Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP
No
1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041
Tanggal Pemeriksaan *
IDENTITAS
No Rekam Medis No KTP *
424344454647484950
xxx xxx xxx xxx
Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP
Nama Pasien Tempat Lahir Tanggal LahirJenis Kelamin
xxx xxx xxx xxx
Alamat Lengkap No HP No Telp. Rumah
xxx xxx xxx
Status Suku PekerjaanGolongan Darah
xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA IMT
Keterangan MerokokKurang
Aktivitas Fisik
Kurang Makan Sayur
Konsumsi Alkohol
Tinggi Badan
Berat Badan
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol
Sistol Diastol TrigliseridaLingkar PerutGula Darah
SewaktuGula Darah
PuasaKolesterol
Total
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
LDL HDLArus
Puncak Ekspirasi
(APE)
Kadar Alkohol
Pernafasan
Tes Amfetamin
Urin
Benjolan Abnormal Payudara
Pap Smear
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
DIAGNOSA
Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2Hasil
Periksa IVA
xxx xxx xxx xxx
DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG
xxx xxx xxx xxx
Pemeriksaan Penunjang
Radiologi DirujukDarah Lengkap
Urin Rutin &
Mikroskopik
xxx xxx xxx xxx
tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir
alamat gender telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4
diagnosa5 merokok kurang_aktifitaskurang_sayurkonsumsi_alkohol tb bb
lp sistol diastol gds gdp ape
benjolan_payudarapositif_iva krioterapi papsmear tempat_lahir no_telprumagolongan_da
status suku pekerjaan keterangan kolesterol_tottrigliserida
ldl hdl kadar_alkohtesamfetamiekg radiologi darah_leng
urin_rutin dirujuk
2 fktp
SurveilansPTM_FKTPdboutputSheet3