Download - FORM Prog Description

Transcript

PD 1A1 : Daftar Hadir Peserta Pertemuan Advokasi & Sosilalisasi POPM Filariasis

Privinsi :Kabupaten :Tempat :Hari : .............................................. Tanggal : ...................................

No Nama Instansi

Central Level12

Provincial Level12

District Level12

Sub-District Level12

Health Centre Level12

Mengetahui,Kadinkes Kabupaten .....

(Nama & NIP )

Daftar Hadir Peserta Pertemuan Advokasi & Sosilalisasi POPM Filariasis

Tanggal : ...................................

Tanda Tangan

PD 1B : Daftar Hadir Peserta Pertemuan Koordinator Kabupaten

Privinsi :Kabupaten :Tempat :Hari : ............................................... Tanggal : ...................................

No Nama Instansi

12345

Mengetahui,Kadinkes Kabupaten .....

(Nama & NIP )

Daftar Hadir Peserta Pertemuan Koordinator Kabupaten

Tanggal : ...................................

Tanda Tangan

PD 1C : Daftar Hadir Peserta Pertemuan Koordinator Puskesmas

Privinsi :Kabupaten :Tempat :Hari : ..............................Tanggal : ...................................

No Nama Instansi Tanda Tangan

12345

Mengetahui,Kepala Puskesmas ............ .....

(Nama & NIP )

PD 2A : Daftar Penerimaan Obat Filariasis

Privinsi :Kabupaten :Tempat :Hari : ............................................. Tanggal : ...................................

No Nama Obat Jumlah Obat Kg/ Vol

1 Diethylcarbamazine Citrate2 Albendazole3 Paracetamol 500 mg45

Mengetahui, Penerima Kadinkes Kabupaten ..... kabupaten ................

(Nama & NIP ) (Nama & NIP )

Asal dari

kabupaten ................

PD 2A : Daftar Penerimaan Obat Filariasis

Provinsi :Kabupaten :Tempat :Hari : ......................................... Tanggal : ...................................

No Nama Obat Jumlah Obat Kg/ Vol

1 Diethylcarbamazine Citrate2 Albendazole3 Paracetamol 500 mg45

Mengetahui, Penerima Kadinkes Kabupaten ..... Puskesmas ................

(Nama & NIP ) (Nama & NIP )

Asal dari

Puskesmas ................

PD 2A1 : Jumlah Kader Yang Melakukan Pendataan (Jumlah kader per desa)

Privinsi :Kabupaten :Tempat :Hari : .......................................Tanggal : ...................................

No Nama Puskesmas Jumlah Desa

12345

Mengetahui,Kadinkes Kabupaten .....

(Nama & NIP )

Jumlah Kader Yang Melakukan Pendataan (Jumlah kader per desa)

Tanggal : ...................................

Jumlah Kader

Yang Membuat

(Nama & NIP )

PD 2A1 : Jumlah Kader Yang Melakukan Pendataan (Jumlah kader per desa)

Privinsi :Kabupaten :Tempat :Hari : .....................................Tanggal : ...................................

No Nama Desa Jumlah Desa Jumlah Kader

12345

Mengetahui, Yang MembuatKadinkes Kabupaten .....

(Nama & NIP ) (Nama & NIP )

Jumlah Kader Yang Melakukan Pendataan (Jumlah kader per desa)

PD 2A2 : Formulir Pendataan Penduduk

Puskesmas :Kecamatan :Kabupaten :Provinsi :Tahun :

Nama DesaJumlah Penduduk

No < 2 Tahun 2-5 Tahun 6-14 Tahun > 14 TahunLK PR LK PR LK PR LK

Total

Mengetahui, Yang MembuatKepala Puskesmas .....Dinkes Kabupaten .....

(Nama & NIP ) (Nama & NIP )

Jumlah Penduduk> 14 Tahun Keterangan

PR

Yang Membuat

(Nama & NIP )

PD 3A1 : Daftar Hadir Kader POMP Filariasis

Puskesmas :Kecamatan :Kabupaten :Provinsi :Tanggal :

No Nama kader Nama Posyandu Nama Desa

Total

Mengetahui,Kepala Puskesmas .....Dinkes Kabupaten .....

(Nama & NIP )

PD 3A1 : Daftar Hadir Kader POMP Filariasis

Tanda Tangan

Yang Membuat

(Nama & NIP )

PD 3A2 : Rencana Susunan Acara Pelatihan Kader POMP Filariasis di Puskesmas

Kabupaten/Kota :Provinsi :Tanggal :

No Waktu KegiatanSambutan Ka PuskesmasPengenalan FilariasisPOMP FilariasisReaksi PengobatanTugas dan Tanggung Jawab KaderPenutupan

Total

Mengetahui,Kepala Puskesmas .....Dinkes Kabupaten .....

(Nama & NIP )

PD 3A2 : Rencana Susunan Acara Pelatihan Kader POMP Filariasis di Puskesmas

Pembicara Penanggung Jawab

Petugas Puskesmas

PD 3A3 : Jumlah Kader Yang Dilatih Untuk Kegiatan POMP Filariasis

Kabupaten/Kota :Provinsi :Tahun

No Nama Puskesmas Jumlah Posyandu

Jumlah

Mengetahui,Kepala Bidang P2 Dinkes Kab/Kota …………..

(Nama & NIP )

Jumlah kader

PD 4A1 : Rekapitulasi Petugas saat POMP Filariasis

Dinkes Kabupaten/Kota :Provinsi :Tahun :

No Nama Petugas Instansi

Mengetahui,Kepala Bidang P2 Dinkes Kab/Kota …………..

(Nama & NIP )

PD 4A1 : Rekapitulasi Petugas saat POMP Filariasis

Tanggal Kunjungan Nama Puskesmas

PD 4A2 : Rekapitulasi Jumlah Kader Pelaksana POMP Filariasis

Puskesmas :Dinkes Kabupaten/Kota :Provinsi :Tahun :

No Nama Desa Jumlah Posyandu

Mengetahui,Kepala Puksesmas …………..

(Nama & NIP & Cap)

PD 4A2 : Rekapitulasi Jumlah Kader Pelaksana POMP Filariasis

Jumlah Kader

PD 4A3 : Jumlah Orang Masyarakat Sasaran yang ditanganiRekapitulasi Hasil Pelaksanaan POMP Filariasis di kab/Kota……………………Provinsi :Tahun :

No

Mengetahui,Kepala Bidang P2 Dinkes ab/Kota ..…………..

Nama Puskesmas

Jumlah Desa

Jumlah Desa

Jumlah Desa Diberi Obat

(%) Desa diberi obat

(Nama & NIP & Cap)

Rekapitulasi Hasil Pelaksanaan POMP Filariasis di kab/Kota……………………

Jumlah Penduduk

Jumlah Penduduk

Minum Obat

(%) Penduduk minum obat dari jumlah penduduk

(%) Penduduk minum obat dari jumlah

sasaran

PD 4A4 : Ringkasan Cakupan di tingkat HCC

Formulir 4CAKUPAN PENGOBATAN MASSAL

Kabupaten :Kecamatan :Tahun :

No Desa

a b c d e f

1) g = f/d x 1002) h = f/e x 100

Mengetahui,Kepala Puskesmas ..…………..

Tahun Pengobatan

Jumlah penduduk

Jumlah sasaran

Pengobatan

Jumlah Penduduk

Minum obat

(Nama & NIP & Cap)

CAKUPAN PENGOBATAN MASSAL

Cakupan Pengobatan (%)

g h

% (jmlh Penduduk)

% (Jmlh sasaran

Pengobatan

No

123…

30

PD 6A1 : Daftar Desa yang Terpilih Untuk Dilakukan Survei Cakupan

Di Kab/Kota ……………………………Provinsi ……………………………..

Nama Desa