P S N : 20558616

Surabaya, 2012

Peserta,

Yuliana Estuning Sri A S.pdNIP.

Kepala SekolahTK YPPI II

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 105: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0933757659300032

2. Nama Lengkap : CHOLIFATUN NISA AINIY

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-06-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : D3 Weeb

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AR RAHMAH

b. Alamat : MANYAR SABRANGAN 116

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60116

d. Telepon : 031 71501952

e. N P S N : 20558845

Surabaya, 2012

Peserta,

Cholifatun Nisa AiniyNIP.

Kepala SekolahTK AR RAHMAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 106: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6558746648300013

2. Nama Lengkap : CRESSA SORAYA G USMAN SP

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MANADO, 26-12-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Upn Veteran, Sosiologi

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK SEKAR KARYA MELATI

b. Alamat : Jl. Kalimas Baru II/70

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20561767

Surabaya, 2012

Peserta,

Cressa Soraya G Usman SpNIP.

Kepala SekolahTK SEKAR KARYA MELATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 107: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7547736639300003

2. Nama Lengkap : ARTITIK

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-1979

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 15-12-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smea Trisila, TATA BUKU

Tahun Lulus : 1978

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK REMAJA

b. Alamat : JL. TELUK NIBUNG BARAT IV NO. 27-A

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon :

e. N P S N : 20561765

Surabaya, 2012

Peserta,

ArtitikNIP.

Kepala SekolahTK REMAJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 108: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5042748651200013

2. Nama Lengkap : MOCHAMMAD SAFII

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 10-07-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Btst

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK ADE IRMA

b. Alamat : MUTERAN 3 NO. 27

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60163

d. Telepon : 031-3298704

e. N P S N : 20561730

Surabaya, 2012

Peserta,

Mochammad SafiiNIP.

Kepala SekolahTK ADE IRMA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 109: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8056757659300093

2. Nama Lengkap : RURIEN KUMALASARI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 24-07-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smu Shafta, IPA

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK REMAJA

b. Alamat : JL. TELUK NIBUNG BARAT IV NO. 27-A

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon :

e. N P S N : 20561765

Surabaya, 2012

Peserta,

Rurien KumalasariNIP.

Kepala SekolahTK REMAJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 110: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0542759661300143

2. Nama Lengkap : EVIN RAKHMINTARI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 10-12-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Karman Amat, Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AINUR ROKHIM 2

b. Alamat : PERUM GRAHA SURYANATA BLOK H 28

c. Kecamatan : PAKAL Kode Pos:60196

d. Telepon : 031-71685630

e. N P S N : 20560519

Surabaya, 2012

Peserta,

Evin RakhmintariNIP.

Kepala SekolahTK AINUR ROKHIM 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 111: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8560762664300013

2. Nama Lengkap : ELISTIAWATI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 28-12-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AINUR ROKHIM 2

b. Alamat : PERUM GRAHA SURYANATA BLOK H 28

c. Kecamatan : PAKAL Kode Pos:60196

d. Telepon : 031-71685630

e. N P S N : 20560519

Surabaya, 2012

Peserta,

Elistiawati A.maNIP.

Kepala SekolahTK AINUR ROKHIM 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 112: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6642755657300042

2. Nama Lengkap : IVA LIYANA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 10-03-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Bina Insani Mandiri, BAHASA DAN SASTRA INDONESIA

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AL - AMIN

b. Alamat : JL. PONDOK BENOWO INDAH NN-6

c. Kecamatan : PAKAL

d. Telepon : 031 7417606

e. N P S N : 20560504

Surabaya, 2012

Peserta,

Iva Liyana S.pdNIP.

Kepala SekolahTK AL - AMIN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 113: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4557762663300102

2. Nama Lengkap : ISNAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-02-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip Bim Surabaya, BAHASA DAN SASTRA INDONESIA

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK. AL MANAR

b. Alamat : JL. PAKAL

c. Kecamatan : PAKAL Kode Pos:60196

d. Telepon : 031-7401113

e. N P S N : 20560491

Surabaya, 2012

Peserta,

IsnawatiNIP.

Kepala SekolahTK. AL MANAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 114: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9633758660300022

2. Nama Lengkap : NUR IMAMAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-03-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Bina Insani Mandiri, BAHASA DAN SASTRA INDONESIA

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AL - AMIN

b. Alamat : JL. PONDOK BENOWO INDAH NN-6

c. Kecamatan : PAKAL

d. Telepon : 031 7417606

e. N P S N : 20560504

Surabaya, 2012

Peserta,

Nur Imamah S.pdNIP.

Kepala SekolahTK AL - AMIN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 115: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5037756657300023

2. Nama Lengkap : NAILIS SURUROH A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-07-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK IT AT TAQWA

b. Alamat : JL PENJARINGAN SURABAYA

c. Kecamatan : RUNGKUT Kode Pos:60297

d. Telepon : 031 8796410

e. N P S N : 20561744

Surabaya, 2012

Peserta,

Nailis Sururoh A.maNIP.

Kepala SekolahTK IT AT TAQWA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 116: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9862757659300002

2. Nama Lengkap : SITI DZUROIBAH AMa

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-12-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-05-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK TUNAS BANGSA

b. Alamat : JL RUNGKUT LOR X NO 77H SBY

c. Kecamatan : RUNGKUT Kode Pos:60293

d. Telepon : 031 8474112

e. N P S N : 20561771

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Dzuroibah AmaNIP.

Kepala SekolahTK TUNAS BANGSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 117: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4954738639300012

2. Nama Lengkap : SRI RULIANI

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 31-03-1981

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUWANGI, 22-06-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Adi Buana Sby, PGTK

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK WIDYA KUSUMA

b. Alamat : JL. MEDOKAN ASRI III D / 24

c. Kecamatan : RUNGKUT Kode Pos:60029

d. Telepon : 031 8497045

e. N P S N : 20561772

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri RulianiNIP.

Kepala SekolahTK WIDYA KUSUMA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 118: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7152757658300013

2. Nama Lengkap : NUR HIDAYATININGSIH A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-08-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AGRIPINA

b. Alamat : JL RAYA PANDUGO 202 SURABAYA

c. Kecamatan : RUNGKUT Kode Pos:60295

d. Telepon : 031 8793417

e. N P S N : 20561736

Surabaya, 2012

Peserta,

Nur Hidayatiningsih A.maNIP.

Kepala SekolahTK AGRIPINA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 119: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7134750652300113

2. Nama Lengkap : ANIS WAHJUNI A.Ma.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BLITAR, 02-08-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK ISLAM AL FAJAR

b. Alamat : JL. MEDOKAN SAWAH NO. 228 SURABAYA

c. Kecamatan : RUNGKUT Kode Pos:60295

d. Telepon : 031 8709749

e. N P S N : 20561756

Surabaya, 2012

Peserta,

Anis Wahjuni A.ma.NIP.

Kepala SekolahTK ISLAM AL FAJAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 120: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5141755656300013

2. Nama Lengkap : CHIKMAH ZUNAIDAH A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 09-08-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK WARDAH

b. Alamat : JL. CANDI LONTAR LOR BLOK 44S NO.21-22 SURABAYA

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60217

d. Telepon : 031-77160959

e. N P S N : 20559026

Surabaya, 2012

Peserta,

Chikmah Zunaidah A.maNIP.

Kepala SekolahTK WARDAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 121: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4341748651300023

2. Nama Lengkap : CHRISTINUS HERIWARNI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 09-10-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK KARITAS II

b. Alamat : JLIDRO 17

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60127

d. Telepon : 031-7440860

e. N P S N : 20559001

Surabaya, 2012

Peserta,

Christinus Heriwarni S.pdNIP.

Kepala SekolahTK KARITAS II

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 122: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0855749651300022

2. Nama Lengkap : FATMI LINAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-05-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ubhara, Manajemen

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK VICTORIA

b. Alamat : SENTRA TAMAN INTERNASIONAL A-22

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60216

d. Telepon : 031 - 7409639

e. N P S N : 20559010

Surabaya, 2012

Peserta,

Fatmi LinawatiNIP.

Kepala SekolahTK VICTORIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 123: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5034739641300033

2. Nama Lengkap : ENDANG DWI SASMITOWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-05-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TUBAN, 02-07-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PG PAUD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK SISWA TAMA

b. Alamat : KUPANG KRAJAN VII / 67

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60253

d. Telepon :

e. N P S N : 20562098

Surabaya, 2012

Peserta,

Endang Dwi SasmitowatiNIP.

Kepala SekolahTK SISWA TAMA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 124: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5846752654300082

2. Nama Lengkap : SITI MAISAROCH A.Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-05-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK BAHRUL ULUM

b. Alamat : JL PUTAT JAYA SEKOLAHAN

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60255

d. Telepon : 031-5620928

e. N P S N : 20562148

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Maisaroch A.mdNIP.

Kepala SekolahTK BAHRUL ULUM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 125: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9757758660300012

2. Nama Lengkap : SITI ARMIYATUN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 25-04-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smu Muhammadiyah 6 Surabaya

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK ANDAYANI

b. Alamat : SIMO KATRUNGAN KIDUL V/6

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60254

d. Telepon :

e. N P S N : 20562133

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti ArmiyatunNIP.

Kepala SekolahTK ANDAYANI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 126: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1061760663300013

2. Nama Lengkap : DEBBI VINI VIDI VICI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-07-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Pgri Lawang, Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK DON BOSCO

b. Alamat : Jl.TIDAR 115 A

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60225

d. Telepon : 031-5467564

e. N P S N : 20561993

Surabaya, 2012

Peserta,

Debbi Vini Vidi ViciNIP.

Kepala SekolahTK DON BOSCO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 127: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3563759661300053

2. Nama Lengkap : NUR HANIFAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 31-12-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Lpsn

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK DUNIA SUSAN

b. Alamat : DARMO PARK I/3A-22 , JL. MAYJEN SUNGKONO

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60256

d. Telepon : 031-5675154

e. N P S N : 20562137

Surabaya, 2012

Peserta,

Nur HanifahNIP.

Kepala SekolahTK DUNIA SUSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 128: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9440760661300073

2. Nama Lengkap : ELOK SALMIYAH S.T

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 08-11-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jatim, Teknik Gas/Kimia

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK DUNIA SUSAN

b. Alamat : DARMO PARK I/3A-22 , JL. MAYJEN SUNGKONO

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60256

d. Telepon : 031-5675154

e. N P S N : 20562137

Surabaya, 2012

Peserta,

Elok Salmiyah S.tNIP.

Kepala SekolahTK DUNIA SUSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 129: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9057759661300053

2. Nama Lengkap : FITRI ASTUTIK A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-01-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-07-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK BAHRUL ULUM

b. Alamat : JL PUTAT JAYA SEKOLAHAN

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60255

d. Telepon : 031-5620928

e. N P S N : 20562148

Surabaya, 2012

Peserta,

Fitri Astutik A.maNIP.

Kepala SekolahTK BAHRUL ULUM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 130: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3249757659300093

2. Nama Lengkap : UMU SA DIYAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 17-09-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Ma. Assaidiyah, IPS

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK KENARI

b. Alamat : KARANG TEMBOK

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60153

d. Telepon :

e. N P S N : 20561654

Surabaya, 2012

Peserta,

Umu Sa DiyahNIP.

Kepala SekolahTK KENARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 131: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4055757659300013

2. Nama Lengkap : NUR AINI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-07-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK ISLAM ANTASARI

b. Alamat : JL. ENDROSONO X/ 4

c. Kecamatan : SEMAMPIR

d. Telepon :

e. N P S N : 20561643

Surabaya, 2012

Peserta,

Nur Aini A.maNIP.

Kepala SekolahTK ISLAM ANTASARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 132: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0136760663300023

2. Nama Lengkap : SAHIDEH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-08-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : ,a Salafiyah

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK NUSA INDAH

b. Alamat : WONOSARI LOR BRU V 11

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60154

d. Telepon : 3765012

e. N P S N : 20561674

Surabaya, 2012

Peserta,

SahidehNIP.

Kepala SekolahTK NUSA INDAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 133: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7841757658300012

2. Nama Lengkap : DEWI NUR AZIZAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 09-05-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Malang, Sejarah

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK TASWIRUL AFKAR

b. Alamat : JL.PEGIRIAN 238

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60152

d. Telepon : 031-3718585

e. N P S N : 20561701

Surabaya, 2012

Peserta,

Dewi Nur Azizah S.pdNIP.

Kepala SekolahTK TASWIRUL AFKAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 134: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7542746648300023

2. Nama Lengkap : RETNO UTARI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 10-12-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spgn 1, PGTK

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK KARYA TUNGGAL

b. Alamat : JL.TENGGUMUNG KARYA LOR GANG BUNTU 2/1

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60154

d. Telepon :

e. N P S N : 20561652

Surabaya, 2012

Peserta,

Retno UtariNIP.

Kepala SekolahTK KARYA TUNGGAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 135: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8462758659300032

2. Nama Lengkap : MAULAN MUNCARIANA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 06-03-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-01-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unipa, PGTK

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK KELINCI

b. Alamat : DANAKARYA I/ 50 A

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60151

d. Telepon :

e. N P S N : 20561653

Surabaya, 2012

Peserta,

Maulan MuncarianaNIP.

Kepala SekolahTK KELINCI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 136: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7555759660300082

2. Nama Lengkap : FIDYAH RULIYANTI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-02-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-02-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Pgtk Tadika Puri Sby, PGTK

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK KENARI

b. Alamat : KARANG TEMBOK

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60153

d. Telepon :

e. N P S N : 20561654

Surabaya, 2012

Peserta,

Fidyah RuliyantiNIP.

Kepala SekolahTK KENARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 137: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0359751652300013

2. Nama Lengkap : KRESTI SETYOWATI Ama

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 27-10-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK HANG TUAH 3

b. Alamat : JL. SARPAWISESA WONOSARI

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3738069

e. N P S N : 20561636

Surabaya, 2012

Peserta,

Kresti Setyowati AmaNIP.

Kepala SekolahTK HANG TUAH 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 138: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1734731638300002

2. Nama Lengkap : MUSRIATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-04-1972

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-04-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Remaja

Tahun Lulus : 1972

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK BUDI DHARMA

b. Alamat : JL.TAMBAK MADU NO. 16 RW. IX SBY

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60281

d. Telepon :

e. N P S N : 20558935

Surabaya, 2012

Peserta,

MusriatiNIP.

Kepala SekolahTK BUDI DHARMA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 139: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5844760662300112

2. Nama Lengkap : MAIHANI FATMAWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 12-05-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Pgri Adi Buana, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK EKA SAPTA

b. Alamat : JL.SENG NO. 53 A

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60286

d. Telepon :

e. N P S N : 20558940

Surabaya, 2012

Peserta,

Maihani Fatmawati S.pdNIP.

Kepala SekolahTK EKA SAPTA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 140: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7558736639300003

2. Nama Lengkap : SRIWULAN PURNAMAWATI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LOMBOK BARAT, 26-12-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Adibuana, PGTK

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK PKK RW 06 SEMOLOWARU ELOK

b. Alamat : FASILITAS UMUM RW 06 SEMOLOWARU ELOK SBY

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60119

d. Telepon :

e. N P S N : 20559783

Surabaya, 2012

Peserta,

Sriwulan Purnamawati A.maNIP.

Kepala SekolahTK PKK RW 06 SEMOLOWARU ELOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 141: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0548759661300023

2. Nama Lengkap : NENEE RUFAIDA A.Ma.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-01-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 16-12-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, PGTK

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK DHARMAWIRAWAN I

b. Alamat : Jl. Manyar Rejo VIII No. 47-49

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 031-5944858

e. N P S N : 20559771

Surabaya, 2012

Peserta,

Nenee Rufaida A.ma.NIP.

Kepala SekolahTK DHARMAWIRAWAN I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 142: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1062734638300003

2. Nama Lengkap : - SUMISHITA -

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-07-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Remaja, TK

Tahun Lulus : 1977

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AMONG PUTRO

b. Alamat : JL. TUWOWO II/14

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60134

d. Telepon :

e. N P S N : 20561142

Surabaya, 2012

Peserta,

- Sumishita -NIP.

Kepala SekolahTK AMONG PUTRO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 143: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4742743645300002

2. Nama Lengkap : SRI HARTATI TJANDRAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 10-04-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg N 1, SD

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK BUDI LUHUR

b. Alamat : TAMBAK SEGARAN NO.94

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60135

d. Telepon : 031-3721820

e. N P S N : 20561026

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri Hartati TjandrawatiNIP.

Kepala SekolahTK BUDI LUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 144: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4762748650300022

2. Nama Lengkap : DYAH KARTIKOWATI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1991

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-04-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK CAHAYA PUTRA

b. Alamat : SETRO BARU 2 / 18

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60134

d. Telepon :

e. N P S N : 20561079

Surabaya, 2012

Peserta,

Dyah Kartikowati A.maNIP.

Kepala SekolahTK CAHAYA PUTRA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 145: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9239754656300013

2. Nama Lengkap : TJAHYANINGRUM LUSIA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 07-09-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : 1 Taman , A3

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK PELANGI KASIH

b. Alamat : JL. KALI KEPITING 123

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60132

d. Telepon : 031-3821910

e. N P S N : 20561285

Surabaya, 2012

Peserta,

Tjahyaningrum LusiaNIP.

Kepala SekolahTK PELANGI KASIH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 146: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3235759659300003

2. Nama Lengkap : ILUK IRAWATI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 03-09-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tri Tunggal, PPKn

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AL HIJAA

b. Alamat : KAPAS BARU XI / 6 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60134

d. Telepon : 031- 3736907

e. N P S N : 20561146

Surabaya, 2012

Peserta,

Iluk Irawati A.maNIP.

Kepala SekolahTK AL HIJAA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 147: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1445747650300023

2. Nama Lengkap : Nanik Setija Rahaju SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-11-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unipa

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK Dharma Putra

b. Alamat : Dukuh Setro IIIA No 4

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60134

d. Telepon : 031 - 3897721

e. N P S N : 20561080

Surabaya, 2012

Peserta,

Nanik Setija Rahaju SpdNIP.

Kepala SekolahTK Dharma Putra

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 148: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2250735637300013

2. Nama Lengkap : SRI HARDIWIJATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-11-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 18-09-1957

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Kpg Negeri Teratai

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK DIPONEGORO

b. Alamat : JALAN KEDUNG SROKO 17

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60132

d. Telepon : 031 5982240

e. N P S N : 20561241

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri HardiwijatiNIP.

Kepala SekolahTK DIPONEGORO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 149: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6462759661300023

2. Nama Lengkap : Sumartini AMa

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 22-01-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-11-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK Dharma Putra

b. Alamat : Dukuh Setro IIIA No 4

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60134

d. Telepon : 031 - 3897721

e. N P S N : 20561080

Surabaya, 2012

Peserta,

Sumartini AmaNIP.

Kepala SekolahTK Dharma Putra

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 150: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6933749651300132

2. Nama Lengkap : SULISTIANI UTARI A.Ma.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BATURAJA, 01-06-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana, PGTK

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK SATRIA BANGSA

b. Alamat : JL. KEDUNG COWEK 22

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60134

d. Telepon : 031-51501518

e. N P S N : 20561083

Surabaya, 2012

Peserta,

Sulistiani Utari A.ma.pdNIP.

Kepala SekolahTK SATRIA BANGSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 151: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6442739642300013

2. Nama Lengkap : SUMARMI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 10-11-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg, BAHASA

Tahun Lulus : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK. MENTARI

b. Alamat : LEBAK JAYA UTARA 4 A / 39 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60134

d. Telepon : 031- 3894004

e. N P S N : 20561105

Surabaya, 2012

Peserta,

SumarmiNIP.

Kepala SekolahTK. MENTARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 152: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2559740643300012

2. Nama Lengkap : SIYAMI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1981

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 27-02-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spgn I, PGSD

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK MARDI SIWI

b. Alamat : JL. TAMBAKSARI I/10 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60133

d. Telepon : 031 5033947

e. N P S N : 20561049

Surabaya, 2012

Peserta,

SiyamiNIP.

Kepala SekolahTK MARDI SIWI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 153: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5944740642300032

2. Nama Lengkap : LASMINI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-08-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 12-06-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK CAHAYA PUTRA

b. Alamat : SETRO BARU 2 / 18

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60134

d. Telepon :

e. N P S N : 20561079

Surabaya, 2012

Peserta,

Lasmini A.maNIP.

Kepala SekolahTK CAHAYA PUTRA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 154: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1560740639300002

2. Nama Lengkap : RR. DWI HARI SETYOWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 28-02-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Pgsmtp, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK TRI GUNA BHAKTI II

b. Alamat : JL.KAPAS MADYA IV/51

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60134

d. Telepon :

e. N P S N : 20561153

Surabaya, 2012

Peserta,

Rr. Dwi Hari SetyowatiNIP.

Kepala SekolahTK TRI GUNA BHAKTI II

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 155: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2434758659300022

2. Nama Lengkap : LAILIK CHOMILIA S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-01-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Sepuluh Nopember, Biologi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK YAA BUNAYYA 2

b. Alamat : KAPAS MADYA IV O/1-5

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60134

d. Telepon : 031-3766194

e. N P S N : 20561159

Surabaya, 2012

Peserta,

Lailik Chomilia S.siNIP.

Kepala SekolahTK YAA BUNAYYA 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 156: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6648738641300002

2. Nama Lengkap : EKANDARI KRISNAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1985

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SEMARANG, 16-03-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spgtk Remaja, TK

Tahun Lulus : 1980

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK TUNAS HARAPAN

b. Alamat : JL. KALI KEPITING 29 BLK

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60131

d. Telepon : 3813280

e. N P S N : 20561301

Surabaya, 2012

Peserta,

Ekandari KrisnawatiNIP.

Kepala SekolahTK TUNAS HARAPAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 157: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1144753655200073

2. Nama Lengkap : AGUS SETIYONO A.Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-06-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 12-08-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK. NEGERI BAHARI

b. Alamat : JL. MANUKAN KRAJAN 33G NO.1

c. Kecamatan : TANDES Kode Pos:60185

d. Telepon : 031-7406093

e. N P S N : 20561973

Surabaya, 2012

Peserta,

Agus Setiyono A.mdNIP.

Kepala SekolahTK. NEGERI BAHARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 158: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8054752655300003

2. Nama Lengkap : - SUHERNI -

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 22-07-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Dinas Pendidikan Kota Sby

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK. AL-KHOIROT

b. Alamat : BALONGSARI KRAJAN

c. Kecamatan : TANDES Kode Pos:60186

d. Telepon :

e. N P S N : 20561948

Surabaya, 2012

Peserta,

- Suherni -NIP.

Kepala SekolahTK. AL-KHOIROT

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 159: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1254755658300003

2. Nama Lengkap : NOR KUMALAHSARI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 22-09-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Pgri Adibuana Surabaya, PGTK

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK. AL-KHOIROT

b. Alamat : BALONGSARI KRAJAN

c. Kecamatan : TANDES Kode Pos:60186

d. Telepon :

e. N P S N : 20561948

Surabaya, 2012

Peserta,

Nor Kumalahsari A.maNIP.

Kepala SekolahTK. AL-KHOIROT

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 160: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8437739642300003

2. Nama Lengkap : ENDANG PUJI PUSPITO W

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-07-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-11-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Adi Buana, PGTK

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK. BAITUSSALAM

b. Alamat : JL. MANUKAN RANU II 1A

c. Kecamatan : TANDES Kode Pos:60185

d. Telepon : 031-7402151

e. N P S N : 20561917

Surabaya, 2012

Peserta,

Endang Puji Puspito WNIP.

Kepala SekolahTK. BAITUSSALAM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 161: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6146755657300053

2. Nama Lengkap : WIWIK INDARTI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-08-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Muhammadiyah 3, Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AISYIYAH 54

b. Alamat : BANJAR SUGIHAN I NO. 6B

c. Kecamatan : TANDES Kode Pos:60185

d. Telepon :

e. N P S N : 20561977

Surabaya, 2012

Peserta,

Wiwik IndartiNIP.

Kepala SekolahTK AISYIYAH 54

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 162: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8142753656300003

2. Nama Lengkap : DYAH CATUR PALUPI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 10-08-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : , AGAMA

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK DIANA - WONOREJO

b. Alamat : JL. WONOREJO I/92

c. Kecamatan : TEGAL SARI Kode Pos:60263

d. Telepon :

e. N P S N : 20559115

Surabaya, 2012

Peserta,

Dyah Catur PalupiNIP.

Kepala SekolahTK DIANA - WONOREJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 163: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9747745648300042

2. Nama Lengkap : DIYAH PRIHARTININGRUM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 15-04-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Pendidikan Luar Sekolah

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK ISLAM DWI MATRA

b. Alamat : Jl.Ir.Anwari No.10

c. Kecamatan : TEGAL SARI Kode Pos:60264

d. Telepon : 031-5677587

e. N P S N : 20559088

Surabaya, 2012

Peserta,

Diyah PrihartiningrumNIP.

Kepala SekolahTK ISLAM DWI MATRA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 164: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3248761663300013

2. Nama Lengkap : FRANSISCA MARIA MAGDALENA A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-09-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGELANG, 16-09-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK BISMA

b. Alamat : KUTISARI INDAH BARAT IX/33

c. Kecamatan : TENGGILIS MEJOYO Kode Pos:60291

d. Telepon : 031-8498825

e. N P S N : 20560744

Surabaya, 2012

Peserta,

Fransisca Maria Magdalena A.maNIP.

Kepala SekolahTK BISMA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 165: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5461756659300003

2. Nama Lengkap : SITI ROICHANAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 29-11-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : , PGTK

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK. AN-NUR SURABAYA

b. Alamat : TENGGILIS MULYA NO.55

c. Kecamatan : TENGGILIS MEJOYO Kode Pos:60292

d. Telepon : 0318497717

e. N P S N : 20560760

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti RoichanahNIP.

Kepala SekolahTK. AN-NUR SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 166: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3860756660300002

2. Nama Lengkap : NUR CHULAIFAH S.Psi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 25-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 28-05-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Psikologi

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK PUSPITA SARI

b. Alamat : JL.KH ABDULLAH NO 15 PRAPEN

c. Kecamatan : TENGGILIS MEJOYO Kode Pos:60299

d. Telepon :

e. N P S N : 20560766

Surabaya, 2012

Peserta,

Nur Chulaifah S.psiNIP.

Kepala SekolahTK PUSPITA SARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 167: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5934750653300002

2. Nama Lengkap : J.SOESILO RINI A.Ma.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-06-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK. KARTIKA

b. Alamat : Tenggilis Mejoyo D-17

c. Kecamatan : TENGGILIS MEJOYO Kode Pos:60292

d. Telepon : 031-8490017, 031-8411823

e. N P S N : 20560762

Surabaya, 2012

Peserta,

J.soesilo Rini A.ma.pdNIP.

Kepala SekolahTK. KARTIKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 168: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1933738637300002

2. Nama Lengkap : DEWI MASFIYAH A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-06-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Surabaya, PGTK

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK KYAI HASYIM

b. Alamat : JL TENGGILIS KAUMAN NO 28

c. Kecamatan : TENGGILIS MEJOYO Kode Pos:60292

d. Telepon : 031-8496095

e. N P S N : 20560757

Surabaya, 2012

Peserta,

Dewi Masfiyah A.maNIP.

Kepala SekolahTK KYAI HASYIM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 169: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5645741646300002

2. Nama Lengkap : HARTATIK.S S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196303131987032010

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1986

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 13-03-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , PG - PAUD

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK KARTINI

b. Alamat : JL KUTISARI IV NO 27

c. Kecamatan : TENGGILIS MEJOYO

d. Telepon : 031. 8417139

e. N P S N : 20560746

Surabaya, 2012

Peserta,

Hartatik.s S.pdNIP. 196303131987032010

Kepala SekolahTK KARTINI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 170: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5238746649300023

2. Nama Lengkap : ACHMADAH SOLICHAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 06-09-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stiepi

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK DHARMA PERTIWI

b. Alamat : PONDOK BORO 22

c. Kecamatan : TENGGILIS MEJOYO

d. Telepon : 71622714

e. N P S N : 20560759

Surabaya, 2012

Peserta,

Achmadah SolichahNIP.

Kepala SekolahTK DHARMA PERTIWI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 171: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1863748651300012

2. Nama Lengkap : ANIK SUFIATI A.Ma.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-05-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 31-05-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AL MUFIDAH

b. Alamat : JL.KENDANGSARI 146 SURABAYA

c. Kecamatan : TENGGILIS MEJOYO Kode Pos:60292

d. Telepon : 031-8470625 / 031-8492464

e. N P S N : 20560755

Surabaya, 2012

Peserta,

Anik Sufiati A.ma.pdNIP.

Kepala SekolahTK AL MUFIDAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 172: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9339749651300043

2. Nama Lengkap : MARIYATUL QIBTIYAH A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-06-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-10-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK BAHRUL ULUM

b. Alamat : JL. PANJANG JIWO SDI - SURABAYA

c. Kecamatan : TENGGILIS MEJOYO Kode Pos:60299

d. Telepon : 031-8474907

e. N P S N : 20560764

Surabaya, 2012

Peserta,

Mariyatul Qibtiyah A.maNIP.

Kepala SekolahTK BAHRUL ULUM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 173: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8735752654300082

2. Nama Lengkap : ISTIAMAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 03-04-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , PG PAUD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK DHARMA BHAKTI

b. Alamat : JL. KENDANGSARI GG IV/59

c. Kecamatan : TENGGILIS MEJOYO Kode Pos:60292

d. Telepon : 031 71019742

e. N P S N : 20560753

Surabaya, 2012

Peserta,

Istiamah S.pdNIP.

Kepala SekolahTK DHARMA BHAKTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 174: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1149762662300003

2. Nama Lengkap : AGUSTINA WULANDARI AMa

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 17-08-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK YALISTA

b. Alamat : JL. KUTISARI UTARA NO. 63

c. Kecamatan : TENGGILIS MEJOYO Kode Pos:60291

d. Telepon : 031-8415833

e. N P S N : 20560748

Surabaya, 2012

Peserta,

Agustina Wulandari AmaNIP.

Kepala SekolahTK YALISTA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 175: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8542763665300013

2. Nama Lengkap : Yenike Mariana

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-06-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 10-12-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sman 15, Bahasa

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK IT AN NUUR

b. Alamat : JL. TENGGILIS UTARA NO. 4 SURABAYA

c. Kecamatan : TENGGILIS MEJOYO

d. Telepon : 0318480456

e. N P S N : 20560767

Surabaya, 2012

Peserta,

Yenike MarianaNIP.

Kepala SekolahTK IT AN NUUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 176: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7940754655300062

2. Nama Lengkap : Wahyutiningsih A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-12-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 08-06-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK. NEGERI KUNCUP BUNGA

b. Alamat : Babatan Pratama Xlll u-1

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60227

d. Telepon : 031-7523117

e. N P S N : 20560842

Surabaya, 2012

Peserta,

Wahyutiningsih A.maNIP.

Kepala SekolahTK. NEGERI KUNCUP BUNGA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 177: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2753755657300052

2. Nama Lengkap : DIAN MARINI AMA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-08-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 21-04-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK SANTA MARIA

b. Alamat : Griya Babatan Mukti C-33/C-34

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60227

d. Telepon : 031-7526132

e. N P S N : 20560828

Surabaya, 2012

Peserta,

Dian Marini AmaNIP.

Kepala SekolahTK SANTA MARIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 178: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1735754656300012

2. Nama Lengkap : SULASMIN SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 03-04-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK Islam Al-Karomah

b. Alamat : Karangan Jaya I/12

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60227

d. Telepon : 7521789

e. N P S N : 20560834

Surabaya, 2012

Peserta,

Sulasmin SpdNIP.

Kepala SekolahTK Islam Al-Karomah

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 179: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0954760662300022

2. Nama Lengkap : SAMIWATI Ama

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 22-06-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK HASANUDIN

b. Alamat : Jl. Menanggal VII / 1

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60234

d. Telepon : 0318281449

e. N P S N : 20560825

Surabaya, 2012

Peserta,

Samiwati AmaNIP.

Kepala SekolahTK HASANUDIN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 180: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7441748651300033

2. Nama Lengkap : SRI ALIPAH SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1997

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 09-11-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK TUNAS BANGSA II

b. Alamat : Jl. MENGANTI BABATAN 3 NO. 38 SURABAYA

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60227

d. Telepon : 031-71577973

e. N P S N : 20560818

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri Alipah SpdNIP.

Kepala SekolahTK TUNAS BANGSA II

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 181: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3949762665300012

2. Nama Lengkap : HETI KUNDARI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 17-06-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK JALA KARTIKA

b. Alamat : BABATAN PILANG IX / 12

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60227

d. Telepon : 031-7889707

e. N P S N : 20560832

Surabaya, 2012

Peserta,

Heti Kundari A.maNIP.

Kepala SekolahTK JALA KARTIKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 182: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4433748651300052

2. Nama Lengkap : HENI SUSILOWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-01-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Bethel Jkt

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK TUNAS BANGSA I

b. Alamat : RAYA MENGANTI WIYUNG 3 / 89

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60228

d. Telepon :

e. N P S N : 20560817

Surabaya, 2012

Peserta,

Heni SusilowatiNIP.

Kepala SekolahTK TUNAS BANGSA I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 183: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9149749652300033

2. Nama Lengkap : LILIK SUMIHARSIH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 17-08-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Slta Putra Wijaya, Biologi

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK CEMPAKA

b. Alamat : Jl. RAYA MENGANTI KARANGAN 1B

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60227

d. Telepon : 031-71306052

e. N P S N : 20560831

Surabaya, 2012

Peserta,

Lilik SumiharsihNIP.

Kepala SekolahTK CEMPAKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 184: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3155754655300013

2. Nama Lengkap : LINDA TRI MALIANA

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-08-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 23-08-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Kartika

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK KARTIKA VIII-33

b. Alamat : JL. KOTERM A BALASKLUMPRIK/SUMBERAN

c. Kecamatan : WIYUNG

d. Telepon :

e. N P S N : 20560841

Surabaya, 2012

Peserta,

Linda Tri MalianaNIP.

Kepala SekolahTK KARTIKA VIII-33

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 185: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9737748651300012

2. Nama Lengkap : DEWI ROFIQOH S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-01-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-04-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unipa Surabaya, BK

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK NEGERI PEMBINA SURABAYA

b. Alamat : JL.JEMURSARI TIMUR NO.1A

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60237

d. Telepon : 031-8417315

e. N P S N : 20558597

Surabaya, 2012

Peserta,

Dewi Rofiqoh S.pdNIP.

Kepala SekolahTK NEGERI PEMBINA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 186: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0734763664300022

2. Nama Lengkap : SITI ROFIQOH BUDIANI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-04-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK ADINDA

b. Alamat : SIDOSERMO INDAH GG PUSKESMAS NO,1A

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60239

d. Telepon : 031-8490267/8494545

e. N P S N : 20561426

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Rofiqoh Budiani SpdNIP.

Kepala SekolahTK ADINDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 187: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5745755657300012

2. Nama Lengkap : SRIANAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 13-04-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Stai, PGTK

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AISYIYAH 33

b. Alamat : JL.BENDUL MERISI NO.134C

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60237

d. Telepon : 0318496632

e. N P S N : 20561431

Surabaya, 2012

Peserta,

SrianahNIP.

Kepala SekolahTK AISYIYAH 33

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 188: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1949755657300072

2. Nama Lengkap : ULFI CHOIRIYAH A.MA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-05-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 17-06-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AISYIYAH 13

b. Alamat : JL.JEMURWONOSARI 30 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60237

d. Telepon : 031-8498116

e. N P S N : 20561441

Surabaya, 2012

Peserta,

Ulfi Choiriyah A.maNIP.

Kepala SekolahTK AISYIYAH 13

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 189: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7556753655300073

2. Nama Lengkap : DRg PEPY HERDANI, RA. S.KG, MSi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BLITAR, 24-12-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Unair, Lainnya

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK MUTIARA ISLAM

b. Alamat : JEMU ANDAYANI 9/23

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60237

d. Telepon : 031-8436966

e. N P S N : 20558601

Surabaya, 2012

Peserta,

Drg Pepy Herdani, Ra. S.kg, MsiNIP.

Kepala SekolahTK MUTIARA ISLAM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 190: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2239762663300023

2. Nama Lengkap : EKA KURNIA WULANSARI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-09-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK YAMASQO

b. Alamat : JL. JAGIR WONOKROMO MASJID 8

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : 031-8490554

e. N P S N : 20562129

Surabaya, 2012

Peserta,

Eka Kurnia WulansariNIP.

Kepala SekolahTK YAMASQO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 191: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6857753655300072

2. Nama Lengkap : MUCHOLATIFAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-08-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-05-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unipa Surabaya, PGTK

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK HANDAYANI

b. Alamat : JL BRATANG GEDE III / 73

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60245

d. Telepon : 031 7181148

e. N P S N : 20561952

Surabaya, 2012

Peserta,

MucholatifahNIP.

Kepala SekolahTK HANDAYANI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 192: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1357759661300023

2. Nama Lengkap : SITI KIBTIYAH A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-09-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SAMPANG, 25-10-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK WIJAYA

b. Alamat : BENDUL MERISI 59-A

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 031 71396019

e. N P S N : 20562127

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Kibtiyah A.maNIP.

Kepala SekolahTK WIJAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 193: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2247741643300023

2. Nama Lengkap : Y SUPRI W SR YOSWITA CB

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : YOGYAKARTA, 15-09-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg

Tahun Lulus : 1983

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK RA KARTINI

b. Alamat : JAGIR SIDOMUKTI VII /42

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 8418938

e. N P S N : 20562124

Surabaya, 2012

Peserta,

Y Supri W Sr Yoswita CbNIP.

Kepala SekolahTK RA KARTINI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 194: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3446740642300012

2. Nama Lengkap : MURTI IRIANTARI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANGKALAN, 14-01-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Keguruan Dan Ilmu Pendidikan Widya Darma Surabaya, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK HARAPAN

b. Alamat : BRAWIJAYA KEDURUS II /96

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60424

d. Telepon : 5666775

e. N P S N : 20561880

Surabaya, 2012

Peserta,

Murti Iriantari SpdNIP.

Kepala SekolahTK HARAPAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 195: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3063757660300003

2. Nama Lengkap : DIANA KUSUMASARI ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 31-07-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Its

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK SETYA HARAPAN

b. Alamat : GAJAH MADA SEKOLAHAN 5

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60242

d. Telepon :

e. N P S N : 20561899

Surabaya, 2012

Peserta,

Diana Kusumasari StNIP.

Kepala SekolahTK SETYA HARAPAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 196: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0639747649300032

2. Nama Lengkap : NUR AIDI JASMIN A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-12-1899

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 07-03-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ 45

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AL FALAH

b. Alamat : JL. SIAK 2 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO

d. Telepon : 031 5661116

e. N P S N : 20561906

Surabaya, 2012

Peserta,

Nur Aidi Jasmin A.maNIP.

Kepala SekolahTK AL FALAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 197: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7557739640300002

2. Nama Lengkap : Y. JULIANA FEBRITA WIDJAJA S.S. M.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SUMBAWA BESAR, 25-02-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AGAPE

b. Alamat : BRATANG GEDE 112

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60241

d. Telepon : 031 5044559

e. N P S N : 20562086

Surabaya, 2012

Peserta,

Y. Juliana Febrita Widjaja S.s. M.pdNIP.

Kepala SekolahTK AGAPE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 198: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3855758661300002

2. Nama Lengkap : SITI AMINAH ROCHANI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 23-05-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Lpgpsi

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AISYIYAH 42

b. Alamat : BAGONG GINAYAN IV/44

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60246

d. Telepon : 031-72701844

e. N P S N : 20561928

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Aminah RochaniNIP.

Kepala SekolahTK AISYIYAH 42

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 199: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1555752651300002

2. Nama Lengkap : MISNI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-02-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-02-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK KARTIKA IV - 92

b. Alamat : JL. KSATRIAN NO.9

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60242

d. Telepon : 031-5683033

e. N P S N : 20561889

Surabaya, 2012

Peserta,

MisniNIP.

Kepala SekolahTK KARTIKA IV - 92

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 200: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1537757659300033

2. Nama Lengkap : DEWI MASITHO A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 05-12-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Pgtk

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK KARTIKA IV - 2

b. Alamat : JL. BRAWIJAYA 45

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60242

d. Telepon : 031 5667141

e. N P S N : 20561885

Surabaya, 2012

Peserta,

Dewi Masitho A.maNIP.

Kepala SekolahTK KARTIKA IV - 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 201: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat … Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3448760661300092 2. Nama

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4533752653300022

2. Nama Lengkap : SUGIHARTI Ama.PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-02-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK KARTIKA IV - 2

b. Alamat : JL. BRAWIJAYA 45

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60242

d. Telepon : 031 5667141

e. N P S N : 20561885

Surabaya, 2012

Peserta,

Sugiharti Ama.pdNIP.

Kepala SekolahTK KARTIKA IV - 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Top Related