Erniyati, S.Kp., MNSErniyati, S.Kp., MNS
Disampaikan sebagai materi perkuliahan AKM di Program Pendidikan Ners PSIK FK USU, Medan, 2005
TIK dan SUB POKOK BAHASANTIK dan SUB POKOK BAHASAN
�� Menjelaskan fokus Menjelaskan fokus pengkajian keperawatan pengkajian keperawatan pada kala I persalinanpada kala I persalinan
�� Menguraikan etiologi & Menguraikan etiologi & patofisiologi masalah patofisiologi masalah keperawatan pada kala Ikeperawatan pada kala I
�� OVERVIEW PERSALINAN OVERVIEW PERSALINAN KALA IKALA I
�� PENGKAJIAN KALA IPENGKAJIAN KALA I�� ETIOLOGI & MASALAH ETIOLOGI & MASALAH
KEPERAWATAN PADA KEPERAWATAN PADA KALA IKALA Ikeperawatan pada kala Ikeperawatan pada kala I
�� Merumuskan diagnosa Merumuskan diagnosa keperawatan pada kala Ikeperawatan pada kala I
�� Merumuskan perencanaan Merumuskan perencanaan keperawatan pada kala Ikeperawatan pada kala I
�� Menjelaskan evaluasi Menjelaskan evaluasi keperawatan pada kala Ikeperawatan pada kala I
�� Mengidentifikasi Mengidentifikasi evaluasi keperawatan evaluasi keperawatan yang perlu dimodifikasiyang perlu dimodifikasi
KALA IKALA I�� DIAGNOSA & DIAGNOSA &
PERENCANAAN PERENCANAAN KEPERAWATAN (NCP) KEPERAWATAN (NCP) PADA KALA IPADA KALA I
�� EVALUASI & EVALUASI & MODIFIKASIMODIFIKASI
OVERVIEW PERSALINAN OVERVIEW PERSALINAN KALA IKALA I
�� Proses persalinan dimulai sejak Proses persalinan dimulai sejak munculnya kontraksi yg teratur s/d munculnya kontraksi yg teratur s/d dilatasi servik lengkap (10 cm) dilatasi servik lengkap (10 cm) dilatasi servik lengkap (10 cm) dilatasi servik lengkap (10 cm)
�� Terbagi 2 fase Terbagi 2 fase �� laten & aktiflaten & aktif
–– Laten Laten �� mulainya inisiasi kontraksi mulainya inisiasi kontraksi
persalinan yg sebenarnya, fase terlama, persalinan yg sebenarnya, fase terlama, periode efasi pada primigravidaperiode efasi pada primigravida
–– Aktif terbagi 3 fase Aktif terbagi 3 fase �� akselerasi, slope akselerasi, slope
maksimum & deselerasi maksimum & deselerasi
o Terasa seperti nyeri kram haid yg ringan
KARAKTERISTIK KONTRAKSI & PERUBAHAN FISIK PADA FASE LATEN
LEBAR DILATASI SERVIKS
FREKUENSI KONTRAKSI INTENSITAS KONTRAKSI
LAMA KONTRAKSI
0-4 cm setiap 10-20 menit atau
> sering,
(biasanya 5-10 mnt)
(1-2 kali/10 menit)
lemah 30 detik
o Terasa seperti nyeri kram haid yg ringan
o Nyeri punggung bawah yg tumpul,
o Sensasi rahim tegang
o Keluarnya mukus
o Lendir berdarah sedikit
o Diare
o Kemungkinan ketuban pecah
o Ambulasi tanpa kesulitan
o Nyeri (ringan-sedang) yg seiring dgn kontraksi rahim
KARAKTERISTIK PERUBAHAN FISIK PADA AKSELERASI FASE AKTIF
LEBAR DILATASI SERVIKS
FREKUENSI KONTRAKSI INTENSITAS KONTRAKSI
LAMA KONTRAKSI
4-5 cm setiap 3-5 menit
(2-3 kali/10 menit)
sedang 30-45
detik
o Mulai banyak keluar lendir bercampur darah
o Kemungkinan ketuban pecah
o Nyeri punggung bawah persisten pd posisi oksiput AP
o Ambulasi masih tanpa kesulitan
o Nyeri sedang-berat yg seiring dengan kontraksi rahim
KARAKTERISTIK KONTRKASI & PERUBAHAN FISIK PADA SLOPE MAKSIMUM FASE LATEN
LEBAR DILATASI SERVIKS
FREKUENSI KONTRAKSI INTENSITAS KONTRAKSI
LAMA KONTRAKSI
5-9 cm setiap 2-3 menit
(3-5 kali/10 menit)
sedang –
kuat
60-90
detik
o Nyeri sedang-berat yg seiring dengan kontraksi rahim
o Banyak keluar lendir bercampur darah
o Meningkatnya tekanan rektal
o Keinginan untuk mengedan intermiten
o Mual, muntah, kram kaki, diaphoresis
o Menggigil involunter
o Periode amnesia
o Kemungkinan ketuban pecah
o Ambulasi sulit atau tidak mungkin selama kontraksi rahim
KARAKTERISTIK KONTRAKSI & PERUBAHAN FISIK PADA DESELERASI FASE LATEN
LEBAR DILATASI SERVIKS
FREKUENSI KONTRAKSI
INTENSITAS KONTRAKSI
LAMA KONTRAKSI
9-10 cm
(Fase Transisi)
1-2 menit
(5-7 kali/10 menit)
kuat 45-90 detik
o Nyeri sedang s/d berat yg seiring dengan kontraksi
rahim
o Banyak keluar lendir bercampur darah
o Meningkatnya keinginan untuk mengedan
o Tekanan rektal semakin kuat
o Kemungkinan ketuban pecah
LAMA FASE DALAM PERSALINAN LAMA FASE DALAM PERSALINAN NORMALNORMAL (Mahlmeister & Katharyn, 1990)
FaseFase
PrimigravidaPrimigravida MultigravidaMultigravida
RataRata--ratarata Normal Normal tertinggitertinggi
RataRata--ratarata Normal Normal tertinggitertinggi
LatenLaten 8,68,6 20,220,2 5,35,3 14,014,0
AktifAktif 5,85,8 12,012,0 2,52,5 6,06,0
Kala IKala I 13,313,3 28,528,5 7,57,5 20,020,0
Kec normal Kec normal dilatasi servik dilatasi servik pd fase latenpd fase laten
< 1,2 cm/jam< 1,2 cm/jam < 1,5 cm/jam< 1,5 cm/jam
TANDA & GEJALA PERSALINAN TANDA & GEJALA PERSALINAN NORMALNORMAL
Gejala
� Braxton hicks
� Lightening
Tanda “true labor”
� Kontraksi uterus
� SROM� Lightening
� P-servik & vagina
� Nyeri persisten
� Pe↓ BB & G-GI
� Perilaku nesting
� SROM
� Bloody show
HALHAL--HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM PELAKSANAAN ASKEP KALA IDALAM PELAKSANAAN ASKEP KALA I
RS yang tdk menyediakan dokter kebidanan 24 jam
���� Mempertimbangkan kebijakan yg berlaku di RB
untuk setiap rumah sakit untuk menghindari duplikasi pemeriksaan yang akan meningkatkan resiko infeksi dan mengganggu kenyamanan ibu
o RS yang tdk menyediakan dokter kebidanan 24 jam sehingga pada kondisi normal/tidak ada resti �dokter kebidanan mendelegasikan asesmen & bedside care kepada perawat sampai waktu kelahiran tiba
o RS yang menyediakan residen atau pun dokter kebidanan 24 jam sehingga pada kondisi normal/tidak ada resti � semua aktivitas asesmen dilakukan mereka sendiri
PENGKAJIAN AWAL KETIKA PENGKAJIAN AWAL KETIKA
MASUK RBMASUK RB
INFORMASI UMUM KESEHATAN
�� INFORMASI PERSONALINFORMASI PERSONAL
�� EVALUASI PRENATALEVALUASI PRENATAL
�� EVALUASI STATUS RESIKOEVALUASI STATUS RESIKO
KARAKTERISTIK
KONTRAKSI
�� FREKUENSI KONTRAKSIFREKUENSI KONTRAKSI
�� LAMANYA KONTRAKSILAMANYA KONTRAKSI
�� INTENSITAS KONTRAKSIINTENSITAS KONTRAKSI
STATUS KESEHATAN�� ALASAN IBU DATANGALASAN IBU DATANG
�� TANDA VITALTANDA VITAL
�� PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK
MANAJEMEN KEBUTUHAN DASAR MANAJEMEN KEBUTUHAN DASAR IBU YG MELAHIRKANIBU YG MELAHIRKAN
�� Ambulasi dan perubahan posisi selama Ambulasi dan perubahan posisi selama persalinanpersalinan
�� Nutrisi dan cairan selama persalinanNutrisi dan cairan selama persalinan�� Nutrisi dan cairan selama persalinanNutrisi dan cairan selama persalinan
�� The doulaThe doula
�� Bladder careBladder care
�� Manajemen nyeriManajemen nyeri
�� Pengaturan posisiPengaturan posisi
AMBULASI DAN PERUBAHAN POSISI SELAMA PERSALINAN ���� as desired
�� DistraksiDistraksi
�� Relaksasi muskularRelaksasi muskular
�� Sense of personal control & dignitySense of personal control & dignity�� Sense of personal control & dignitySense of personal control & dignity
�� Promosi turunnya bayi Promosi turunnya bayi
�� Kontraksi rahim yg lebih baik, waktu Kontraksi rahim yg lebih baik, waktu persalinan lebih pendek, lebih sedikit persalinan lebih pendek, lebih sedikit penggunaan oksitosin & analgesia, penggunaan oksitosin & analgesia, memperkecil resiko SC & distress janin memperkecil resiko SC & distress janin
NUTRISI SELAMA PERSALINANNUTRISI SELAMA PERSALINAN
� Keharusan puasa pada ibu dengan SC masih kontroversi � puasa tidak menjamin pengosongan lambung � membuat cairan lambung lebih asam
Makan & minum menjelang SC � tidak sll � Makan & minum menjelang SC � tidak sll menjadi penyebab aspirasi lambung, lebih pada keterampilan anestesiolog membersihkan jln nafas slm prosedur SC berlangsung
� Indikasi hidrasi IV: persalinan lama (abnormal), anestesia epidural, dehidrasi, kurang asupan, demam, antisipatif (medikasi darurat)
�� Energi per jam yg dibutuhkan: 50Energi per jam yg dibutuhkan: 50--100 100 kkal/jamkkal/jam
�� Jika asupan tidak terpenuhi Jika asupan tidak terpenuhi �� pembakaran pembakaran
KEBUTUHAN NUTRISI SELAMA KEBUTUHAN NUTRISI SELAMA PERSALINANPERSALINAN
�� Jika asupan tidak terpenuhi Jika asupan tidak terpenuhi �� pembakaran pembakaran glikogen & rangsangan laparglikogen & rangsangan lapar
�� Jika glukosa tidak ada Jika glukosa tidak ada �� pembakaran lemak pembakaran lemak (namun dpt menyebabkan (namun dpt menyebabkan �� ketosis or ketosis or ketonuria ketonuria �� akumulasi badan keton akumulasi badan keton ��penurunan aktivitas kontraksi rahim)penurunan aktivitas kontraksi rahim)
�� Pemberian cairan IV saja tdk dpt mencukupi Pemberian cairan IV saja tdk dpt mencukupi kebutuhan (energi 1000 cc D5W/NS = 225 kkal)kebutuhan (energi 1000 cc D5W/NS = 225 kkal)
�� Pemberian cairan IV untuk mencukupi nutrisi slm Pemberian cairan IV untuk mencukupi nutrisi slm
CARA PEMENUHAN KEBUTUHAN CARA PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI SELAMA PERSALINANNUTRISI SELAMA PERSALINAN
�� Pemberian cairan IV untuk mencukupi nutrisi slm Pemberian cairan IV untuk mencukupi nutrisi slm persalinan persalinan
�� pada ibu dapat menyebabkan: kelebihan cairan, pada ibu dapat menyebabkan: kelebihan cairan, hiponatremia, penurunan motilitas, hemodilusi, hiponatremia, penurunan motilitas, hemodilusi, asidosis laktat, asidosis laktat,
�� pada anak: hiperglikemia neonatus, pada anak: hiperglikemia neonatus, hiponatremia, hiperinsulinemiahiponatremia, hiperinsulinemia diikuti dg diikuti dg hipoglikemia, asidosis, jaundice, takipneahipoglikemia, asidosis, jaundice, takipnea
�� Perawatan mulut/menghindari mulut kering: Perawatan mulut/menghindari mulut kering: gunakan “washcloth” untuk membasahi gunakan “washcloth” untuk membasahi mulut/bibir, oleskan pelembab bibirmulut/bibir, oleskan pelembab bibir
Berikan air putih atau “ice chips”Berikan air putih atau “ice chips”
CARA PEMENUHAN KEBUTUHAN CARA PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN SELAMA PERSALINANCAIRAN SELAMA PERSALINAN
�� Berikan air putih atau “ice chips”Berikan air putih atau “ice chips”
�� Terapi IV diberikan untuk menghindari Terapi IV diberikan untuk menghindari dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit dan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit dan asidosis, keadaan darurat, pemberian asidosis, keadaan darurat, pemberian analgesia & anestesia, oksitosin profilaksis analgesia & anestesia, oksitosin profilaksis untuk menghindari atonia rahim untuk menghindari atonia rahim
PERAN PERAWAT/BIDAN DLM PERAN PERAWAT/BIDAN DLM PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI SLM PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI SLM PERSALINANPERSALINAN
�� Pemberian informasi ttg kebutuhan nutrisi sebelum Pemberian informasi ttg kebutuhan nutrisi sebelum persalinanpersalinan
�� Mengidentifikasi faktor yg dpt meningkatkan resiko Mengidentifikasi faktor yg dpt meningkatkan resiko aspirasi aspirasi �� status fisik yg buruk, obesitas, prosedur status fisik yg buruk, obesitas, prosedur aspirasi aspirasi �� status fisik yg buruk, obesitas, prosedur status fisik yg buruk, obesitas, prosedur emergensi, hipertensi, embolisme, perdarahanemergensi, hipertensi, embolisme, perdarahan
�� Manajemen yg selektif bagi kelompok resiko Manajemen yg selektif bagi kelompok resiko ��hanya makanan & minuman ttthanya makanan & minuman ttt
�� Kolaborasi dgn staf anestesiolog terkait Kolaborasi dgn staf anestesiolog terkait penatalaksanaan kel resikopenatalaksanaan kel resiko
THE DOULATHE DOULA
�� A doula is an experienced laywoman who A doula is an experienced laywoman who provides continuous emotional support to provides continuous emotional support to the laboring woman, including praise, the laboring woman, including praise, reassurance, measures to improve physical reassurance, measures to improve physical comfort, physical contact, explanation of comfort, physical contact, explanation of comfort, physical contact, explanation of comfort, physical contact, explanation of events in labor, guidance and emotional events in labor, guidance and emotional support of the partner, information (non support of the partner, information (non medical advice, explanation of procedures, medical advice, explanation of procedures, anticipatory guidance), facilitation of anticipatory guidance), facilitation of communication between the woman and communication between the woman and staff and companionshipstaff and companionship
Efek kehadiran doula selama Efek kehadiran doula selama persalinanpersalinan
�� ↓ penggunaan anestesia epidural↓ penggunaan anestesia epidural
�� Memberikan pengalaman melahirkan yg Memberikan pengalaman melahirkan yg positif, sense of having coped well with positif, sense of having coped well with positif, sense of having coped well with positif, sense of having coped well with labor, positive perception of body’s strength labor, positive perception of body’s strength & performance& performance
�� ↓ lama persalinan, ↓ penyulit, ↓ nyeri, ↓ SC, ↓ lama persalinan, ↓ penyulit, ↓ nyeri, ↓ SC, ↓ persalinan dg bantuan alat, ↓ oksitosin & ↓ persalinan dg bantuan alat, ↓ oksitosin & analgesiaanalgesia
�� ↓ kecemasan↓ kecemasan
�� ↑ perasaan positif thd kelahiran↑ perasaan positif thd kelahiran
�� ↑ inisiasi menyusui↑ inisiasi menyusui
Efek kehadiran doula Efek kehadiran doula setelah persalinan (nifas)setelah persalinan (nifas)
�� ↑ inisiasi menyusui↑ inisiasi menyusui
�� ↓ depresi postpartum↓ depresi postpartum
�� Memperbaiki self esteem (harga diri)Memperbaiki self esteem (harga diri)
�� ↑ pemberian ASI eksklusif↑ pemberian ASI eksklusif
�� ↑ sensitivitas ibu thd bayi↑ sensitivitas ibu thd bayi
PENGOSONGAN PENGOSONGAN KANDUNG KEMIHKANDUNG KEMIH
�� BAK setiap 3 jamBAK setiap 3 jam
�� Kandung kemih yang penuh seringkali tidak Kandung kemih yang penuh seringkali tidak disadari oleh ibu karena (1) teralihkan oleh disadari oleh ibu karena (1) teralihkan oleh nyeri persalinan/kontraksi rahim, (2) nyeri persalinan/kontraksi rahim, (2) nyeri persalinan/kontraksi rahim, (2) nyeri persalinan/kontraksi rahim, (2) anestesia epiduralanestesia epidural
�� Kandung kemih yang penuh Kandung kemih yang penuh �� persalinan persalinan terhambat, retensi urin postpartumterhambat, retensi urin postpartum
�� Pemeriksaan distensi kandung kemih Pemeriksaan distensi kandung kemih ��palpasi di atas simfisis pubispalpasi di atas simfisis pubis
Mengajarkan Mengajarkan TEKNIK BERNAFAS TEKNIK BERNAFAS untuk mengontrol nyeriuntuk mengontrol nyeri
�� Teknik bernafas diajarkan sejak masa Teknik bernafas diajarkan sejak masa prenatalprenatal
�� Teknik bernafas terkontrol: Teknik bernafas terkontrol: –– LevelLevel--1: Tarik nafas dalam, perlahan melalui 1: Tarik nafas dalam, perlahan melalui –– LevelLevel--1: Tarik nafas dalam, perlahan melalui 1: Tarik nafas dalam, perlahan melalui hidung dan keluarkan melalui hidung atau mulut hidung dan keluarkan melalui hidung atau mulut
–– LevelLevel--2: Tarik nafas dangkal, cepat melalui 2: Tarik nafas dangkal, cepat melalui hidung, kemudian melambat mengikuti irama hidung, kemudian melambat mengikuti irama kontraksi, keluarkan melalui mulutkontraksi, keluarkan melalui mulut
–– LevelLevel--3: Tingkatkan irama bernafas cepat dan 3: Tingkatkan irama bernafas cepat dan dangkal, tarik dan keluarkan melalui mulut, dangkal, tarik dan keluarkan melalui mulut, selama menarik nafas bentuk mulut seperti selama menarik nafas bentuk mulut seperti konfigurasi heekonfigurasi hee--hoohoo
�� Ibu yg tidak mendapatkan latihan Ibu yg tidak mendapatkan latihan teknik bernafas sebelumnya teknik bernafas sebelumnya �� ajarkan ajarkan
ibu untuk relaks, bernafas perlahan da ibu untuk relaks, bernafas perlahan da ibu untuk relaks, bernafas perlahan da ibu untuk relaks, bernafas perlahan da dalam pada fase laten dan bernafas dalam pada fase laten dan bernafas cepat dan dangkal pada fase aktif, cepat dan dangkal pada fase aktif, ingatkan ibu untu tidak menahan ingatkan ibu untu tidak menahan nafasnya selama kontraksinafasnya selama kontraksi
PENGATURAN POSISI DAN PENGATURAN POSISI DAN AKTIVITAS/MOBILISASI IBU SELAMA AKTIVITAS/MOBILISASI IBU SELAMA PERSALINAN KALA IPERSALINAN KALA I
�� Penggunaan EFM (electronic fetal Penggunaan EFM (electronic fetal monitoring) monitoring) �� membatasi mobilitasmembatasi mobilitas
�� Jika tidak ada kontraindikasi (KPD, Jika tidak ada kontraindikasi (KPD, �� Jika tidak ada kontraindikasi (KPD, Jika tidak ada kontraindikasi (KPD, perdarahan, eklampsia) perdarahan, eklampsia) �� ibu ibu
dianjurkan ambulasi dianjurkan ambulasi
�� Anjuran posisi bagi ibu bersalin Anjuran posisi bagi ibu bersalin ��
berbaring miring, semi duduk, dudukberbaring miring, semi duduk, duduk
Kompresi aorta atau
Oklusi pembuluh darah vena cava ����
aliran darah ke jantung tehambat
���� pe↓ CO & hipotensi maternal, pe↓ aliran darah ke
rahim
PENGARUH POSISI SUPINE TERHADAP IBU DAN JANIN
Kompresi aorta atau pembuluh iliaka oleh tulang belakang yang melewati tepi tulang
panggul shg terjadi pe↓ aliran darah tanpa pe↓
tekanan darah ibu
rahim
FOKUS PENGKAJIAN KALA IFOKUS PENGKAJIAN KALA I
�� PEMERIKSAAN VAGINAPEMERIKSAAN VAGINA
�� KONTRAKSI RAHIMKONTRAKSI RAHIM
�� SHOW (KELUARNYA MUKOSA SHOW (KELUARNYA MUKOSA SERVIKS)SERVIKS)
�� TANDATANDA--TANDA VITALTANDA VITAL
�� DJJDJJ
PEMERIKSAAN VAGINAPEMERIKSAAN VAGINA
�� Frekuensi pemeriksaan bergantung pada kasus Frekuensi pemeriksaan bergantung pada kasus per individu, bper individu, biasanya iasanya �� 1 1 –– 2 kali selama 2 kali selama persalinanpersalinan
�� Jarak antara satu pemeriksaan dengan Jarak antara satu pemeriksaan dengan pemriksaan berikutnya pemriksaan berikutnya �� 4 jam4 jampemriksaan berikutnya pemriksaan berikutnya �� 4 jam4 jam
�� Jika terjadi KPD Jika terjadi KPD �� PV dibatasi untuk mencegah PV dibatasi untuk mencegah infeksiinfeksi
�� Jika terjadi perdarahan vagina Jika terjadi perdarahan vagina �� diasumsikan diasumsikan plasenta previa plasenta previa �� PV tidak dianjurkan untuk PV tidak dianjurkan untuk menghindari resiko fatal perforasi plasentamenghindari resiko fatal perforasi plasenta
�� Prinsip pelaksanaan prosedur Prinsip pelaksanaan prosedur �� aseptik ketataseptik ketat
KONTRAKSI RAHIMKONTRAKSI RAHIM
�� Dikenal oleh kebanyakan orang awam Dikenal oleh kebanyakan orang awam sebagai nyeri pada saat melahirkan sebagai nyeri pada saat melahirkan ��kesan yang menakutkankesan yang menakutkan
�� Sebagaimana nyeri lain: makna, Sebagaimana nyeri lain: makna, interpretasi & ekspresinya dipengaruhi interpretasi & ekspresinya dipengaruhi berbagai faktor sosiokultural yang berbagai faktor sosiokultural yang melatarbelakangi kehidupan klienmelatarbelakangi kehidupan klien
PDPD
HISHIS
SHOW SHOW �Defisit volume cairan s/d menurunnya
� Gangguan mukosa membran s/dpernapasan mulut
�� Nyeri s/d hipoksia rahim, tekanan Nyeri s/d hipoksia rahim, tekanan bagian presentasi bayi, dilatasi servikbagian presentasi bayi, dilatasi servik
�� Resiko tinggi infeksi s/d Resiko tinggi infeksi s/d prosedur prosedur invasif, PVinvasif, PV
SHOW SHOW
TVTV
DJJDJJ
� Gangguan perfusi jaringan plasenta s/d berbaring pd posisi supine yg lama
�Defisit volume cairan s/d menurunnya masukan cairan
� Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan s/d restriksi masukan makanan selama persalinan
INTERVENSI YG LAZIM PADA INTERVENSI YG LAZIM PADA
KALA IKALA I�� EFEKTIVITAS “TOUCH” PENOLONG EFEKTIVITAS “TOUCH” PENOLONG PERSALINAN & ORANG PENTINGPERSALINAN & ORANG PENTING
LAIN/KELUARGALAIN/KELUARGA
�� FASILITASI MILIEU/KELUARGA YANG FASILITASI MILIEU/KELUARGA YANG SUPORTIFSUPORTIF
�� BANTUAN/FASILITASI PENGATURAN POSISI BANTUAN/FASILITASI PENGATURAN POSISI YANG NYAMAN & YANG NYAMAN &
EFEKTIF KETIKA MELAHIRKANEFEKTIF KETIKA MELAHIRKAN
�� MANAJEMEN KONTRAKSI/NYERI YANG MANAJEMEN KONTRAKSI/NYERI YANG
EFEKTIFEFEKTIF
�� PENGAJARAN DAN BIMBINGAN TEKNIK PENGAJARAN DAN BIMBINGAN TEKNIK
BERNAFAS YANG BENARBERNAFAS YANG BENARBERNAFAS YANG BENARBERNAFAS YANG BENAR
�� MASUKAN MAKANAN DAN MINUMAN MASUKAN MAKANAN DAN MINUMAN
YANG ADEKUATYANG ADEKUAT
�� MONITORING PENGOSONGAN MONITORING PENGOSONGAN
KANDUNG KEMIHKANDUNG KEMIH
MASALAH KEPERAWATAN YG MASALAH KEPERAWATAN YG LAZIM PD KALA ILAZIM PD KALA I
� GANGGUAN PERFUSI JARINGAN: PLASENTA �
POSISI SUPINE
� DEFISIT VOLUME CAIRAN � MENURUNNYA
MASUKAN CAIRANMASUKAN CAIRAN
� GANGGUAN MUKOSA MEMBRAN � PERNAPASAN
MULUT
� GANGGUAN NUTRISI: KURANG DARI KEBUTUHAN � RESTRIKSI MASUKAN MAKANAN SELAMA
PERSALINAN
� DLL BACA REEDER, ET AL., 1997, HAL. 549-551
PRIMARY MATERNAL AND NEONATAL HEALTH CENTER Bagian Keperawatan Maternitas PSIK FK-USU
Jl. Prof. Ma’as No. 3 Padang Bulan – Medan Telp. 061-8213318
ADMISSION ASSESMENT
No. Medical Record
33/37/11/04
Tanggal masuk
19/ 02 /2004
Waktu
Pukul 08.15 WIB
Kategori
(V) Klien RS ( ) Rujukan
Tipe Pembayaran
( ) Pribadi (V) Jaminan .....ASKES....................................
Nama Ibu Ny. Yusniati Umur 30 thn Suku Jawa Pendidikan SMEA Pekerjaan IRT
Nama Suami Tn. Hanafi Alamat Jl. Selamet Riyadi II/B No. 238 Medan raya Telp. 123456789
IFORMASI UMUM
Datang ke ruangan dg ( V ) Berjalan ( ) Kursi roda ( ) TT Yang menemani Ibu dan adik Alamat idem
Persiapan sebelum melahirkan (V ) Tidak ada ( ) Lamaze ( ) Senam hamil ( ) Lainnya, GD Tdk diket
Alasan kedatangan ( ) Pecah ketuban ( ) Perdarahan vagina (V ) His ( ) SC ( ) Lainnya
Gravida
1
Aterm
0
Prematur
0
Aborsi
0
Hidup
0
Ektopik
Tdk ada
Kembar
Tdk ada
Stillborn
Tdk ada
HPHT
12/52003
TTP
19/2/2004
Usia Gestasi
40 mgg
PEMERIKSAAN AWAL
Tanda-tanda Vital BB Sebelum hamil 50 Kg
BB Sekarang 64 Kg
Kenaikan BB 14 Kg
S
36,7
N
88
P
20
TD
130/90 Tinggi Badan 160 cm
DJJ 140 x/menit
(V ) Teratur
( ) Teratur
Makan/minum terakhir Pukul WIB ( ) Makanan ( ) Minuman
PROSEDUR KHUSUS ( ) Tidak ada ( ) USG ( ) Amniosentesis Tgl ___________ Pk ________ Hasil
PEMERIKSAAN VAGINA ( ) Tidak dilakukan
SELAPUT KETUBAN
(V) Utuh
PRESENTASI ( ) NA ( ) Kepala
KONTRAKSI RAHIM ( ) NA
PERDARAHAN VAGINA ( ) Tidak ada ( ) Bercak darah
RIVIEW OF SYSTEMS
KULIT RESPIRASI
Suhu ( ) Afebris ( ) Subfebris ( ) Febris ( ) Dingin
Turgor ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Buruk
Kelembaban ( ) Kering ( ) Berkeringat ( ) Clammy
Warna ( ) Kemerahan ( ) Pucat ( ) Rash ( ) Flushed ( ) Sianosis
Keadaan Umum ( ) Tidak ada masalah ( ) Batuk ( ) Kering ( ) Produktif ( ) Dyspnea ( ) Orthopnea ( ) Nafas pendek
Bising Nafas ( ) Bersih ( ) Menurun ( ) Sama bilateral ( ) Lateral ( ) Lainnya ________________
KARDIOVASKULAR
Dada ( ) Asimtomatik ( ) Nyeri dada ( ) Palpitasi
Tanda Homan Kanan ( ) positif ( ) negatif Kiri ( ) positif ( ) negatif DTR Kanan Kiri
Ekstemitas Bawah ( ) Tak ada keluhan
Sirkumferensi Calf (Jika diperlukan) Kanan _______________ Kiri __________________ Nadi Perifer (Jika diperlukan) ( ) Teraba bilateral dan sama ( ) Lainnya ___________
Edema Tekan ( ) 1 + 2 mm ( ) 2 + 4 mm ( ) 3 + 6 mm ( ) 4 + 8 mm
Edema Kuantitatif ( ) 1 + edema minimal area pedal dan tibial ( ) 2 + edema “marked” ekstremitas bawah ( ) 3 + edema muka, tangan, dinding abdomen bawah dan sakrum ( ) 4 + anasarka dan asites
_____ + 1 _____ + 2 _____ + 3 _____ + 4
_____ + 1 _____ + 2 _____ + 3 _____ + 4
PERKEMIHAN GASTROINTESTINAL MUSKULOSKELETAL NEUROLOGIK
Keadaan Umum ( ) Asimtomatik ( ) Urgency ( ) Burning
Laboratorium Protein ________ Glukosa _______ Keton _________
CVAT ( Jika diperlukan)
( ) Tak ada keluhan ( ) Mual ( ) Muntah ( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Hemoroid
Kanan ( ) positif ( ) negatif
Kiri ( ) positif ( ) negatif
Abdomen ( ) Lunak ( ) Keras ( ) Gravid ( ) Firm
Bising Usus ( ) Ada ( ) Hipoaktif ( ) Tidak ada ( ) Hiperaktif
( ) Tidak ada keluhan ( ) Limitasi ROM _________ _______________________ ( ) Nyeri ( ) Kaku/Stffness ( ) Lemah ( ) Bengkak ( ) Lainnya ______________ ________________________
( ) Tidak ada keluhan ( ) Sakit kepala ( ) Gannguan penglihatan ( ) Sinkop ( ) Pening Perilaku ( ) Kooperatif ( ) Apprehensif ( ) Demanding ( ) Letargik ( ) Tidak kooperatif ( ) Emosi datar ( ) Tidak dilakukan
(V) VT
( ) Spekulum Dilatasi __________ Efasi ____________ Stasi ____________ POSISI SERVIK ( ) Posterior ( ) Midposition ( ) Anterior
(V) Tidak diketahui
KONSISTENSI ( ) Keras (firm)
(V) Lunak (soft)
(V) Utuh
( ) Pecah Tgl _________ Pk ____ ( ) Rembes WARNA ( ) NA ( ) Jernih ( ) Berdarah ( ) Mekonium JUMLAH ( ) NA ( ) Sedikit ( ) Sedang ( ) Banyak BAU ( ) NA ( ) Normal ( ) Foul TEST NITRAZIN ( ) Negatif ( ) Inklonklusif ( ) Positif ( ) Tidak dilakukan
( ) Kepala ( ) Muka
(V) Bokong
( ) Lainnya ____________________________ ______________ LETAK PUNGGUNG
(V ) Kanan
( ) Kiri TURUNNYA JANIN ( ) Konvergen ( ) Divergen ______/5 jari
( ) NA ( ) Tidak ada ( ) Ada, mulai sejak tanggal ____________ waktu _____________ FREKUENSI _____ x/ ______ menit ( ) Teratur ( ) Tidak teratur LAMANYA ______________ detik
( ) Bercak darah ( ) Lendir berdarah ( ) Lainnya ________ ____________________________________ WAKTUNYA
( ) NA ( ) Bersamaan dengan nyeri abdomen/his JUMLAH ( ) NA ( ) Sedikit ( ) Sedang ( ) Banyak
AKTIVITAS JANIN ( ) Ada ( ) Menurun ( ) Tidak ada
PEMERIKSAAN KEHAMILAN ( ) Tidak ada ( ) Ada Sejak / / ( ) Tidak teratur ( ) Teratur
Riwayat komplikasi obstetri/perawatan di rumah sakit selama kehamilan ini
Hal-hal khusus yang perlu diperhatikan
( ) Firm ( ) Distensi
( ) Hiperaktif
( ) Emosi datar
SKREENING NUTRISI
( ) Hiperemesis ( ) Diabetes gestasional, mulai sejak ( ) kehamilan ( ) persalinan ( ) Diabetes, diet khusus ( ) rendah garam ( ) vegetarian ( ) Lainnya _____________________________________________________________ ( ) Riwayat gangguan makan ( ) NAZA ( ) Indeks masa tubuh <19 ( ) Indeks masa tubuhn >29
PERENCANAAN PULANG/TEACHING ASSESMENT
Adakah kebutuhan spiritual, emosional, budaya atau kebutuhannya lainnya yang perlu kami perhatikan dan/atau bantu? ( ) tidak ( ) ya Jika ya, tolong jelaskan ______________________________________________________________________________________________________ Selain informasi tentang perawatan bayi dan ibu setelah bersalin, adakah hal lain yang perlu kami jelaskan sebelum pulang? ( ) tidak ( ) ya Jika ya, tolong jelaskan ______________________________________________________________________________________________________ Kebutuhan rujukan kolaboratif? ( ) tidak perlu ( ) petugas pelayanan sosial ( ) ahli gizi ( ) lainnya ______________________________________
Prostetik Gigi Orientasi Metoda feeding
( ) Tidak ada ( ) Kacamata ( ) Lensa kontak ( ) Lainnya ______________
( ) Tidak ada ( ) Rahang atas ( ) Rahang bawah ( ) Lainnya ______________
( ) Bel ( ) Pengatur tempat tidur ( ) Jam kunjungan ( ) Larangan Merokok
( ) TV ( ) Telefon ( ) Single room maternity ( ) Inpatient classes ( ) Handbook
( ) ASI ( ) Botol
Nama Petugas Ns. Paraf
Contoh format
OBSERVASI POSTPARTUM
No. Medical Record
33/37/11/04
Tanggal Catatan Khusus
Waktu Suhu TD Nadi Respirasi Fundus Lokea Luka Epis. Masukan Luaran Paraf
SKOR PEMULIHAN PASCA ANESTESIA MEDIKASI
Skor Kategori Kriteria Awal Pulang Waktu Obat/Dosis/Rute Paraf
Fully awake 2
Arousable on calling 1 Kesadaran Not Responding 0
Move 4 extremities 2 Aktivitas
Nama Ibu ………. Umur ………. Mulai his jam ………. Tanggal Masuk ………. Jam ………. Lendir berdarah jam ………. No. Register G ….. P ….. A ….. Ketuban ( ) utuh ( ) pecah jam ……….
1901801701601501401301201101009080
Air ketuban
Mulase
10
9
8
Denyut jantung janin
PARTOGRAF
Dilatasi servik (cm) beri tanda X
Move 4 extremities 2
Move 2 extremities 1 Aktivitas Neuro-muskular Move 0 extremities 0
Normal 2
None below pubis 1 Sensasi None below xiphoid 0
TD + 10-20 mmHg TD masuk 2
TD + 10-50 mmHg TD masuk 1 Sirkulasi TD > 50 mmHg TD masuk 0
Deep breathing or batuk 2
Dyspnea 1 Respirasi Apnea 0
Kemerahan (pink) 2
Pucat 1 Warna Sianosis 0
Paraf
Tanggal
Waktu
TOTAL
CATATAN PEMINDAHAN KE RUANG PERAWATAN IBU NIFAS Dipindahkan ke Ruang Tanggal Waktu
Dipindahkan menggunakan ( ) Kursi roda ( ) Brankart
Perawat yang menyerahkan
Perawat yang menerima
Mobilitas
Medical record ( ) Lengkap ( ) Tidak Sertifikat kelahiran ( ) Disertakan ( ) Tidak
INSTRUKSI DAN RENCANA PERAWATAN LANJUTAN
Perineum
Terapi IV
Abdomen
Lainnya
8
7
6
5
4
3
2
1
Waktu 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
(jam)
5
4
< 20 3
20-40 2
> 40 1
Oksitosin U/L
tetes/menit
Obat & cairan
intravena19018017016015014013012011010090807060
Suhu (selsius)
Protein
Aseton
Volume
16
Tekanan darah
Urin
13 151410 11 12
Dilatasi servik (cm) beri tanda X
Turunnya kepala
beri tanda O
His tiap
10 menit
? Nadi
RIVIEW OF SYSTEMS
KULIT RESPIRASI
Suhu ( ) Afebris ( ) Subfebris ( ) Febris ( ) Dingin
Turgor ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Buruk
Kelembaban ( ) Kering ( ) Berkeringat ( ) Clammy
Warna ( ) Kemerahan ( ) Pucat ( ) Rash ( ) Flushed ( ) Sianosis
Keadaan Umum ( ) Tidak ada masalah ( ) Batuk ( ) Kering ( ) Produktif ( ) Dyspnea ( ) Orthopnea ( ) Nafas pendek
Bising Nafas ( ) Bersih ( ) Menurun ( ) Sama bilateral ( ) Lateral ( ) Lainnya ________________
KARDIOVASKULAR
Dada ( ) Asimtomatik ( ) Nyeri dada ( ) Palpitasi
Tanda Homan Kanan ( ) positif ( ) negatif Kiri ( ) positif ( ) negatif DTR Kanan Kiri
Ekstemitas Bawah ( ) Tak ada keluhan
Sirkumferensi Calf (Jika diperlukan) Kanan _______________ Kiri __________________ Nadi Perifer (Jika diperlukan) ( ) Teraba bilateral dan sama ( ) Lainnya ___________
Edema Tekan ( ) 1 + 2 mm ( ) 2 + 4 mm ( ) 3 + 6 mm ( ) 4 + 8 mm
Edema Kuantitatif ( ) 1 + edema minimal area pedal dan tibial ( ) 2 + edema “marked” ekstremitas bawah ( ) 3 + edema muka, tangan, dinding abdomen bawah dan sakrum ( ) 4 + anasarka dan asites
_____ + 1 _____ + 2 _____ + 3 _____ + 4
_____ + 1 _____ + 2 _____ + 3 _____ + 4
PERKEMIHAN GASTROINTESTINAL MUSKULOSKELETAL NEUROLOGIK
Keadaan Umum ( ) Asimtomatik ( ) Urgency ( ) Burning
Laboratorium Protein ________ Glukosa _______ Keton _________
CVAT ( Jika diperlukan)
( ) Tak ada keluhan ( ) Mual ( ) Muntah ( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Hemoroid
Kanan ( ) positif ( ) negatif
Kiri ( ) positif ( ) negatif
Abdomen ( ) Lunak ( ) Keras
Bising Usus ( ) Ada ( ) Hipoaktif
( ) Tidak ada keluhan ( ) Limitasi ROM _________ _______________________ ( ) Nyeri ( ) Kaku/Stffness ( ) Lemah ( ) Bengkak ( ) Lainnya ______________ ________________________
( ) Tidak ada keluhan ( ) Sakit kepala ( ) Gannguan penglihatan ( ) Sinkop ( ) Pening Perilaku ( ) Kooperatif ( ) Apprehensif ( ) Demanding ( ) Letargik ( ) negatif
( ) negatif
( ) Keras ( ) Gravid ( ) Firm ( ) Distensi
( ) Hipoaktif ( ) Tidak ada ( ) Hiperaktif
( ) Letargik ( ) Tidak kooperatif ( ) Emosi datar
SKREENING NUTRISI
( ) Hiperemesis ( ) Diabetes gestasional, mulai sejak ( ) kehamilan ( ) persalinan ( ) Diabetes, diet khusus ( ) rendah garam ( ) vegetarian ( ) Lainnya _____________________________________________________________ ( ) Riwayat gangguan makan ( ) NAZA ( ) Indeks masa tubuh <19 ( ) Indeks masa tubuhn >29
PERENCANAAN PULANG/TEACHING ASSESMENT
Adakah kebutuhan spiritual, emosional, budaya atau kebutuhannya lainnya yang perlu kami perhatikan dan/atau bantu? ( ) tidak ( ) ya Jika ya, tolong jelaskan ______________________________________________________________________________________________________ Selain informasi tentang perawatan bayi dan ibu setelah bersalin, adakah hal lain yang perlu kami jelaskan sebelum pulang? ( ) tidak ( ) ya Jika ya, tolong jelaskan ______________________________________________________________________________________________________ Kebutuhan rujukan kolaboratif? ( ) tidak perlu ( ) petugas pelayanan sosial ( ) ahli gizi ( ) lainnya ______________________________________
Prostetik Gigi Orientasi Metoda feeding
( ) Tidak ada ( ) Kacamata ( ) Lensa kontak ( ) Lainnya ______________
( ) Tidak ada ( ) Rahang atas ( ) Rahang bawah ( ) Lainnya ______________
( ) Bel ( ) Pengatur tempat tidur ( ) Jam kunjungan ( ) Larangan Merokok
( ) TV ( ) Telefon ( ) Single room maternity ( ) Inpatient classes ( ) Handbook
( ) ASI ( ) Botol
Nama Petugas Ns. Paraf
Nama Ibu ………. Umur ………. Mulai his jam ………. Tanggal Masuk ………. Jam ………. Lendir berdarah jam ………. No. Register G ….. P ….. A ….. Ketuban ( ) utuh ( ) pecah jam ……….
1901801701601501401301201101009080
Air ketuban
Mulase
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Waktu 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 16
Denyut jantung janin
13 15
PARTOGRAF
1410 11 12
Dilatasi servik (cm) beri tanda X
Turunnya kepala
beri tanda O
Waktu 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
(jam)
5
4
< 20 3
20-40 2
> 40 1
Oksitosin U/L
tetes/menit
Obat & cairan
intravena19018017016015014013012011010090807060
Suhu (selsius)
Protein
Aseton
Volume
16
Tekanan darah
Urin
13 151410 11 12
His tiap
10 menit
? Nadi
Nama Ibu ………. Umur ………. Mulai his jam ………. Tanggal Masuk ………. Jam ………. Lendir berdarah jam ………. No. Register G ….. P ….. A ….. Ketuban ( ) utuh ( ) pecah jam ……….
1901801701601501401301201101009080
Air ketuban
Mulase
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Waktu 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
(jam)
16
Denyut jantung janin
13 15
PARTOGRAF
1410 11 12
Dilatasi servik (cm) beri tanda X
Turunnya kepala
beri tanda O
(jam)
5
4
< 20 3
20-40 2
> 40 1
Oksitosin U/L
tetes/menit
Obat & cairan
intravena19018017016015014013012011010090807060
Suhu (selsius)
Protein
Aseton
Volume
Tekanan darah
Urin
H is tiap
10 menit
? Nadi
KontraksiBraxton Hicks
� lebih terasa 4-6 mg menjelang true labor
� tidak nyeri
� frekuensi & intensitas tdk teratur
� sensasi tightening & pulling abdomen bawah di atas tulang pubik
� tanda false labor ���� persiapan kontraksi
rahim & perubahan servik sebelum true labor
Lightening � primigravida ���� 2-3 mg sebelum true labor, Lightening � primigravida ���� 2-3 mg sebelum true labor, multigravida ���� tdk terjadi sp persalinan tiba
� engagement presetansi janin ke pelvik ibu
� subyektif ���� baby dropping , ↑ gerak janin ke/di SBR
� obyektif ���� dp diamati sbg turunnya TFU pd
kehamilan 37-38 minggu
� me↓ kapasitas blader, kram kaki, edema pedal, me↑ tekanan pelvik
Nyeri persisten
� relaxin & hormon palsenta ���� relaksasi ligamen pelvik ���� sendi-sendi pd pelvik ����me↑ tekanan otot pd punggung bawah
� Perubahan postur tubuh ���� menambah
permasalahan nyeri
Perubahan servik & vagina
� melunak, memendek & menipisnya serviks
� kontraksi rahim pd akhir kehamilan ���� mendorong
serviks ke anterior vagina
� me↑ kongesti pelvik (early labor) ���� me↑ sekret
vagina
permasalahan nyeri
Pe↓ BB &
gang. GI�� Perubahan level estr & progest pada akhir kehamilan Perubahan level estr & progest pada akhir kehamilan �������� pertukaran elektrolit pertukaran elektrolit �������� kehilangan cairan tubuh kehilangan cairan tubuh ��������pepe↓↓ BB 1BB 1--3 pon3 pon
�� Diare 1Diare 1--2 hari sebelum persalinan (?)2 hari sebelum persalinan (?)
Perilaku nesting
�� Ibu merasa perlu membeli atau Ibu merasa perlu membeli atau membuat sesuatu untuk bersiap membuat sesuatu untuk bersiap menyambut kedatangan bayinya menyambut kedatangan bayinya (“have everthing ready”)(“have everthing ready”)
Kontraksi uterus
��
SROM
Bloody show
SHOW SHOW (KELUARNYA MUKOSA (KELUARNYA MUKOSA
SERVIKS)SERVIKS)
TANDATANDA--TANDA TANDA VITALVITAL
DJJDJJ
Top Related