LEMBAR PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATANPADA ________ DENGAN DIAGNOSA MEDIS
_____________________DI RUANG _____________________RS_____________________________
Oleh:
Nama : NIM :
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSFAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERSUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Tgl. Pengkajian : Jam Pengkajian : Ruang/Kelas :
No. Register : Tgl. MRS :
I. BIODATA1. Identitas Pasien
N a m a : …………………………………………..U m u r : …………………………………………..Jenis Kelamin : ………………………………………….A g a m a : ………………………………………….Pendidikan : ………………………………………….Pekerjaan : ………………………………………….A l a m a t : ………………………………………….
2. Identitas Penanggung JawabN a m a : …………………………………………..U m u r : …………………………………………...Pekerjaan : …………………………………………..A l a m a t : …………………………………………..Hubungan dgn Klien : …..………………………………..
II. DIAGNOSA MEDIS.............................................................................................................................................................................
III.ANAMNESEA.Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit: .............................................................................................................Saat Pengkajian : .............................................................................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
......................................a) Status Nyeri (Jika Ada Keluhan)
1. Menurut Skala Intensitas Numerik ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No
Intensitas Nyeri Diskripsi
1 □ Tidak Nyeri o Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
2 □ Nyeri ringan o Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
o Pasien nampak gelisah
3 □ Nyeri sedang o Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahanatau sedang
o Pasien nampak gelisah
o Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalamPerawatan
4 □ Nyeri berat o Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahanatau berat.
o Pasien sangat gelisah
o Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah
5 □ Nyeri sangat berat
o Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atausangat berat
o Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.
C.Riwayat Penyakit Yang Lalu ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
D.Riwayat Kesehatan Keluarga ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.E.POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan CairanNo
Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Jumlah / Waktu
2 Jenis Nasi : ……………………Lauk : …………………...Sayur : ………………….Minum : …………………
Nasi : .................................. Lauk : .................................Sayur : ................................Minum/ Infus : ................
3 Pantangan4 Kesulitan Makan /
Minum5 Usaha-usaha
mengatasi masalah
b.Pola EliminasiNo
Pemenuhan Eliminasi BAB
/BAK
Di Rumah Di Rumah Sakit
BAK1 Jumlah / Waktu2 Warna3 Bau4 Konsistensi5 Masalah Eliminasi6 Cara mengatasi
masalahBAB
1 Jumlah / Waktu2 Warna3 Bau4 Konsistensi5 Masalah Eliminasi6 Cara mengatasi
masalah
c. Pola Istirahat TidurNo
Pemenuhan Istirahat Tidur
Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Jumlah / Waktu2 Gangguan Tidur3 Upaya mengatasi
gangguan tidur
4 Hal Yang Mempermudah Tidur
5 Hal Yang Mempermudah bangun
d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :
No
Pemenuhan Personal Hygiene
Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Frekuensi Mencuci Rambut
2 Frekuensi Mandi3 Frekuensi Gosok
Gigi4 Keadaan Kuku
e. Aktivitas LainNo
Aktivitas Yang Dilakukan
Di Rumah Di Rumah Sakit
1
F.RIWAYAT SOSIAL a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan: ...............................................................................................
.Teman dekat yang senantiasa siap membantu : .............................................................................
Konflik social yang dialami klien : ...............................................................................................
.Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : .............................................................................
G. RIWAYAT PSIKOLOGISa. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : …...…………………………………………
.Tingkah laku yang menonjol :……………………………………………………………....
Suasana yang membahagiakan klien : ……………………………………………………....
Stressor yang membuat perasaan klien tidak nyaman : .................................................................
.b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya (spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat (ya / tdk ).
c. Pola InteraksiKepada siapa klien berespon : ...........................................................................................................Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien :..................................................................................Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup)
d. Pola PertahananBagaimana mekanisme koping klien dalam mengatasi masalahnya : .........................................…………………………………………………………………………………………….
e. Dampak di Rawat di Rumah SakitApakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : ...................... .................................................................................................................................................................
f. Kondisi emosi / perasaan klien Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
g. Kebutuhan Spiritual Klien : Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :............................................................
Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : .............................................
h. Tingkat Kecemasan Klien :
No
Komponen Yang dikaji
CemasRingan
CemasSedang
CemasBerat
Panik
1 Orientasi terhadapOrang,tempat,waktu
o Baik o Menurun o Salah o Tdk ada reaksi
2 Lapang persepsi o Baik o Menurun o Menyempit
o Kacau
3 Kemampuan menyelesaikan masalah
o Mampu o Mampu dengan bantuan
o Tidak mampu
o Tdk ada tanggapan
4 Proses Berfikir o Mampu berkonsentrasi dan mengingat dengan baik
o Kurang mampu mengingat dan berkon- sentrasi
o Tidak mampu mengingat dan berkon- sentrasi
o Alur fikiran kacau
5 Motivasi o Baik o Menurun o Kurang o Putus asa
i. Konsep Diri Citra Diri : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Identitas diri : ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Peran : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ideal Diri : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Harga Diri : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
IV.PEMERIKSAAN FISIKA. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
1. Tensi : ………………………. e. BB : .....................................
2. Nadi : ………………………. f. TB: .......................................
3. RR : ………………………. g. BMI : Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )
4. Suhu : ……………………….
B. KEADAAN UMUM..................................................................................................................
....................................................
C. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHERa. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : Kesimetrisan ( + / - ), Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( +/- ), darah ( +/ - ), Trepanasi ( + / - )
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - )b. Pemeriksaan Mata
Inspeksi : a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - ), b. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),
peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )c. Bulu mata : rontok ( + / - )d. Konjunctiva : ( anemis / ananemis ) e. Warna iris ................., reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis/midriasis), pupil (isokor / anisokor), Kornea : warna ..............
f. Pemeriksaan VisusDengan Snellen's Cart : OD ............. OS .........................Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
g. Pemeriksaan lapang pandangNormal / Haemi anoxia / Haemoxia
h. Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri ………………………………………………………………
c. Pemeriksaan Hidung Inspeksi dan palpasi:
Bentuk tulang hidung dan posis septum nasi : pembengkokan ( + / - ), meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )
d. Pemeriksaan Mulut dan FaringInspeksi dan PalpasiKelainan konginetal ( labioscisis / palatoscisis / labiopalatoscisis), warna bibir …………………., lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), gusi: ( bersih / kotor ), lidah : ( bersih / kotor ), gigi: Caries ( + / - ), Kotoran (+/- ), Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah : …………Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ).Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : ………, uvula ( simetris / asimetris ), Benda asing : ( ada / tidak )
e. Pemeriksaan TelingaInspeksi dan palpasia. Bagian telinga luar: bentuk ( normal / tidak normal ), lesi ( + /
- ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).
b. Dengan otoskop periksa membran tympany amati: warna ................, transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
c. Uji ketajaman pendengaran :o Tes bisik ........................................
o Dengan arloji ..................................
o Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri
o Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara
o Uji swabach : memanjang / memendek / sama
4. Pemeriksaan LeherInspeksi
Bentuk leher ( simetris atau asimetris ), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidak simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher :.................... ............................................................................................................................................................
D. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKUa. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ) Warna Kulit : .................................
Palpasi : Tekstur ( halus / kasar ), Turgor/Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur (keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), yeri tekan ( + / - ) pada daerah .........................
Identifikasi luka / lesi pada kulit:a. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )b. Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi ( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
b. Pemeriksaan RambutInspeksi dan Palpasi : Penyebaran ( merata / tidak ), Bau ….............. rontok ( + / - ), warna .............. Alopesia ( + / - ),
c. Pemeriksaan KukuInspeksi dan palpasi : warna …………. ,
bentuk…………..kebersihan …………Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : …………….. ......................................................................................................................................................................
E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK
InspeksiUkuran payudara ………., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan
(+ /- ), Kulitpayudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna
(+ / - ), Putting : cairanyang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )PalpasiNyeri tekan ( + / - ), dan kekenyalan ( keras / kenyal / lunak ), benjolan
massa ( + / - )Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :
.....................................................................................................................................................................
....................................................
F. PEMERIKSAAN THORAK DAN PARUInspeksi Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest)Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris), keadaan kulit .......................... Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).Pola nafas : (Normal / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
PerkusiArea paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )Auskultasi1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara UcapanTerdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + / - )
3. Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain …………………….
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Thorak dan Paru : .......................................
G. PEMERIKSAAN JANTUNGInspeksi Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cmPalpasiPulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )PerkusiBatas-batas jantung normal adalah :Batas atas : .................................................................... ( N = ICS II )Batas bawah : .................................................................... ( N = ICS
V)Batas Kiri : ..................................................................... ( N = ICS V
Mid Clavikula Sinistra)Batas Kanan : ......................................................................... ( N =
ICS IV Mid Sternalis Dextra)AuskultasiBJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler /
irreguler ) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -),
Murmur (+ / - ) Keluhan lain terkait dengan jantung :
..................................................................
H. PEMERIKSAAN ABDOMENInspeksiBentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ), Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ), Bayangan pembuluh darah vena (+ /-) AuskultasiFrekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit)
PalpasiPalpasi Hepar : Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam), ( N = hepar tidak teraba).Palpasi Lien :Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............ Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ..................................( menunjukan pembesaran lien )Palpasi Appendik :Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney, nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas (+ / -), nyeri menjalar kontralateral ( + / - )Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :Shiffing Dullnes ( + / - ), Undulasi ( + / - ) Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.Palpasi Ginjal :Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ), (N = ginjal tidak teraba).Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :......................................................................................................................................................................
I. PEMERIKSAAN GENETALIAa. Genetalia Pria
Inspeksi
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )PalpasiPenis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis : benJolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )Inspeksi dan palpasi Hernia :Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Pada WanitaInspeksi : Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
J. PEMERIKSAAN ANUSInspeksi : Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - ) Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )Palpasi : Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher …………Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : ........................................................................................................................................................................................................................
K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )InspeksiOtot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi fraktur ……………….., jenis fraktur …………………kebersihan luka…………………….., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
PalpasiOedem : Lingkar lengan : ………………………………….Lakukan uji kekuatan otat :
L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS1. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma
Scale )a. Menilai respon membuka mata …………..b. Menilai respon Verbal ………….c. Menilai respon motorik …………..Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
2. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
3. Memeriksa nervus cranialisNervus I , Olfaktorius (pembau )........................................................Nervus II, Opticus ( penglihatan )......................................................Nervus III, Ocumulatorius .................................................................Nervus IV, Throclearis .......................................................................Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ................................Cabang Mandibularis : .......................................................................Nervus VI, Abdusen ...........................................................................Nervus VII, Facialis ............................................................................Nervus VIII, Auditorius ......................................................................Nervus IX, Glosopharingeal ...............................................................Nervus X, Vagus .................................................................................Nervus XI, Accessorius ......................................................................Nervus XII, Hypoglosal ......................................................................
4. Memeriksa fungsi motorikUkuran otot ( simetris / asimetris ), atropi ( + / - ) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / - )
5. Memeriksa fungsi sensorikKepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda tajam ………………. Menguji sensai panas / dingin ……………….kapas halus ……….. minyak wangi ……………………..
6. Memeriksa reflek kedalaman tendona. Reflek fisiologis
No Reflek fisiologis Positif
Negatif
1 Reflek bisep2 Reflek trisep 3 Reflek
brachiradialis 4 Reflek patella 5 Reflek achiles
b. Reflek PathologisBila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu.No Reflek
PathologisPosit
ifNega
tif1 Reflek
babinski2 Reflek
chaddok 3 Reflek
schaeffer 4 Reflek
oppenheim 5 Reflek Gordon 6 Reflek bing 7 Reflek gonda
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : ............................................................................................................................................................
M. PEMERIKSAAN LABORATORIUM..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..............................................................................................................
N. PEMERIKSAAN RADIOLOGI : ..................................................................................................................
.................................................,..
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
.........................................
O. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................
Top Related