Rita IrmaJurusan Gizi Poltekkes Kendari
GINJAL
URETER
KANDUNGKEMIH
FUNGSI GINJALFUNGSI GINJAL Membuang sampah nitrogenMembuang sampah nitrogen
Mengatur keseimbangan air dan elektrolitMengatur keseimbangan air dan elektrolitMengatur keseimbangan asam basaMengatur keseimbangan asam basaSebagai kelenjar endokrin (Sebagai kelenjar endokrin (Sintesa hormon erithropoetin, renin, Vitamin D aktif)
Penyakit ginjal akut Penyakit ginjal kronik GNA Sindrom Nefrotik Urolitiasis/
Nefrolitiasis
Penurunan tiba2 faal ginjal pd individu dgn ginjal sehat, dgn atau tanpa oliguria sebelumnya.
Penyebab :1. Pre renal → gangg. Perfusi ginjal tdk adekuat2. Intra renal → gangg. Parenkim ginjal3. Post renal → gangg. obstruksi
Tahap GGA :1. Fase Oliguri (10 hr) : urine ≤ 500 ml/hr,
homeostasis terganggu2. Fase diuretik → produksi urin berlebihan.
3. Fase penyembuhan (3 bln – 1 thn)
Objektif pelaksanaan :1.Mengobati penyakit dasar2.Memperbaiki homeostasis3.Memperbaiki keseimbangan cairan &
elektrolit & mineral4.Menghindari gagal ginjal5.Memperbaiki volume urine, hiperlipidemia,
PEM, sepsis, komplikasi paru6.Memperhatikan proses katabolisme & pe↓
BB
Anamnesa Gangg. Saluran gastro intestinal ringan –
berat Gejala2 anemia Kadar ureum Pemakaian obat nefrotoksik Suhu badan Tanda2 hiperurikemia
Pem. Fisik KU Sakit perut yg batasx tdk jelas Muntah Nausea berat
Laboratorium Ht GFR K, Na, Ca Ureum, kreatinin BUN Phospor SGOT Kolesterol Albumin, transferin Fe, TIBC
Tujuan Pemberian Nutrisi :- Mempertahankan st. nutrisi yg baik- Mencegah semakin beratnya gangg. Fx
ginjal- Mencegah uriemia & gangg. Metabolisme
yg lebih berat
Keadaan klinik dimana terjadi penurunan fungsi ginjal yg menetap & progresif
Pd keadaan lanjut → gejala uremia Kerusakan ginjal selama 3 bulan/lebih dengan
atau tanpa penurunan LFG yang bermanifestasi sebagai kelainan patologis atau kerusakan ginjal)
LFG < 60 ml/menit lebih dari 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal
ETIOLOGI
Glomerulopati - primer - disertai peny. Iskemik : DM, amiloidosis.
Penyakit ginjal herediter, polikistik kidney
Hipertensi Uropati obstruksi kronik Infeksi Interstitiel kronik
392
190
156
53 20 17 17
Glomerulonefritis Diabetes PolikistikHipertensi Pielonefritis BatuUrat
PERNEFRI 1995
Gejala Klinis :
LFG 35-50% dari normal : tdk ada keluhan LGF 20-53% dr normal : proteinemia mulai
terjadi, anemia, hipertensi, hiperuricemia, gangg. Toleransi KH.
LFG < 20% : gejala2 klinik dr gagal ginjal akan lebih nyata (uremia).
LFG < 5% : px masuk tahap terminal.
GAGAL GINJAL TERMINAL
Pasien dengan LFG < 15 ml/menit dapat dialisis (konsensus pernefri, 2003) LFG < 10 ml/menit dengan gejala uremia LFG < 5 ml/menit walaupun tanpa gejala
Penurunan fungsi ginjal secara bertahap, yang sifatnya ireversibel dengan kreatinin clearance < 5 mL/menit diberikan terapi pengganti ginjal untuk survival.
Pemeriksaan Laboratoris Pemeriksaan urinalisis Hb, PCV, BUN, kreatinin, gula darah, Na,
K, Ca, P, HCO3, asam urat, Klirens kreatinin, biakan urine.
Pemeriksaan penunjang : Radiologi → BNO, USG, IVP.
Red cell Hypocrom Micrositic
(An. Def.Fe)
Machrorom Macrocitic(An. (-) as.
folat
Normochrom Normocitic(An. Pny. Kronik)
MCV ↓ ↑ N (70-97)
MCHC ↓ N N (26,5-40)
MCH ↓ ↑ N (25-33,5)
STATE OFMALNUTRITION
PROGRESIVITYOF
RENAL FAILURE
SUPLAI NUTRISI YG
TDK ADEKUAT
Serum kreatinin predialisis < 10 mg/dl malnutrisi energi dan protein serta wasting. (K/DOQI, 2002).
serum kreatinin 9-11 mg/dl berhubungan dengan mortalitas pada pasien HD (Lowrie, dkk, 1995).
Hubungan antara mortalitas dengan kadar kolesterol yang rendah (< 150 mg%) dan kadar kolesterol yang tinggi (> 220 mg %). Iseki (2002)
Asupan nutrisi yang Asupan nutrisi yang tidak adekuattidak adekuat
Proses DPMB Proses DPMB
*meningkatknya *meningkatknya kehilangan proteinkehilangan protein
*Adanya cairan *Adanya cairan dalam perutdalam perut
Meningkatnya Meningkatnya toksin uremiktoksin uremik
PENGELOLAAN NUTRISI PADA PGKPENGELOLAAN NUTRISI PADA PGKADALAH BAGIAN DARI MANAGEMEN OPTIMALADALAH BAGIAN DARI MANAGEMEN OPTIMAL
TERAPI NUTRISI
Gangguan metabolimeKatabolisme tinggiAkumulasi toksinJumlah cairan terbatas
Memberikan nutrisi cukupMenghambat progresifitasMencegah malnutrisi
PROGRESIFITASGAGAL GINJAL
MALNUTRISI
PENY GINJAL KRONIS PENYAKIT DASAR
PENYAKIT DASAR
GAGAL GINJAL TERMINAL
PENGELOLAAN NUTRISI BERDASARKAN TAHAPAN PGK
LFG > 90 cc/ minLFG 60-89 cc/ min
LFG 30- 59 cc/ minLFG 15 -29 cc/ min
GGT/ dialisisGFR < 15 CC/ min
TERAPI NUTRISIUNTUK PENY.DASAR-Diabetes-Hipertensi
DIET RENDAH PROTEIN( 0,6- 0,8 grm/KG BB/hari)
TAHAP 1 & 2TAHAP 1 & 2 TAHAP 3 & 4 TAHAP 5
DIET TINGGI PROTEIN( 1-1,2 grm/KG BB/hari)
TAH
AP LFG
PEN
GELO
LAAN
Tahap 3 dan 4 (LFG 15-59) Terapi
pengganti
- ureum, kreatinin, kalium - HD- Hipertensi, anuria, odema - DPMB- Hiperfosfatemia, hipocalcemia- Dan lain-lain
Mengapa pasien CAPD harus diatur makanannya?
Zat gizi hilang saat dialisis Sering terjadi gizi kurang Sering terjadi kesakitan & kematian Anoreksia, anemia
adanya perasaan kenyang karena penyerapan glukosa dari cairan dialisis, perut penuh karena tekanan dari cairan dialisat.
PREDIALISIS HEMODIALISIS DPMB
Mengurangi progresivitas gagal ginjal dengan memperlambat turunnya laju filtrasi glomerulus
Memberikan protein yg cukup untuk mengganti AAE dan N yang hilang dalam dialisat
Mencegah penimbunan hasil sisa meta- bolisme antar HD
Mencukupi kebutuhan protein, untuk menggantikan tingginya protein yang hilang dalam dialisat
untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen dan komposisi tubuh sekitar 35 kkal/kg BB/hari.
DPMB = 35-45 kkal/kgBBI/hari
< 60 tahun > 60 tahun
ESPEN (2000) 35 35
KDOQI (2000) 35 30-35
ADA (2000) 30 - 35 30 - 35
Pernefri (2003) 35
Umur (tahun) Kkal/kg BB/hari
Bayi 0,0 –0,5
0,5 –1,0
108
98
Anak 1-3
4-6
7-10
102
90
70
Laki2 11-14
15-18
18-21
55
45
40
Perempuan 11-14
15-18
18-21
47
40
38
20 amino acids 11 dapat dibuat oleh tubuh 9 essential amino acids (harus didapat dari diet) Syarat sintesis proteinAA essensial lengkapAAE dalam jumlah yang cukup
Renal Unit di Scotland menyarankan penurunan protein pada serum creatinin sekitar 300 micromol/L, apabila asupan protein tinggi disarankan diturunkan menjadi 1 g/kg BB/hari.
Serum creatinin mencapai 400 – 500 micromol/l, disarankan turun menjadi 0,6 – 0,8 g/kg BB/hari.
Dapat meminimalkan pengaruh hiperphospatemia, asidosis, hiperkalemia dan gangguan elektrolit lainnya.
Menurunkan hasil sisa metabolisme nitrogen
Menghambat progresifitas gagal ginjal dan penundaan terapi pengganti.
Acchiardo, Moore, Burk(1990) protein < 1,2 g/kg BB/hari berhubungan dengan rendahnya serum albumin dan tingginya morbiditas
Konsumsi protein 1,1 g/kg BB/hari dengan 50% protein bernilai biologi tinggi dapat mempertahankan status gizi, tetapi pada sebagian besar pasien tidak cukup apabila dengan asupan energi 25 - 35 kkal/kg BB/hari
ESPEN (2000) KDOQI (2000)
GFR 25 – 70 ml/min
0,55 – 0,60 (2/3 HBV)
-
GFR < 25 ml/min
0,55 – 0,60 (2/3 HBV)
0,6 atau 0,75 bila asupan E <
HD
PD
1,2 – 1,4
1,2 – 1,5
1,2 (50% HBV)
1,2 – 1,3
Studi di Eropa (1997) 191 pasien (usia 2-18 tahun) di follow up selama 2 tahun dan 112 pasien di follow up selama 3 tahun
2 kelompok kelompok diet diberikan protein yang aman untuk anak 0,8 – 1,1 g/kg BBI/hari dan kelompok kontrol tidak dibatasi protein. Untuk energi sama pada 2 kel. (sesuai kebutuhan)
Kesimpulan diet rendah protein pada anak tidak menggangu pertumbuhan anak, tetapi tidak berpengaruh terhadap progresifitas ginjal
Umur (tahun)
CKD HD PD
Bayi 0,0 –0,5
0,5 –1,0
2,2
1,6
2,6
2,0
2,9-3,0
2,3-2,4
Anak 1-3
4-6
7-10
1,2
1,2
1,0
1,6
1,6
1,4
1,9-2,0
1,9-2,0
1,7-1,8
Laki2 11-14
15-18
18-21
1,0
0,9
0,8
1,4
1,3
1,2
1,7-1,8
1,4-1,5
1,3
Perempuan 11-14
15-18
18-21
1,0
0,8
0,8
1,4
1,2
1,2
1,7-1,8
1,4-1,5
1,3
Hubungan lanjut asupan protein dengan status gizi, morbiditas, mortalitas, kualitas hidup pasien HD (Prospective Clinical Trial)
Kebutuhan energi dan protein pada keadaan PEM/ asupan energi rendah, pasien obes, usila, “catabolic illness”
Penilaian asupan energi yang rendah pada GGK predialisis
Teknik meningkatkan asupan energi pada GGK
Mengapa pasien dengan creatinin clearance < 50 ml/min sering menurun intake protein dan energi penurunan status gizi
Intervensi untuk mencegah atau memperbaiki malnutrisi pada GGK
Apakah intervensi dapat memperbaiki status gizi menurunkan morbidity dan mortality ?
Kalium dibatasi terutama bila ada oliguria (urine < 400 ml/hari) dan kalium darah > 5,5 meq/liter.
Rekomendasi kalium (ADA, 2000) untuk predialisis dan DPMB secara individual tergantung kadar kalium darah. Sedangkan pada HD sekitar 40 mg/ kg berat badan ideal/hari.
Hipokalsemia ( kalsium darah < 8,5 mg/dl) akibat penyerapan Ca yang berkurang dari usus, defisiensi vitamin D, dan berkurangnya 1,25 dihidrokolekalsiferol absorbsi Ca menurun
Retensi phospor hiperphospatemia yang merupakan factor adanya hiperparathyroidsm dan renal osteodistrophy.
Rekomendasi Pospor (ADA, 2000), Predialisis : 8-12 mg/kg BB.; HD : 17 mg/kg BB (800-1200 mg)
Rekomendasi kalsium menurut ADA (2000) adalah 1000 – 1500 mg sehari.
Pengurangan asupan kalsium dan peningkatan asupan kalsium sukar didapat dari makanan saja, sehingga perlu suplementasi.
Bahan Makanan
Kalsium (mg) Fosfor (mg)
Tempe 155 326
Tahu 223 183
Bayam 150 35
Tepung susu 904 694
Ikan mujaer 96 209
Teri segar 500 500
Rebon kering 2306 265
Penelitian mosley (1993) mengontrol kenaikan BB diantara waktu HD, tidak hanya dengan membatasi cairan tetapi juga dg pembatasan Na
Konsumsi garam yang banyak meningkatkan konsentrasi Na pada cairan tubuh menimbulkan rasa haus. Mekanisme ini akan memaksa pasien HD untuk minum sehingga konsentrasi Na kembali normal
Batasan• Peradangan tak bernanah, bukan karena
kuman dan mengenai glomerulus kedua ginjal.
Gejala Klinis• Edema, demam• Nausea, pusing, malas• Hipertensi• Kejang-kejang• Sesak nafas karena over hidrasi
Laboratorium o Gross hematuri, silinder eritrosit (+), azotemia (±)o Titer ASTO (infeksi tenggorokan), Titer ASTO
normal (infeksi kulit).
Diagnosis : Ditemukan kuman streptokokus group A ditenggorokan/kulit
Komplikasio Dekompensasi kordis ( karena retensi Na)o Hipertensi krisis
Merupakan kumpulan manifestasi klinis yg ditandai dengan :
1. Proteinuria masif2. Hipoalbuminemia3. Oedema
Terbagi 2 jenis 1. SN primer (idiopatik) : berhubungan dgn
kelainan primer parenkim ginjal, sebabnya blm diketahui
2. SN sekunder : berhubungan dgn peny. Metabolik, gangg, sirkulasi mekanik, keganasan, infeksi, toksin.
Etiologi
Peny. Parenkim ginjal primer : GNA Peny. Sistemik : DM, Amiloidosis, lupus
eritomatosus sistemik. Gangg. Sirkulasi mekanik : kelainan katup
trikuspidalis, perikarditis & tamponade jantung.
Peny. Keganasan : multipel mioloma, limfosarkoma, hodgkin disease
Peny. Infeksi : malaria, sipilis, tifus abdominalis, herpes zoster, hepatitis B
Patogenesis & patofisiologi Proteinuria masif merupakan kelainan dasar SN. Sebagian besar berasal dr kebocoran glomerus
(proteinuria glomerus) & sebagian kecil berasal dr sekresi tubulus (proteinuria tubuler).
Gambaran Klinis Oedema → timbul beberapa hr – minggu →
menetap. Lokasi oedema : kelopak mata, dada, perut,
tungkai & genetalia. Oedema anasarka → px hipoalbuminemia berat Kaki sangat berat & dingin
Pemeriksaan FisikPx sesak nafas, muka sembab, anemi ringan, efusi pleura, edema sub kutis pd dinding dada, abdomen, tungkai genital.
Komplikasi Malnutrisi infeksi sekunder/ekstra renal fenomema trombo emboli peny. Jantung iskemik hipovolemia kolaps GGA Efek samping obat
Terbentuk ketika garam & mineral dlm urine mengalami kristalisasi, berkumpul dan bertambah dlm volume.
90% komponen batu : bahan anorganik (Ca, mg, amonium, oksalat, fosfat & karbonat).
10% komponen batu : bahan organik (sistin & asam urat).
Umumnya terjadi pd usia pertengahan. Laki-laki 3x lebih sering drpd perempuan Predisposisi terjadinya batu : ISK/stagnasi urine,
kekurangan cairan krn udara panas atau kurang minum.
Anamnesis
o Makan makanan tinggi oksalat dgn diet yg terlampau rendah kalsium
o Minum alkohol, konsumsi tablet ragi, coklat
o Minum kurang, kebiasaan minum teh, kopi
o Keluhan ; kolik, mual, muntah, sering kencing & rasa spt terbakar
o Pernah kencing keluar batu.
Pemeriksaan Klinis• Tensi, tanda2 gout, hipervitaminosis D,
hiperparatiroid.
Pemeriksaan laboratorium• Darah : Hb, Ht, leukosit,& hitung jenis• Kadar ureum, kreatinin & asam urat• Phospor, serum oksalat• Amilase, glukose• GFR• Kadar kalsium dlm urine & darah• Intolerans laktosa.
Pemeriksaan Tambahan/penunjang
Radiologi USG / CT Scan Analisis kandungan batu
Manajemen Diet
1. Banyak minum 1,5-2 liter/hr air minum mulai dr saat bangun tidur
2. Jika kandungan batu berupa batu kalsium oksalat batasi asupan kalsium 1000 mg/hr, diet rendah kalsium
(400-600 mg/hr) asupan Na dlm batas normal Suplemen kalium me↓ ekskresi Ca & me↓risiko
pembentukan batu. Diet rendah oksalat, kombinasi diet Vitamin B6 Diet tinggi serat & sumber asam fitat, rendah vitamin D Pd hiperuricemia → diet rendah purin, protein hewani
dibatasi