Download - Form Jabfung

Transcript

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWBULAN : ....................................N a m a NIP Jabatan Pangkat/Gol.Ruang : : : :SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN1 2 3 4 5 6 7 8

Unit Organisasi Kabupaten / Kota Propinsi

No.

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN /9 10 11 12 13 14 15 16 17

I.

UNSUR UTAMAA. PENDIDIKAN1. 2. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )

B.

PELAYANAN KEPERAWATAN1. 2. 3. 4. 5. 6. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga / tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malam/tiap kali

C. D

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT1. .

PENGEMBANGAN PROFESI Tulis judul karya ilmiah :a. ......................... Sertifikat peserta seminar/lokakarya Anggota organisasi profesi Penghargaan/tanda jasa

II

UNSUR PENUNJANG1. 2. 3.

Mengetahui : Pimpinan Unit kerja Cap / ttd

NIP.

Contoh :

N FUNGSIONAL PERAWATUnit Organisasi Kabupaten / Kota : : :

..........

MLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUM

KET

0 0 0 0 0 0

0.010 0.005 0.002 0.02 0.015 0.05

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan

Setiap laporan Setiap rumusan Setiap rencana Setiap Kegiatan Setiap kali Setiap kali

............., . Pegawai yang bersangkutan Ttd.

NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWABULAN :N a m a NIP Jabatan Pangkat/Gol.Ruang : : : :SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN1 2 3 4 5 6 7 8

Unit Organisasi Kabupaten / Kota Propinsi

No.

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TA9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

I.

UNSUR UTAMAA. PENDIDIKAN1. 2. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL ) Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan 2. 3. 4. 5. 6. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga / tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malam/tiap kali .

B.

PELAYANAN KEPERAWATAN1.

C. D

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT1.

PENGEMBANGAN PROFESI Tulis judul karya ilmiah :a. ......................... Sertifikat peserta seminar/lokakarya Anggota organisasi profesi Penghargaan/tanda jasa

II

UNSUR PENUNJANG1. 2. 3.

Mengetahui : Pimpinan Unit kerja Cap / ttd

NIP.

Contoh :

FUNGSIONAL PERAWATUnit Organisasi Kabupaten / Kota : : :

LAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL19 20 21 22 24 25 26 27 28 29 30 31

JUM

KET

0 0 0 0 0 0

0.010 0.005 0.002 0.02 0.015 0.05

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

Pel. Lanjutan Setiap laporan Pel. Lanjutan Setiap rumusan Pel. Lanjutan Setiap rencana Pel. Lanjutan Setiap Kegiatan Pel. Lanjutan Setiap kali Pel. Lanjutan Setiap kali

Jakarta, . Pegawai yang bersangkutan Ttd.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PETAHUN : ..................SEMESTER .........................N a m a NIP Jabatan Pangkat/Gol.RuangNo.

: : : : SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN

Unit Organisasi Kabupaten / Kota Propinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA BUJan. Feb. Mart Apr Mei Juni

I.

UNSUR UTAMAA. PENDIDIKAN1. 2. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL ) Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan 2. 3. 4. 5. 6. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga / tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malam/tiap kali

B. PELAYANAN KEPERAWATAN1.

C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT D1.

PENGEMBANGAN PROFESI Tulis judul karya ilmiah :.........................

.

a.

II

UNSUR PENUNJANG1. 2. 3. Sertifikat peserta seminar/lokakarya Anggota organisasi profesi Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Pimpinan Unit kerja Cap / ttd

NIP.

ABATAN FUNGSIONAL PERAWATUnit Organisasi Kabupaten / Kota Propinsi JUMLAH PRESTASI KERJA BULANANJUM.Juli Agst Sep Okt Nop Des

MESTER .........................: : :

KET.

0 0 0 0 0

0.010 0.005 0.002 0.02 0.015 0.05

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan

Setiap laporan Setiap rumusan Setiap rencana Setiap Kegiatan Setiap kali Setiap kali

0

0

0.000

Jakarta, . Pegawai yang bersangkutan Ttd.

M U R T I N A H NIP. 140 238 829

DAFTAR USUL PENETAPAN AN ( D U P A K ) JABATAN FUNGSIONAL ....

Masa Penilaian : ................... s/d ..

I 1. N a m a 2. Nomor Induk Pegawai 3. Nomor Seri Karpeg. 4 Tempat / Tanggal Lahir 5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. 6. Jenis kelamin 7. Pendidikan 8. Jabatan 9 Unit kerja II

KETERANGAN

PEROR

UNSUR Y ANG DIN UNSUR DAN SUB UNSUR

1 2

PAK Menkes Nomor KP.04.04.1.2.02345 Tanggal 12 Juli 2005 UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh Ijazah/Gelar 2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh Sertifikat / STTPL B. PELAYANAN KESEHATAN 1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan 2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa seder.pada keluarga / tiap rumusan 3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga / tiap rencana 4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malam/tiap kali C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . D. PENGEMBANGAN PROFESI Tulis judul karya ilmiah : 1. JUMLAH UNSUR UTAMA

3

UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa

III

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

IV

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 # # # # SK. PNS SK. Pangkat terakhir FC. Ijazah FC. Karpeg. DP-3 tahun terakhir. SK PAK terakhir SK Pengangkatan dalam jabatan fungsional DUPAK Laporan harian dan Laporan Bulanan SPMK. Pelayanan . SPMK. Pengabdian Masyarakat SPMK. Pengembangan Profesi SPMK. Penunjang

V

CATATAN TIM PENILAI :

VI

CATATAN PEJABAT PENILAI :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( D U P A K ) JABATAN FUNGSIONAL ....................Masa Penilaian : ................... s/d .......................

KETERANGAN

PERORANGAN

or Induk Pegawai

or Seri Karpeg.

at / Tanggal Lahir

kat / Gol. Ruang / TMT. kelamin

UNSUR Y ANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT

DAN SUB UNSURLAMA

INSTANSI PENGUSUL BARU JUM LAMA

TIM PENILAI

nkes Nomor KP.04.04.1.2.02345 Tanggal 12 Juli 2005 UTAMA IDIKAN engikuti pendidikan dan memperoleh zah/Gelar engikuti Diklat fungsional dan memperoleh rtifikat / STTPL YANAN KESEHATAN elakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian sar pada kelompok / tiap laporan elaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa perawatan, Analisa seder.pada keluarga / tiap rumusan erencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada luarga / tiap rencana elakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan elaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali elaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit gas jaga malam/tiap kali ABDIAN PADA MASYARAKAT . EMBANGAN PROFESI

judul karya ilmiah : UNSUR UTAMA

PENUNJANG rtifikat peserta seminar/lokakarya ggota organisasi profesi nghargaan/tanda jasa

H UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

AN USUL/BAHAN YANG DINILAI :

Jakarta, Kepala Unit Kerja Pengusul

angkat terakhir Cap/Ttd

ahun terakhir. AK terakhir ngangkatan dalam jabatan fungsional

NIP.

an harian dan Laporan Bulanan . Pelayanan . . Pengabdian Masyarakat . Pengembangan Profesi . Penunjang

TAN TIM PENILAI :

Ketua Tim Penilai Pusat / Daerah Ketua / Wakil Ketua / Anggota Ttd NIP.

TAN PEJABAT PENILAI :

Kepala ..

Ttd NIP.

URUTTIM PENILAI BARU JUM

..

SURAT PERNYATA MELAKUKAN KEGIATAN PELAYAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat Jabatan Unit kerja Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sbb. : Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan2

No.1

1.

Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada kel./tiap rumusan Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga / tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malam/tiap kali

2.

3.

4. 5. 6.

7. 8.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin

SURAT PERNYATA MELAKUKAN KEGIATAN PENGABD

Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat Jabatan Unit kerja Telah melakukan kegiatan Pengabdian masyarakat sbb. : Uraian Kegiatan Pengabdian masyarakat2

No.1

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin

SURAT PERNYATA MELAKUKAN KEGIATAN PENGEM

Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat Jabatan Unit kerja Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. : Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi2

No.1

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin

SURAT PERNYATA MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PE

Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat Jabatan Unit kerja Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan sbb. : Uraian Kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan2

No.1

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin

Lampiran III : Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10 Tahun 2002 Tgl. 14-06-2002

RAT PERNYATAAN ATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

: : : : :

: : : : :

Tanggal3

Satuan Hasil4

Jum Volume Kegiatan

Jum. AK6

Ket. Bk.Fisik7

Juli s/d Des.

Setiap Laporan

Terlampir

0.016

Sda.

Setiap rumusan

Sda.

0.05 0.04

Sda.

Setiap rencana

Sda.

0.02Sda. Sda. Sda. Setiap kegiatan Setiap kali Setiap kali Sda. Sda. Sda.

0.014 0.02 0.02 0.01

akan sebagaimana mestinya

............................ , . Kepala Unit Kerja Cap/Ttd.

NIP.

Lampiran IV : Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10 Tahun 2002 Tgl. 14-06-2002

RAT PERNYATAAN IATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

: : : : :

: : : : :

Tanggal3

Satuan Hasil4

Jum Volume Kegiatan

Jum. AK6

Ket. Bk.Fisik7

akan sebagaimana mestinya

Jakarta, . Kepala Unit Kerja Cap/Ttd.

NIP.

Lampiran V : Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10 Tahun 2002 Tgl. 14-06-2002

RAT PERNYATAAN GIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

: : : : :

: : : : :

Tanggal3

Satuan Hasil4

Jum Volume Kegiatan

Jum. AK6

Ket. Bk.Fisik7

akan sebagaimana mestinya

Jakarta, . Kepala Unit Kerja Cap/Ttd.

NIP.

Lampiran VI : Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10 Tahun 2002 Tgl. 14-06-2002

RAT PERNYATAAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

: : : : :

: : : : :

an sbb. : Satuan Hasil4

Tanggal3

Jum Volume Kegiatan

Jum. AK6

Ket. Bk.Fisik7

akan sebagaimana mestinya

Jakarta, . Kepala Unit Kerja Cap/Ttd.

NIP.

LAPORAN

BULANAN

Masa Penilaian : .......................... s/d ..............N a m a : Nomor Induk Pegawai / Karpeg. : Tempat / Tanggal lahir : Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) : Jenis kelamin : Pendidikan : Jabatan : Unit kerja : PAK Menkes Nomor KP.04.04.1.2.02345 tanggal 12 Juli 2005 I. UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh Ijazah/Gelar. 2. Diklat fungsional dan memperoleh Sertifikat / STTPL B. PELAYANAN KEPERAWATAN 1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan 2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada kel./tiap rumusan 3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga / tiap rencana 4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali

Jumlah ...............................................................................................................

6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malam/tiap kali Jumlah ............................................................................................................... C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . Jumlah ............................................................................................................... D. PENGEMBANGAN PROFESI Tulis judul karya ilmiah : a. ......................... b. ......................... JUMLAH UNSUR UTAMA II. UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Jumlah ...............................................................................................................

Jumlah ...............................................................................................................

Mengetahui Sekretaris Tim Penilai

NIP.

Contoh :

ULANAN

.. s/d ....................

............................... x x x x x x = = = = = =

...............................

...............................

...............................

...............................

..................... , . Penyelenggara :

.. NIP.

PERTIMBANGAN TIM PENILA

Masa Penilaian : .......................

I1. N a m a 2. NIP/ Kartu Pegawai 3. Tempat/Tanggal lahir 4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) 5. Jenis Kelamin 6. Pendidikan 7. Jabatan 8. Unit Kerja

KETERANGAN

PE

II

PENILAIAN

ANG

UNSUR YANG DINILAI 1 UNSUR UTAMAa. Pendidikan 1. Pendidikan sekolah memperoleh Ijazah/Gelar 2. Diklat fungsional Kesehatan dan mendapat Sertifikat /STTPL

b. Pelayanan Kesehatan

c. Pengabdian pada masyarakat

d. Pengembangan Profesi

2 UNSUR PENUNJANG1. Penunjang Pelayanan Kesehatan

III JUMLAH KESELURUHAN

Keterangan : 1. PAK Menkes No. Kp.04.04.1.2.Tanggal .. Angka Kredit MP Juli 2005 s/d Juni 2007 Jumlah ..

2.

Jumlah angka kredit minimal untuk persyaratan kenaikan pangkat

menjadi Penata - III/c

SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSAT/DAERAH JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIRO KEPEGAWAIAN SETJEN DEPKES -JAKARTA

PERTIMBANGAN TIM PENILA

Masa Penilaian : ..........................

I1. N a m a 2. NIP/ Kartu Pegawai 3. Tempat/Tanggal lahir 4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) 5. Jenis Kelamin 6. Pendidikan 7. Jabatan 8. Unit Kerja

KETERANGAN

PE

IIUNSUR YANG DINILAI 1 UNSUR UTAMA a. Pendidikan 1. Pendidikan sekolah memperoleh Ijazah/Gelar 2. Diklat fungsional Kesehatan dan mendapat Sertifikat /STTPL b. Pelayanan Keperawatan

PENILAIAN

ANG

c. Pengabdian pada masyarakat

d. Pengembangan Profesi 2 UNSUR PENUNJANG 1. Penunjang Pelayanan Keperawatan

III JUMLAH KESELURUHAN

Keterangan : 1. PAK Menkes No. Kp.04.04.1.2. Tanggal . Angka Kredit MP Juli 2005 s/d Juni 2007 Jumlah ..

2.

Jumlah angka kredit minimal untuk persyaratan kenaikan pangkat menjadi Penata - III/c

Contoh :

ANGAN TIM PENILAI PUSAT/DAERAH

nilaian : ............................ s/d ....................

KETERANGAN

PERORANGAN

PENILAIAN

ANGKA

KREDIT PERTIMBANGAN

INSTANSI PENGUSUL

SEKRETARIAT TIM

TIM PENILAI

KET.

Setuju/Tidak setuju

Setuju/Tidak setuju

Setuju/Tidak setuju

Setuju/Tidak setuju

Setuju/Tidak setuju

Setuju/Tidak setuju

.

.

Setuju/Tidak setuju

. .

Gunung Sugih, TIM PENILAI PUSAT/DAERAH Ketua / Wakil Ketua/ Anggota

Ttd.

' NIP.

..

Contoh :

ANGAN TIM PENILAI PUSAT/DAERAH

laian : ............................ s/d ..........................

KETERANGAN

PERORANGAN

PENILAIAN

ANGKA

KREDITPERTIMBANGANSEKRETARIAT TIM TIM PENILAI KET.

INSTANSI PENGUSUL

Setuju/Tidak setuju

Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju

Setuju/Tidak setuju

Setuju/Tidak setuju

Setuju/Tidak setuju

.

.

Setuju/Tidak setuju

..

..................... , TIM PENILAI PUSAT/DAERAH Ketua / Wakil Ketua/ Anggota

Ttd.

' NIP. ..

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Diterima di Sekretariat Tim Diselesaikan oleh Diperiksa oleh

: :

.

Nomor :

Terlebih dahulu Tim Penilai Jabfung.....

1.

:

2.

:

3.

:

Ditetapkan

:

a.n. MENTERI KESEHATAN RI Pejabat Ybw. Ttd. .. NIP.

Lampiran

:

1 ( satu ) berkas.

Perihal

:

Penetapan Angka Kredit jabatan fungsio N a ma : NIP : Unit Kerja :

Contoh :

Agenda : Diterima di Arsip Diterima di Ekspedisi Dikirim Penunjuk

Gunung Sugih, ..

.

.

.

SEHATAN RI

..

Kredit jabatan fungsional ..........

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK I NOMOR :

TENTANG PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSION

Masa Penilaian : Juli 2005 s/d Juni 2 K E T E R AN G A N1. N a m a 2. Nomor Induk Pegawai 3. Nomor Seri Karpeg. 4. Tempat / Tanggal lahir 5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) 6. Jenis Kelamin 7. Pendidikan tertinggi 8. Jabatan 9. Unit kerja

I

PERORANG

II PENETAPAN ANGKA KREDIT1. PAK SK Menkes, Nomor KP.04.04.1.2. Tanggal . 2. UNSUR UTAMA a. Pendidikan 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / gelar. 2. Pendidikan dan Latihan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) b. Pelayanan Keperawatan c. Pengabdian pada masyarakat

d. Pengembangan Profesi 3. UNSUR PENUNJANG - Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan dalam sebagai : .. Gol. Ruang . Perawa

Kepada Yth. Sdri. M U R T I N A H pada RSUP Fatmawati Jakarta di JAKARTA

Tembusan disampaikan kepada : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 2. Direkur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta. 3. Direktur Utama RSUP Fatmawati di Jakarta 4. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK I NOMOR : KP. 04.04.1.2. 2257

TENTANG PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSION

Masa Penilaian : Juli 2005 s/d Juni 2 K E T E R AN G A N1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. N a m a Nomor Induk Pegawai Nomor Seri Karpeg. Tempat / Tanggal lahir Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Jenis Kelamin Pendidikan tertinggi Jabatan Unit kerja

I

PERORANG

II PENETAPAN ANGKA KREDIT1. UNSUR UTAMAa. Pendidikan

1. 2.

Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / gelar. Pendidikan dan Latihan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )

b.

Pelayanan Keperawatan

c.

Pengabdian pada masyarakat

d.

Pengembangan Profesi

2. UNSUR PENUNJANG- Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dala

sebagai : .. Gol. Ruang . Perawat

Kepada Yth. Sdri. M U R T I N A H pada RSUP Fatmawati Jakarta di J A K A RT A

Tembusan disampaikan kepada : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 2. Direkur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta. 3. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta di Jakarta 4. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta

Contoh

KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :

TENTANG DIT JABATAN FUNGSIONAL ..................

: Juli 2005 s/d Juni 2007 PERORANGANM U R T I N A H 140 238 829 E. 716924 Karanganyar, 29 Januari 1965 Penata Muda Tk.I ( 1 Oktober 2005 ) Perempuan AKPER Perawat Pelaksana Lanjutan RSUP Fatmawati Jakarta

NGAN

LAMA

BARU

JUMLAH

untuk pengangkatan dalam jabatan fungsional Perawat . Perawat .

Ditetapkan di : Jakarta Pada Tanggal : . a.n. MENTERI KESEHATAN RI Pejabat Ybw. Cap/Ttd. NIP.

di Jakarta.

Contoh

KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA : KP. 04.04.1.2. 2257

TENTANG DIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT : Juli 2005 s/d Juni 2007 PERORANGANM U R T I N A H140 238 829 E. 716924 Karanganyar, 29 Januari 1965 Penata Muda Tk.I ( 1 Oktober 2005 ) Perempuan AKPER Perawat Pelaksana Lanjutan RSUP Fatmawati Jakarta

NGAN

LAMA

BARU

JUMLAHTanggal 31 Desember 2003

pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional Perawat

. Perawat .

Ditetapkan di : Jakarta Pada Tanggal : 09 Januari 2007 a.n. MENTERI KESEHATAN RI Pejabat Ybw. Cap/Ttd. .. NIP.

akarta.

ggal 31 Desember 2003

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK I NOMOR : KP. 04.04.3.2. 9733 TENTANG PENGANGKATAN DALAM JABATAN FUNGSIONAL

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONE

Menimbang

:

a.

bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut syarat untuk dinaikkan / disesuaikan ke dalam jaba

b.

bahwa berhubung dengan hal tersebut pada huruf (a

menyesuaikan ke dalam jabatan dan angka kreditny tersebut dalam diktum pertama keputusan ini; Mengingat : 1 2 3 4 5 6 7

Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo UndangPeraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2007. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007. Keputusan Menpan Nomor 94/KEP/M.PAN/11/200 Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/IV/2005

Memperhatikan

:

1 Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tang 2 Keputusan Bersama Menkes dan Kepala BKN Nom Nomor 52 Tahun 2003 tanggal 30 Desember 2003 3 Surat Edaran Direktur Jenderal Perbendaharaan De tanggal 10 Agustus 2007.

M E M U T U S K A N : Menetapkan PERTAMA :

:

Terhitung mulai tanggal

01 Agustus 2007 mengang

N a m a : Tempat/Tanggal Lahir : NIP : Pangkat / Gol. Ruang : Jabatan : Unit kerja : Ke dalam jabatan fungsional Perawat sebagai Perawat Pe KEDUA :

Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberika Perawat sebesar Rp. 500.000,- ( Lima ratus ribu rupiah ) s

KETIGA

:

Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diada

Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan seba Tembusan disampaikan kepada : 1 Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta. 2 Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 3 4 5 6 7 8 Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara di Jakarta. Direktur Utama RSUP Fatmawati di Jakarta Sekretariat Tim Penilai Pusat di Jakarta. Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.

Contoh :

ESEHATAN REPUBLIK INDONESIA KP. 04.04.3.2. 9733 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

TAN REPUBLIK INDONESIA

ri Sipil yang namanya tersebut dalam diktum pertama keputusan ini, memenuhi an / disesuaikan ke dalam jabatan dan angka kreditnya;

ngan hal tersebut pada huruf (a) di atas dipandang perlu mengangkat/

am jabatan dan angka kreditnya bagi Pegawai Negeri Sipil yang namanya m pertama keputusan ini;

or 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999. Nomor 12 Tahun 2002. Nomor 9 Tahun 2003. Nomor 9 Tahun 2007. Nomor 54 Tahun 2007. Nomor 94/KEP/M.PAN/11/2001. omor 613/Menkes/Per/IV/2005.

N Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003. Menkes dan Kepala BKN Nomor 1738/Menkes/SKB/XII/2003 dan 3 tanggal 30 Desember 2003. Jenderal Perbendaharaan Dep. Keuangan No. SE-60/PB/2007

01 Agustus 2007 mengangkat Pegawai Negeri Sipil :MURTINAH Karanganyar, 29 Januari 1965

140 238 829

Penata Muda Tk.I - III/b. Perawat Penyelia RSUP Fatmawati di Jakarta Perawat sebagai Perawat Penyelia dengan angka kredit 213.630

yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional 0,- ( Lima ratus ribu rupiah ) setiap bulan.

alam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

ketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : J a k a r t a

Pada tanggal : 15 Agustus 2007 an. MENTERI KESEHATAN Kepala Biro Kepegawaian

Cap/Ttd. Drg. S.R. Mustikowati, M.Kes NIP. 140 158 473