Venny Veronica (406138109)

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Ny, R

b. Jenis Kelamin : Perempuan

c. Tempat/Tanggal Lahir : Tegal, 20 September 1954

d. Umur : 61 tahun

e. Suku Bangsa : Jawa

f. Agama : Islam

g. Pendidikan Terakhir : SD

h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

i. Alamat : Cemara RT 07 RW 05 No. 4, Jakarta Utara

j. Tanggal Masuk RS : 15 Desember 2015

k. Tanggal Keluar RS : 22 Desember 2015

l. Nomor Rekam Medis : 222131

II. ANAMNESIS

III. PEMERIKSAAN FISIK

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium 15 Desember 2015, Pk. 17.56

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Jumlah Leukosit 5.00 – 10.00 10^3/μL

Eritosit 4.95 4.00 – 5.00 10^6/μL

Hemoglobin 14.7 (H) 12.0 – 14.0 g/dL

Hematokrit 43.4 (H) 37.0 – 43.0 %

MCV 88 82 – 92 fL

MCH 30 27 – 31 pg

MCHC 34 32 – 36 g/dL

Jumlah Trombosit 140 – 400 10^3/μL

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 1Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016

Venny Veronica (406138109)

RDW-SD 43.4 35 – 47 fL

KIMIA KLINIK

b. Pemeriksaan CT Scan Kepala

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 2Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016

Venny Veronica (406138109)

c. Pemeriksaan Rontgen Thorax

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 3Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016

Venny Veronica (406138109)

V. SISTEM SCORING STROKE

a. Skor Hasanuddin

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 4Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016

Venny Veronica (406138109)

Total Skor : 1 + 1 + 7.5 + 7.5 ++ 0 = 17 suspek stroke hemoragik

b. Algoritme Gadjah Mada

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 5Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016

Venny Veronica (406138109)

c. Siriraj Hospital Score

No Gejala/Tanda Penilaian Indeks Skor Pasien Skor

1

Kesadaran (0) Sadar

(1) Sopor,

mengantuk

(2) Semikoma, koma

X 2.5 1 X 2.5 2.5

2 Muntah (0) Tidak X 2 0 X 2 0

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 6Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016

Ya

Venny Veronica (406138109)

proyektil (1) Ya

3Sakit kepala

dalam dua jam

(0) Tidak

(1) YaX 2 1 X 2 2

4 Tekanan darah Diastolik X 0.1 90 X 0.1 9

5

Ateroma (DM,

angina,

klaudikasio

intermitten)

(0) Tidak

(1) YaX (-3) 1 X (-3) (-3)

6 Konstanta (-12) (-12) (-12)

Total Skor (-1.5)

Interpretasi hasil :

- Skor > 1 : Stroke Hemoragik

- Skor < (-1) : Stroke Non Hemoragik

Kesan :

Pada pasien ini didapatkan skor (-1.5) Stroke Non Hemoragik

VI. RESUME

VII. DAFTAR MASALAH

Permasalahan I

a. Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra

b. Diagnosis Topik : Suspek korteks hemisfer serebri dextra

c. Diagnosis Etiologi : Stroke iskemik

Permasalahan II

a. Diagnosis Lain : Hipertensi, Diabetes Melitus, Dislipidemia

VIII. PENATALAKSANAAN

a. Non – medikamentosa

b. Medikamentosa

IX. PROGNOSIS

a. Ad. Vitam : dubia ad bonam

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 7Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016

Venny Veronica (406138109)

b. Ad. Fungtionam : dubia ad malam

c. Ad Sanationam : dubia ad malam

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 8Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016

10

0

5

5

10

50

10

5

5

0

0

Venny Veronica (406138109)

Interpretasi : 0 – 20 Total Dependency

21 – 60 Severe Dependency

61 – 90 Moderate Dependency

91 – 100 Slight Dependency

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 9Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016