DISFUNGSI MIOKARD PADA PASIEN ARTRITIS REUMATOID
Artritis reumatoid merupakan suatu penyakit autoimun sistemik yang dapat
menyebabkan kerusakan multi organ termasuk didalamya kerusakan pembuluh darah
dan sel otot jantung. Keterlibatan jantung pada AR dapat memberikan gejala klinis
yang berbeda-beda, mulai dari tanpa keluhan sampai dengan keluhan yang berat dan
dapat mengancam jiwa sehingga keterlibatan jantung merupakan penyebab signifikan
peningkatan morbiditas dan mortalitas pasien AR.
Selain menyebabkan kerusakan sel otot jantung, katup, perikardium
dan kelainan sistem konduksi, AR juga dikaitkan dengan aterosklerosis dini yang
dapat menyebabkan penyakit jantung koroner pada usia yang lebih muda.
Peningkatan risiko ini selain dikaitkan dengan faktor risiko tradisional kardiovaskular
juga dapat disebabkan oleh inflamasi kronis sistemik dari penyakit AR.
Disfungsi miokard yang terjadi pada AR disebabkan oleh karena adanya
sitokin-sitokin proinflamasi terutama TNF-α yang berpengaruh secara langsung
terhadap sel-sel otot jantung. Studi yang dilakukan in vitro dan pada binatang
percobaan mendapatkan bahwa sitokin proinflamasi dapat menyebabkan hipertropi
dan dilatasi ventrikel, penurunan respon β-adrenergik serta apoptosis sel-sel otot
jantung. Bozkurt B dkk dalam penelitiannya terhadap tikus yang diberikan TNF-α
melaui infus kontinyu implan osmotik didapatkan hasil bahwa TNF-α dapat
mengurangi ejeksi fraksi ventrikel kiri berbanding lurus dengan lamanya pemakaian
implan. Efek ini akan berkurang apabila implant tersebut dilepaskan atau dengan
memberikan antagonis dariTNF-α. Studi-studi otopsi yang dilakukan pada pasien AR
didapatkan juga adanya miokarditis sehingga menimbulkan pendapat bahwa produksi
sitokin proinflamasi terutama TNF-α yang berasal dari sinovium ataupun lingkungan
lokal tempat terjadinya inflamasi yang dalam hal ini adalah jantung berkontibusi
terhadap terjadinya disfungsi miokard.
Remodeling jantung merupakan suatu proses di mana struktur dan fungsi
jantung beradaptasi terhadap perubahan fisiologis. Proses ini melibatkan perubahan
seluler dan interstisial yang dapat menyebabkan hipertrofi miosit, dilatasi ventrikel,
perubahan dalam kolagen interstisial dan fibrosis miokard interstisial. Proses ini
dimediasi terutama melalui ekspresi matriks metalloproteinase (MMP). Penelitian
Wilson dkk(2002) mendapatkan bahwa proses remodeling jantung dimediasi oleh
ekspresi MMP terutama MMP-1, MMP-2, MMP-3,MMP-9 dan dihambat oleh
ekspresi tissue inhibitors of matrix metalloproteinase (TIMP). sehingga proses
remodeling jantung sangat dipengaruhi oleh keseimbangan antara MMP dan TIMP.
Peningkatan ekspresi MMP dan penurunan ekspresi TIMP akan meningkatkan
penghancuran matrik ekstra seluler dari sel-sel otot dan progresifitas dari dilatasi
ventrikel.
Gao CK dkk (2003) pada penelitiannya terhadap tikus percoban mendapatkan
hasil bahwa disfungsi kontraktilitas otot jantung disebabkan oleh peningkatan MMP-
2 dan penurunan TIMP-4. Troponin I yang terdapat pada otot jantung merupakan
target aksi proteolitik dari MMP-2.
Selain mempengaruhi sel otot jantung secara langsung, aktivitas sitokin
proinflamasi terutama TNF-α mempengaruhi vakcular dari jantung melalui proses
pembentukan aterosklerosis pada pembuluh darah koroner. Aterosklerosis merupakan
perubahan dinding arteri yang ditandai adanya akumulasi lipid ekstra sel, rekrutmen
dan migrasi miosit, pembentukan sel busa dan deposit matrik ekstraseluler, akibat
pemicuan multifaktor berbagai patogenesis yang bersifat kronik progresif, fokal
ataupun difus yang dapat menimbulkan penebalan dan kekakuan arteri.
Aterosklerosis merupakan suatu proses inflamasi kronis. Inflamasi
memainkan peranan penting dalam setiap tahapan aterosklerosis mulai dari
perkembangan plak sampai terjadinya ruptur plak yang dapat menyebabkan
trombosis. Akhir-akhir ini telah banyak penelitian yang membuktikan bahwa
inflamasi memainkan peranan penting di dalam setiap tahapan proses
aterosklerosis. Mulai dari fase inisiasi sampai proses lanjut hingga terjadinya
rupture plak yang menimbulkan komplikasi penyakit kardiovaskular.
Aterosklerosis dianggap sebagai suatu penyakit inflamasi sebab proses
terjadinya penyakit ini melibatkan banyak sekali sel-sel radang dan sitokin-sitokin
proinflamasi . Pada AR sitokin proinflamasi selain mempengaruhi sel-sel otot jantung
secara langsung juga mempengaruhi pembuluh darah jantung yang akan
menyebabkan inflamasi dan pembentukan plak-plak aterosklerosis ,aterotrombosis
dan akhirnya terjdilah disfungsi miokard.
Patogenesis aterosklerosis dimulai ketika terjadi jejas (akibat berbagai faktor
risiko dalam berbagai intensitas dan lama paparan yang berbeda) pada endotel arteri,
sehingga mengaktivasi atau menimbulkan disfungsi endotel. Bacon PA dkk (2002)
dalam suatu penelitiannya mendapatkan bahwa sitokin proinflamasi terutama TNF-α
merupakan sitokin yang poten dalam mengaktivasi endotel pembuluh darah. Aktivasi
terus-menerus dan kronis dari sitokin ini akan menyebabkan disfungsi dari endotel.
Sitokin ini juga merupakan stimulator yang kuat dalam meningkatkan ekspresi
molekul adesi seperti Inter Cellular Adhesion Molecule -1 (ICAM-1),Vascular Cell
Adhesion Molecule -1 (VCAM-1) yang dapat menyebabkan inflamasi dan peningkatan
permeabilitas endotel terhadap lipoprotein dan konstituen plasma lainnya. Sel-sel
radang akan banyak menempel pada endotel dan akan berpenetrasi ke lapisan lebih
dalam dibawah lapisan intima. Monosit-monosit yang telah memasuki dinding arteri
ini akan berubah menjadi makrofag dan "memakan" LDL yang telah dioksidasi
melalui reseptor scavenger. Hasil fagositosis ini akan membentuk sel busa atau "foam
cell" dan selanjutnya akan menjadi “fatty streaks”. Aktivitas dari sitokin proinflamasi
juga akan merangsang pembentukan faktor-faktor pertumbuhan yang akan
meningkatkan proliferasi dan migrasi sel-sel otot polos dari tunika media ke tunika
intima dan penumpukan molekul matriks ekstraselular seperti elastin dan kolagen,
yang mengakibatkan pembesaran plak dan terbentuk fibrous cap. Pada tahap ini
proses aterosklerosis sudah sampai pada tahap lanjut dan disebut sebagai plak
aterosklerotik. Pembentukan plak aterosklerotik akan menyebabkan penyempitan
lumen arteri, akibatnya terjadi berkurangnya aliran darah.
Sitokin proinflamasi berperan dalam kestabilan dari plak aterosklerosis
dimana sitokin ini merangsang pembentukan MMP yang merupakan suatu protein
yang dapat mendegradasi plak aterosklerotik sehingga plak tersebut mudah untuk
ruptur.
Trombosis sering terjadi setelah rupturnya plak aterosklerosis, terjadi
pengaktifan platelet dan jalur koagulasi. Apabila plak pecah, robek atau terjadi
perdarahan subendotel, mulailah proses trombogenik, yang menyumbat sebagian atau
keseluruhan suatu arteri koroner. Pada saat inilah muncul berbagai presentasi klinik
yang dapat menyebabkan disfungsi miokard.
Gambar :Patogenesis disfungsi miokard pada artritis reumatoid
Top Related