Form Isian AS -01
Nomor : 21/ADM-GEO/VII/2012 Palu, 24 Juli 2012Lampiran : 1 (satu) rangkapPerihal : Permohonan Anggota
Kepada Yth. Ketua Umum ASKINDO Jawa Barat Jl. Raya Banjaran No. 390 Pameungpeuk KM 13 Bandung Selatan Di Bandung
FORMULIR PERMOHONAN ANGGOTAASOSIASI KONSULTAN NON-KONSTRUKSI INDONESIA
(ASKINDO) JAWA BARAT
Dengan Hormat,
Bersama ini kami :
Nama Perusahaan/Lembaga : CV. GEOMETRIC KONSULTAN TEKNIK
Nama Pimpinan/Pen. Jawab : Cahyadinata Fatwa
Bidang Usaha / Jasa : Konsultan
(Spesialisasi Kompetensi)
Domisili Perusahaan/Lembaga : Kota Palu Provinsi Sulawesi Tengah
Alamat Perusahaan/Lembaga : Jl. Swadaya No. 20 E
Telp./Fax./HP : 0451-457056/081341020546
E-mail address : [email protected]
Dengan ini kami mendaftarkan diri untuk menjadi anggota Asosiasi Konsultan Non
Konstruksi Indonesia (ASKINDO) Jawa Barat, sebagai bukti permohonan kami lampirkan
Foto Copy data/kelengkapan perusahaan
Pemohon,
CV. GEOMETRIC KONSULTAN TEKNIK
CAHYADINATA FATWADirektur
GEOMETRIC, CVAlamat : Jln. Swadaya No. 20 E Telp. (0451) 457056 Palu
Konsultan Teknik
Form Isian AS - 02
FORMAT ISIAN PERUSAHAAN / LEMBAGA
DATA PRIBADI PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN / LEMBAGA1. Nama Lengkap : Cahyadinata Fatwa2. Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 06 Pebruari 19883. Alamat Tinggal : Jl. Swadaya No. 20 E
Kota Palu Provinsi Sulawesi Tengah Telp 0451-457056 Fax -
4. Pendidikan Terakhir : SMEA5. Jabatan
di Perusahaan/Lembaga : Direktur di Organisasi Profesi : -
DATA PERUSAHAAN/LEMBAGA1. Nama Perusahaan : GEOMETRIC KONSULTAN TEKNIK2. Bentuk Badan Hukum (*) : CV3. Alamat Perusahaan : Jl. Swadaya No. 20 E
Kota Palu Provinsi Sulawesi Tengah Telp. 0451-457056 Fax. -
4. Alamat Studio : Jl. Swadaya No. 20 E Kota Palu Provinsi Sulawesi Tengah Telp. 0451-457056 Fax. -
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 02.573.443.5-831.0006. Surat Izin Usaha (SIUP/SUJK) : 1.7271.1.86.1.19.000677. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) : 650-HO/240/DPRP/20108. Jenis Bidang Pelayanan Jasa Konsultan : 1. Pengembangan Pertanian Perdesaan
2. Perindustrian dan Pertambangan3. Kepariwisataan4. Transportasi5. Jasa Survey6. ……..………………………………………..7. ……..………………………………………..8. ……..……………………………………….
*) Coret yang tidak perluPalu, 24 Juli 2012
(CAHYADINATA FATWA)Penanggung jawabGEOMETRIC,
CVAlamat : Jln. Wood Ward No. 06 Telp. (0451) 457056 Palu
Konsultan Teknik
GEOMETRIC, CVAlamat : Jln. Wood Ward No. 06 Telp. (0451) 457056 Palu
Konsultan Teknik
Form Isian AS - 03
SURAT PERNYATAAN KETERIKATAN PADA KODE ETIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama Penanggungjawab : CAHYADINATA FATWA
Jabatan : Direktur
Alamat Penanggungjawab : Jl. Swadaya No. 20 E Palu
Provinsi Sulawesi Tengah
Nama Perusahaan/Lembaga : CV. GEOMETRIC KONSULTAN TEKNIK
Alamat Perusahaan/Lembaga : Jl. Swadaya No. 20 E Palu
Provinsi Sulawesi Tengah
Telepon Kantor/Fax/E-mail : 0451-457056/[email protected]
Dengan ini kami menyatakan akan mematuhi segala ketentuan keterikatan pada Kode Etik
Usaha dalam :
Bidang :
Sub Bidang : 1.
2.
3.
5.
6.
7.
8.Kami bersedia dikenakan sanksi organisasi bilamana perusahaan kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan oleh organisasi dalam Kode Etik Usaha.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab.
Palu, 24 Juli 2012
Yang menyatakan,
(CAHYADINATA FATWA)
Direktur
Materai Rp 6.000,-
&Cap
Perusahaan
GEOMETRIC, CVAlamat : Jln. Wood Ward No. 06 Telp. (0451) 457056 Palu
Konsultan Teknik
Form Isian AS - 4
SURAT PERNYATAAN TENAGA INTI/AHLI PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Tenaga Inti/Ahli *) : NAHARUDDIN
Tempat & Tanggal Lahir : ToliToli, 26 September 1976
Alamat Tempat Tinggal : Jl.
: Kota Palu Provinsi Sulawesi Tengah
Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik (S1)
Keahlian : Teknik Sipil/Struktur
Adalah benar-benar Tenaga Ahli/Inti *) dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. GEOMETRIC KONSULTAN TEKNIK
Alamat Perusahaan : Jl. Swadaya No. 20 E
: Kota Palu Provinsi Sulawesi Tengah
Telepon : 0451-457056
Facsimile : -
E-mail : [email protected]
Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palu, 24 Juli 2012
Yang menyatakan
(Ir NAHARUDDIN, IPP)
GEOMETRIC, CVAlamat : Jln. Wood Ward No. 06 Telp. (0451) 457056 Palu
Konsultan Teknik
Form Isian AS - 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP(Tenaga Inti/Ahli Perusahaan)
Nama lengkap : NAHARUDDIN
(Diisi tanpa gelar dan jangan disingkat)
A. Data Umum
Alamat Rumah :
:
Telepon / Fax. :
Tempat & Tanggal Lahir : ToliToli, 26 September 1976
Jenis Kelamain : Laki2 Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Jabatan pada Perusahaan : Penanggung Jawab Teknik
Kewarganegaraan : Indonesia
B. Pendidikan Formal
S 1 : Teknik Sipil tahun 2000
S 2 : tahun
S 3 : tahun
B. Pendidikan Non Formal (Kursus/Sertifikat)
: Persatuan Insinyur Indonesia tahun 2006
:
:
B. Keahlian dan Penguasaan Bahasa
Keahlian Utama : Teknik Sipil/Struktur Pengalaman : 12 Tahun
Keahlian tambahan : 1. Pengalaman : Tahun
: 2. Pengalaman : Tahun
Bahasa yang dikuasai : 1. Bahasa Indonesia Tingkat Penguasaan 2
: 2.Bahasa Inggris Tingkat Penguasaan 1
: 3. Tingkat Penguasaan
( Tingkat Penguasaan : 1 = cukup; 2 = baik; 3 = sangat baik )
Palu, 24 Juli 2012
(Ir. NAHARUDDIN, IPP)GEOMETRIC, CVAlamat : Jln. Wood Ward No. 06 Telp. (0451) 457056 Palu
Konsultan Teknik
Form Isian AS - 4
SURAT PERNYATAAN TENAGA INTI/AHLI PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Tenaga Inti/Ahli *) : AGUS WINARNO
Tempat & Tanggal Lahir : Palu, 18 Agustus 1973
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Lasoso Kec. Sigi Biromaru Kab. Sigi
: Provinsi Sulawesi Tengah
Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik (S1)
Keahlian : Teknik Lingkungan
Adalah benar-benar Tenaga Ahli/Inti *) dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. GEOMETRIC KONSULTAN TEKNIK
Alamat Perusahaan : Jl. Swadaya No. 20 E
: Kota Palu Provinsi Sulawesi Tengah
Telepon : 0451-457056
Facsimile : -
E-mail : [email protected]
Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palu, 24 Juli 2012
Yang menyatakan
(Ir. AGUS WINARNO, IPP)
Form Isian AS - 5
GEOMETRIC, CVAlamat : Jln. Wood Ward No. 06 Telp. (0451) 457056 Palu
Konsultan Teknik
DAFTAR RIWAYAT HIDUP(Tenaga Inti/Ahli Perusahaan)
Nama lengkap : AGUS WINARNO
(Diisi tanpa gelar dan jangan disingkat)
A. Data Umum
Alamat Rumah : Jl. Lasoso Kec. Sigi Biromaru Kab. Sigi
: Provinsi Sulawesi Tengah
Telepon / Fax. : -
Tempat & Tanggal Lahir : Palu, 18 Agustus 1973
Jenis Kelamain : Laki2 Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Jabatan pada Perusahaan : Tenaga Ahli
Kewarganegaraan : Indonesia
B. Pendidikan Formal
S 1 : Teknik Lingkungan tahun 1998
S 2 : tahun
S 3 : tahun
B. Pendidikan Non Formal (Kursus/Sertifikat)
: Persatuan Insinyur Indonesia tahun 2006
:
:
B. Keahlian dan Penguasaan Bahasa
Keahlian Utama : Teknik Lingkungan Pengalaman : 14 Tahun
Keahlian tambahan : 1. Pengalaman : Tahun
: 2. Pengalaman : Tahun
Bahasa yang dikuasai : 1. Bahasa Indonesia Tingkat Penguasaan 2
: 2.Bahasa Inggris Tingkat Penguasaan 1
: 3. Tingkat Penguasaan
( Tingkat Penguasaan : 1 = cukup; 2 = baik; 3 = sangat baik )
Palu, 24 Juli 2012
(Ir. AGUS WINARNO, IPP)
Form Isian AS - 4
GEOMETRIC, CVAlamat : Jln. Wood Ward No. 06 Telp. (0451) 457056 Palu
Konsultan Teknik
SURAT PERNYATAAN TENAGA INTI/AHLI PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Tenaga Inti/Ahli *) : SYARIFUDDIN ISHAK
Tempat & Tanggal Lahir : Palu, 17 Desember 1971
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Swadaya No. 20 E Palu
: Kota Palu Provinsi Sulawesi Tengah
Pendidikan Terakhir : Magister Teknik Transportasi (S2)
Keahlian : Teknik Sipil/Transportasi
Adalah benar-benar Tenaga Ahli/Inti *) dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. GEOMETRIC KONSULTAN TEKNIK
Alamat Perusahaan : Jl. Swadaya No. 20 E
: Kota Palu Provinsi Sulawesi Tengah
Telepon : 0451-457056
Facsimile : -
E-mail : [email protected]
Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palu, 24 Juli 2012
Yang menyatakan
(SYARIFUDDIN ISHAK, S.T.,M.T.)
Form Isian AS - 5
GEOMETRIC, CVAlamat : Jln. Wood Ward No. 06 Telp. (0451) 457056 Palu
Konsultan Teknik
DAFTAR RIWAYAT HIDUP(Tenaga Inti/Ahli Perusahaan)
Nama lengkap : SYARIFUDDIN ISHAK
(Diisi tanpa gelar dan jangan disingkat)
A. Data Umum
Alamat Rumah : Jl. Swadaya No. 20 E
: Kota Palu Provinsi Sulawesi Tengah
Telepon / Fax. : 081341020546
Tempat & Tanggal Lahir : Palu, 17 Desember 1971
Jenis Kelamain : Laki2 Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Jabatan pada Perusahaan : Tenaga Ahli
Kewarganegaraan : Indonesia
B. Pendidikan Formal
D 3 : Teknik Sipil tahun 1996
S 1 : Teknik Sipil tahun 2004
S 2 : Teknik Transportasi tahun 2012
B. Pendidikan Non Formal (Kursus/Sertifikat)
: Bahasa Inggris tahun 2009
:
:
B. Keahlian dan Penguasaan Bahasa
Keahlian Utama : Teknik Sipil/Transportasi Pengalaman : 16 Tahun
Keahlian tambahan : 1. Pengalaman : Tahun
: 2. Pengalaman : Tahun
Bahasa yang dikuasai : 1. Bahasa Indonesia Tingkat Penguasaan 2
: 2.Bahasa Inggris Tingkat Penguasaan 1
: 3. Tingkat Penguasaan
( Tingkat Penguasaan : 1 = cukup; 2 = baik; 3 = sangat baik )
Palu, 24 Juli 2012
(SYARIFUDDIN ISHAK, S.T.,M.T.)
Top Related