Download - perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id PERBEDAAN ... fileiii perbedaan pengaruh dexamethason dan ketorolac terhadap kadar neutrofil pada pasien pascaincisi tesis oleh : haris riyadi

PERBEDAAN PENGARUH DEXAMETHASON DAN KETOROLAC

TERHADAP KADAR NEUTROFIL

PADA PASIEN PASCAINSISI

TESIS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister

Program Studi MagisterKedokteran Keluarga

MinatUtama: IlmuBiomedik

Oleh

Haris Riyadi

S501002005

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2014

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

ii


TERHADAP KADAR NEUTROFIL PADA PASIEN PASCAINCISI

TESIS

Oleh :

Haris Riyadi

S501002005

Telah disetujui oleh Tim Pembimbing

Komisi

Pembimbing Nama

Tanda

Tangan Tanggal

Pembimbing I:

Prof. Dr. Harsono Salimo, dr, SpA(K)

NIP. 19441226 197310 1 001

……… ….2014

PembimbingII :

Eko Setijanto, dr.,M.Si.Med,Sp.An,KIC

NIP. 19710322 201001 1002

……… ….2014

Telah dinyatakan memenuhi syarat

Pada tanggal ........................2014

Ketua Program Studi

Magister Kedokteran Keluarga

Dr. Hari Wujoso, dr. SpF, MM

NIP. 19621022 199503 1001


commit to user

iii


TERHADAP KADAR NEUTROFIL PADA PASIEN PASCAINCISI

TESIS

Oleh :

Haris Riyadi

S501002005

Telah diuji

Dewan

penguji Nama

Tanda

Tangan Tanggal

Ketua Dr. Hari Wujoso, dr. SpF, MM

NIP. 19621022 199503 1001 ……… ….2014

Anggota

Dr. dr. Sri Sulistyowati, SpOG (K)

NIP. 19620822 198912 2 001

……… ….2014

Anggota

Prof. Dr. Harsono Salimo, dr, SpA(K)

NIP. 19441226 197310 1 001

……… ….2014

Anggota

Eko Setijanto, dr.,M.Si.Med,Sp.An,KIC

NIP. 19710322 201001 1002

……… ….2014

Telah dipertahankan di depan penguji

Dinyatakan telah memenuhi syarat

Pada tanggal ........................2014

Direktur PPS UNS

Prof. Dr. Ir. Ahmad Yunus, MS

NIP. 1961717 198601 1 001

Ketua Program Studi

Magister Kedokteran Keluarga

Dr. Hari Wujoso, dr. SpF, MM

NIP. 19621022 199503 1001


commit to user

iv

PERNYATAAN ORISINALITAS DAN PUBLIKASI ISI TESIS

1. Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa :Tesis yang berjudul

“PERBEDAAN PENGARUH DEXAMETHASON DAN KETOROLAC

TERHADAP KADAR NEUTROFIL PADA PASIEN PASCAINCISI”, ini

adalah karya penelitian saya sendiri dan bebas plagiat, serta tidak terdapat

karya ilmiah yang pernah diajukan oleh orang lain untuk memperoleh gelar

akademik serta tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau

diterbitkan oleh orang lain kecuali secara tertulis digunakan sebagai acuan

dalam naskah ini dan disebutkan dalam sumber acuan serta daftar pustaka.

Apabila di kemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini,

maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang–

undangan(Permendiknas No. 17, tahun 2010).

2. Publikasi sebagian atau keseluruhan isi Tesis pada jurnal atau forum ilmiah

lain harus seijin dan menyertakan tim pembimbing sebagai author dan PPs

UNS sebagai institusinya. Apabila dalam waktu sekurang–kurangnya satu

semester (enam bulan sejak pengesahan Tesis), saya tidak melakukan

publikasi dari sebagian atau keseluruhan Tesis ini, maka Program Studi

Kedokteran Keluarga UNS berhak mempublikasikannya pada jurnal ilmiah

yang diterbitkan Program Studi Kedokteran Keluarga UNS. Apabila saya

melakukan pelanggaran dari ketentuan publikasi ini, maka saya bersedia

mendapatkan sanksi akademik yang berlaku.

Surakarta, September 2014

Haris Riyadi

S501002005


commit to user

v

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas petunjuk dan

rahmat yang diberikan, sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini dengan

judul :

”Perbedaan Pengaruh Dexamethason Dan Ketorolac Terhadap Kadar

Neutrofil Pada Pasien Pascaincisi”.

Tesis ini dimaksudkan sebagai penelitian yang merupakan salah satu

persyaratan untuk mencapai derajat magister, maka pada kesempatan ini penulis

ingin mengucapkan terimakasih sebesar-besarnya kepada yang terhormat:

1. Prof.Dr.Ravik Karsidi, Drs, MS selaku Rektor Universitas Sebelas Maret

Surakarta yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti pendidikan

di Universitas Sebelas Maret ini.

2. Prof. Dr. Ir. Ahmad Yunus, MS selaku Direktur Program Pascasarjana

Universitas Sebelas Maret Surakarta yang telah memberikan kesempatan

untuk mengikuti program Magister di Program Pascasarjana Universitas

Sebelas Maret.

3. Prof. Dr. Zainal Arifin Adnan, dr, SpPD-KR FINASIM, selaku Dekan

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta yang telah

memberikan kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter

Spesialis Fakultas kedokteran Universitas Sebelas Maret.


commit to user

vi

4. Dr. Hari Wujoso, dr. SpF, MM selaku Ketua Program Studi Magister

Kedokteran Keluarga Universitas Sebelas Maret yang telah memberikan

kesempatan untuk mengikuti studi Program Magister Kedokteran

Keluarga.

5. Prof. Dr. Harsono Salimo, dr, SpA(K) selaku pembimbing metodologis

yang dengan kesabarannya membimbing dan meneliti tesis ini sehingga

menjadi lebih baik.

6. Ari Natali P. dr. MPH. Ph.D. selaku Sekretaris Program Studi Magister

Kedokteran Keluarga Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret

Surakarta yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan studi pada

program Magister Kedokteran Keluarga.

7. Mulyo Hadi Sudjito dr, SpAn KNA selaku Ketua Prodi Pendidikan Dokter

Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif FKUNS/RSDM yang telah

memberikan kesempatan untuk mengikuti program Magister di Program

Pascasarjana Universitas Sebelas Maret.

8. Marthunus judin, dr, SpAn. selaku Kepala Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi

Intensif FKUNS/RSDM. Terima kasih telah memberikan kesempatan dan

dukungan untuk mengikuti program Magister di Program Pascasarjana

Universitas Sebelas Maret.

9. Sugeng Budi Santosa, dr, SpAn. KMN selaku SPS Ilmu Anestesi dan

Terapi Intensif FKUNS/RSDM. Terima kasih telah memberikan

kesempatan dan dukungan untuk mengikuti program Magister di Program

Pascasarjana Universitas Sebelas Maret.


commit to user

vii

10. Purwoko dr, SpAn KAKV selaku Sekretaris Bagian Ilmu Anestesi dan

Terapi Intensif FKUNS/RSDM yang telah memberikan kesempatan untuk

mengikuti program Magister di Program Pascasarjana Universitas Sebelas

Maret.

11. Eko Setijanto, dr, MSI.Med, SpAn, KIC selaku pembimbing substansi yang

telah memberikan bimbingan dalam pembuatan usulan tesis ini.

12. Kedua Orang tua, M.Salam dan Siti Aminah, Istri saya Noni Aliasih S.IP,

anak-anak saya syifa dan hanun yang telah memberikan semangat dan

dukungannya selama ini.

13. Rekan-rekan residen anestesi yang telah membantu dan mendukung.

14. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan usulan tesis ini yang

tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.

Penulis menyadari bahwa penelitian ini masih banyak kekurangan, untuk

itu kritik dan saran dari pembaca, penulis harapkan sehingga lebih sempurna.

Surakarta, September 2014

Haris Riyadi


commit to user

viii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................. ii

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS .................................... iv

KATA PENGANTAR ............................................................................ v

DAFTAR ISI ........................................................................................... viii

DAFTAR TABEL ................................................................................... xi

DAFTAR GAMBAR .............................................................................. xii

DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................... xiii

ABSTRAK .............................................................................................. xiv

BAB I. PENDAHULUAN .................................................................... 1

A. Latar Belakang Masalah ......................................................... 1

B. Rumusan Masalah .................................................................. 3

C. Tujuan Penelitian .................................................................... 3

D. Manfaat penelitian .................................................................. 3

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ........................................................... 4

A. Kajian Teori............................................................................ 4

1. Patofisiologi Inflamasi dan Nyeri .................................... 4

2. Persepsi Nyeri dan Nosisepsi .......................................... 7

3. Mediator Inflamasi dan Modulasi Nyeri ......................... 8

4. Asam Arakidonat ............................................................. 13

5. Sintesis Eikosanoid .......................................................... 14


commit to user

ix

6. Dexamethason ................................................................. 19

a. Struktur Kimia ........................................................... 20

b. Mekanisme Kerja....................................................... 20

c. Farmakokinetik............................................................ 21

d. Sediaan, Dosis dan Cara Pemberian .......................... 21

e. Efek Samping ............................................................ 22

7. Ketorolac........................................................................ . 23

a. Struktur Kimia............................................................. 23

b. Mekanisme kerja.......................................................... 24

c. Farmakokinetik............................................................ 24

d. Sediaan, dosis dan cara pemberian.............................. 25

e. Efek Samping.............................................................. 26

8. Neutrofil .......................................................................... 26

9. Hubungan dexamethason dengan ketorolac terhadap kadar

neutrofil………………………………………………….. 29

B. Kerangka Teori ....................................................................... 33

C. Kerangka Konsep ................................................................... 34

D. Hipotesis ................................................................................. 35

BAB III. METODE PENELITIAN ....................................................... 36

A. Waktu dan Tempat Penelitian ............................................ 36

B. Rancangan Penelitian ......................................................... 36

C. Sampel dan teknik pengambilan sampel ............................ 37

1. Sampel ......................................................................... 37


commit to user

x

2. Besar Sampel ............................................................... 37

D. Variabel Penelitian ............................................................. 38

1. Variabel bebas ……………………………………….. 38

2. Variable terikat ………………………………………. 38

E. Definisi Operasional .......................................................... 38

F. Perijinan Penelitian ............................................................ 39

G. Alur Penelitian ................................................................... 40

H. Jalannya Penelitian ............................................................ 40

I. Alat dan Bahan ................................................................... 42

J. Pengolahan Data ................................................................ 42

K. Jadwal Kegiatan dan Organisasi Penelitian ....................... 43

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ........................ 44

A. Hasil Penelitian .................................................................. 44

B. Analisis Hasil Penelitian .................................................... 46

1. Analisis Demografi Responden ……………………… 47

2. Analisi Perbedaan Jumlah Neutrofil ………………… 47

a. Uji Keseimbangan Awal ( sebelum insisi ) …….. 47

b. Uji Hipotesis ( sesudah insisi ) ………………….. 47

C. Pembahasan ....................................................................... 52

BAB V PENUTUP .................................................................................. 57

A. Kesimpulan ………………………………………………. 57

B. Saran ……………………………………………………... 57

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................. 58


commit to user

xi

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Uji Normalitas Data Demografi Responden ………………... 44

Tabel 4.2 Uji Normalitas Data Jumlah Neutrofil………………...…….. 45

Tabel 4.3 Gambaran Jenis Kelamin Responden Berdasarkan Kelompok

Penelitian………………...………………...……………….....

46

Tabel 4.4 Gambaran Data Demografi Pasien Berdasarkan Usia (n=30) 47

Tabel 4.5 Gambaran Data Demografi Pasien Berdasarkan Berat Badan

(n=30) .......................................................................................

48

Tabel 4.6 Perbedaan jumlah neutrofil antara kelompok dexamethason

dan kelompok ketorolac sebelum insisi (n=30) ........................

49

Tabel 4.7 Perbedaan jumlah neutrofil antara kelompok dexamethason

dan kelompok ketorolac sesudah insisi (n=30) .........................

51


commit to user

xii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1.

Gambar 2.2.

Jaras nyeri…………………………………………………

Jalur pelepasan dan metobolisme asam arakidonat….........

11

12

Gambar 2.3. Imunofisiologi nyeri inflamasi........................……………. 13

Gambar 2.4. Biosintesis prostanoid...................…………….………...... 17

Gambar 2.5.

Gambar 2.6.

Gambar 2.7.

Gambar 2.8.

Biosintesis leukotrien...........................................................

Rumus molekul dexamethason............……………………

Rumus molekul ketorolac....................................................

Kerangka teori.....................................................................

19

20

24

33

Gambar 2.9.

Gambar 3.1

Kerangka konsep..............................……………………...

Alur penelitian.....................................................................

34

40

Gambar 4.1 Diagram batang rata-rata jumlah neutrofil sebelum insisi…. 50

Gambar 4.2 Diagram batang rata-rata jumlah neutrofil sebelum insisi…. 52


commit to user

xiii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat Persetujuan Uji klinik (Informed consent)

Lampiran 2. Formulir dan Check List Penelitian

Lampiran 3. Ethical Clearance RSUD Dr. Moewardi Surakarta


commit to user

xiv

Haris Riyadi, S501002005, 2014. Perbedaan Pengaruh Dexamethason Dan

Ketorolac Terhadap kadar Neutrofil Pada Pasien Pascaincisi. TESIS.

Pembimbing I: Prof. Dr. Harsono Salimo, dr, SpPA(K). Pembimbing II: Eko

Setijanto, dr, MSI.Med, SpAn, KIC. Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas

Kedokteran, Program Studi Magister Kedokteran Keluarga, Program Pasca

Sarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta.

ABSTRAK

Latar Belakang : Leukotrien yang dikeluarkan pada proses inflamasi memicu

datangnya sel-sel lekosit seperti neutrofil, basofil dan sel mast sehingga proses

inflamasi yang terjadi bertambah hebat. Dexamethason antiinflamasi steroid

meningkatkan respon Polimorfonuklear pada hambatan kemampuan neutrofil

untuk melepaskan metabolit oksidatif aktif dan hambat fosfolifase A2. Ketorolac

antiinflamasi non steroid menghambat sintesis prostaglandin pada jalur

siklooksigenase dan tidak mempengaruhi leukotrien. Penelitian ini menganalisis

perbedaan pengaruh pemberian dexamethason dan ketorolac dalam mengurangi

reaksi inflamasi yang berlebihan sehingga bisa digunakan sebagai alternatif atau

terapi tambahan dalam pencegahan terjadinya proses inflamasi sehingga dapat

mengurangi nyeri pasca operasi.

Tujuan penelitian : Menganalisis apakah ada perbedaan dari pemberian

dexamethasone dan ketorolac efektif dalam mengendalikan kadar neutrofil yang

terjadi pada pascaincisi.

Metode : Penelitian ini adalah penelitian uji klinik dengan desain Randomized

Controlled Trial Double Blind pada pasien yang menjalani operasi elektif sebagai

subyek dengan membandingkan jumlah neutrofil kelompok dexamethason dan

kelompok ketorolac pasca incisi operasi. Data yang didapatkan diuji dengan

independent t-test.

Hasil : Penelitian menggunakan subjek 30 orang; 15 orang premedikasi

dexamethason dan 15 orang dengan ketorolac. Pada uji keseimbangan sebelum

incisi didapatkan hasil tidak ada perbedaan jumlah neutrofil yang signifikan antar

kedua kelompok sehingga subjek layak untuk uji selanjutnya. Uji hipotesis setelah

incisi didapatkan perbedaan jumlah neutrofil yang signifikan antara kelompok

dexamethason dan ketorolac dengan nilai p=0.000. Jumlah neutrofil pada

kelompok dexamethason minimal adalah 61.90% dan maksimal adalah 84.70%,

dengan rata-rata 76.973 (73.770-80.177)%, sedangkan pada kelompok ketorolac

jumlah neutrofilminimal adalah 82.90% dan maksimal adalah 91.90%, dengan

rata-rata 87.247 (85.659-88.834)%.

Kesimpulan : Ada perbedaan yang signifikan antara jumlah neutrofil pada

kelompok dexamethason dan kelompok ketorolac sesudah insisi. Pemberian

dexamethason lebih dapat sebagai anti-inflamasi dibandingkan dengan pemberian

ketorolac, dengan rata-rata jumlah neutrofil pasca operasi pada kelompok

dexamethason sebesar 76.973 (73.770-80.177)%, sedangkan pada kelompok

ketorolac jumlah neutrofilsebesar 87.247 (85.659-88.834)%.

Kata Kunci : dexamethason, ketorolac, neutrofil, inflamasi, inflamasi pasca

operasi


commit to user

xv

Haris Riyadi, S501002005. 2014. Differences Of The Influence Between

Dexamethasone And Ketorolac To Neutrophyl Serum Quantity In The Post

Incision. THESIS. Supervisor I: Prof. Dr. Harsono Salimo, dr, SpPA(K)

Supervisor II : Eko Setijanto, dr, MSI.Med, SpAn, KIC. Anesthesiology and

Intensive Care Faculty of Medicine, Program Study of Occupation Medicine,

Post-graduate Program of Sebelas Maret University, Surakarta.

ABSTRACT

Background : Leukotrien which is produced during inflammation process

triggers the appearances of leucocytes cells like neutrofil, basophil and mast cell

in result the inflammation process becomes greater. Steroid anti inflammation

such as dexamethasone increases Polimornuklear response on stimulation, cell

membrane changes in the binding of calcium, the obstacles of neutrophyl ability

to release active oxidative metabolites and disturbs phospholipase A2. Non

steroidal anti inflammation ketorolac stops prostaglandin synthesis on the

cyclooxygen pathway and doesn’t affect leukotrien. This research is intended to

analyze differences of the influence in dexamethasone and ketorolac in decreasing

inflammation reaction, therefore, it can be used as alternative or adjuvant therapy

in preventing the occurrence of inflammation process so that it will decrease post

surgery pain.

Research objective : analyze efficacy of dexamethasone compared to ketorolac in

controlling amount of neutrophyles after surgery

Methode : This study is a clinical trial with Randomized Controlled Trial Double

Blind design in patients with elective surgery as a subject by comparing the

amount of neutrophyl in dexamethasone cluster and ketorolac cluster after

incision in surgery. The data input is tested with independent t-test.

Result : In this research 30 people were obtained as samples, with 15 people used

dexamethasone premedication and the other 15 people used ketorolac. In the

initial balance test which was before the incision there was no significant

differences in the amount of neutrophyles between two clusters so subjects were

eligible for the next test. Hypothetical test after the incision resulted in the

significant differences of the neutrophyles amount between dexamethasone and

ketorolac clusters with the value of p=0.000. the amount of neutropyles in the

dexamethasone clusters was at least 61.90% and at the maximum of84.70%, with

average of 76.973 (73.770-80.177)%, meanwhile in the ketorolac cluster at the

minimum of 82.90% and the maximum of 91.90%, with average 87.247 (85.659-

88.834)%.

Conclusion : There was significant differences between the amount of

neutrophyles in the dexamethasone cluster and ketorolac cluster after incisio.

Dexamethasone has more anti-inflammation compares with ketorolac, with

average of neutrophyles amount after incision in the dexamethasone cluster as

much as 76.973 (73.770-80.177)%, meanwhile in the ketorolac cluster the

amount of neutrophyleswas 87.247 (85.659-88.834)%.

Key words : dexamethasone, ketorolac, neutrophyles, inflammation, post surgery

inflammation


commit to user

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG MASALAH

Inflamasi atau radang adalah respon dari suatu organisme terhadap

patogen dan alterasi mekanis dalam jaringan, berupa rangkaian reaksi yang

terjadi pada tempat jaringan yang mengalami cedera, seperti karena terbakar,

luka operasi atau terinfeksi (Baratawidjaja, 2006). Inflamasi distimulasi oleh

faktor kimia (histamin, bradikinin, serotonin, leukotrien, dan prostaglandin)

yang dilepaskan oleh sel yang berperan sebagai mediator radang di dalam

sistem kekebalan untuk melindungi jaringan sekitar dari penyebaran infeksi

(Baratawidjaja, 2006, Kumar et al. (2005).

Terjadinya inflamasi setelah insisi pembedahan diawali dengan

adanya produksi prostaglandin, prostasiklin dan leukotrien. Leukotrien memicu

datangnya sel-sel lekosit seperti neutrofil, basofil dan sel mast yang

melepaskan mediator inflamasi terutama yang diperankan oleh sel mast,

sehingga proses inflamasi yang terjadi bertambah hebat (Smyth & Fitzgerald,

2012). Beberapa mediator inflamasi yang dilepaskan oleh sel mast, telah

diketahui menghasilkan nosisepsi selama periode pasca operasi (Yasuda et al.,

2013

Dexamethason sebagai kortikosteroid berefek antiinflamasi yaitu efek

pada lipokortin yaitu meningkatkan respon PMN pada rangsangan, perubahan

membran sel pada pengikatan kalsium, hambatan kemampuan neutrofil untuk


commit to user

http://id.wikipedia.org/wiki/Respon

http://id.wikipedia.org/wiki/Organisme

http://id.wikipedia.org/wiki/Patogen

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Alterasi_mekanis&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/wiki/Jaringan

http://id.wikipedia.org/wiki/Cedera

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Histamin&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Bradikinin&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/wiki/Serotonin

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Leukotrien&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/wiki/Prostaglandin

http://id.wikipedia.org/wiki/Sel

http://id.wikipedia.org/wiki/Sistem_kekebalan

2

melepaskan metabolit oksidatif aktif dan menghambat fosfolifase A2 (Aryana

dan Biran, 2006). Dexamethason bekerja dengan cara menghambat enzim

fosfolifase A2 sehingga metabolisme fosfolipid yang menghasilkan senyawa

asam arakhidonat yang bersumber dari jaringan atau sel yang rusak tidak

terjadi dan pada akhirnya prostaglandin dan leukotrien serta mediator inflamasi

lain tidak terbentuk, sehingga proses inflamasi akibat luka operasi dapat

berkurang atau dapat diminimalisasi(Smyth & Fitzgerald, 2012). Sebagai

konsekuensi dari tidak terbentuknya prostaglandin, leukotrien, dan mediator

inflamasi, maka migrasi neutrofil pun terhambat.

Ketorolac tromethamine merupakan suatu analgesik non-narkotik.

Obat ini merupakan obat anti-inflamasi nonsteroid yang menunjukkan aktivitas

antipiretik yang lemah dan anti-inflamasi cukup kuat. Ketorolac menghambat

sintesis prostaglandin pada jalur siklooksigenase yaitu dengan cara hambatan

pada enzim siklooksigenase. Hambatan pada enzim ini menyebabkan asam

arakhidonat hanya dimetabolisme melalui jalur lipoksigenase (Smyth &

Fitgerald, 2012, Mansjoer, 2003). Leukotrien masih diproduksi dan migrasi

neutrofil oleh LTB4 tetap terjadi, sehingga proses inflamasi pada jalur ini terus

berlangsung.

Penelitian ini bertujuan menganalisis perbedaan pengaruh pemberian

dexamethason dan ketorolac dalam mengurangi reaksi inflamasi yang

berlebihan dengan melihat perbandingan jumlah neutrofil dalam darah pasca

insisi, sehingga bisa digunakan sebagai alternatif atau terapi tambahan dalam

pencegahan terjadinya proses inflamasi untuk mengurangi nyeri pasca operasi


commit to user

3

B. RUMUSAN MASALAH

Adakah perbedaan dexamethason dengan ketorolac terhadap kadar

neutrofil pada pasien pascaincisi ?

C. TUJUAN PENELITIAN

Menganalisis apakah ada perbedaan dari pemberian dexamethason dan

ketorolac efektif dalam mengendalikan kadar neutrofil yang terjadi pada

pascaincisi.

D. MANFAAT PENELITIAN

1. Hasil penelitian ini dapat dijadikan untuk mendukung teori dalam upaya

menerangkan tentang perbedaan pengaruh pemberian dexamethason dan

ketorolac pada reaksi inflamasi pasca insisi operasi

2. Apabila penelitian ini terbukti, maka dapat dijadikan sebagai dasar untuk

menjelaskan bahwa hambatan produksi neutrofil dengan menggunakan

dexamethason atau ketorolac yang dapat dilihat dari penurunan jumlah

neutrophil bisa digunakan sebagai pencegahan inflamasi atau nyeri pasca

operasi.


commit to user

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KAJIAN TEORI

1. Patofisiologi Inflamasi Dan Nyeri

Nyeri merupakan salah satu tanda adanya proses inflamasi. Inflamasi

adalah respon dari suatu organisme terhadap patogen dan alterasi mekanis

dalam jaringan, berupa rangkaian reaksi yang terjadi pada tempat jaringan

yang mengalami cedera, seperti karena terbakar, luka operasi atau terinfeksi.

Radang atau inflamasi merupakan satu dari respon utama sistem kekebalan

terhadap infeksi dan iritasi. Inflamasi distimulasi oleh faktor kimia

(histamin, bradikinin, serotonin, leukotrien, dan prostaglandin) yang

dilepaskan oleh sel yang berperan sebagai mediator radang di dalam sistem

kekebalan untuk melindungi jaringan sekitar dari penyebaran infeksi

(Murphy at al, 2007)

Perkembangan pengetahuan mengenai mekanisme nyeri telah

membawa kita pada perbaikan penatalaksanaan klinis terhadap nyeri. Di

masa mendatang diharapkan penatalaksanan nyeri dapat langsung menuju

sasaran sesuai proses patofisiologi yang menyebabkan gejala nyeri yang

spesifik (Marsaban et al, 2009).

Inflamasi mempunyai tiga peran penting dalam perlawanan terhadap

infeksi yaitu memungkinkan penambahan molekul dan sel efektor ke lokasi

infeksi untuk meningkatkan performa makrofage menyediakan rintangan


commit to user

http://id.wikipedia.org/wiki/Respon

http://id.wikipedia.org/wiki/Organisme

http://id.wikipedia.org/wiki/Patogen

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Alterasi_mekanis&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/wiki/Jaringan

http://id.wikipedia.org/wiki/Cedera


http://id.wikipedia.org/wiki/Infeksi

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Iritasi&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Histamin&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Bradikinin&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/wiki/Serotonin

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Leukotrien&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/wiki/Prostaglandin




http://id.wikipedia.org/wiki/Molekul


http://id.wikipedia.org/wiki/Makrofaga

5

untuk mencegah penyebaran infeksi mencetuskan proses perbaikan untuk

jaringan yang rusak (Janeway at al, 2001, Baratawidjaja, 2006, Murphy at

al, 2007).

Respon inflamasi dapat dikenali dari rasa sakit, kulit lebam, demam

dan lainnya, yang disebabkan karena terjadi perubahan pada pembuluh

darah di area infeksi/lesi yaitu pembesaran diameter pembuluh darah,

disertai peningkatan aliran darah di daerah infeksi. Hal ini dapat

menyebabkan kulit tampak lebam kemerahan dan penurunan tekanan darah

terutama pada pembuluh kecil, aktivasi molekul adhesi untuk merekatkan

endotelia dengan pembuluh darah, kombinasi dari turunnya tekanan darah

dan aktivasi molekul adhesi, akan memungkinkan sel darah putih bermigrasi

ke endotelium dan masuk ke dalam jaringan. Proses ini dikenal sebagai

ekstravasasi (Murphy at al, 2007).

Bagian tubuh yang mengalami inflamasi memiliki tanda-tanda

sebagai berikut: tumor atau membengkak, calor atau menghangat, dolor

atau nyeri, rubor atau memerah, functio laesa atau daya pergerakan

menurun, dan kemungkinan disfungsi organ atau jaringan (Janeway at al,

2001, Murphy at al, 2007).

Nyeri hampir selalu merupakan manifestasi dari proses patologi

yang sering menjadi keluhan utama yang dirasakan pasien sehingga mencari

pertolongan ke dokter atau praktisi kesehatan lain. Penanganan nyeri itu

sendiri harus ditujukan terhadap proses yang mendasari dari timbulnya nyeri

tersebut, termasuk dalam usaha mengontrol nyeri yang terjadi. Pasien


commit to user

http://id.wikipedia.org/wiki/Lebam

http://id.wikipedia.org/wiki/Demam

http://id.wikipedia.org/wiki/Pembuluh_darah

http://id.wikipedia.org/wiki/Pembuluh_darah

http://id.wikipedia.org/wiki/Darah

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Pembuluh&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Molekul_adhesi&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Endotelia&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/wiki/Sel_darah_putih

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Endotelium&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/wiki/Ekstravasasi

http://id.wikipedia.org/wiki/Tumor

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Calor&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Dolor&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Rubor&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Functio_laesa&action=edit&redlink=1

6

biasanya menerima penatalaksanaan nyeri dari dokter umum atau spesialis

setelah diagnosis ditegakkan dan penanganan terhadap proses penyakit yang

mendasari nyeri tersebut mulai dilakukan (Morgan et al., 2006)

Marsaban et al (2009) membedakan beberapa tipe atau jenis nyeri,

yaitu pertama nyeri nosiseptif yang disebabkan oleh aktivasi nosiseptor

(reseptor nyeri) sebagai respon terhadap respon yang berbahaya, kedua

adalah nyeri neuropatik yaitu nyeri yang disebabkan oleh sinyal yang

diproses di sistem syaraf perifer atau pusat yang menggambarkan kerusakan

sistem syaraf. Terdapat beberapa hal yang sama pada pola nyeri yaitu pola

distribusi temporal dan spasial, karakteristik nyeri (superfisial dan dalam),

gejala-gejala klinis yang diakibatkannya, dan petunjuk-petunjuk penting

lainnya yang dapat mengarahkan ke suatu diagnosis dan penatalaksanaan.

Nyeri akibat kerusakan jaringan bisa terjadi karena ada kerusakan

jaringan itu sendiri (nyeri nosiseptif), karena adanya reaksi inflamasi

(inflammatory pain), dan bisa juga karena adanya kerusakan jaringan syaraf

yang disebut nyeri neuropatik (neuropatic pain). Nyeri pasca bedah adalah

suatu nyeri akut yang termasuk nyeri patologik dan terjadi oleh sebab

kerusakan jaringan dan reaksi inflamasi. Sensasi nyeri yang dirasakan pasca

bedah bisa disebabkan oleh karena ada sensitisasi syaraf perifer dan

sensitisasi syaraf sentral. Dari segi perjalanan waktu, nyeri terbagi atas nyeri

akut dan nyeri kronik, dimana nyeri pasca bedah termasuk dalam nyeri akut.

Nyeri akut selalu disebabkan oleh adanya kerusakan jaringan (nosiseptif),

sedangkan nyeri kronik tidak selalu disebabkan oleh adanya nosiseptif ini.


commit to user

7

Nyeri akut yang tidak ditangani dengan baik bisa berkembang menjadi nyeri

kronik (Lalenoh, 2009)

2. Persepsi Nyeri dan Nosisepsi

Salah satu fungsi saraf yang penting adalah menyediakan informasi

tentang adanya ancaman bahaya atau cedera. Stimulasi suhu (>42oC), kimia

(misalnya pH, produk plasma) atau kerusakan mekanis pada ujung sensorik

perifer akan menimbulkan keluhan secara verbal dan usaha menghindar

pada manusia. Nosiseptor adalah aferen-aferen primer yang berespon

terhadap stimulasi yang berbahaya dan intens. Pertama, stimulasi nyeri

mencetuskan aktivitas pada grup aferen primer di neuron-neuron ganglion

sensorik (nosiseptor). Melalui sistem spinal dan berbagai sistem

intersegmental, informasi tersebut mengakses pusat supraspinal di batang

otak dan talamus. Sistem poyeksi ini mewakili dasar rangsangan somatik

dan visera yang memberikan hasil berupa usaha menarik diri atau keluhan

verbal (Marsaban et al, 2009)

Nosisepsi merupakan istilah yang menunjukkan proses penerimaan

informasi nyeri yang dibawa dari reseptor perifer di kulit dan viseral ke

korteks serebri melalui penyiaran neuron-neuron. Neuron-neuron sensorik

pada akar dorsal ganglia mempunyai ujung tunggal yang bercabang ke

akson-akson perifer dan sentral. Akson perifer mengumpulkan input

sensorik dari reseptor jaringan, sementara akson sentral menyampaikan

input sensorik tersebut ke medula spinalis dan batang otak. Akson sensorik


commit to user

8

(aferen nosiseptif) tersebar luas di seluruh tubuh (kulit, otot, persendian,

visera, meninges) dan terdiri dari tiga macam serabut saraf (tabel 1.1)

(Marsaban et al, 2009)

3. Mediator Inflamasi dan Modulator Nyeri

Kerusakan jaringan seperti misalnya akibat infeksi, inflamasi atau

iskemia, akan memicu produksi berbagai mediator yang bekerja langsung

melalui ligant-gated ion channel atau dapat pula melalui reseptor

metabotropik yang berkaitan dengan sistem second messenger untuk dapat

mengaktifkan dan atau mensensitasi nosiseptor. Sistem ini diatur secara

khusus dengan memperhatikan hubungan linier antara intensitas

rangsangan, aktivitas pada nosiseptor, besar pengaruh pelepasan transmiter

spinal dan aktivitas neuron yang memproyeksi medula spinalis ke otak

(Marsaban et al, 2009).

Jumlah mediator inflamasi dan nyeri semakin bertambah dan tidak

hanya terbatas dengan mediator-mediator seperti yang di atas, tetapi juga

berbagai sitokin, kemokin dan faktor-faktor pertumbuhan yang harus

diperhatikan. Akhir-akhir ini diidentifikasi kepentingan relatif untuk setiap

perbedaan mediator dan mekanisme kerja pada saat nyeri. (Marsaban et al,

2009)

Tahap proses terjadinya nyeri diawali dengan transduksi. Kerusakan

jaringan menyebabkan terlepasnya substansi kimiawi endogen berupa

bradikinin, substansi P, serotonin, histamin, ion H, ion K, dan prostaglandin.


commit to user

9

Zat kimia ini terlepas ke dalam cairan ekstraseluler yang melingkupi

nosiseptor. Kerusakan membran sel akan melepaskan senyawa phospholipid

yang mengandung asam arakhidonat dan terjadi aktivasi ujung aferen

nosiseptif. Asam arakhidonat atas pengaruh prostaglandin (PG)

endoperoxide synthase akan membentuk cyclic endoperoxide (PGG2 dan

PGH2) akan membentuk mediator inflamasi sekaligus mediator nyeri

tromboksan (TXA2), prostaglandin (PGE2, PG2α), prostasiklin (PGI2).

Terbentuk pula leukotrien (LT) atas pengaruh 5-lipooksigenase. Setelah

kerusakan jaringan timbul mediator nyeri atau inflamasi berupa substansi P,

PGs, LTs dan bradikinin. Dari sel mast dilepaskan histamin. Kombinasi

senyawa ini menimbulkan vasodilatasi lokal dan peningkatan permeabilitas

vaskuler lokal sehingga membantu gerakan cairan ekstravasasi ke dalam

ruang interstisial jaringan rusak. Proses ini mengawali mekanisme respon

inflamasi yang merupakan langkah pertama dalam proses pertahanan

jaringan dan reparasi luka. Mediator juga mengaktifkan nosiseptor. PGs dan

LTs tidak langsung mengaktifkan melainkan mensensitisasi nosiseptor agar

dapat distimuli oleh senyawa lain seperti bradikinin, histamin sehingga

terjadi hiperalgesia, yaitu respon stimuli yang meningkat, pada kondisi

normal sudah menimbulkan sakit. Pelepasan mediator kimiawi terus

menerus dapat menyebabkan stimulasi dan sensitisasi terus menerus pula

sehingga terjadi hiperalgesia, alodina dan proses berakhir sesudah terjadi

proses penyembuhan. Selanjutnya leukotrien D4 (LTD4) mengaktifkan

makrofage dan basofil yang akan menstimuli dan meningkatkan pelepasan


commit to user

10

eikosanoid, yaitu metabolit yang terlepas akibat terjadinya metabolisme

asam arakhidonat. Leukotrien D4 juga melepas substansi P dan secara tidak

langsung bekerja pada neuron sensoris dengan menstimuli sel lain untuk

melepaskan bahan neuron aktif. Lekosit PMN melepaskan leukotrien B4

(LTB4). Keduanya berperan dalam sensitisasi nosiseptor. Pada inflamasi,

sistem imun akan melepaskan sitokin proinflamasi : interleukin IL1β, IL6,

TNF, IFN. Sitokin ini dengan cepat akan berinteraksi dengan saraf perifer

melalui mediator. IL1β berinteraksi dengan neuron sensoris, mengaktifkan

eikosanoid dalam sel seperti fibroblas dan menyebabkan terlepasnya

prostaglandin. Platelet dan sel mast melepas serotonin yang langsung

mengaktifkan atau mensensitisasi nosiseptor dan menimbulkan hiperalgesia.

Proses transduksi dapat dihambat oleh obat anti inflamasi non steroid

(AINS). Setelah terjadinya transduksi yang dipicu oleh adanya mediator

inflamasi maka akan dilanjutkan dengan proses transmisi, modulasi dan

persepsi (Gambar 2.1) (Setiabudi, 2005).


commit to user

11

Gambar.2.1. jaras nyeri ( sumber Gottschalk A et al. Am Fam physician

2001 and kehlet H et al anesth analg 1993 )

Pada awal fase transduksi yang dipicu adanya mediator inflamasi

yang dihasilkan dari kerusakan jaringan seperti prostaglandin, leukotrien

dan prostasiklin yang merupakan hasil metabolisme dari asam arakhidonat

(Gambar 2.2). Semakin besar kerusakan jaringan yang ada semakin besar

pula mediator inflamasi yang dihasilkan dan semakin luas juga proses

inflamasi yang terjadi sehingga akibat yang ditimbulkan yaitu nyeri juga

akan semakin besar dirasakan (Baratawidjaja, 2006; Mansjoer, 2003)


commit to user

12

Gambar 2.2 Jalur pelepasan dan metabolisme asam arakidonat

(Sumber: Smyth & Fitgerald, 2012)

Sindroma nyeri inflamasi dan nyeri neuropati dianggap sesuatu yang

berbeda. Inflamasi merupakan fenomena yang khas, yang melibatkan

kaskade dari sel-sel imun , seperti sel mast, neutrofil, makrofage dan

limfosit-T. Sel-sel imun tersebut menghasilkan komponen-komponen

sebagai mediator nyeri. Beberapa tipe sel imun juga berperan penting dalam

patogenesis dan berubahnya karakter proses nosisepsi pada nyeri neuropatik

perifer. Walaupun peran dan waktu pemunculan sel-sel tersebut belum jelas

benar, mereka tampak bersamaan pada saat proses inflamasi terjadi. Gambar

2.3 menjelaskan, pasca cedera sel mast dan makrofage diaktifkan, beberapa

blood-born immune cells termasuk netrofil dilibatkan dalam usaha


commit to user

13

melakukan aksi algesik baik secara langsung di nosiseptor maupun tidak

langsung dengan melepaskan berbagai mediator imun (Thackeret al., 2007).

Gambar 2.3 Imunofisiologi nyeri inflamasi (Sumber : thacker et al., 2007).

Dalam responnya terhadap cedera,sel-sel imun setempat teraktivasi,

dan blood-borne immune cells dikerahkan ketempat cedera. Disamping

sebagai pertahanan, sel imun berperan juga dalam munculnya sensitisasi

nosiseptor perifer melalui sintesa dan pelepasan mediator inflamasi serta

interaksinya dengan neurotransmiter dan reseptor-reseptornya. Sel-sel imun

,sel glia dan sel syaraf membentuk jaringan yang terintegrasi yang

mengkoordinir respon imun dan memodulasi eksitabilitas dari jalur nyeri

(Ren& Dubner, 2010).

4. Asam Arakhidonat

Asam arakhidonat merupakan prekusor eikosanoid yang paling

penting dan terbanyak, merupakan asam lemak 20-karbon (C20) yang


commit to user

14

mengandung empat ikatan ganda yang dimulai pada posisi omega-6 untuk

menghasilkan asam 5,8,11,14-eikosatetraenoat (dinyatakan dengan C20: 4-

6). Eikosanoid sendiri adalah hasil produk oksigenasi asam lemak rantai

panjang tak jenuh ganda, banyak ditemukan pada hewan dan juga

ditemukan bersama prekusornya pada berbagai jenis tumbuhan. Agar

sisntesis eikosanoid dapat terjadi, mula-mula asam arakidonat harus

dilepaskan atau dimobilisasi dari fosfolifid membran oleh satu atau lebih

lipase dari tipe fosfolipase A2 (PLA2) (Gambar 2.2). Setidaknya ada tiga

fosfolipase yang memperantarai pelepasan arakidonat dari lipid membran:

PLA2 sitosol, PLA2 sekretori dan PLA2 yang tak bergantung pada kalsium.

Selain itu, arakhidonat juga dilepaskan oleh kombinasi fosfolipase C dan

lipase digliserida (Smyth & Fitgerald, 2012)

Setelah terjadinya mobilisasi, asam arakhidonat dioksigenasi melalui

empat jalur terpisah: jalur siklooksigenase (COX), lipoksigenase (LOX),

epoksigenase P450 dan isoproston. Sejumlah faktor menentukan jenis

eikosanoid yang disintesis yaitu spesies, jenis sel dan fenotipe tertentu sel.

(Smyth & Fitgerald, 2012)

5. Sintesis Eikosanoid

Eikosanoid merupakan senyawa yang disintesis dari arakhidonat dan

beberapa asam lemak tak jenuh ganda C20 (eikosanoat) yang umumnya

terdapat dalam bentuk teresterifikasi dalam membrane sel (fosfolipid).

Eikosanoid yang terdiri atas prostaglandin, tromboksan, leukotrien, dan


commit to user

15

lipoksin merupakan salah satu pengatur fungsi sel paling kuat di alam dan

dihasilkan oleh hampir setiap sel tubuh. Zat-zat ini aktif secara fisiologis

ataupun farmakologis (Murray et.al, 2006)

a. Jalur siklooksigenase

Dua isozim COX yang unik mengubah asam arakhidonat menjadi

endoperoksida prostaglandin. Sintase PGH-1 (COX-1) diekspresikan

secara konstan pada kebanyakan sel tanpa adanya rangsangan dari luar.

Sebaliknya, sintase PGH-2 (COX-2) dapat dirangsang, ekspresinya

sangat bervariasi bergantung pada stimulus. COX-2 merupakan produk

gen respon dini yang terangsang secara bermakna oleh shear stress,

faktor pertumbuhan, promotor tumor dan sitokin. COX-1 menghasilkan

prostanoid unruk perlindungan seperti sitoprotektif epitel lambung,

sedangkan COX-2 merupakan sumber utama prostanoid pada inflamasi

dan kanker. Terdapat proses fisiologis dan patofisiologis yang

melibatkan masing-masing enzim secara unik dan ada keadaan lain

ketika keduanya berfungsi secara sinergis. Contohnya, COX-2 epitel

merupakan sumber utama prostasiklin vaskular, sedangkan prostanoid

yang berasal dari COX-2 ginjal penting untuk perkembangan ginjal yang

normal dan pemeliharaan fungsinya. Varian COX-3 telah ditemukan

pada anjing, namun kelihatannya tidak berhubungan secara fungsional

dengan spesies lainnya (Smyth & Fitgerald, 2012, Baratawidjaja, 2006)

Sintase sangat penting karena pada tahap inilah obat antiinflamasi

nonsteroid menimbulkan efek terapinya. Indometasin dan sulindac


commit to user

16

bersifat sedikit selektif untuk COX-1. Meklofenamat dan ibuprofen

kira-kira sama kuatnya untuk COX-1 dan COX-2, sedangkan celecoxib,

diklofenak, refecoxib, limiracoxib dan etoricoxib menghambat COX-2

dengan selektivitas yang meningkat. Aspirin mengasetilasi dan

menghambat kedua enzim secara kovalen. Dosis rendah (<100 mg/hari)

menghambat khususnya, namun tidak secara ekslusif untuk COX-1,

sedangkan pada dosis yang lebih tinggi dapat menghambat COX-1 dan

COX-2 (Smyth & Fitgerald, 2012).

Prostaglandin, tromboksan dan prostasiklin yang secara

keseluruhan disebut sebagai prostanoid dibentuk melalui kerja isomerase

dan sintase. Prostaglandin berbeda satu dengan yang lainnya karena dua

hal: substituen cincin pentana (yang dinyatakan dengan hurup terakhir,

misal, E dan F pada PGE dan PGF) dan jumlah ikatan ganda pada rantai

samping (dinyatakan dengan subscript, misal PGE1 dan PGE2.

Prostasiklin (PGI2, epoprostenol) disintesis terutama oleh endotel

vaskular dan merupakan suatu vasodilatator kuat dan inhibitor agregasi

trombosit (Smyth & Fitgerald, 2012).


commit to user

17

Gambar 2.4 Biosintesis prostanoid (prostaglandin, tromboksan dan

prostasiklin) (Sumber: Smyth & Fitgerald, 2012)

Tromboksan (TXA2) memiliki efek agregasi trombosit dan

vasokontriksi. Oleh karena itu antagonis TXA2 dan inhibitor sintesisnya

telah dikembangkan untuk indikasi kardiovaskular meskipun

penggunaan klinis obat-obat ini (kecuali aspirin) masih harus dipastikan

(Smyth & Fitgerald, 2012).

b. Jalur lipoksigenase

Metabolisme asam arakhidonat oleh 5-,12-, dan 15-lipoksigenase

(LOX) menghasilkan produk asam hidroperoksieikosatetraenoat

(HPETE) dan leukotrien (Gambar 2.5). Arakhidonat yang

dimetabolisme melalui penggabungan molekul oksigen oleh 5-LOX,


commit to user

18

disertai dengan protein pengaktivasi 5-LOX (FLAP) kemudian

menghasilkan epoksida leukotrien A4 (LTA4) yang tidak stabil. Zat

antara ini dapat berubah menjadi dihidroksi leukotrien B4 atau

berkonjugasi dengan glutation untuk menghasilkan leukotrien C4 (LTC4)

yang mengalami degradasi bertahap pada gugus glutation oleh peptidase

untuk membentuk LTD4 dan LTE4. Ketiga produk ini dikenal sebagai

leukotrien sisteinil atau peptidoleukotrien. Secara neuroendokrin LTC4

dan LTD4 merangsang sekresi LHRH dan LH (Smyth & Fitgerald,

2012).

LTC4 dan LTD4 merupakan bronkokontriktor yang poten

menyebabkan peningkatan permeabilitas mikrovaskular, eksudasi

plasma dan sekresi mukus di saluran napas dan dikenal sebagai

komponen utama dari substansi bereaksi-lambat anafilaksis (SRS-A)

yang disekresikan pada asma dan anafilaksis. Kedua leukotrien ini juga

yang berperan penting dalam kemampuan mengundang sel-sel inflamasi

bermigrasi ke tempat dimana jaringan atau sel mengalami kerusakan

atau inflamasi yang disebut efek kemotaktik (Smyth & Fitgerald, 2012,

Crawley et al, 1995).

LTC4 dan LTD4 efek pada jantung dapat mengurangi kontraktilitas

miokardium dan aliran darah koroner yang menyebabkan depresi

miokardium (Smyth & Fitgerald, 2012).


commit to user

19

Gambar 2.5 Biosistesis leukotrien (LT): LTC4, LTD4 dan LTE4 secara

keseluruhan dikenal sebagai leukotrien sisteinil (CysLTs). glutamil

transpeptidase (GT), glutamil leukotrienase (GL) (Sumber: Smyth &

Fitgerald, 2012)

6. Dexamethason

Dexamethasone merupakan golongan adrenokortikosteroid sintetik

long acting yang terutama mempunyai efek glukokortikotiroid dan

mempunyai aktifitas anti inflamasi, antialergi, hormonal dan efek metabolik.


commit to user

20

a. Struktur Kimia

Dexamethason memiliki nama bangun yaitu 9-Fluoro-11β,17,21-

trihidroksi-16α-metilpregna-1,4-diena-3,20-dion. Formula molekul dari

dexamethason adalah C22H29FO5dan memiliki berat molekul 392,47

g/mol (Pubchem, 2013; Ganiswara, 2000).

Gambar 2.6. Rumus molekul dexamethason (Sumber : Pubchem, 2013,

Ganiswara, 2000).

b. Mekanisme Kerja

Dexamethason sebagai antiinflamasi glukokortikoid bekerja

dengan hambatan aktivitas dari enzim fosfolipase A2 sehingga senyawa

arakhidonat tidak terbentuk sehingga jalur setelahnya tidak terjadi yaitu

metabolisme arakhidonat melaui jalau COX yang menghasilkan

prostaglandin, tromboksan A2 dan prostasiklin, dan jalur LOX yang

menghasilkan leukotrien. Pada banyak penelitian dan kondisi klinis,

dexamethason tercatat mampu mencegah atau mengurangi proses

inflamasi dan mengurangi pelepasan histamin, protease sel mast,

myeloperoxidase leukotriens, PAF dan bermacam-macam prostaglandin.

Dexamethason dapat mendepresi sistem imun (immunosupresan) yaitu


commit to user

21

hambatan proliferasi dari sel leukosit teutama limfosit sehingga antibodi

(imunoglobulin) tidak diproduksi (Mansjoer, 2003, Ganiswara, 2000)

Dexamethason dapat menghambat perkembangan reseptor Fc

epsilon receptor I (FcεRI) yaitu reseptor IgE pada sel mast sehingga

berkontribusi dalam hambatan proses degranulasi sel mast (Kurniawan,

2013)

c. Farmakokinetik

Menurut Widodo (1993), ikatan protein plasma dexamethason

yaitu 70% (pada dosis yang lebih tinggi lebih kecil), terikat pada

transcortin (afinitas tinggi, kapasitas kecil) dan pada albumin (afinitas

rendah, kapasitas besar). Informasi tentang kecepatan dan tingkat

absorpsi obat jarang mempunyai kepentingan klinis.

Proses absorpsi, distribusi dan eliminasi (metabolisme dan

ekskresi) yang dialami oleh hampir semua obat pada dosis terapi

mengikuti kinetika tahap pertama, artinya kecepatan proses-proses

tersebut sebanding dengan jumlah obat yang ada (yang tinggal). Jadi

jumlah obat yang diabsorpsi, distribusi dan dieliminasi persatuan waktu

makin lama makin sedikit, sebanding dengan jumlah obat yang masih

belum mengalami proses tersebut (Pubchem, 2013, Setiawati, 2005).

d. Sediaan, Dosis, dan Cara Pemberian

Sediaan dexamethason tablet untuk pengunaan oral yaitu 0,5 mg,

dan 0,75, 1, 1.5, 2, 4 and 6 mg USP, Dexamethasone Oral Solution, 0.5

mg per 5 mL dan Dexamethasone Oral Solution (Concentrate), 1 mg per


commit to user

22

mL untuk penggunaan peroral. Penggunaan parenteral injeksi ampul 1 mL

larutan 0,5% atau 5 mg/mL. Ada juga sedian injeksi ampul 0,4% atau 4

mg/mL Dosis peroral bisa diberikan dengan dosis awal 0,5 – 9 mg per

hari tergantung kebutuhan dan indikasi. Pada pasien anak, dosis awal

dexamethason sangat tergantung pada spesifikasi penyakit yang diderita.

Dosis awal antara 0,02 sampa 0,3 mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi tiga

atau empat (0.6 - 9 mg/m2bsa/hari) (Pubchem, 2013)

e. Efek Samping

Efek samping berikut adalah tipikal untuk semua kortikosteroid

sistemik; gangguan pada cairan dan elektrolit,retensi sodium, retensi

cairan, gagal jantung kongestif, kehilangan kalium pada pasien yang

rentan, hipokalemia alkalosis, hipertensi.Jaringan otot ; steroid miopati,

lemah otot, osteoporosis, nekrosis aseptik, keretakan tulang belakang,

keretakan pathologi.Saluran pencernaan; ulserasi peptik dengan

kemungkinan perforasi dan perdarahan, pankreatitis, ulserasi esofagitis,

perforasi pada perut, perdarahan gastrik, kembung perut. Peningkatan

Alanin Transaminase (ALT, SGPT), Aspartat Transaminase (AST,

SGOT), dan Alkaline Phosphatase telah diteliti pada pengobatan dengan

kortikosteroid. Dermatologi : mengganggu penyembuhan luka, menipiskan

kulit yang rentan, petekie, ekimosis, eritema pada wajah, banyak

keringat.Metabolisme : Keseimbangan nitrogen yang negatif sehubungan

dengan katabolisme protein. Urtikaria dan reaksi alergi lainnya, reaksi

anafilaktik dan reaksi hipersensitif. dilaporkan pernah terjadi pada


commit to user

23

pemberian oral maupun parenteral.Neurologi : Peningkatan tekanan

intrakranial, perubahan fisik, pseudotumor cerebri, dan epilepsi.Endokrin :

Menstruasi yang tidak teratur, terjadinya keadaan “cushingoid“, supresi

pada pituitary-adrenal axis, penurunan toleransi karbohidrat, timbulnya

gejala diabetes mellitus laten, peningkatan kebutuhan insulin atau

hypoglikemia oral, menyebabkan diabetes, menghambat pertumbuhan

anak, tidak adanya respon adrenokortikoid sekunder dan pituitary,

khususnya pada saat stress atau trauma, dan sakit karena operasi.Mata :

Katarak posterior subkapsular, peningkatan tekanan intrakranial, glaukoma

dan eksophtalmus (Pubchem, 2013).

7. Ketorolac

Ketorolac tromethamine adalah obat antiinflamasi nonsteroid

(OAINS) yang sudah digunakan sejak 1990 dan merupakan OAINS

parenteral yang diindikasikan untuk nyeri pascaoperasi (Marino dan Sutin,

2007 cit. Setyono, 2009).

a. Stuktur kimia

Ketorolac memiliki nama bangun (±)-5-benzoyl-2,3 - dihydro -

1H - pyrrolizine-1-carboxylic acid, 2-amino-2-(hydroxymethyl)-1,3-

propanediol. Rumus kiminya adalah C15H13NO3 dan dengan berat

molekul sebesar255.27 g/mol.


commit to user

24

Gambar 2.7 Rumus molekul ketorolac(Sumber : Pubchem, 2013)

b. Mekanisme kerja

Asam arakhidonat dari kerusakan sel atau jaringan akan

dimetabolisme salah satunya melewati jalur siklooksigenase yang

menghasilkan produk inflamasi: prostaglandin, tromboksan A2 dan

prostasiklin yang memiliki peran dalam proses inflamasi pasca trauma.

Ketorolac bekerja dengan cara mempengaruhi enzim siklooksigenase

yaitu terjadinya hambatan enzim siklooksigenase sehingga produk

endoperoksid tidak terbentuk. Pemberian ketorolac atau OAINS secara

tunggal tanpa pemberian obat yang mempengaruhi metabolisme asam

arakhidonat pada jalur lioksigenase akan memicu lebih banyak lagi

metabolisme asam arakhidonat pada jalur ini, sehinga akan lebih banyak

leukotrien dihasilkan (Smyth & Fitgerald, 2012, Mansjoer, 2003,

Ganiswara, 2000).

c. Farmakokinetik

Ketorolac tromethamine diserap dengan cepat dan lengkap

setelah pemberian intramuskular dengan konsentrasi puncak rata-rata

dalam plasma sebesar 2,2 mcg/ml setelah 50 menit pemberian dosis


commit to user

25

tunggal 30 mg. Waktu paruh terminal plasma 5,3 jam pada dewasa

muda dan 7 jam pada orang lanjut usia (usia rata-rata 72 tahun).

d. Sediaan, Dosis dan Cara Pemberian

Ketorolac tromethamine tersedia dalam bentuk tablet dan injeksi.

Pemberian injeksi lebih dianjurkan. Pemberian Ketorolac tromethamine

hanya diberikan apabila ada indikasi sebagai kelanjutan dari terapi

Ketorolac tromethamine dengan injeksi. Terapi Ketorolac tromethamine

baik secara injeksi ataupun tablet hanya diberikan selama 5 hari untuk

mencegah ulcerasi peptic dan nyeri abdomen. Efek analgesic Ketorolac

tromethamine selama 4-6 jam setelah injeksi.

Untuk injeksi intramuscular pasien dengan umur <65 tahun

diberikan dosis 60 mg Ketorolac tromethamine/dosis. Pasien dengan

umur >65 tahun dan mempunyai riwayat gagal ginjal atau berat

badannya kurang dari 50 kg, diberikan dosis 30 mg/dosis. Untuk injeksi

intravena : pasien dengan umur <65 tahun diberikan dosis 30 mg

ketorolac tromethamine/dosis. Pasien dengan umur >65 tahun dan

mempunyai riwayat gagal ginjal atau berat badannya kurang dari 50 kg,

diberikan dosis 15 mg/dosis. Pemberian ketorolac tromethamine baik

secara injeksi maupun oral maksimal : pasien dengan umur <65 tahun

diberikan dosis 120 mg/hari. Bila diberikan dengan injeksi intravena,

maka diberikan setiap 6 jam sekali. Pasien dengan umur >65

tahun maksimal 60 mg/hari.


commit to user

26

e. Efek Samping

Selain mempunyai efek yang menguntungkan, Ketorolac

tromethamine juga mempunyai efek samping. Efek pada

gastrointestinal: Ketorolac tromethamine dapat menyebabkan ulcerasi

peptic, perdarahan dan perlubangan lambung. Sehingga Ketorolac

tromethamine dilarang untuk pasien yang sedang atau mempunyai

riwayat perdarahan lambung dan ulcerasi peptic. Efek pada ginjal:

Ketorolac tromethamine menyebabkan gangguan atau kegagalan

depresi volume pada ginjal, sehingga dilarang diberikan pada pasien

dengan riwayat gagal ginjal. Ketorolac tromethamine menghambat

fungsi trombosit, sehingga terjadi gangguan hemostasis yang

mengakibatkan risiko perdarahan dan gangguan hemostasis. Dalam

pemberian Ketorolac tromethamine bisa terjadi reaksi hypersensitivitas

dari spasme bronkus hingga shock anafilaktik, sehingga dalam

pemberian Ketorolac tromethamine harus diberikan dosis awal yang

rendah

8. Neutrofil

Neutrofil (leukosit polimorfonuklear / PMN) adalah granulosit

dalam sirkulasi yang berperan dalam inflamasi akut, bermigrasi ke

jaringan sebagai respon terhadap invasi mikroba. Dalam kerjanya neutrofil

juga berinteraksi dengan komplemen dan sistem imun spesifik.

Penghancuran kuman terjadi dalam beberapa tingkat, yaitu kemotaksis,


commit to user

27

menangkap, memakan (fagositosis), membunuh, dan mencerna (Stites

et.al, 1997)

Meskipun berbagai sel dalam tubuh dapat melakukan fagositosis,

tetapi sel utama yang berperan dalam pertahanan non-spesifik adalah sel

mononuklear (monosit dan makrofag) serta sel polimorfonuklear atau

granulosit (neutrofil, eosinofil, basofil) (Stites et.al, 1997; Baratawidjaja,

2006).

Sistem imun non spesifik (alamiah/natural/innate) merupakan

pertahanan tubuh terdepan dalam menghadapi berbagai serangan

mikroorganisme, oleh karena dapat memberikan respon langsung,

sedangkan sistem imun spesifik ( didapat / adaptive / acquired )

membutuhkan waktu untuk mengenal antigen terlebih dahulu sebelum

dapat memberikan responsnya. Disebut sistem imun non spesifik karena

tidak ditujukan terhadap mikroorganisme tertentu, telah ada pada tubuh

kita dan siap berfungsi sejak lahir (Baratawidjaja, 2006).

Fagosit polimorfonuklear atau polimorf atau granulosit dibentuk

dalam sumsum tulang dengan kecepatan 8 juta/menit dan hidup selama 2-3

hari. Neutrofil merupakan 70% dari jumlah leukosit dalam sirkulasi .

Biasanya hanya berada dalam sirkulasi kurang dari 48 jam sebelum

bermigrasi. Neutrofil dan juga granulosit lainnya ditemukan juga diluar

pembuluh darah oleh karena dapat menembus dinding pembuluh darah.

Fungsi utama neutrofil adalah fagositosis. Jumlah polimorf yang menurun


commit to user

28

sering disertai dengan meningkatnya kerentanan terhadap infeksi

(Baratawidjaja, 2006).

Neutrofil dengan proses kemotaksis berfungsi sebagai fagosit dan

bakterisid yang mengontrol kontaminasi lokal dan mencegah infeksi.

Neutrofil melepaskan protease yaitu elastase dan kolagenase yang

berfungsi untuk memperbaiki kerusakan sel, merubah extracellular matrix

dan membersihkan luka dari sel yang rusak. Luka yang bersih, bebas

infeksi akan memperbaiki penyembuhan luka (Baratawidjaja, 2006; Salo,

1992).

Di jaringan sasaran, neutrofil aktif mematikan dan menghancurkan

mikroba. Jumlahnya meningkat cepat dan mencapai puncaknya dalam

24 – 48 jam. Bila tidak terjadi infeksi, neutrofil berumur pendek dan

jumlahnya menurun dengan cepat setelah hari ke-3 (Morisaki et.al,

1997).

Neutrofil akan bereaksi terhadap inflamasi dengan berakumulasi

mendekati sel endotel dinding venula. Proses ini disebut marginasi.

Akumulasi dan penempelan neutrofil pada permukaan endotel terjadi

karena adanya molekul adhesi yang dilepaskan endotel akibat pengaruh

IL-1 yang diproduksi neutrofil. Molekul adhesi tersebut antara lain P-

selektin, intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1). Selanjutnya

neutrofil bergulir pada permukaan endotel akibat daya dorong aliran

plasma. Penempelan neutrofil pada endotel makin kuat dan bergerak aktif

secara diapedesis, kemudian berhenti dan mengeluarkan pseudopodia,


commit to user

29

mengerutkan diri menyusup melewati celah antara membran basalis sel

endotel dan bermigrasi meninggalkan kapiler menuju jaringan interstitial

yang rusak (Morisaki et.al, 1997).

Akhir dari proses ini akan terjadi apoptosis, yaitu suatu proses yang

merupakan regulasi dari bunuh diri sel. Selanjutnya neutrofil yang

melakukan apoptosis akan terisolasi dari daerah infeksi. Berbeda dengan

kematian sel secara degeneratif atau nekrosis, apoptosis mempunyai

karakteristik seperti sel yang menyusut, mengendap, kondensasi kromatin,

dan kondensasi intranukleosomal DNA. Apoptosis akan melimitasi risiko

kerusakan jaringan dengan melepaskan oksigen reaktif dan meningkatkan

perbaikan terhadap respon infeksi (Udelsman, 2002).

Pada mekanisme biologis neutrofil, leukotrien dan mediator

inflamasi memiliki peran yang cukup penting. Leukotrien merupakan agen

yang sangat penting dalam respon inflamasi. Beberapa seperti LTB4

memiliki efek kemotaktik dalam migrasi neutrophil, dan dapat membantu

sel yang dibutuhkan ke jaringan. Leukotrien juga memiliki efek yang kuat

dalam bronkokonstriksi dan meningkatkan permeabilitas vaskuler (Dahlen

et.al, 1981).

9. Hubungan dexamethason dan ketorolac terhadap kadar neutrofil

Dexamethason merupakan kortikosteroid yang mampu menghambat

sintesis eikosanoid, kemungkinan dengan merangsang sintesis beberapa

protein penghambat yang secara kolektif disebut aneksin atau lipokortin.


commit to user

30

Zat-zat ini menghambat aktivitas fosfolipase A2, kemungkinan dengan

menggangu pengikatan fosfolipid dan dengan demikian mencegah

pelepasan asam arakhidonat. NSAID tidak menghambat aktivasi

lipoksigenase bahkan dengan mencegah konversi asam arakhidonat

melalui jalur COX, ini bisa menyebabkan lebih banyak substrat yang

dimetabolisme melalui jalur lipoksigenase yang menyebabkan

meningkatnya pembentukan leukotrien peradangan (Mansjoer, 2003;

Sayed et al, 1989)

Pada penelitian Ghupta et al. (2006) dan Murphy et al. (2011)

pemberian dexamethason dosis rendah (5 mg intravena) preoperasi dapat

mencegah terjadinya postoperative neusea vometing (PONV) dan

mengurangi nyeri post operasi pada pasien yang dilakukan operasi

laparoscopic cholecystectomy. Pada penelitian lain pemberian

dexamethason dosis tunggal preoperatif dengan dosis antara 1,25- 20 mg

secara statistik dapat memberikan keuntungan dan dengan signifikan

memberikan efek analgesik post operasi, namun peningkatan kadar gula

darah terjadi pada 24 jam pertama post operasi (Waldron et al., 2012).

Pemberian kortikosteroid sistemik dosis tinggi dapat menurunkan

sensitisasi kemotaktik neutrofil dan penyerapan jaringan berikutnya. Selain

itu, kortikosteroid dapat menghambat aktivasi sitokin (Loef et. al, 2004).

Pada penelitian Mohtafizur et.al (2014) menerangkan bahwa senyawa

bioaktif sphingolipid sphingosine 1-phosphate (S1P) yang menginduksi


commit to user

31

kemoatraktan neutrofil direpresi oleh steroid deksametason. Sehingga

pemberian steroid dapat menekan kadar neutrofil serum.

Akan tetapi, pada penelitian Huber et.al (1992) mengenai efek

dexametason pre-operasi terhadap reaksi inflamasi setelah operasi jantung

pada anak didapatkan bahwa tidak ada perbedaan respon inflamasi post-

operasi antara subjek yang diberi deksametason dengan yang diberi

plasebo. Penelitian ini menggunakan deksametason 1 mg/kg dan antibiotik

profilaksis cefuroxim.

Ketorolac selain digunakan sebagai antiinflamasi juga memiliki

efek analgesik yang bisa digunakan sebagai pengganti morfin pada

keadaan pasca operasi sedang sampai berat (Marino dan Sutin, 2007 cit.

Setyono, 2009). Ketorolac bekerja dengan cara mempengaruhi enzim

siklooksigenase yaitu terjadinya hambatan enzim siklooksigenase sehingga

produk endoperoksidasi tidak terbentuk. Pemberian ketorolac atau OAINS

secara tunggal tanpa pemberian obat yang mempengaruhi metabolisme

asam arakhidonat pada jalur lipooksigenase akan memicu lebih banyak

lagi metabolisme asam arakhidonat pada jalur ini, sehinga akan lebih

banyak leukotrien dihasilkan (Smyth & Fitgerald, 2012, Mansjoer, 2003,

Ganiswara, 2000). Peningkatan leukotrien tersebut akan berdampak pada

peningkatan migrasi netrofil.

Hal tersebut didukung oleh penelitian Yeon Hong (2005) yang

melakukan penelitian mengenai efek pemberian ketorolak preoperatif

terhadap respon sel darah putih dan nyeri pada 25 pasien dengan operasi


commit to user

32

laparoskopi endometriosis yang diberi ketorolak 0.5mg/kg sebelum

induksi anestesi. Dari penelitian tersebut disimpulkan bahwa ketorolak

intravena pre-operasi mempengaruhi leukosit dengan peningkatan

neutrofil, serta penurunan monosit dan eosinofil post operasi.

Walaupun tidak dapat menekan jumlah neutrofil, ketorolac dapat

menghambat adhesi neutrofil, degranulasi dan pelepasan anion

superoksida (Hyers et. al, 1992)

Sehingga dapat disimpulkan bahwa hubungan dexamethason dan

ketorolac terhadap neutrofil sebagai agen antiinflamasi serta analgetik

terdapat pada mekanisme kerja kedua obat tersebut. Dexamethason

memblok aktivasi fosfolipase A2 yang mengganggu pelepasan fosfolipid

sebagai prekursor asam arakhidonat sehingga sekresi mediator-mediator

inflamasi baik dari jalur sikloosigenase maupun jalur lipoksigenase dapat

dihambat. Sedangkan ketorolac bekerja menghambat enzim

siklooksigenase saja, mediator inflamasi pada jalur siklooksigenase dapat

dihambat, akan tetapi ketorolac tidak menghambat pada jalur

lipooksigenase sehingga kadar neutrofil akan tetap tinggi.


commit to user

33

B. KERANGKA TEORI

Gambar 2.8 Kerangka teori

Enzim fosfolipase A2

Enzim Lipoksigenase Enzim Siklooksigenase

Keterangan:

: tidak diperiksa

: yang diperiksa

Trauma pembedahan

Asam Arakidonat

Hidroperoksida Endoperoksida

si

PG, Tromboksan

A2, Prostasiklin

TNF α , IL-1β, IL-6,

Histamin, PGE2, NGF

Kerusakan pada membran

sel

Fosfolipid

Leukotrien

Migrasi Netrofil,

makropage, sel

mast

Inflamasi /

Nyeri akut

pasca bedah

Dexamethason

Menghambat enzim

fosfolipase

Ketorolac

menghambat enzim

siklooksogenase


commit to user

34

C. KERANGKA KONSEP

Gambar 2.9 Kerangka konsep

Enzim Siklooksigenase

Trauma Pembedahan

Asam Arakidonat

Hidroperoksida Endoperoksidasi

PG, Tromboksan A2,

Prostasiklin

Kerusakan pada membran sel

Fosfolipid

Enzim fosfolipase A2

Leukotrien

Enzim Lipoksigenase

jumlah neutrofil

tetap

Ketorolac

menghambat enzim

siklooksogenase

Dexamethason

menghambat enzim

fosfolipase A2

Peningkatan jumlah

neutrofil

Keterangan:

: berhubungan

: deksametason

: ketorolak

Anestesi

Migrasi Netrofil,

makropage, sel mast


commit to user

35

Setelah teranestesi dilakukan insisi pembedahan (trauma pada sel).

Membran fosfolipid sel dengan bantuan enzim fosfolipase membentuk asam

arakhidonat pada jalur lipoksigenase yang kemudian membentuk leukotrien.

Kemudian diberikan dexamethason yang menghambat aktivasi enzim

fosfolipase A2 sehingga asam arakhidonat tidak terbentuk dan diharapkan

kadar leukotrien akan turun. Sehingga migrasi neutrofil akan terhambat.

Sedangkan pemberian ketorolac menghambat jalur siklooksigenase tanpa

mempengaruhi jalur lipoksigenase, sehingga kadar leukotrien tidak turun pada

pemberian ketorolac,terjadi migrasi neutrofil, sehingga jumlah neutrofil pun

meningkat mengakibatkan nyeri dan inflamasi pasca operasi meningkat.

D. HIPOTESIS

Ada perbedaan jumlah neutrofil dalam darah pascaincisi pada pasien

yang diberikan dexamethason dibandingkan dengan pasien yang diberikan

ketorolac.


commit to user

36

BAB III

METODE PENELITIAN

A. WAKTU DAN TEMPAT PENELITIAN

Penelitian dilakukan di Instalasi Bedah Sentral RSUD Dr. Moewardi Surakarta,

dimulai pada bulan mei sampai juli 2014. Penelitian ini dilakukan di Instalasi

Bedah Sentral ini oleh karena tiap harinya tindakan pembedahan yang

dilakukan dengan anestesi umum cukup banyak.

B. RANCANGAN PENELITIAN

Penelitian ini merupakan uji klinik dengan desain Randomized

Controlled Trial Double Blind yang pada pasien yang menjalanai operasi

elektif sebagai subyek penelitian dengan tujuan mencari perbedaan pengaruh

pemberian dexamethason dan ketorolac terhadap jumlah neutrofil pasca

operasi. Kelompok penelitian dibagi menjadi dua yaitu kelompok

dexamethason (K1), dan ketorolac (K2), penjelasannya sebagai berikut :

K1 : Kelompok pasien yang menjalani operasi elektif yang diberikan

dexamethason injeksi sebelum tindakan operasi

K2 : Kelompok pasien yang menjalani operasi elektif yang diberikan

ketorolac injeksi sebelum tindakan operasi


commit to user

37

C. SAMPEL DAN TEKNIK PENGAMBILAN SAMPEL

1. Sampel

Populasi yang diikutsertakan dalam penelitian ini adalah pasien

yang menjalani pembedahan elektif dengan status fisik ASA I dan II di

Instalasi Bedah Pusat RSUD Dr.Moewardi dalam kurun waktu Mei sampai

dengan Juli 2014.

Kriteria inklusi :

a. Pasien dengan operasi elektif.

b. Umur 18 - 60 tahun.

c. Status fisik ASA I dan II

d. Hasil pemeriksaan darah rutin dalam batas normal.

e. Pasien bersedia diikutsertakan dalam penelitian

Kriteria eksklusi :

a. Pasien menolak diikutsertakan dalam penelitian

b. Pasien mendapatkan terapi kortikosteroid lain

c. Pasien dengan pengobatan dengan NSAID

d. Pasien yang mengkonsumsi antihistamin

e. Pasien alergi terhadap dexamethason atau ketorolac

2. Besar Sampel

Pada penelitian ini terdapat dua variabel bebas yaitu pemberian

dexamethason dan ketorolac dan satu variabel terikat yaitu kadar neutrofil

serum, maka besar sampel minimal dapat menggunakan pedoman ”rule of

thumb”. Dengan ”rule of thumb” maka besar sampel yang diperlukan


commit to user

38

adalah 30 pasien, jadi masing-masing kelompok adalah 15 pasien (Murti,

2010).

D. VARIABEL PENELITIAN

1. Variabel Bebas

Pemberian obat antiinflamasi (dexamethason atau ketorolac)

2. Variabel Terikat

Jumlah Neutrofil

E. DEFINISI OPERASIONAL

1. Pemberian obat antiinflamasi adalah memasukkan obat antiinflamasi

kepada subjek yang berupa:

a. Dexamethason adalah pemberian injeksi dexamethason dosis 0,2

mg/kgBB dua jam sebelum incisi.

Alat ukur : -

Skala pengukuran : -

b. Pemberian ketorolac adalah pemberian ketorolac injeksi intravena 30

mg dua jam sebelum insisi

Alat ukur : -

Skala pengukuran : -

2. Jumlah neutrofil merupakan jumlah neutrofil absolut dari sampel darah

tepi yang dihitung dengan alat advia dengan system Flow Cytometry,


commit to user

39

diperiksa dua kali sebelum pemberian dexamethason atau ketorolac dan

satu jam setelah insisi di labolatorium klinik RSUD Moewardi Surakarta.

Alat ukur : Advia

Skala data : rasio

Satuan : %

Cara pengukuran : system flow cytometry

F. PERIJINAN PENELITIAN

Ethical clearance

Mendapatkan ijin melakukan penelitian setelah pengkajian oleh Panitia

Kelaikan Etik Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta-Fakultas

Kedokteran Universitas Sebelas Maret dengan prinsip tidak melanggar etika

praktek kedokteran dan tidak bertentangan dengan etika penelitian pada

manusia.

Ijin Subyek Penelitian

Penelitian ini dilakukan atas persetujuan pasien atau keluarga terhadap

informed consent yang diajukan peneliti, setelah sebelumnya mendapat

penjelasan mengenai tujuan dan manfaat dari penelitian tersebut.


commit to user

40

G. ALUR PENELITIAN

Gambar 3.1 Alur Penelitian

T1 : Jumlah neutrofil 2 jam sebelum insisi (base line).

T2 : Jumlah Neutrofil1 - 2 jam setelah insisi.

H. JALANNYA PENELITIAN

Penelitian dilaksanakan di Instalasi Bedah Sentral RSUD Dr.

Moewardi Surakarta setelah mendapatkan persetujuan komite etik. Tata cara

dilakukan sebagai berikut :

Kriteria inklusi

Pasien rencana pembedahan

Sampel

Anestesi

Analisis data

Kriteria Eksklusi

Randomisasi

Kelompok Ketorolac

(K2)

Kelompok Dexamethason

(K1)

K2

Dexamethason 0,2

mg/kgBB IV

Ketorolac 30 mg IV

Data dasar (T1)

Data kedua (T2)

Irisan pembedahan


commit to user

41

a. Pasien ASA I dan II yang tiba di kamar operasi yang dijadwalkan untuk

dilakukan operasi dilakukan monitoring standar.

b. Dilakukan identifikasi identitas (nama, jenis kelamin, umur), berat badan,

status fisik (ASA), dan monitoring vital sign (tekanan darah, nadi, suhu).

c. Dilakukan randomisasi untuk menentukan pasien dimasukkan dalam

kelompok dexamethason (K1) atau kelompok ketorolac (K2).

d. Diambil sampel ke I (T1) darah vena sebanyak 3 mL dan dimasukkan ke

dalam tabung Vacutainer, dikocok perlahan.

e. Dilakukan tindakan anestesi

f. Dilakukan tindakan pembedahan

g. Setelah kurang lebih 1 - 2 jam irisan pembedahan diambil sampel

kedua(T2) darah vena sebanyak 3 mL dan dimasukkan ke dalam tabung

Vacutainer, dikocok perlahan.

h. Kedua sampel darah kemudian dibawa ke laboratorium klinik RSUD

Moewardi Surakarta untuk diolah.


commit to user

42

I. ALAT DAN BAHAN

Alat dan bahan yang digunakan :

a. Monitor vital sign otomatis.

b. Spuit 3 mL

c. Dexamethason injeksi ampul 5 mg/mL.

d. Ketorolac injeksi ampul 3 % ( 30 mg/mL)

e. Tabung Vacutainer tutup warna ungu.

f. Alat hitung Advia

J. PENGOLAHAN DATA

Data yang didapatkan dilakukan analisis dengan program SPSS

Statistic 17.0 . Data demografi dan hasil penelitian dinilai apakah distribusinya

normal atau tidak dilakukan Uji Shapiro-Wilk karena jumlah sampel 30.

Untuk menilai perbedaan jenis kelamin antara kedua kelompok dilakukan

dengan menggunakan uji Chi-Square Test. Untuk menguji data dasar umur dan

berat badan dilakukan dengan Independent Samples t Test apabila distribusi

data normal. Bila distribusi data tidak normal maka digunakan Mann-Whitney

U test. Sedangkan untuk mengetahui apakah ada perbedaan bermakna antara

jumlah neutrofil pada kelompok dexamethason dibandingkan dengan

kelompok ketorolac dilakukan dengan Independent Samples t Test bila

distribusi data normal. Bila distribusi data tidak normal maka digunakan Mann-

Whitney U test. dan dianggap memiliki kemaknaan statistik apabila nilai p yang

diperoleh adalah p < 0,05.


commit to user

43

K. JADWAL KEGIATAN DAN ORGANISASI PENELITIAN

Bulan Mei – Juli 2014

KEGIATAN WAKTU

Mei Juni Juli

Perijinan

Pelaksanaan penelitian

Pengolahan data

Penyusunan laporan

penelitian


commit to user

44

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian

Penelitian dilakukan di Instalasi Bedah Pusat RSUD Dr. Moewardi

Surakarta, dimulai pada bulan Mei sampai Juli 2014. Pasien yang memenuhi

syarat dilakukan randomisasi kemudian dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu

kelompok dexamethason dan kelompok ketorolac. Kedua kelompok kemudian

diukur jumlah kadar neutrofil serum sebelum dan sesudah operasi. Kemudian

data dianalisa dengan program SPSS Statistic 17.0. Untuk mengetahui data

demografi dan hasil penelitian dinilai terlebih dahulu apakah distribusinya

normal atau tidak, dengan dilakukan Uji Shapiro-Wilk.

Tabel 4.1 Uji Normalitas Data Demografi Responden

Variabel Kelompok Statistic Df p-value Ket

Usia Dexamethason 0.910 15 0.138 Normal

Ketorolac 0.885 15 0.057 Normal

Berat Badan Dexamethason 0.954 15 0.590 Normal


Berdasarkan tabel 4.1 diketahui bahwa dari variabel usia maupun berat

badan dari kelompok Dexamethason dan kelompok Ketorolac mendapatkan

nilai p-value >0,05, yang artinya dari semua variabel tidak ada perbedaan


commit to user

45

antara sebaran distribusi data dengan garis normal, atau dapat dikatakan

distribusi data usia dan berat badan berdistirbusi normal. Karena distribusi

datanya normal sehingga untuk mengetahui perbedaan usia dan berat badan

mengunakan uji independen sample t-test.

Tabel 4.2 Uji Normalitas Data Jumlah Neutrofil

Neutrofil Kelompok Statistic Df p-value Ket

Sebelum Dexamethason 0.939 15 0.364 Normal


Sesudah Dexamethason 0.889 15 0.065 Normal


Berdasarkan tabel 4.2 diketahui bahwa sebelum insisi maupun

sesudah insisi dari kelompok Dexamethason dan kelompok Ketorolac

mendapatkan nilai p-value >0,05, yang artinya dari semua variabel tidak

ada perbedaan antara sebaran distribusi data dengan garis normal, atau

dapat dikatakan distribusi data neutrofil berdistirbusi normal. Karena

distribusi datanya normal sehingga untuk mengetahui perbedaan jumlah

neutrofil pada kelompok Dexamethason dengan kelompok Ketorolac

mengunakan uji independen sample t-test.


commit to user

46

B. Analisis Hasil Penelitian

1. Analisis Demografi Responden

Data demografi pada penelitian ini meliputi jenis kelamin, usia,

dan Berat Badan.

a. Jenis Kelamin

Berdasarkan data yang didapat dari hasil penelitian maka

diketahui distribusi data jenis kelamin dalam tabulasi silang sebagai

berikut:

Tabel 4.3 Gambaran Jenis Kelamin Responden Berdasarkan

Kelompok Penelitian

Jenis Kelamin

Kelompok

Total p-value

Dexamethason Ketorolac

Perempuan 7 (23.3%) 4 (13.3%) 11 (36.7%) 0.256

Laki-laki 8 (26.7%) 11 (36.7%) 19 (63.3%)

Berdasarkan tabel 4.3 diketahui bahwa jumlah responden

dengan jenis kelamin perempuan ada 11 pasien (36,7%), dengan 7

pasien (23,3%) pada kelompok dexamethason, dan 4 pasien (13,3%)

pada kelompok ketorolac. Untuk responden dengan jenis kelamin laki-

laki ada 19 orang (63,3%) dengan 8 pasien (26,7%) pada kelompok

dexamethason, dan 11 pasien (36,7%) pada kelompok ketorolac.

Diketahui bahwa nilai p-value 0.256 (p-value > 0,05), jadi tidak ada


commit to user

47

perbedaan jenis kelamin antara kelompok dexamethason dengan

kelompok ketorolac.

b. Usia


diketahui deskripsi data usia responden sebagai berikut:

Tabel 4.4 Gambaran Data Demografi Pasien Berdasarkan Usia (n=30)

Variabel Kelompok Min Max Mean 95%CI p-value

Usia Dexamethason 18 59 42.467 34.897 ─ 50.036 0.867

(Tahun) Ketorolac 18 60 43.333 35.304 ─ 51.363

Berdasarkan tabel 4.4 diketahui usia responden pada kelompok

dexamethason minimal adalah 18 tahun dan maksimal adalah 59 tahun,

dengan rata-rata 42.467 (34.897-50.036) tahun, sedangkan pada

kelompok Ketorolac usia minimal adalah 18 tahun dan maksimal

adalah 60 tahun, dengan rata-rata 43.333 (35.304-51.363) tahun.

variabel usia mendapat nilai p-value = 0,867 (p-value > 0,05) yang

artinya tidak ada perbedaan yang nyata antara usia responden pada

kelompok dexamethason dan kelompok Ketorolac.

c. Berat Badan


diketahui deskripsi data berat badan responden sebagai berikut:


commit to user

48

Tabel 4.5 Gambaran Data Demografi Pasien Berdasarkan Berat Badan (n=30)

Variabel Kelompok Min Max Mean 95%CI p-value

Berat

Badan (Kg)

Dexamethason 40 70 54.133 49.011 ─ 59.256 0.166

Ketorolac 41 86 60.133 52.683 ─ 67.583

Berdasarkan tabel 4.5 diketahui bahwa Berat badan responden

pada kelompok dexamethason minimal adalah 40 kg dan maksimal

adalah 70 kg, dengan rata-rata 54.133 (49.011-59.256) kg, sedangkan

pada kelompok ketorolac berat badan minimal adalah 41 kg dan

maksimal adalah 86 kg, dengan rata-rata 60.133 (52.683-67.583) kg.

variabel berat badan mendapat nilai p-value = 0,166 (p-value > 0,05)

yang artinya tidak ada perbedaan yang nyata antara berat badan

responden pada kelompok dexamethason dan kelompok Ketorolac.

2. Analisis Perbedaan Jumlah Neutrofil

a. Uji Keseimbangan Awal (sebelum insisi)

Uji ini dilakukan dengan mengambil nilai jumlah neutrofil 2 jam

sebelum insisi (base line) pada kelompok dexamethason dan kelompok

ketorolac. Hal ini digunakan untuk mengetahui bahwa tidak ada

perbedaan jumlah neutrofil yang signifikan antara kelompok

dexamethason dan kelompok ketorolac.


commit to user

49

Tabel 4.6 Perbedaan jumlah neutrofil antara kelompok dexamethason dan

kelompok ketorolac sebelum insisi (n=30)

Neutrofil Kelompok Min Max Mean 95%CI p-value

Sebelum Dexamethason 47.60 70.20 60.293 57.279 ─ 63.308 0.487

(%) Ketorolac 51.20 74.10 61.987 57.801 ─ 66.173

Berdasarkan tabel 4.6 diketahui jumlah neutrofil pada kelompok

dexamethason minimal adalah 47.60% dan maksimal adalah 70.20%,

dengan rata-rata 60.293 (57.279-63.308)%, sedangkan pada kelompok

ketorolac jumlah neutrofil minimal adalah 51.20% dan maksimal

adalah 74.10%, dengan rata-rata 61.987 (57.801-66.173)%. Perbedaan

jumlah neutrofil sebelum insisi mendapat nilai p-value = 0,487 (p-

value > 0,05) yang artinya tidak ada perbedaan yang nyata antara

jumlah neutrofil pada kelompok dexamethason dan kelompok

ketorolac sebelum insisi, sehingga sampel pasien pada kelompok

dexamethason dan kelompok ketorolac baik digunakan untuk diuji

pada tahap selanjutnya. Berikut ini gambaran rata-rata jumlah neutrofil

sebelum insisi dalam diagram batang.


commit to user

50

Gambar 4.1 Diagram Batang Rata-Rata Jumlah Neutrofil Sebelum Insisi

b. Uji Hipotesis (sesudah insisi)

Uji ini digunakan untuk mengetahui perbedaan nilai kadar

neutrofil pada kelompok dexamethason dan kelompok ketorolac.

dimana kelompok dexamethason mendapatkan Dexamethason dosis

0,2 mg/kbBB 2 jam sebelum dilakukan insisi. Sedangkan kelompok

ketorolac mendapatkan Ketorolac dosis 30 mg intravena 2 jam

sebelum dilakukan insisi. Uji ini dilakukan dengan mengambil nilai

jumlah neutrofil 1 – 2 jam setelah insisi pada kelompok dexamethason

dan kelompok ketorolac. Hasil uji beda dengan mengunakan

independent sampel t test sebagai berikut.

40.000

45.000

50.000

55.000

60.000

65.000

70.000


60.293 61.987

Jum

lah

Ne

utr

ofi

l ( %

)

Dexamethason

Ketorolac


commit to user

51

Tabel 4.7 Perbedaan jumlah neutrofil antara kelompok dexamethason dan

kelompok ketorolac sesudah insisi (n=30)

Neutrofil Kelompok Min Max Mean 95%CI p-value

Sesudah Dexamethason 61.90 84.70 76.973 73.770 ─ 80.177 0.000

(%) Ketorolac 82.90 91.90 87.247 85.659 ─ 88.834

Berdasarkan tabel 4.7 diketahui jumlah neutrofil pada kelompok

dexamethason minimal adalah 61.90% dan maksimal adalah 84.70%,

dengan rata-rata 76.973 (73.770-80.177)%, sedangkan pada kelompok

ketorolac jumlah neutrofil minimal adalah 82.90% dan maksimal adalah

91.90%, dengan rata-rata 87.247 (85.659-88.834)%. Perbedaan jumlah

neutrofil sesudah insisi mendapat nilai p-value = 0,000 (p-value <0,05)

yang artinya ada perbedaan yang nyata antara jumlah neutrofil pada

kelompok dexamethason dan kelompok ketorolac sesudah insisi. Berikut

ini gambaran rata-rata jumlah neutrofil sesudah insisi dalam diagram

batang.


commit to user

52

Gambar 4.2 Diagram Batang Rata-Rata Jumlah Neutrofil Sesudah Insisi

C. Pembahasan

Neutrofil (leukosit polimorfonuklear / PMN) merupakan granulosit

dalam sirkulasi yang berperan dalam inflamasi akut, bermigrasi ke jaringan

sebagai respon terhadap invasi mikroba. Dalam kerjanya neutrofil juga

berinteraksi dengan komplemen dan sistem imun spesifik. Penghancuran

kuman terjadi dalam beberapa tingkat, yaitu kemotaksis, menangkap,

memakan (fagositosis), membunuh, dan mencerna (Stites et.al, 1997)

Terjadinya inflamasi setelah insisi pembedahan diawali dengan adanya

produksi prostaglandin, prostasiklin dan leukotrien. Leukotrien memicu

datangnya sel-sel lekosit seperti neutrofil, basofil dan sel mast yang

melepaskan mediator inflamasi terutama yang diperankan oleh sel mast,

sehingga proses inflamasi yang terjadi bertambah hebat. Beberapa mediator

70.000

72.000

74.000

76.000

78.000

80.000

82.000

84.000

86.000

88.000


76.973

87.247

Jum

lah

Ne

utr

ofi

l ( %

)

Dexamethason

Ketorolac


commit to user

53

inflamasi yang dilepaskan oleh sel mast, telah diketahui menghasilkan

nosisepsi selama periode pasca operasi.

Menurut Smyth & Fitzgerald, (2012) Dexamethason sebagai anti

inflamasi dari golongan kortikosteroid bekerja dengan cara hambatan pada

enzim fosfolifase A2 sehingga metabolisme fosfolipid yang menghasilkan

senyawa asam arakhidonat yang bersumber dari jaringan atau sel yang rusak

tidak terjadi dan pada akhirnya prostaglandin dan leukotrien serta mediator

inflamasi lain tidak terbentuk, sehingga proses inflamasi akibat luka operasi

dapat berkurang atau dapat diminimalisasi. Dikarenakan leukotrien tidak

terbentuk maka datangnya sel-sel lekosit seperti neutrofil juga tidak terbentuk.

Pemberian ketorolac atau OAINS secara tunggal tanpa pemberian obat

yang mempengaruhi metabolisme asam arakhidonat pada jalur lipoksigenase

akan memicu lebih banyak lagi metabolisme asam arakhidonat pada jalur ini,

sehinga akan lebih banyak leukotrien dihasilkan (Smyth & Fitgerald, 2012,

Mansjoer, 2003, Ganiswara, 2000).

Penelitian ini merupakan penelitian Randomized Controlled Trial

Double Blind yang membandingkan efek antiinflamasi antara dexamethason

dengan ketorolac terhadap kadar neutrofil pasien yang akan dilakukan insisi,

dimana subjek yang memenuhi kriteria diambil secara acak dan dibagi

menjadi 2 kelompok, yakni kelompok dexamethason dan ketorolac kemudian

diukur kadar netrofil serum sebelum dan sesudah operasi. Data kemudian

diolah menggunakan program SPSS Statistic 17.0. Untuk mengetahui sebaran


commit to user

54

data dilakukan menggunakan uji Shapiro-Wilk karena jumlah subjek kurang

dari 50.

Dalam uji normalitas data didapatkan sebaran data demografi

responden dan jumlah neutrofil memiliki sebaran data normal. Sehingga untuk

analisa perbedaan pada kedua kelompok dapat menggunakan uji independen

sample t-test. Dipilih uji ini karena uji ini digunakan untuk mengetahui

signifikansi perbedaan antar kelompok yang tidak saling berpasangan.

Analisa demografi responden pada jenis kelamin, usia, dan berat badan

tidak ada perbedaan yang nyata antar kelompok dexamethason dan ketorolac,

sehingga data ini layak untuk digunakan. Analisa perbedaan jumlah neutrofil

antar kedua kelompok pada saat sebelum insisi didapatkan hasil bahwa tidak

ada perbedaan jumlah neutrofil yang signifikan antara kelompok

dexamethason dan ketorolac sehingga sampel pasien pada kelompok

dexamethason dan kelompok ketorolac baik digunakan untuk diuji pada tahap

selanjutnya. Sedangkan untuk uji hipotesisnya membandingkan kadar

neutrofil kedua kelompok perlakuan setelah incisi didapatkan nilai p-value =

0,000 (p-value <0,05) yang artinya ada perbedaan yang signifikan antara

jumlah neutrofil pada kelompok dexamethason dan kelompok ketorolac

sesudah insisi. Dengan hasil neutrofil pada kelompok dexamethason minimal

adalah 61.90% dan maksimal adalah 84.70%, dengan rata-rata 76.973

(73.770-80.177)%, sedangkan pada kelompok ketorolac jumlah neutrofil

minimal adalah 82.90% dan maksimal adalah 91.90%, dengan rata-rata 87.247

(85.659-88.834)%.


commit to user

55

Dari analisis data yang telah dilakukan, hipotesis penelitian ini dapat

diterima dengan didapatkan perbedaan jumlah neutrofil dalam darah pasca

operasi pada pasien yang diberikan dexamethasone dibandingkan dengan

pasien yang diberikan ketorolac. Hasil penelitian ini menguatkan penelitian

Smyth & Fitzgerald, (2012) yang mengatakan bahwa dexamethason

menghambat inflamasi pada enzim fosfolipase, sehingga inflamasi baik

melalui jalur lipoksigenase dan siklooksigenase terhambat. Migrasi neutrofil

pada jalur lipoksigenase pun terhambat. Hal ini dapat dilihat pada angka

neutrofil kelompok dexamethason pada penelitian ini. Sebaliknya, ketorolac

sebagai OAINS yang hanya menghambat pada jalur siklooksigenase saja tidak

mempengaruhi atau sedikit mempengaruhi migrasi neutrofil. Sehingga angka

neutrofil pada kelompok ketorolac cenderung lebih tinggi dibandingkan

dengan kelompok dexamethason. . Hasil serupa didapatkan dari penelitian Liu

et.al (2014) yang menyatakan bahwa dexamethason mensupresi pengeluaran

neutrofil melalui mekanisme ROCK1-independent.

Sedangkan pada pemberian ketorolac terdapat peningkatan jumlah

neutrofil pre operasi dibandingkan dengan post operasi. Peningkatan neutrofil

ini terjadi akibat stres pembedahan dan proses inflamasi. Ketorolac tidak dapat

menekan jumlah neutrofil akibat pembedahan tersebut, seperti pada penelitian

Yeon Hong (2005) yang melakukan penelitian mengenai efek pemberian

ketorolac preoperatif terhadap respon sel darah putih dan nyeri pada 25 pasien

dengan operasi laparoskopi endometriosis yang diberi ketorolac 0.5 mg/kg

sebelum induksi anestesi. Dari penelitian tersebut disimpulkan bahwa


commit to user

56

ketorolac intravena pre-operasi mempengaruhi leukosit dengan peningkatan

neutrofil, serta penurunan monosit dan eosinofil post operasi. Pada penelitian

Forget et.al (2013) menerangkan bahwa pemberian ketorolac intraoperatif juga

memberikan hasil yang baik pada kanker payudara, paru, dan ginjal dengan

memperbaiki survival rate dan memperbaiki rasio neutrofil:limfosit (Forget et.

al, 2013), tapi tidak spesifik menekan jumlah neutrofil. Sehingga penelitian ini

memperkuat hasil penelitian-penelitian sebelumnya mengenai efek pemberian

ketorolac pre operasi.

Dapat disimpulkan bahwa perbedaan dexamethason dan ketorolac

sebagai agen antiinflamasi terdapat pada mekanisme kerja kedua obat tersebut.

Dexamethason memblok aktivasi fosfolipase A2 yang mengganggu pelepasan

fosfolipid sebagai prekursor asam arakhidonat sehingga sekresi mediator-

mediator inflamasi baik dari jalur sikloosigenase maupun jalur lipooksigenase

dapat dihambat. Sedangkan ketorolac bekerja menghambat enzim

siklooksigenase saja, mediator inflamasi pada jalur siklooksigenase dapat

dihambat, akan tetapi ketorolac tidak menghambat pada jalur lipoksigenase

sehingga kadar neutrofil akan tetap tinggi


commit to user

57

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian diatas maka dapat disimpulkan bahwa ada

perbedaan yang signifikan antara jumlah neutrofil pada kelompok

dexamethason dan kelompok ketorolac sesudah insisi dengan nilai p-value

=0,000.

B. Saran

Penelitian ini dapat di jadikan untuk mendukung teori dalam upaya

menerangkan bahwa hambatan produksi neutrofil dengan menggunakan

dexamethason atau ketorolac yang dapat dilihat dari penurunan jumlah

neutrofil bisa digunakan sebagai pencegahan inflamasi pasca operasi.

Dexamethasone tampak lebih efektif dalam mencegah inflamasi pasca operasi

dan dapat digunakan sebagai premedikasi pasien yang akan dilakukan insisi

operasi.


commit to user

58

DAFTAR PUSTAKA

Baratawidjaja KG. 2006. Imunologi Dasar Edisi ke tujuh. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI

David LN dan Michael MC. 2008. Lehninger's Principles of Biochemistry, Fifth

Edition. W.H. Freeman and Co. P: 359

Forget P, Machiels JP, Coulie PG, Berliere M, Poncelet AJ, Tombal B, Stainer A,

Legrand C, Canon JL, Kremer Y, De Kock M. 2013. Neutrophile:

lymphocyte ratio and intraoperative use of ketorolac or diclofenac are

prognostic factors in different cohorts of patiens undergoing breast,

lung, and kidney cancer surgery.Ann surg oncol.2013 Dec;20 Suppl

3:S650-60

Kumaraswamy MV dan Satish S. 2008. Antioxidant and Anti-Lipoxygenase

Activity of Thespesia lampasDalz & Gibs. Department of Studies in

Microbiology, Herbal Drug Technology Laboratory University of

Mysore, Mysore. Advances in Biological Research 2 (3-4): 56-59..

Lalenoh HJ dan Lalenoh DC. 2009. Pregabalin dan Gabapentin sebagai Analgesia

Preemptif. Majalah Anesthesia & Critical Care. Vol. 27:3.

Liu D, Xiong R, Chen X, Li P, Ning Y, Peng Y, Zhao Y, Yang N, Zhou Y. The

glucocorticoid dexamethasone inhibits U937 cell adhesion and neutrophil

release via RhoA/ROCK1-dependent and independent pathways. Cellular

Physiology and Biochemistry : International Journal of Experimental

Cellular Physiology, Biochemistry, and Pharmacology [2014,

33(6):1654-1662]

Loef BG, Henning RH, Epema AH, Rietman GW, van Ooeveren W, Navis GJ,

Ebels T. 2004. Effect of Dexamethasone on Perioperative Renal Function

Impairment during Cardiac Surgery with Cardiopulmonary Bypass.

British Journal of Anaesthesia 93 (6): 793–8

Marsaban AHM, Bagianto H, Ma’as EM, 2009. Mekanisme dan Fisiologi Nyeri.

In: Panduan Tatalaksana Nyeri Perioperatif. Jakarta: Departemen

Anestesiologi FKUI. pp: 1-24.

Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. 2006. Paint Management. In: Clinical

Anesthesiology. McGraw-Hill Companies, Inc. pp: 359-412.

Murti B. 2010. Desain dan ukuran sampel untuk penelitian kualitatif dan

kuantitatif di bidang kesehatan. Edisi ke-2 Yogyakarta: Gajah Mada

University Press.


commit to user

59

Murphy Glenn S., Szokol Joseph W, Greenberg Steven B, Avram Michael J,

Vender Jeffery S, Nisman Margarita and Vaughn Jessica, 2011.

Preoperative Dexamethasone Enhances Quality of Recovery after

Laparoscopic Cholecystectomy: Effect on In-hospital and Postdischarge

Recovery Outcomes. Anesthesiology Perioperative MedicineVolume 114 -

Issue 4 - pp 882-890

Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwell VW. 2006. Biokimia Kedokteran

Harper edisi 27. Jakarta: EGC

Pubchem. 2013. Methylprednisolone – Compound Summary.

http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/summary/summary.cgi?cid=6741

Setiabudi A. 2005. Perbandingan Ekspresi Sel T CD4+ di Jaringan Sekitar Luka

dengan dan Tanpa Infiltrasi Levobupivakain pada Nyeri Pasca Incisi.

Tesis S2, Universitas Diponegoro, Semarang.

Setyono Kristika Catur. 2009. Pengaruh ketorolac intravena dan deksketoprofen

intravena sebagai analgesia pascabedah terhadap waktu perdarahan.

Skripsi. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang. Pp: 1-5.

Smyth EM dan Fitzgerald GA. 2012. Golongan Eikosanoid: Prostaglandin,

Tromboksan, Leukotrien dan Senyawa Sejenis In:Katzung Farmakologi

dasar dan klinik. Jakarta: EGC. Hal. 298-313

Thacker, MA, Clark AK, Marchand F, McMahon SB. 2007. Pathophysiology of

Peripheral Neuropathic Pain: Immune Cells And Molecules. Anesth

Analg. 105:838–847

Tshori S dan Razin E. 2010. Mast Cell Degranulation and Calcium Entry-the Fyn-

Calcium Store Connection. Journal of Leukocyte Biology. 88: 837-838

Waldron NH, Jones C A, Gan T J, Allen TK, Hab AS. 2012. Impact of

perioperative dexamethasone on postoperative analgesia and side-effects:

systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia,

10.1093 Pp: 1-10

Yasuda M, Kido K, Ohtani N, Masaki E. 2013. Mast Cell Stabilization Promotes

Antinociceptive Effect, in A Mouse Model of Postoperative Pain.

Journal of Pain Research. 3: 6, 161-6.

Yeon Hong, Jeong. 2005. The Effect of Preoperative Ketorolac on WBC

Response and Pain in Laparoscopic Surgery for Endometriosis. Yonsei

Medical Jouenal vol. 46: 6, pp. 812-817


commit to user

http://journals.lww.com/anesthesiology/toc/2011/04000

http://journals.lww.com/anesthesiology/toc/2011/04000

60

Lampiran 1

SURAT PERSETUJUAN UJI KLINIK

(Informed Consent)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………

No. Rekam Medik : ……………………………………………………………

Setelah mendapat keterangan secukupnya dan menyadari manfaat serta

resiko penelitian yang berjudul “Perbedaan Pengaruh Dexamethason Dan

Ketorolac Terhadap Kadar Neutrofil Pada Pasien Pascaoperasi”.

Saya dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam uji klinik diatas

dan akan mengikuti ketentuan yang berlaku dalam penelitian. Persetujuan ini saya

buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Surakarta,……………………2014

Peneliti

Haris Riyadi

Peserta

......................................


commit to user

61

Lampiran 2

Formulir dan Check List Penelitian

Perbedaan Pengaruh Dexamethason Dan Ketorolac Terhadap Kadar

Neutrofil Pada Pasien Pascaoperasi

No sampel :…………………..

Tanggal :…………………..

No RM :…………………..

Nama :…………………..L/P

Umur :…………………...

Berat badan :…………………...

Status Fisik : ASA I/II

Pemeriksaan T1

Sebelum induksi

T2

Sesudah induksi

Sampel darah

(beri tanda √)

Pelaksana

(………………………)


commit to user

62

Lampiran 3

Lembar Ethical Clearance

LEUKOTRIEN


commit to user