PEMERINTAH KOTA MALANG FORMULIR ISIAN KARTU KELUARGA (KK)PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIAPERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan HURUF KAPITAL dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya Diisi Oleh PetugasDATA KEPALA KELUARGA Jenis Perubahan : A BARU B PERUBAHAN C PISAH ANGGOTA KELUARGANama Kepala Keluarga:Kode-Nama Propinsi:Alamat:Kode-Nama Kabupaten/Kota:Kode Pos : orang Kode-Nama Kecamatan:Telepon: :DATA KELUARGA11 1 2 32 1 2 33 1 2 34 1 2 35 1 2 36 1 2 37 1 2 31 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 42 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 43 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 44 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 45 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 46 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 47 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 41 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 102 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 103 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 104 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 105 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 106 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 107 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10PERNYATAANDemikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan .. ..keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Lurah Ketua RW .. Ketua RT . Kepala Keluarga,Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri) **) Hanya ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota, apabila pencatatan biodata dilakukan oleh WNI yang datang dari luar negeri1 21 2 1 2 1 21 2 1 21 21 2 1 2 1 21 2 1 221 2 1 2 1 21 2No.1 2 1 2 111 12 13 141 2Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai *)22Tanggal Perceraian *)23Tanggal/Bulan/TahunLahir10119Tanggal Perkawinan *)20Akta Cerai/Surat Cerai *)21 15Kepercayaan TerhadapTuhan Yang Maha EsaNomor KTP/NOPEN4StatusPerkawinan17Alamat Sebelumnya5Umur(Tahun) Surat Lahir Terhadap TuhanAgama/Kepercayaan GolonganDarahNomor Akta Kelahiran /Surat Kenal LahirKode-Nama Kelurahan6JenisKelamin8 2Nomor PasporTanggal BerakhirPaspor7NoPenyandang Cacat21 21 21Akta Lahir/21 21 2No.NIK Ibu29 26Pendidikan Terakhir27Pekerjaan28NIK Ayah Nama Lengkap Ayah1 230 31 3218Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah *)RT RW Jumlah Anggota Keluarga2Status Hub.Nama Lengkap Ibu11 21 2Tempat Lahir9Nama Lengkap20F-1.01KelainanFisik &Mental3122511 2Dlm Keluarga242Gelar16Akta Perkawinan/Buku Nikah1 21 2