Evidence Based Medicine

PendahuluanDokter tantangan pekerjaan sehari-hariMeningkatkan pelayanan kesehatanInformasi penelitian kedokteran banyakInformasi valid & relevant praktek klinik ?Dokter butuh kemampuan baru menelusuri hasil penelitian : kekuatan & kelemahannya Pemahaman EBM!

What is EBM ?Sasaran belajar :Komponen pengetahuan : mengetahui sumber informasi tersedia online di InternetKomponen sikap : menghargai pendekatan EBM pada praktek sehari-hari dapat memberikan pelayanan optimalKemampuan ketrampilan : meningkatkan kemampuan untuk menilai diagnosis dan pengobatan valid dari artikel

What is EBM?EBM : proses sistematik untuk menemukan, menelaah, dan menggunakan hasil-hasil penelitian masa kini sebagai dasar untuk mengambil keputusan klinikEBM :process of systematically finding, appraising and using contemporaneous research findings as the basis for clinical decisions. (1)

Evidence Based MedicineMenggunakan segala pertimbangan bukti ilmiah (evidence) yang sahih yang diketahui hingga kini untuk menentukan pengobatan pada penderita yang sedang dihadapi.(2)Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values (3)

Evidence Based MedicineDasar dari EBM : penderita dan bukan - patofosiologi, - pendekatan spesialistik, spesifikPenderita pusat untuk semua keputusan perawatan .(4)

Myths about EBM

A recent article1 compiled a list of different myths that the medical community has believed. "B12 can not be replenished orally in patients with pernicious anemia. FALSE Patients who received 500-1000 micrograms of oral B12 normalized their hemoglobin levels and had no neurologic sequelae in 5-year study (Acta Med Scand 1968;184:247-58). Other studies confirmed this as well.

Myths about EBM

2. "Patients with diabetes should not use beta-blockers." FALSE There were no more instances of hypoglycemia that went unrecognized in those on or off beta-blockers (Br Med J 1980;280:976-8

Myths about EBM3. "Beta-blockers cause depression.FALSEIn a cohort study, those who were on beta-blockers had just as much depression as those who were not on beta-blockers (J Clin Epidemiol 1996;49:809-15). Lebih baik masalah ini dinilai menggunakan rancangan experimental (randomized-controll trial)

Myths about EBMA typical response might be: "Hold it! What is EBM? I have been doing this (practicing medicine) for twenty years now. Why is what I do NOT evidence based medicine?"

Why Practice EBM?

Why should physicians learn and practice EBM?MedLine are now available and useable. http://www.nlm.nih.gov-----Pubmed Abstrak Major journals are now available onlinehttp://highwire.stanford.eduBritish Medical Journal http://www.bmj.comThe New England Journal of Medicinehttp://content.nejm.org

EBM dalam praktekPrakteknya EBM memerlukan intergrasi clinical expertise dengan external clinical evidence terbaik diperoleh systematic research.These are the left and right arms of the practitioner. Good doctors use clinical expertise and best evidence

EBM dalam praktekEnam langkah untuk melengkapi proses EBM (5):1.Merumuskan sebuah pertanyaan klinik (clinical question), sering disebut PICO atau PICOT yang mencakup : patients (P), intervention (I), comparison (C), dan outome of interest (O). Bila mencakup factor waktu (time/T) menjadi PICOT2. Menelusuri literatur-literatur kedokteran yang sesuai untuk memperoleh bukti ilmiah yang terbaik (best evidence).

EBM dalam prak3. Menentukan pentingnya (magnitude) dan tepatnya (precision) hasil yang diperoleh4. Melakukan telaah kritis (critical appraisal) dari penelitian-penelitian yang dilakukan untuk menentukan sahihnya (validity) hasil-hasil penelitian yang diperoleh.

EBM dalam praktek5. Menerapkan hasil-hasil penelitian yang diperoleh pada penderita6. Evaluasi hasil aplikasi bukti-bukti ilmiah yang diberikan kepada penderita

PICOCASE:Angela is an otherwise healthy 50 year old woman with early osteoarthritis in her knees, hips, and feet. She has been taking ibuprofen with some relief, but is reluctant to be on long term medication. She asks you about possibly trying acupuncture for her arthritis; what is your recommendation? P - middle aged woman with osteoarthritis I acupuncture C nsaids O pain relief

Formulasikan pertanyaanSeorang wanita usia 77 th masuk RS, fibrilasi atrium non-Rheumatic , menderita left ventricular failure ringan. Respons baik digoksin dan diuretik. Hipertensi terkendali.Echocardiogram : gangguan fungsi ventrikel kiri sedang (moderate). Keesokan hari, saat ronde debat keuntungan &kerugian memberikan long term anticoagulan (warfarin). Bagaimana risiko stroke embolik bila tidak diberikan antikoagulan, dibanding bila diberikan risiko stroke hemorhagik?

Formulasikan pertanyaanPertanyaan EBM mencakup diagnosis, pengobatan, bahaya iatrogenic, kualitas pelayanan, ekonomi kesehatan. Pertanyaan pengobatan : Berapakah besarnya penurunan risiko stroke dari pengobatan warfarin pd kasus ini dan berapa risiko bahaya dengan terapi ini?

Formulasikan pertanyaanPertanyaan prognosis : Berapakah besarnya risiko stroke embolik wanita usia 77 th, fibrilasi atrium non-rheumatic, hipertensi, moderate left ventricle enlargement bila diberikan antikoagulansia?

Asking Clinical Questions (6)Fundamental skills required for practicing EBM is the asking of well-built clinical questions Well-built clinical questions usually contain four elements (PICO = patient, intervention, comparison, outcomes)

Temukan bukti (finding evidence)Langkah kedua cari bukti tersedia.Dokter trampil menelusuri 25.000 biomedical journals2 electronic data base : 1. bibliografi, 2. publikasi relevant clinical evidence, Cochrane Database of Systematic Reviews, Scientific American Medicine.

A well-built search strategy

Clinical QuestionClinical ScenarioSearch StrategyPasienFibrilasi atriumLansiaFibrilasi atriumUsia > 70 th IntervensiwarfarinWarfarinComparison ( if any)None atau plaseboOutcomeStrokeStroke iskemik hemoragikType of studyRCTRCT Meta-analysis

Web-Based Sources of Evidence-Based Clinical InformationSite Web AddressCentre for EBM http://www.cebm.netThe Cochrane Library http://www.cochrane.org/reviews/clibintro.htmCochrane Collaborationhttp://hiru.mcmaster.ca/cochrane/default.htmPubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedUS Preventive Services Task force www.ahrq.gov/clinic/prevenix.htm

Web-Based Sources of Evidence-Based Clinical InformationCanadian Task Force on Preventive Health Care www.ctfphc.orgBandolier British site www.medicine.ox.ac.uk/bandolierTurning Research into Practice (TRIP) www.tripdatabase.comNational Guideline Clearinghouse www.ngc.gov

Hierarchies of evidence(7,8)

Ia Systematic review of several double-blind randomised control trials (meta-analysis)Ib One or more large double-blind randomised control trialsIIa More well-conducted cohort studiesII-b Individual cohort studyIIIa More well-conducted case-control studiesIIIb Individual case-controlIV Case-seriesV Expert opinion

Pyramid of best evidenceCochrane Systematic ReviewsDARE Systematic ReviewsCritical AppraisalTextbooks up-to-date onlineJournal articlesDatabase of Abstracts of Review of Effects

Temukan bukti (finding evidence)Kasus : atrial fibrillation cerebrovascular disorders randomised controlled trial10 artikel (8 pengobatan+2 prognosis), 6 RCTMeta-analysis 4 pengobatan+1 prognosis Meta-analisis lebih bermanfaat bagi klinikus

PECOT P E C O T Recruitment Allocation Maintenance Blind or Objective measurements & processes EBM Step 3: Appraise the evidence using PECOT & RAMBO on the GATE frame

Appraising the evidenceLangkah ke empat crucial (penting) menentukan artikel bermanfaat/tidak. Telaah kritis (critical appraisal) : validitas & relevansi artikel/meta-analisisPertanyaan-pertanyaan telaah kritis untuk menilai artikel pengobatan

Key questions to help you critically appraise (9)Does the study ask a clearly focused question?Is the study design accurate and appropriate?Rigerous methods? (i.e: randomisation, meta-analysis)Are there sufficient participants and follow up?Is there a clear main result and are all results presented clearly?Are the results precise (confidence intervals!)Were all important outcomes considered (cost, community, personal)

Evidence-based medicineEvidence-based medicine encompasses the evaluation of diagnostic tests, choice of therapies, guidelines, prognostic indicators, and assessments of harm. (10)A key concept in the evaluation of benefit and risk is differentiating absolute risk from relative risk.

Evidence-based medicineAn important tool in the evaluation of benefit and risk is Number Needed to Treat (NNT) and Number Needed to Harm (NNH)(11)By examining the magnitudes of NNT and NNH, the clinician can start to make risk-benefit decisions

Evidence-based medicine Penyakit (+) Penyakit (-) TotalFaktor risiko (+) a b a + bFaktor risiko (-) c d c + dExperimental event rate (EER) =a/(a+b)Control event rate (CER)=c/(c+d) Relative risk (RR)=EER/CER=a/(a+b):c/(c+d)Absolute risk reduction=(EER-CER)

Evidence-based medicineRelative risk reduction (RRR)=(EER-CER)/CER atau ARR/CERNumber needed to treat (NNT)=1/ARRBila efek samping (harm) Absolute risk increase (ARI) = (EER-CER)Number needed to harm (NNH)=1/ARI

Table1. Myocard infarction (MI) according to treatment group MI (+) MI(-) TotalAspirin(+) 139 10.898 11.037Aspirin(-) 239 10.795 11.034EER MI(+) pd Aspirin (+) = 139/11.037=0,0126CER MI(+) pd Aspirin(-) = 239/11.034=0,0217RR=EER/CER=0.0126/0.0217=0,58 artinya risiko terjadinya MI pd Aspirin 0,58 kali lebih kecil dibanding tidak diberi Aspirin

Table1. Myocard infarction (MI) according to treatment groupARR = !EER-CER! =!0,0126-0,0217!=0,0091NNT = 1/ARR = 1/0.0091=109,9(110 orang) berarti sebanyak 110 subjek perlu diberikan Aspirin untuk mencegah terjadinya satu MIRRR=(EER-CER)/CER=0,0091/0,0217=0,4194 (42%), Pemberian aspirin mampu menurunkan risiko terjadinya MI sebesar 42%.

Table1. Hemorrhagic stroke (HS) according to treatment group HS (+) HS(-) TotalAspirin(+) 78 1471 1549Aspirin(-) 48 1524 1572EER = 78/1549=0,0503CER=48/1572=0,0305ARI=EER-CER=0,0503-0,0305=0,0198NNH=1/ARI=1/0,0198=50,5(51), sebanyak 51 subjek bila diberikan aspirin menyebabkan terjadinya 1 hemorrhagic stroke

Keuntungan NNTTherapy Event preventedNNTAspirin utk acute one death 20myocard infarctionTreatment of mild one myocard 700hypertension infark,stroke,deathNNT meningkat bila probabilitas outcome rendah(12)

Integrasikan telaah kritis praktek klinikTim diskusi, yakin hasil telaah kritis dan penderita mulai diberikan warfarin.Evaluasi Dokter keluarga follow-up penderita

EBM diagnostic testSeorang wanita 54 th melakukan check-up. Dokter keluarga menganjurkan pemeriksaan mamografi dan hasilnya abnormal, dirujuk untuk pemeriksaan fine needle aspiration (FNA), hasil patologi sel kanker. Problem penyakit sangat kompleksKeputusan klinik berdasarkan probabilitas

EBM diagnostik

Tes FNACa (+) Ca (-)Total(+)14822(-)19192Total1599114

EBM diagnostikSensitivitas = 14/15 = 93%Spesifisitas = 91/99 = 92%Predictive value (+) = 14/22 = 64%Predictive value (-) = 91/92 = 99%Likelihood ratio (LR) = probabilitas hasil test pada seseorang menderita penyakit X dibagi probabilitas hasil tes seseorang tidak menderita penyakit X.

EBM diagnostikLR (+) = sensitivitas/(1- spesifisitas) = 0,93/(1 0.92) = 11,63LR (+) : probabiltas hasil tes (+) LR (-) = (1 sensitivitas)/spesifisitas = (1-0,93)/0,92 = 0,08

Interpreting a likelihood ratio LR Interpretasi > 10 Strong evidence to rule in disease 5-10 Moderate evidence to rule in disease2-5 Weak evidence to rule in disease0,5-2 No significant change in the likelihood of disease 0,2-0,5 Weak evidence to rule out disease 0,1-0,2 Moderate evidence to rule out disease < 0,1 Strong evidence to rule out disease

Interpretasi FNALR (+) = 11,63 ( > 10) berarti test FNA merupakan tes kuat untuk diagnostik kanker payudaraSemakin besar nilai LR (+) sebuah tes diagnostik semakin besar nilai diagnostiknya LR (-) = 0,08 ( < 0,1) berarti tes FNA merupakan tes kuat diagnostik kanker payudaraSemakin kecil nilai LR (-) tes diagnostik semakin besar nilai diagnostiknya

EBMKeuntungan :Diintergasikan pendidikan kedokteran dengan praktek klinik.Dapat dipelajari semua pihak termasuk mahasiswa Fak. KedokteranBerpotensi memperbaiki pelayanan penderita, komunikasi antar petugas kesehatan

EBMKerugian :Memerlukan waktu : pertanyaan, cari evidence, appraise evidence, intergrasikan, kelompok perlu berkumpul lagi.Membangun infrastruktur untuk EBM memerlukan biaya. RS dan dokter beli komputer + software, subsriptions jurnal,Gaps evidence antar dokter inexperiencedKetrampilan komputer utk menelusuri database , dokter senior unfamiliar

Getting EBM in to PracticeEBM membantu praktek sehari-hariChange your practice EBM metode efektif What are the barriers?Evidence resources, skills, inquiring attitudeCompare with you neighbour

Joko umur 5 th anak aktif, ibunya membawanya karena panas dan sakit tenggorokan beberapa hari. Anda menduga akibat Strep dan membuat kultur tenggorokan. Pengobatan standar Faringitis Streotococal = Penicillin 3 x sehari. Namun Anda prihatin ttg compliance dan harga obat.. Anda tanya apotek, dijelaskan amoksilin 1xsehari sama baiknya penisilin, tapi lebih murah. Anda mereview literatur utk menentukan pemberian amoksilinPengobatan untuk faringitis

Pengobatan untuk faringitisBerdasarkan skenario tsb, pilihlah pertanyaan klinik terbaik : Apakah pada anak-anak dengan faringitis strep, amoksilin sama efektifnya dengan penisilin untuk mengobati simtom. Apakah pengobatan terbaik untuk faringitis strep? Apakah amoksilin lebih baik dibandingkan penisilin utk anak-anak?

Peneliti bertujuan menentukan dosis pemberian acetylsalicylic acid pada penderita mengalami pembedahan arteri carotid selama 30 hari untuk mencegah stroke. Hasil penelitian menunjukkan Event-defining Event rate Relative risk Failure low dose high dose high/lowN 1395 1409 Stroke 75 (5.4%) 99 (7.0%) 1.31Absolute Risk Reduction = 7.0 5.4 = 1.6%NNT = 100/1.6 = 61, need to treat 61 patients with low dose rather high dose to prevent stroke.

Penelitian bertujuan menilai efek pemberian aspirin dosis rendah selama 7 tahun terhadap infark miokard. Sebanyak 22.071 laki-laki sehat berusia 50 -60 th ikut serta pada studi ini. Dari 11.037 subjek yang diberikan aspirin dosis rendah terdapat 139 mengalami infark miokard. Sebanyak 239 mengalami infark miokard pada 11.034 subjek yang diberikan plasebo. EER pada studi ini besarnya :A. 0.0091 B. 0.0217 C. 0.0126 D.0.581 E.110

Penelitian bertujuan menilai efek pemberian aspirin dosis rendah selama 7 tahun terhadap infark miokard. Sebanyak 22.071 laki-laki sehat berusia 50 -60 th ikut serta pada studi ini. Dari 11.037 subjek yang diberikan aspirin dosis rendah terdapat 139 mengalami infark miokard. Sebanyak 239 mengalami infark miokard pada 11.034 subjek yang diberikan plasebo. CER pada studi ini besarnya :A. 0.0091 B. 0.0217 C. 0.0126 D.0.581 E.110

Penelitian bertujuan menilai efek pemberian aspirin dosis rendah selama 7 tahun terhadap infark miokard. Sebanyak 22.071 laki-laki sehat berusia 50 -60 th ikut serta pada studi ini. Dari 11.037 subjek yang diberikan aspirin dosis rendah terdapat 139 mengalami infark miokard. Sebanyak 239 mengalami infark miokard pada 11.034 subjek yang diberikan plasebo. ARR pada studi ini besarnya :A. 0.0091 B. 0.0217 C. 0.0126 D.0.581 E.110

Penelitian bertujuan menilai efek pemberian aspirin dosis rendah selama 7 tahun terhadap infark miokard. Sebanyak 22.071 laki-laki sehat berusia 50 -60 th ikut serta pada studi ini. Dari 11.037 subjek yang diberikan aspirin dosis rendah terdapat 139 mengalami infark miokard. Sebanyak 239 mengalami infark miokard pada 11.034 subjek yang diberikan plasebo. NNT pada studi ini besarnya :A. 0.0091 B. 0.0217 C. 0.0126 D.0.581 E.110

Daftar PustakaRosenberg W, Donald A. Evidence based medicine : an approach to clinical problem- solving. BMJ 1995;310:1122-6.Darmansjah I. Evidence-Based Medicine, tuntutan baru dalam profesionalisme pengobatan seorang penderita. Dutch Foundation Seminar: Boerhaavse Kursus, FKUI 22-23 Apr.2002.Available at : www.iwandarmansjah.web.id/attachment/at_EBM-2.ppt. Accessed November 14,2007.

Daftar Pustaka3. Sackett D,Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, RichardsonWS. Evidence-based medicine : what it is and what it isnt. BMJ 1996;321:71-3.

Daftar Pustaka4. Shaughnessy AF, Ebell MH, Slawson DC. Information matery : basing care on the best available evidence. Dalam: Sloane PD, Slatt LM, Ebell MH, Jacques LB. editors. Essentials of family medicine. Baltimore : Lippincott Williams & Wilkins;2002.pp.85-96.

Daftar Pustaka5. Mayer D. Essential evidence-based medicine. 2nd.ed. Cambridge: Cambridge University press;2010.6.Straus SE, McAlister FA. Evidence-based medicine a commentary common criticsms. CMAJ 2000;163:837-41.7.Centre for Evidence Based Medicine. Asking Focused Clinical Questions. Available at : http://www.cebm.net/index.aspx Accessed November 16,2007

Daftar Pustaka8. Davies HTO, Crombie IK. What is a systematicreview? 2001.Available at : http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/whatis/Syst-review.pdf. Accessed November 15, 2007

Daftar Pustaka9. Philips B, Ball C, Sackett D, Badenoch D, Sharon S, Haynes B et al. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. 2001. Available at : http://www.cebm.net/index.aspx. Accessed November 15,2007.10. Beecroft C. Dont believe everything you read: an introduction to critically appraising the literature. Available at : http://www.shef.ac.uk/content/1/c6/05/98/28/Critical_appraisal. Accessed November 16,2007.

Daftar Pustaka11. Straus SE, Richardson WS, Glasziou P. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM, 3rd ed, Edinburgh : Elsevier Churchill Livingstone; 2005.12. Citrome L. Show me the evidence: using number needed to treat. Southern Med J 20007;100:881-4.

Daftar Pustaka13. Guyatt GH, Sackett D, Cook DJ. How to use an article about therapy or prevention. Available at : http://cche.net/userguides/therapy.asp Accessed November 17, 2007.

*