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LIERNI AREITIO

R3 MFyC

CRISIS HIPERTENSIVAS - URGENCIAS Y

EMERGENCIAS -

Page 2: Crisis hipertensiva

HTA 25% de la población; 1% crisis

3 crisis hipertensivas /1000 habitantes-año

1,45% de las urgencia médicas hospitalarias

2% de las urgencias médicas extrahospitalarias

Minorías étnicas, en estratos socioeconómicos bajos y en países en desarrollo.

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Considerar al paciente de manera individual según los valores de presión arterial basales y la velocidad de instauración

La mayoría no son crisis HTA verdaderas; riesgo de isquemia si se reduce la PA

Definición

Elevación aguda de la presión arterial capaz de

producir lesiones en órganos diana

Generalmente se consideran valores de PAS o PAD > 180/110mHg Sociedad Española de Hipertensión: >210/120mmHg Guía Europea de las Sociedades de Hipertensión Arterial y Cardiología:

180/120mmHg The JNC7 Report: >190/110mmHg

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Se diferencian en urgencias y emergencias según la presencia o no de afectación de órganos diana

1. URGENCIA HIPERTENSIVA - Elevación intensa de la PA sin síntomas ni signos de afectación aguda

de órganos diana - Reducción de la PA en horas-días- Síntomas inespecíficos: mareo, cefalea, epistaxis

2. EMERGENCIA HIPERTENSIVA- Elevación aguda de la PA asociado a síntomas o signos de lesión

orgánica aguda: Cardiovascular, renal y SNC- Reducción inmediata de la PA

Clasificación

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- Situaciones de emergencia hipertensiva:

Afectación cerebrovascular: Encefalopatía hipertensiva, ACV isquémico/hemorrágico, hemorragia subaracnoidea

Afectación cardíaca: Disección aórtica, edema agudo de pulmón, SCA Afectación renal: Insuficiencia renal aguda Elevación aguda de la PA en relación con exceso de catecolaminas:

crisis HTA de feocromocitoma, drogas, interacción con IMAOs HTA maligna e hipertensión postoperatoria Eclampsia

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Regulación de la PA Sistema nervioso autónomo Eje renina-angiotensina-aldosterona Equilibrio endotelio óxido nítrico Substancias vasodilatadoras-constrictoras Resistencias vasculares

Etiopatogenia

HTA crónica mecanismos adaptados a cifras elevadas de PA Aumentando las resistencias periféricas Hipertrofia VI Desplazamiento de la curva de flujo cerebral a la derecha

Mala tolerancia a descensos bruscos de la PA; isquemia tisular

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Diagnóstico y selección precoz ANAMNESIS completa y EXPLORACIÓN FÍSICA detallada;

Duración y el grado de hipertensión arterial previa Cifras habituales de PA Investigar desencadenantes:

Incumplimiento del tratamiento Situaciones que pueden elevar la PA (ansiedad, dolor, globo vesical, síndrome de

abstinencia OH/drogas) Antecedentes de patologías asociadas a la HTA; feocromocitoma,

hiperaldosteronismo, hipertiroidismo, IAo Utilización de fármacos de venta sin receta (simpaticomiméticos, corticoides) Uso de fármacos IMAO Uso de drogas (cocaína, anfetaminas)

Evaluación clínica

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Síntomas relacionados con lesión de órganos diana

o Dolor torácico; infarto, disección de aortao Dolor interescapular; disección de aorta torácicao Disnea; edema agudo de pulmóno Síntomas visuales o neurológicos; trastorno confusional agudo, nauseas,

vómitos, convulsiones, alteración del nivel de consciencia; encefalopatía hipertensiva, ACV isquémico o hemorrágico

Forma de inicio de los síntomas Tiempo de evolución

Anamnesis

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Monitorizar PA, FC, FR, Saturación O2. En reposo; 3 tomas Sedente y en bipedestación En ambos brazos y en una EI

Exploración física

Exploración CV Soplos cardiacos ( IA asociada a disección o IM de origen isquémico) Signos de IC; taquicardia, tercer ruido cardiaco o galope, crepitantes bibasales,

IY.

Auscultación de soplos renales Palpación de masas abdominales (HTA secundaria)Exploración neurológica: nivel de conciencia y focalidad. Exploración del fondo de ojo

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Hemograma

Bioquímica; glucosa, urea, creatinina, electrolitos

Sedimento orina: descartar hematuria y proteinuria

ECG: cambios isquémicos o signos de hipertrofia VI

Rx tórax: signos de ICC signos indirectos de patología aórtica

Si sospecha de afectación del SNC: TAC

Si sospecha de afectación cardíaca: marcadores de daño miocárdico,

ecocardiograma, angio-TAC

Pruebas complementarias

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- Urgencias hipertensivas

- Emergencias hipertensivas

MANEJO TERAPEÚTICO

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Reducir gradualmente la PA <160/100 en un intervalo de horas a días

(24-48h)

Tratamiento vía oral

No precisa ingreso y se aconseja control por MAP

Causa más frecuente: incumplimiento terapéutico

No se recomienda una reducción rápida de PA por riesgo de

hipoperfusión

Tratamiento urgencias hipertensivas

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Si queremos reducir la PA en horas: Amlodipino 5-10mg Bisoprolol 2.5-5mg, Carvedilol 12.5-25mg, Atenolol 25-50mg Captopril 12.5-25mg, Enalapril 5-20mg Furosemida 20mg (sólo si sobrecarga de volumen), Torasemida 5-

10mg Doxazosina 2-4mg

Tratamiento urgencias hipertensivas

Si queremos reducir la PA en días: Si HTA conocido mal cumplidor terapéutico: reintroducir Si HTA conocido: incrementar dosis o añadir diurético Insistir en dieta hiposódica

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Pacientes sin antecedentes de HTA; iniciar tratamiento Ca antagonistas, IECAs, ARAII, Betabloqueantes Elección del fármaco depende de las características del paciente,

contraindicaciones y de los efectos adversos

Tratamiento urgencias hipertensivas

Valorar iniciar tratamiento con dos fármacos Calcio antagonista + ARA II o IECA.

Seguimiento y monitorización durante unas horasAlta con recomendaciones, clínica de alarma (hipertensivas e

hipotensivas) y control ambulatorio

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Reducir progresivamente la PA diastólica en un 10-15% o a 110mmHg, o reducir la PA media no más de un 20-25% en un plazo de minutos a 2 horas

Tratamiento intravenoso para la reducción rápida y parcial

de la PA Perfusión continua

Pacientes con lesión orgánicas aguda extracerebral se podrían beneficiar de una reducción mas intensiva y rápida de la PA

Pacientes con lesión cerebrovascular aguda el objetivo se debe alcanzar mas lentamente (en un periodo de horas) con monitorización de la situación neurológica.

Tratamiento emergencias hipertensivas

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ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA Cefalea intensa, nauseas, vómitos, alteraciones visuales, síndrome confusional

agudo, convulsiones y coma. Progresivo 24-48h TAC normal Diagnóstico de exclusión FO: papiledema, hemorragias, exudados PA elevada; vasoespamo, hiperfiltración, hemorragias y edema Reducción TA 30-40% revierte el vasoespasmo; disminución excesiva

isquemia

Disminuir TAM en 15% en una hora TRATAMIENTO: NITROPRUSIATO SÓDICO

Labetalol, Urapidil, Nicardipino.

Tratamiento emergencias hipertensivas

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ACV ISQUÉMICO

Aumento de PA en fase aguda; desciende de forma espontánea en los primeros 3-4 días

Mecanismo de protección fisiológico para mantener la perfusión cerebral en el área isquémica.

No se recomienda tratamiento hipotensor SALVO: Elevación extrema de la PA: PA >220mmg o PAD > 120mmHg

Reducir PA en 10-15% en 24h

Indicación de tratamiento fibrinolítico

TRATAMIENTO: LABETALOL, URAPIDIL, NITROPRUSIATO

Tratamiento emergencias hipertensivas

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HEMORRAGIA INTRACRANEAL

El objetivo de la PA depende de las cifras basales y de la presencia de HTIC

Prevenir la recurrencia de la hemorragia y reducir la formación de edema

Se recomienda bajar PA un 15% si PAS >200 O PAM >150 Protocolo código ictus tratar si PAS >185 O PAD >105

Mantener perfusión cerebral >60-80mmHg TRATAMIENTO: LABETALOL, Nitroprusiato

NIMODIPINO (hemorragia subaracnoidea)

Tratamiento emergencias hipertensivas

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DISECCIÓN AÓRTICA Objetivo disminuir PA de manera inmediata en 10-30min Cifras de PAS <120 Reducir la extensión del daño de la íntima TRATAMIENTO: LABETALOL + NITROPRUSIATO

Tratamiento emergencias hipertensivas

ICC-EAP Tratamiento rápido con ventilación y reducción de la precarga y la postcarga

ventricular TRATAMIENTO: NITROPRUSIATO/NTG + Diurético de asa

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Reducir el consumo de oxigeno y mejorar la perfusión miocárdica Control del dolor (mórfina) TRATAMIENTO: NTG, Betabloqueantes

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Descartar hipertensión arterial maligna Comparar con niveles previos de creatinina Tratamiento de elección no está claro; Nitroprusiato, Urapidil, Labetalol,

Nicardipino. El Fenoldopam mejora la diuresis, la natriuresis y el FG pero no está

disponible en España. IECAs contraindicados

Tratamiento emergencias hipertensivas

ECLAMPSIA: Cifras de PA > DE 170/110A partir de la sem 20 del embarazo. Siempre administrar Sulfato de Mg para prevenir crisis comicialesTratamiento: LABETALOL

SÍNDROMES HIPERADRENÉRGICOS Feocromocitoma, interacción de drogas o alimentos ricos en Tiramina con IMAO,

consumo de cocaína, anfetaminas. Tratamiento: Antagonistas del calcio (Nicardipino o Verapamilo) + BZD En feocromicitoma: Fentolamina

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Fármaco Dosis Inicio Duración

Nitroprusiato sódico 0,25-10 µg/kg/min Inmediato 2-3 min

Nitroglicerina 5-100 µg/min 1-3 min 5-15 min

Labetalol Bolus 20-80 mg Perfusión 1-2 mg/min

5-10 min 2-6 h

Esmolol Bolus 80 mgPerfusión 150 µg/kg/min

6-10 min 15-30 min

Furosemida 40-60 mg 5-10 min 1-2 h

Enalaprilato 0,625-1,25 mg 15-20 min 4-6 h

Nicardipino 5-15 mg/h 5-10 min 2-4 h

Fenoldopam 0,1-0,6 µg/kg/min 5-10 min 10-15 min

Fentolamina 5-10 mg/min 1-2 min 5-10 min

Hidralazina 10-20 mg 10 min 2-6 h

Urapidilo 20-60 mg 3-4 min 6-10 h

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Se mantendrá al paciente 30 minutos en reposo en un lugar tranquilo y se volverá a medir la PA

Con 30-60 minutos de reposo se pueden controlar el 45% de las CH que se remiten a los hospitales. Es preferible una actitud expectante tras reducir la PA a 160/100 mmHg en los primeros momentos antes que descender por debajo de la PA habitual del paciente

Si persisten valores de PA ≥ 200 y/o 120 mmHg, debería iniciarse tratamiento hipotensor, por vía oral

La elección del tratamiento hipotensor dependerá de si se trata de un paciente con diagnóstico previo de HTA y tratamientoEn pacientes sin antecedentes de HTA ni tratamiento Captopril 25-50 mg, Labetalol 50-100 mg, Atenolol 50 mg o Amlodipino 5-10

mg (grado de recomendación C) Captopril inicio de acción 15-30 minutos. Si no responde se podrá repetir la

dosis 2-3 veces a intervalos de 30 minutos hasta un máximo de 100 mg

MANEJO EN AP

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DERIVACIÓN URGENTE

Emergencia hipertensiva Canalizar vía periférica y remitir urgente en ambulancia medicalizada

Urgencia hipertensiva que a pesar de tratamiento en 2-3h persisten valores de PA ≥ 200 y/o 120 mmHg

Seguimiento en 24-48 horas para nuevo control y ajuste de tratamiento

MANEJO EN AP

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