Izin tidak masuk *) Izin tidak masuk *) Izin tidak masuk *)Izin Dalam Jam Kerja *) Izin Dalam Jam Kerja *) Izin Dalam Jam Kerja *)Izin Datang Terlambat *) Izin Datang Terlambat *) Izin Datang Terlambat *)Izin Pulang Lebih Awal *) Izin Pulang Lebih Awal *) Izin Pulang Lebih Awal *)Pemberitahuan lain lain sebab tidak absen *) Pemberitahuan lain lain sebab tidak absen *) Pemberitahuan lain lain sebab tidak absen *)

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ………………………………….. Nama : ………………………………….. Nama : …………………………………..Nip : ………………………………….. Nip : ………………………………….. Nip : …………………………………..Jabatan : ………………………………….. Jabatan : ………………………………….. Jabatan : …………………………………..Unit Kerja : ………………………………….. Unit Kerja : ………………………………….. Unit Kerja : …………………………………..

Mengajukan permohonan izin pada : Mengajukan permohonan izin pada : Mengajukan permohonan izin pada :Hari : ………………s.d.…………….. Hari : ………………s.d.…………….. Hari : ………………s.d.……………..Tanggal : ………………s.d.…………….. Tanggal : ………………s.d.…………….. Tanggal : ………………s.d.……………..

PERMOHONAN IZIN PERMOHONAN IZIN PERMOHONAN IZIN

Tanggal : ………………s.d.…………….. Tanggal : ………………s.d.…………….. Tanggal : ………………s.d.……………..Pukul : ………………s.d.…………….. Pukul : ………………s.d.…………….. Pukul : ………………s.d.……………..Untuk keperluan : ………………………………….. Untuk keperluan : ………………………………….. Untuk keperluan : …………………………………..

………………………………………………………. ……………………………………………………….………………………………………………………. ………………………………………………………. ……………………………………………………….………………………………………………………. ………………………………………………………. ……………………………………………………….………………………………………………………. ………………………………………………………. ……………………………………………………….

Rekomendasi atasan langsung : Rekomendasi atasan langsung : Rekomendasi atasan langsung :Menyetujui / Tidak Menyetujui dengan alasan : Menyetujui / Tidak Menyetujui dengan alasan : Menyetujui / Tidak Menyetujui dengan alasan :………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………………………………………………

Jakarta, …………….. Jakarta, …………….. Jakarta, ……………..

_______________ _______________ _______________Atasan Langsung Pemohon Atasan Langsung Pemohon Atasan Langsung Pemohon

1. *) beri tanda "V" yang diperlukan 1. *) beri tanda "V" yang diperlukan 1. *) beri tanda "V" yang diperlukan

2. Form ini tidak berlaku untuk pegawai yang sedang melaksanakan 2. Form ini tidak berlaku untuk pegawai yang sedang melaksanakan 2. Form ini tidak berlaku untuk pegawai yang sedang melaksanakan2. Form ini tidak berlaku untuk pegawai yang sedang melaksanakan 2. Form ini tidak berlaku untuk pegawai yang sedang melaksanakan 2. Form ini tidak berlaku untuk pegawai yang sedang melaksanakan

Cuti, Perjalanan Dinas ke luar kota, dan/atau pelatihan/seminar Cuti, Perjalanan Dinas ke luar kota, dan/atau pelatihan/seminar Cuti, Perjalanan Dinas ke luar kota, dan/atau pelatihan/seminar

3. Form ini setelah lengkap ditandatangani selanjutnya diserahkan 3. Form ini setelah lengkap ditandatangani selanjutnya diserahkan 3. Form ini setelah lengkap ditandatangani selanjutnya diserahkan

ke bagian fungsi SDM ke bagian fungsi SDM ke bagian fungsi SDM