Download - Fitz BAB 221 - imunomodulator topikal EDIT.docx

7/25/2019 Fitz BAB 221 - imunomodulator topikal EDIT.docx

http://slidepdf.com/reader/full/fitz-bab-221-imunomodulator-topikal-editdocx 1/18

BAB 221

IMUNOMODULATOR TOPIKALEdward M. Esparza & Robert Sidbury

Diterjemahkan dari Buku Fitzpatrick’s Dermatoo!y in "enera Medicine Edisi #

Bab $$% aaman $'() * $'('

+munomoduator topika adaah a!en yan! bukan merupakan !oon!an steroid yan!

memberikan e,ek terapi den!an sasaran kerja pada sistem imun . Makroaktam-

pimecroimus- dan tacroimus- bekerja seba!ai a!en antiin,amasi den!an caramen!ikat imuno,iin dan men!hambat produksi sitokin. Sedan!kan +midazouinoine

amine- imiuimod- merupakan a!en yan! memicu produksi inter,eron /+F01 dan

menin!katkan respon imun- namun beberapa anao! yan! ebih poten masih berada

daam peneitian kinis.

MEKANISME KERJA

Kalsineurin Inhibitor Toi!al "Toi#al $al#ineurin Inhibitors% T$I&

2aur sinya intraaseuer dikontro secara ketat untuk menja!a homeostasis imun.

3euar!a 0ukir Faktor Se 4 yan! diakti,kan /nuclear factor of activated T cells-

NFAT 1 dari ,aktor transkripsi muncu seba!ai re!uator utama pada jaur sinya imun

yan! bekerja men!ontro akti5asi im,osit dan produksi sitokin. 2ika tidak ada sinya

dependen6kasium yan! dimediasi reseptor- 0F74 disekuester di daam kompartemen

sitopasma daam keadaan inakti, dan ter,os,oriasi. 2aur sinya yan! berasa dari

reseptor anti!en men!induksi akti5asi kasineurin meaui jaur dependen6kasium-

men!hian!kan ,os,oriasi dari 0F74 sehin!!a memicu transokasi nukear dan

upre!uasi ekspresi !en proin,amatori. 4acroimus dan pimecroimus men!hentikan

in,amasi den!an cara berinteraksi den!an protein pen!ikat /binding protein1 F368)'

/F3B91. +nteraksi antara obat den!an protein ini mence!ah kasineurin untuk

mende,os,oriasi 0F74- sehin!!a men!hambat transokasi nukear. E,ek peitropik

1



dari kasineurin inhibitor antara ain menurunkan proi,erasi se 4 dan men!uran!i

produksi sitokin in,amatori yaitu +:6$- +:6;- +:6<- +:6%$- tumor necrosis ,actor- dan

+F06=.

• 7!en anti6in,aamatory non steroid topika

• Food and Drug Administration 7S menyetujui seba!ai terapi jan!ka pendek

dan jan!ka panjan! intermiten untuk dermatitis atopik pada pasien yan!

berusia ebih dari $ tahun.

• Disetujui di Eropa seba!ai terapi pro,iaksis dua kai sehari untuk dermatitis

atopik pada pasien yan! berusia ebih dari $ tahun.

• 4eah diteiti secara uas den!an riwayat e,ikasi dan keamanan jan!ka

pendek yan! san!at baik jika di!unakan secara tepat.

• Rasa terbakar dan pedih pada okasi pemberian obat adaah e,ek meru!ikan

yan! pain! serin! terjadi pada %)6<)> pasien.

•

?bat ini secara teoritis memiiki e,ek risiko sistemik berupa +mmunosupresidan mai!nansi sehin!!a pada saat dipasarkan obat ini diberikan abe

perin!atan berupa kotak6hitam.

• 4idak disarankan untuk pen!!unaan off-label yan! uas sampai keamanan

jan!ka panjan! ebih dite!akkan den!an jeas.

2

9E0"7MB74 37:S+0E@R+0 4?9+37: A SE3+:7S ME0"E07+

9+ME3R?:+M@S D70 473R?:+M@S



Dibandin!kan den!an sikosporin- tacroimus %)6%)) kai ebih poten- memiiki

berat moeku yan! ebih rin!an- dan meresap ke daam kuit ebih baik. a6ha

tersebut menin!katkan keuntun!an ,armakoo!is tacroimus- memberikan dasar untuk

peneitian eksperimenta yan! menunjukkan inhibisi topika pada hipersensiti5itas

kontak dan pen!emban!an seanjutnya seba!ai ointment untuk terapi dermatitis

atopik. Den!an terapi tacroimus topika- ebih dari )> pasien men!aami perbaikan

moderat6sampai6sempurna- dan ;)6<)> men!aami perbaikan ebih dari ()> pada

uji kontro yan! diakukan seama ; min!!u. Secara umum- respons tacroimus

topika adaah yan! pain! baik terutama jika di!unakan seba!ai terapi pada area

den!an kuit yan! ebih tipis- seperti wajah dan eher. Seama remisi- dosis dapat

dikuran!i secara bertahap- namun peradan!an / flare1 dapat terjadi jika terdapat

diskontinuitas pada pemakaian. Respon terapi bersi,at ambat /berhari6hari sampai

bermin!!u6min!!u1- serin! inkompit pada ekstremitas /terutama tan!an dan kaki1-

dan pada pasien den!an esi iken. Secara kasar -penemuan pada $8> pasien- den!an

penyakit yan! berat tidak menunjukkan respons terapeutik yan! memuaskan. Seain

itu- pasien harus menyadari bahwa eksaserbasi dermatitis atopik dapat terjadi dan

memerukan inter5ensi den!an terapi kortikosteroid sistemik atau topika.

3euntun!an utama dari tacroimus topika adaah dapat di!unakan seba!ai terapi

maintenans jan!ka panjan! tanpa membutuhkan kortikosteroid topika terus6menerus.

3

'a(bar 221)1 Mekanisme kerja inhibitor

kasineurinCa cacium F3B9 F368)' bindin! protein

0F674 nucear ,actor o, acti5ated 4 ces.



9ada studi Koo et al pada hampir #))) pasien dewasa dan anak6anak yan!

men!!unakan tacroimus topika seama %# buan menunjukkan adanya reduksi

sebesar (%> pada area permukaan tubuh yan! diberikan tacroimus topika- tidak

didapatkan adanya e,ek meru!ikan yan! bermakna. 9eneitian jan!ka panjan!

ainnya den!an tacroimus menunjukkan tidak adanya bukti atro,i kutaneus-

penin!katan risiko in,eksi yan! sedikit atau tidak ada seain sedikit penin!katan 5irus

herpes simpeks pada beberapa peneitian- hipertensi- kerusakan !inja- atau

penin!katan kadar kumuati, pada darah pada pasien yan! berusia ebih dari $ tahun.

E,ek meru!ikan yan! serin! terjadi berupa rasa terbakar dan !ata di area yan!

dioesi topika pada ;)>6<)> pasien- terutama pada daerah den!an flaring - eksoriasi-

dan erosi. "ejaa6!ejaa tersebut biasanya akan men!hian! daam beberapa hari-

bersamaan den!an penyembuhan kuit. 0amun demikian- beberapa pasien masih

memiiki keuhan rasa terbakar- dan e,ek ini keihatannya ebih menonjo ketika kuit

terpapar panas seperti pada saat musim panas- atau pada saat berendam air panas.

Secara umum- masaah yan! berkaitan den!an sensasi terbakar tersebut berkuran!

pada anak6anak. 9ada pasien dewasa yan! men!konsumsi akoho -%)> men!aami

!ejaa memerah / flushing 1 den!an konsumsi akoho. Baik erupsi acnei,orm maupun

rosacei,orm berhubun!an den!an pemakaian tacroimus dan pimecroimus dan ha

tersebut harus diawasi. E,ek sampin! umum ainnya meiputi !eaja mirip ,u dan

sakit kepaa.

+n,eksi menjadi permasaahan yan! diaami pasien yan! diterapi den!an

tacroimus. +n,eksi kuit yan! disebabkan oeh stafilokokus kadan!*kadan! terjadi-

namun tidak ebih buruk daripada sebeum diakukan terapi- dan dari beberapa

peneitian sebenarnya menunjukkan penurunan koonisasi Staphylococcus aureus

seama terapi yan! panjan!. Meskipun secara teoritis dikhawatirkan terjadinya

imunosupresi- ternyata tidak didapatkan penin!katan yan! bermakna pada an!ka

keserin!an dan keparahan in,eksi kuti- 5arisea- atau mouskum kontan!iosum. 9ada

beberapa uji kinis tercatat ditemukannya kasus eksema herpetikum- namun risiko

4



kompikasi ini dapat berasa dari sebab dermatitis atopik yan! sebeumnya teah

mendasari

+munosupresi den!an kasineurin inhibitor sistemik diketahui menin!katkan

risiko reati, !an!!uan im,oproi,erati, post transpan dan karsinoma kutaneus yan!

diinduksi sinar utra5ioet pada pasien transpan- yan! mana mendukun!

kekhawatiran teoritis men!enai mai!nansi den!an pen!!unaan ,ormuasi topika

jan!ka panjan! a!en yan! sama. :aporan6aporan postmerketin! yan! masih dan!ka

men!enai terjadinya im,oma atau mai!nansi pada pasien yan! men!!unakan

tacroimus topika dan risiko bioo!is terkait pen!!unaan 4C+ -menjadi ,aktor utama

Food and Drug Administration /FD71 7S memutuskan untuk memberikan abe

perin!atan kotak6hitam. Baru6baru ini- peneitian kasus6kontro yan! men!e5auasi

hubun!an antara imunosupresan topika terhadap terjadinya im,oma pada keompok

pasien den!an dermatitis atopik-hasinya adaah tidak ditemukan adanya penin!katan

risiko im,oma pada pen!!unaan 4C+. @asan yan! ebih uas a!i dari aporan kasus

yan! diakukan oeh ahi onkoo!i independen dan keompok studi ain yan!

mendukun! tidak menemukan bukti adanya penin!katan risiko im,oma atau

mai!nansi ainnya. 0amun-,aktor predisposisi mai!nansi mun!kin memerukan

imunosupresi yan! konstan seama beberapa tahun. ?eh karena itu- pen!awasan

ketat diperukan apabia 4C+ di!unakan daam jan!ka panjan!.

3ekhawatiran ain adaah yan! berkaitan den!an ke!anasan hematoo!i-

terdapat beberapa aporan men!enai neopasma pigmented yan! dihubun!kan den!an

pen!!unaan 4C+. 9ada sebuah seri kasus dari ti!a pasien- terdapat perkemban!an esi

,oka berpi!men di tempat diberikannya 4C+ yan! kemudian dikon,irmasi secara

histoo!is seba!ai enti!inens. Sama den!an pen!aaman kami- enti!inens muncu

dari daerah yan! diberikan 4C+. +mpikasi dari kasus6kasus ini adaah apakah

pen!!unaan 4C+ yan! kronis memiiki predisposisi menjadi meanoma. 4erdapat

sebuah aporan kasus men!anai perkemban!an meanoma yan! berkemban! cepat

pada seoran! anak seama periode terapi 5itii!o yan! men!!unakan tacroimus

topika. Meskipun ini masih aporan kasus tertutup- akan bijaksana apabia pasien

5



disarankan untuk men!!unakan tabir surya seama men!!unakan 4C+. :ebih jauh

a!i- pentin!nya pen!awasan sendiri terhadap perubahan *perubahan pada tahi aat

dan pemeriksaan kinis kuit yan! cermat harus didiskusikan ketika men!!unakan

4C+.

9imecroimus memiiki kemiripan struktur den!an tacroimus dan berinteraksi

den!an F3B9 yan! sama untuk men!hambat akti5asi 0F74 oeh kasineurin. 0amun-

e,ikasi kinisnya ebih rendah daripada tacroimus yan! diperihatkan den!an

penurunan a,initas protein-binding - sehin!!a memerukan konsentrasi obat yan! ebih

tin!!i pada pen!obatan topika. 9imecroimus topika ju!a keihatannya memiiki

e,ek imunosupresi, sistemik yan! keci- yan! berpen!aruh pada batas keamanan yan!

ebih ebar. @ji kinis teah memasukkan bayi seusia ; buan- meskipun FD7 hanya

menyetujui pen!!unaan pada usia di atas $ tahun. 9eneitian baru6baru ini pada '

bayi dan anak6anak menunjukkan man,aat yan! berkeanjutan tanpa e,ek meru!ikan

yan! bermakna pada pen!!unaan terapi pimecroimus seama $ tahun. Dua pasien

pada peneitian tersebut men!aami eksema herpetikum. Seperti tacroimus- beberapa

aporan postmarketin! men!enai im,oma dan mai!nansi men!akibatkan FD7

memasan! abe perin!atan kotak6hitam pada seuruh !oon!an obat ini- namun

kekhawatiran tersebut sekaran! bersi,at teoritis. 3adar daam darah terdeteksi pada

beberapa pasien. 9eneitian awa terhadap pimecroimus ora terihat menjanjikan-

namun- dikarenakan adanya oeh kontro5ersi kotak6hitam di atas- perkemban!annya

tertunda.

6



+miuimod bersi,at unik karena sepertinya dapat menin!katkan ,un!si imun bawaan

maupun imun yan! didapat /"b $$%6$1. 9en!!unaan imiuimod topika meran!san!

produksi sitokin oka dari keratinosit dan se6se ain. +minouid bekerja seba!ai

a!onis dari kaskade sinya yan! dimediasi Toll-like receptor /4:R16 dan 6#-

men!hasikan sekresi sitokin proin,amasi- seperti +F06 dan +F06=- tumor necrosis

factor 6- +:6%- anta!onis reseptor +:6%- +:6'- +:6%)- +:6%$- granulosit colony-

stimulating factor - !ranuosit6monosit colony-stimulating factor - dan kemokin +:6#-

protein in,amatori makro,a! %- dan protein kemotaktis monosit %. +minouid ju!a

menstimuasi respon imun bawaan den!an menin!katkan akti5itas natural killer cell -

7

IMI*UIMOD

'a(bar 221)2 Me!anis(e !er+a i(i,ui(o-

79C anti!en6presentin! ce +F0 inter,eron +!"$7

immuno!obuin "$7 +: intereukin +96%) inter,eron6inducibe

protein %) MC96% macropha!e chemoattractant protein % M+9

macropha!e in,ammatory protein 0F6GB nucear ,actor GB 03

natura kier ce 9DC periphera dendritic ce 9M0

poymorphonucear neutrophi 4h 4 heper 4:R 4o6ike receptor40F6 tumor necrosis ,actor6.



men!akti5asi makro,a! dan se :an!erhans- dan memicu proi,erasi dan maturasi

im,osit B. Seain itu- iminouid menyebabkan akti5itas proapoptotik pada se tumor.

SE3+:7S ME0"E07+ +M+H@+M?D

• +munoterapi topika yan! diindikasikan untuk kuti ano!enita- basal cell

carcinoma super,isia- dan keratosis actinic.

• Merupakan modi,ier respon imun moeku keci di !oon!an

imidazouinoin.

• Memicu respons tubuh yan! dimediasi imun- bersi,at hetero!en- mencakup

akti5itas anti5ira- antitumora- antian!io!enik- dan 5aksin adju5an.

• 4ar!et terapi adaah dihasikannya produksi sitokin in,amatori tumor

necrosis factor 6 dan +F06=- sehin!!a menin!katkan respons imun yan!

dimediasi se.

• Rasa pedih pada okasi yan! diberikan terapi dan dermatitis kontak iritan

adaah e,ek meru!ikan yan! pain! serin! terjadi.

+miuimod merupakan terapi e,ekti, untuk kuti ano!enita. 9eneitian seama %'

min!!u pada ;%% pasien dewasa yan! imunokompeten den!an kuti ano!enita

eksterna membandin!kan pen!!unaan ti!a kai sehari dari krim imiuimod 8>- krim

imiuimod %>- dan pasebo. Clearance /remisi1 dicapai pada ebih dari )> wanita

dan ;)> pria den!an krim 8> dan keduanya secara si!ni,ikan ebih baik

dibandin!kan pasebo. 0iai respons ebih menunjukkan bahwa ebih dari ;)> pria

den!an kuti dan yan! tidak disirkumsisi yan! diterapi di bawah preputium- memberi

kesan bahwa penin!katan keembaban mun!kin berperan terhadap kesenjan!an

!ender ini. Demikian pua- ,aktor oka dapat berpen!aruh pada niai respon yan!

ebih rendah pada kuti non!enita. 3euntun!an utama dari krim imiuimoddibandin!kan terapi kuti ain yan! ada adaah mudah pen!!unaannya. 9ada pasien

dewasa den!an kuti !enita- disarankan untuk meakukan terapi di rumah -men!in!at

ha tersebut merupakan masaah yan! sensiti,. Demikian pua pada anak6anak- kuti

!enita yan! muncu mun!kin merupakan akibat dari peecehan seksua /meskipun

8



terja!i pada minoritas anak6anak yan! ebih muda1- dan ideanya men!!unakan

terapi topika atraumatik secara beruan!6uan! pada okasi yan! aman. 7n!ka

kekambuhan seteah pen!!unaan krim imiuimod berkisar antara %;>6%(>.

Bukti in 5itro e,ek antitumor memberikan dasar e5auasi pemakaian imiuimod

untuk penataaksanaan neopasma kutaneus. @ji multicenter randomi!ed open-label

dose-response menunjukkan hasi remisi histoo!is hampir ()> pada karsinoma se

basa /BCC1 ketika men!!unakan krim imiuimod setiap hari seama ' min!!u.

9en!!unaan dua kai sehari menunjukkan perbaikan niai respon namun ju!a

memiiki risiko yan! tin!!i terjadinya reaksi kuit oka. "eisse et al kemudian

meaporkan bahwa uji t#o phase $$$ double-blind randomi!ed vehicle controlled

trials menunjukkan remisi histoo!is sebesar #$> den!an terapi 8 kai semin!!u.

4erapi perhari tidak a!i e,ekti,- dan responsnya berkoreasi positi, den!an tanda6

tanda in,amasi- meiputi eritema- erosi- dan krusta. 9eneitian6peneitian tersebut

memban!un dasar pedoman untuk men!!unakan imiuimod pada tataaksana BCC

super,icia dan berukuran keci den!an okasi yan! memiiki risiko rendah seperti

badan dan ekstremitas. 3edua okasi ini merupakan okasi anatomi yan! dapat

mentoeransi -den!an an!ka kesembuhan yan! rendah namun ebih baik

dibandin!kan area yan! sensiti, secara kosmetik. 9en!!unaan imiuimod seba!ai

monoterapi pada konteks ini didukun! oeh sistematik re5iew baru6baru ini.

+miuimod ju!a teah diterima seba!ai terapi untuk keratosis actinic pada kepaa

dan eher. %adley et al baru6baru ini meninjau pen!!unaan imiuinod untuk keratosis

actinic. 9ada ima RC4 yan! diakukan seama %$6%' min!!u men!ikutsertakan %$(;

pasien- remisi kinis kompit terihat pada 8)> pasien imiuimod 5ersus 8>

men!!unakan 5ehikuum. E,ek meru!ikan secara si!ni,ikan ebih tin!!i pada

keompok yan! diterapi imiuimod- meiputi eritema /$>1- crusting I scabbing

/$%>1- kuit terkeupas /(>1- erosi /'>1- edema /<>1- dan #eeping /;>1. 9reparat

imiuimod yan! memiiki potensi yan! ebih rendah /$-8 ;-8>1 saat ini sedan!

dikemban!kan untuk penataaksanaan 37 kepaa dan eher. Senyawa ini secara

teoritis memun!kinkan penin!katan ,rekuensi pen!!unaan tanpa timbu reaksi oka

9



yan! men!haan!i apikasi- ju!a memun!kinkan pen!!unaan pada uas permukaan

yan! ebih besar. 9eneitian awa men!enai keamanan dan e,ikasi obat ini

menjanjikan.

Meskipun beum diindikasikan secara kinis seba!ai a!en antian!io!enik-

imiuimod teah menunjukkan man,aat antian!io!enik secara in 5itro dan pada

aporan seri kasus. Si,at antian!io!enik imiuimod berasa dari produksi sitokin

antian!io!enik- meiputi +F06=- +:6%)- dan +:6%$ upre!uasi mediator antian!io!enik

endo!en- meiputi tissue inhibitor matriks metaoproteinase (. 9ada mode

heman!ioendoteioma tikus- pen!!unaan imiuimod men!hasikan tumor yan! ebih

sedikit dan ebih keci. Banyak aporan kinis mencatat respon kinis seba!ai terapi

neopasma 5askuar- termasuk heman!ioma pada bayi dan !ranuoma pio!enik. @ji

kinis yan! sedan! beran!sun! mene!askan ebih jauh a!i men!enai peran

imiuimod seba!ai terapi bermacam6macam esi 5askuar.

Ditinjau dari e,ek anti5irusnya- imiuimod teah di!unakan den!an hasi yan!

baik untuk men!obati mouskum konta!iosum. Daam observer-blinded randomi!ed

trial pada < anak6anak- imiuimod men!hasikan remisi ebih ambat den!an biaya

yan! ebih tin!!i- tetapi ditoeransi den!an rasa sakit yan! ebih sedikit dan perbaikan

kosmesis jika dbandin!kan den!an nitro!en cair. 4erdapat beberapa kasus di mana

imiuimod e,ekti, untuk menerapi !ranuoma anuare jika di!unakan seama '6%$

min!!u. Beum dapat dipastikan apakah e,ikasi ini dihasikan dari e,ek proapoptotik

imiuimod. Meskipun tidak dimaksudkan secara menyeuruh- peneiti ain

mempubikasikan pen!!unaan imiuimod yan! off-label /indikasi di uar yan! secara

resmi disetujui1 ditujukan untuk men!obati &aget disease e'tramammary- kosmesis

bekas uka- neopasma 5u5a intraepiteia !rade rendah- dipastik ne5i- enti!o

mai!na- ektima kontan!iosum- porokeratosis- dan im,omatoid papuosis.

9en!!unaan off-label imiuimod ini menun!!u kon,irmasi dan rekomendasi dosis

tepat dari uji kinis random.

E,ek utama yan! meru!ikan adaah iritasi kutaneus pada okasi yan!

diapikasikan- menyebabkan erosi dan eritema moderat pada sekitar masin!6masin!

10



sepersepuuh dan seperti!a dari pasien. Studi6studi menunjukkan bahwa baik niai

respons- terutama pada pria- dan niai kemun!kinan e,ek sampin! akan menin!kat

pada terapi harian. +miuimod merupakan obat kate!ori C- dan beum diketahui

sampai sejauh mana imiuimod yan! di!unakan secara topika diekskresikan di air

susu pada ibu menyusui. +miuimod beum diteiti secara menyeuruh pada anak6anak

yan! ebih muda dari %# tahun. +miuimod teah diteiti untuk berba!ai kondisi

in,eksius den!an berba!ai derajat keberhasian.

.ARMAKOKINETIK

?intment tacroimus )-);> dan )-%> diapikasikan dua kai sehari- teah diteiti

secara menyeuruh pada uji kinis yan! men!ikutsertakan pasien dewasa dan anak6

anak den!an usia pain! muda $ tahun. 9eneitian ,armakokinetik menunjukkan

absorbsi awa perkutan yan! rendah pada %)> 6 $)> dari pasien den!an dermatitis

atopik- tetapi secara umum kadar pada darah tidak terdeteksi seteah % min!!u ketika

terjadi proses penyembuhan dan pembentukan kembai barier kuit. 2aran! didapatkan

kadar pada darah yan! ebih besar dari $ n! I m:- berbeda den!an kadar pada darah

86%8 n! I m: pada pasien transpantasi yan! diterapi sistemik den!an tacroimus.

9en!ecuaian pen!!unaan tacroimus topika adaah pada pasien den!an sindrom

0etherton- di mana kadar daam darah mun!kin ditemukan berada pada atau di atas

rentan! terapeutik untuk tacroimus ora pada resipien transpantasi or!an.

9ada studi open label pen!!unaan pimecroimus dua kai sehari pada bayi

berkisar usia 8-6%%-( buan den!an dermatitis atopik moderat6sampai6berat-

(akhanpaul et al tidak menemukan akumuasi obat dan kadar sistemik berkisar antaradi bawah batas yan! norma sampai %-(8 n!Im:. 4idak pua didapatkan e,ek

meru!ikan seama % tahun peneitian ini.

11

PIME$ROLIMUS DAN TA$ROLIMUS

IMI*UIMOD



Jaktu paruh imiuimod yan! diberikan scara sistemik- baik ora maupun subkutan-

adaah $6< jam pada oran! yan! sehat. Jaktu paruh imiuimod jika diberikan secara

intra5ena adaah %< jam- dan kuran! dari %> obat ditemukan pada urin seteah

pemberian topika sekai. Metaboit utama sistemik imiuimod- S$')<- adaah

produk hidroksiasi yan! mencapai konsentrasi pasma kuran! dari $)> dari senyawa

sebeumnya. 3adar yan! ebih tin!!i ditemukan pada pemberian secara intra5a!ina

pada oran! yan! sehat dan pemberian sistemik pada pasien yan! sakit kronis. Den!an

pemberian topika pada oran! yan! sehat- didapatkan sedikit imiuimod yan! terukur

dan tidak dideteksi adanya S$')<.

INDIKASI

KONTRA INDIKASI

12

B?K $$%6% +0D+37S+ 9E0""@0770

Pi(e#roli(us -an ta#roli(us

• 4erapi ini kedua untuk dermatitis atopik

• 7nak6anak di atas usia $ tahun

• Dewasa

• 2an!ka pendek- terapi kronis yan! tidak kontinu

I(i,ui(o-

• 3uti 7no!enita eksterna

• 3eratosis actinic

• BCC super,icia yan! memiiki ukuran ebih keci dari $ cm pada badan-

eher- ekstremitas

• Dewasa yan! imunokompeten

• 3etika opsi pembedahan kuran! memun!kinkan

• Dikon,irmasi biopsi

B?K $$%6$ 3?04R7 +0D+37S+



SEDIAAN DOSIS

4abe $$%.%.

Dosis Sediiaan 4acroimus- 9imecroimus- dan +miuimod yan! Direkomendasikan

A/en

Konsentrasi -an

0ehi!ulu( In-i!asi .DA Dosis

4acroimus

9imecroimus

?intment )-%> dan

)-);>

3rim % >

Dermatitis atopik $LIhari

+miuimod 3rim 8> 7no!enita warts

3eratosis actinic

BCC super,isia

;LImin!!u- Maksima

%' min!!u

$LImin!!u seama %'

min!!u

8LImin!!u seama %'

min!!u

TERAPI AAL

13

9+MECR?:+M@S D70 473R?:+M@S

• +mmunocompromise

• Sindrom 0etherton

• +n,eksi bacteria atau 5ira akti,

• Fototerapi

+M+H@+M?D

• +munokompromais

• 3eratosis actinic- re,raktori- dan ebih teba

9+MECR?:+M@S D70 47CR?:+M@S



Den!an adanya kekhawatiran terhadap keamanan pada pemakaian jan!ka

panjan! dan pertanyaan yan! muncu akibat pen!umuman abe perin!atan kotak6

hitam yan! meuas- inisiasi terapi 4C+ sebaiknya diakukan den!an persetujuan

pasien dan oran! tua. 7!en6a!en ini harus dipertimban!kan seba!ai terapi ini kedua

dan diindikasikan ketika terapi standar- termasuk steroid topika dan emoien- tidak

e,ekti, dan berbahaya. 9erbandin!an antara a!en6a!en ini den!an terapi standar

beum memperihatkan man,aat kinis dan ,armakoekonomis reati, dibandin!kan

den!an steroid topika. Seteah keputusan untuk memuai terapi 4C+ dibuat- harus

diakukan pertimban!an untuk memiih pimecroimus atau tacroimus. 9imecroimus

tersedia daam ,ormuasi krim %> dan diindikasikan untuk dermatitis atopik rin!an6

sampai6moderat. 4acroimus tersedia daam sediaan ointment daam dua kadar- )-);>

untuk anak6anak $6%8 tahun seba!ai indikasi on-label - dan )-%> pada pasien %' tahun

ke atas. 4acroimus topika diindikasikan untuk dermatitis moderat sampai berat. Di

Eropa- teah disetujui indikasi pen!!unaan dua kai semin!!u untuk mence!ah

rekurensi di okasi yan! men!aami flare beruan! pen!!unaan $6; kai semin!!u

pada okasi yan! terkait di rumah menunjukkan penurunan kebutuhan akan

pen!!unaan steroid topika.

3edua produk ini teah diteiti secara uas dan memiiki riwayat keamanan dan

e,ikasi yan! san!at baik dibandin!kan den!an pasebo daam jan!ka waktu pendek.

?eh sebab itu- pre,erensi zat pembawa dan keparahan penyakit pasien membantu

untuk menentukan a!en mana yan! sesuai untuk masin!6masin! pasien. &aller et al

menemukan bahwa tacroimus ebih e,ekti, dibandin!kan pimecroimus den!an pro,i

e,ek sampin! yan! sama pada ti!a uji beda.

9imecroimus dan tacroimus sebaiknya di!unakan sedikit6sedikit hanya pada

area yan! bermasaah dua kai sehari. Sebaiknya di!unakan kadar obat pain! keci-

dan terapi sebaiknya dihentikan jika terdapat tanda dan !ejaa kemerahan dan !ata

yan! men!hian! seama % min!!u. 4erapi adju5an- seperti emoien- harus

dianjutkan. 2ika di!unakan seteah mandi- seperti yan! serin! direkomendasikan-

pimecroimus dan tacroimus sebaiknya dipakai terutama pada area yan! bermasaah-

14



dan emoien kemudian di!unakan pada area yan! tidak bermasaah. Rasa pedih pada

area yan! diberikan 4C+ dapat ebih parah pada kuit yan! men!aami eksoriasi.

@saha untuk membatasi area kuit terbuka ini sebeum diterapi adaah den!an

men!!unakan steroid topika seama $6 hari sehin!!a dapat menin!katkan aderensi

terapi.

+miuimod harus dipakai sedikit6sedikit pada area yan! bermasaah- untuk terapi kuti

atau BCC super,icia. 9ada area terapi yan! ebih uas namun daerah tersebut

berbatas te!as berbatas te!as direkomendasikan pada daerah wajah atau kuit kepaa-

namun tidak keduanya- ketika di!unakan seba!ai terapi keratosis actinic. @ntuk kuti

re!io ano!enita - ,rekuensi awa sebaiknya ti!a kai semin!!u. 2ika tidak terihat e,ek

atau terihat namun keci seteah $6< min!!u- ,rekuensi pemakaian dinaikkan menjadi

setiap hari - ha ini dapat menin!katkan e,ikasi- meskipun risiko dermatitis iritan akan

menin!kat. 9en!!unaan sebeum tidur biasanya direkomendasikan dan imiuimod

sebaiknya dibiarkan pada kuit seama '6%) jam. arus dijeaskan kepada pasien yan!

sedan! daam pen!obatan kuti bahwa terapi imiuimod tidak men!eiminasi risiko

transmisi human papioma 5irus meaui kontak ,isik. Frekuensi pen!!unaan untuk

terapi BCC super,icia /ima kai semin!!u1 dan keratosis actinic /dua kai semin!!u1

berbeda seperti pada 4abe $$%.%.

MONITORIN' TERAPI

2ika e,ekti,- 4C+s dapat dimasukan ke daam rejimen terapeutik jan!ka panjan! untuk

dermatitis atopik. Dokter yan! meresepkan harus memastikan bahwa pasien

men!!unakan produk ini secara intermiten dan hanya untuk men!obati dermatitis

yan! akti,. 3ejadian yan! meru!ikan- termasuk reaksi pada okasi pemberian- harus

dimonitor. 9asien harus die5auasi berkaitan den!an kejadian in,eksi kutaneus den!an

15

IMIQUIMOD




pen!awasan terutama terhadap eksema herpetikum- yan! diketahui men!aami

penin!katan ,rekuensi pada beberapa uji premarketin!. Bukti adanya im,adenopati

harus dicatat dan difollo# up den!an ketat. a yan! bijak untuk meakukan

pemeriksaan kuit terhadap tanda6tanda terjadinya mai!nansi kuit. 4idak

diindikasikan untuk meakukan monitorin! seroo!i namun demikian- jika bukti

kinis men!arah kepada kemun!kinan imunosupresi sistemik- peru diakukan

pemeriksaan kadar tacroimus atau pimecroimus pada serum. 2ika akan diakukan

pemeriksaan kadar pada darah- ha pertama yan! peru diperhatikan yaitu

men!hian!kan medikasi residua- terutama pada daerah antecubiti- yan! merupakan

tempat yan! biasa baik untuk pun!si 5ena dan ju!a dermatitis kontak. 2ika tidak

diakukan maka dapat men!akibatkan kenaikan kadar obat yan! pasu. 4erepas dari

data6data yan! meyakinkan men!enai keamanan obat tersebut-peajaran yan! peru

diperhatikan den!an masih adanya kontro5ersi men!enai abe kotak6hitam pada obat

tersebut adaah bahwa keamanan jan!ka panjan! yan! de,initi, beum dapat

dite!akkan dan den!an demikian- kewaspadaan adanya potensia e,ek yan!

meru!ikan dari 4C+- termasuk imunosupresi dan mai!nansi- harus diakukan.

4erapi imiuimod pada kuti- jika dapat ditoeransi den!an baik- sebaiknya

dianjutkan sampai terjadi remisi en!kap atau maksima sampai < buan sebeum

dinyatakan terapinya !a!a. 2ika tidak ada respons atau deteriorasi kinis yan! teihat

daam # min!!u-piihan terapeutik ain harus dipertimban!kan. 2ika didapatkan

respon inkompit- dapat dibenarkan untuk meanjutkan terapi. 2ika imiuimod dapat

ditoreansi den!an baik- dosis pemakaian dapat ditin!katkan dari ti!a kai semin!!umenjadi terapi harian. 4idak diperukan monitorin! seroo!i. Reaksi iritati, dapat

ditataaksana den!an penundaan terapi sementara ditambah atau diikuti den!an

inter5ensi anti6in,amatori topika yan! sesuai. 4erapi imiuimod kemudian dapat

dianjutkan kembai jika diperukan-dan ,rekuensi pemakaian dapat dikuran!i sesuai

16

IMI*UIMOD



indikasi. 9rinsip yan! sama beraku pua pada pen!!unaan imiuimod untuk BCC

super,icia dan keratosis actinic- namun harus den!an ,oow6up kinis yan! ketat.

RISIKO DAN PERATIAN

B?K $$%6; R+S+3? D70 9ER74+70


• Reaksi yan! pada daerah yan! diapikasikan- meiputi !ata- rasa terbakar-

pedih- kemerahan- flushing den!an akoho

• indari pen!!unaan pada kuit kondisi kuit premai!nan atau

mai!nan-termasuk Cutaneus 46Ce :ymphoma

• +n,eksi kuit- termasuk yan! disebabkn oeh S)aureus- dermato,itosis- dan

herpes simpeks• :im,adenopati

• 9aparan sinar- termasuk ,ototerapi

• +munokompromais

• Sindrom 0etherton

• +nsu,isiensi rena

• 3ehamian kate!ori C

• Menyusui

• Flu-like symptoms

• 2erawat yan! memburuk

IMI*UIMOD

• Eritema- erosi- edema- userasi- eksoriasiI flaking

• ipo6 atau hiperpi!mentasi

• 3ehamian kate!ori C

• 3emanan beum dite!akkan pada anak6anak ebih muda dari %$ tahun

• Rasa sakit

• Flu-like symptoms

• Mia!ia

• Sakit kepaa

• 4erapi mutipe untuk BCC super,isia dan ketarosis actinic pada okasi

yan! sama

• Keroderma pi!mentosum

17



18

B?K $$%6< 3?M9:+37S+


• 9enin!katan kadar pada darah dan risiko imunosupresi sistemik

• Risiko jan!ka panjan! yan! beum jeas untuk penyakit im,oproi,erati,

• Risiko mai!nansi jan!ka panjan! yan! beum jeas

• Eksema herpetikum

I(i,ui(o-

• Dermatitis kontak iritan

• @serasi

•4erapi mai!nansi inkompit