DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Photo 3x4
I . KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Pangkat dan Golongan Ruang
4 TempatLahir/Tgl. Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Agama
7 Status Perkawinan
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat
c. Kecamatan Rumah
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (Kg)
c. Rambut
9 Keterangan
d. Bentuk Muka Badan
e. Wama Kulit
f. Ciri-ciri Khusus
g. Cacat Tubuh 10 Kegemaran (Hobby)
I I . PENDIDIKAN
1. Pendidikan Dalam Negeri dan Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN S'lTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/ PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
2, Kursus di Dalam Negeri dan Luar Negeri
NO
NAMA KURSUS
LAMANYA/ TGL/THN s/d
TGL/BLNA'HN
IJAZAHTTANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
in. RIWAYAT PEKERJAAN Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
NO JABATAN PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI GAJI
POKOK
NAMA INSTANSI/
PERUSAHAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
IV. PENGALAMAN Kunjungan ke Luar Negeri
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
V. KETERANGAN K E L U A R G A 1. Istri / Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR TGL. NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
NO NAMA TEMPAT LAHIR
TGL. LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 6 7
3. Bapak dan Ibu Kandung
NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
I 2 3 4 5
4 Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TGL. LAHIRAJMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TGL. LAHIRAJMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
V I . KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah :
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM THNs/dTHN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI 1 2 3 4 5 6
2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi :
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM THN s/d THN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI I 2 3 4 5 6
3.Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama menjadi Pegawai:
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM THN s/d THN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI I 2 3 4 5 6
V I I . KETERANGAN LAIN-LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL NO NAMA KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar hidup saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindkan yang diambil oleh pemerintah.
Jakarta, Februari 2017
Yang membuat Mastii I
i
Formulir 2
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
Nomor Induk Kependudukan
Tempat dan Tanggal Lahir
Alamat
Jabatan yang dilamar
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Daerah;
4. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik;
5. Apabila diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) / Pegawai Negeri Sipil (PNS) di Badan
Keamanan Laut bersedia untuk ditempatkan dan ditugaskan di seluruh wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia (NKRI);
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Jakarta Februari 2017
Yang membuat Pernyataan
Materai
Rp.6000.-
Formulir 3
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
1. Nama :
2. Nomor Induk Kependudukan
3. Pendidikan terakhir
4. Tempat dan Tanggal Lahir
5. Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya apabila diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) /
Pegawai Negeri Sipil (PNS) pada :
1. Instansi : Badan Keamanan Laut Republik Indonesia
2. Jabatan yang dilamar
3. Kualifikasi pendidikan :
Tidak akan menuntut Penyesuaian Ijazah apabila memiliki ijazah pendidikan terakhir yang lebih tinggi
dari kualifikasi pendidikan yang ditentukan pada jabatan yang dilamar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Jakarta, . . . . Februari 2017
Yang membuat Pernyataan
Materai
Rp.6000,-
KEMENTERIAN PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASi BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA JALAN JENDERAL SUDIRMAN KAV. 69, JAKARTA 12190, TELEPON (021) 7398381 - 7398382, FAKSIMILE (021) 7398323
SITUS http ://www.menpan.go.ld
Nomor : B/ ^ /S.SM.01.00/2018 Januari 2018 Sifat : Segera Hal : Persetujuan Kedua Penggantian Peserta Seleksi CPNS
Badan Keamanan Laut Rl TA 2017
Kepada Yth. Kepala Badan Keamanan Laut Rl U.p Sekretaris Utama di Jakarta
Merujuk sural Saudara kepada Menteri PAN-RB Nomor : B-44/SESTAMA/I/2018 tanggal 23 Januari 2018 perihal tersebut pada pokok sural, dengan ini disampaikan bahwa pada prinsipnya Menteri PAN-RB menyetujui pengisian formasi CPNS Badan Keamanan Laut Rl yang lowong karena terdapat 1 (satu) peserta pada formasi Umum yang sudah dinyatakan lulus, kemudian mengundurkan diri, sebagai berikut:
NO JABATAN UNITPENEMPATAN JUMI.AH FORMASI
PESERTA NO JABATAN UNITPENEMPATAN JUMI.AH
FORMASI YANG MENGUNDURKAN DIRI PENGGANTI
1 2 3 4 5 6
1 Mualim Kapal Negara 4802 Manado 1 Reski Wardana
(Peringkat 1) Billyna RaganastI K.W
(Peringkat 2)
Sehubungan dengan persetujuan tersebut, kami minta Badan Keamanan Laut Rl membuat pengumuman susulan tentang adanya peserta pengganti sebagaimana tersebut dalam kolom 6 (enam) di atas. Sural persetujuan ini dapat dijadikan bahan kelengkapan persyaratan dalam proses persetujuan NIP di Badan Kepegawaian Negara.
Demikian informasi yang dapat kami sampaikan untuk dapat digunakan sebagai bahan proses lebih lanjut.
A.n Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi BirokrasI, Sekretaris Kementerian PANRB,
Tembusan: 1. Menteri PANRB; 2. Kepala BKN; 3. Kepala BPKP; 4. Tim Quality Assurance, Panselnas.
Top Related