I. PENDAHULUAN

Di berbagai belahan dunia, laporan kasus skabies masih sering ditemukan pada keadaan lingkungan yang padat penduduk, status ekonomi rendah, tingkat pendidikan yang rendah dan kualitas higienis pribadi yang kurang baik atau cenderung jelek. Rasa gatal yang ditimbulkannya terutama waktu malam hari, secara tidak langsung juga ikut mengganggu kelangsungan hidup masyarakat terutama tersitanya waktu untuk istirahat tidur, sehingga kegiatan yang akandilakukannya disiang hari juga ikut terganggu. Jika hal ini dibiarkan berlangsung lama, maka efisiensi dan efektifitas kerja menjadi menurun yang akhirnya mengakibatkan menurunnya kualitas hidup masyarakat.

Skabies merupakan penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi pada lapisan epidermis superficial terhadap Sarcoptes scabiei var hominis dan produknya. Penyakit kulit yang sangat mudah menular baik secara langsung maupun tidak langsung. Secara langsung misalnya ibu yang menggendong anaknya yang menderita scabies atau penderita yang bergandengan tangan dengan teman-temannya. Secara tidak langsung misalnya melalui tempa tidur, handuk, pakaian dan lain-lain. Diagnosis ditegakkan jika ditemukan 2 dari 4 tanda kardinal yakni :

1. Pruritus nokturna (gatal pada malam hari ) karena akitivitas tungau lebih tinggi pada malam hari2. Ditemukan pada sekelompok manusia, misalnya mengenai seluruh keluarga, sebagian tetangga yang berdekatan3. Ditemukannya kanalikulus pada tempat predileksi yang berwarna putih atau keabuabuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata rata panjang 1 cm, pada ujung terowongan ditemukan papul dan vesikel.4. Menemukan tungau. Merupakan hal yang paling diagnostik.

Predileksi dari skabies ialah biasanya pada daerah tubuh yang memiliki lapisan stratum korneum yang tipis, seperti misalnya: axilla, areola mammae, sekitar umbilikus, genital, bokong, pergelangan tangan bagian volair, sela-sela jari tangan, siku flexor, telapak tangan dan telapak kaki. Karena sifatnya yang sangat menular, maka skabies ini populer dikalangan masyarakat padat. Banyak faktor yang menunjang perkembangan dari penyakit ini, antara lain: sosial ekonomi yang rendah, higiene yang buruk, hubungan seksual yang sifatnya promiskuitas, kesalahan diagnosis, dan perkembangan dermografik serta ekologik. Penyakit ini juga dapat digolongkan ke dalam penyakit akibat hubungan seksual (PHS). (1)

II. LAPORAN KASUS

A. Identitas PasienNama: Nn. YUmur: 13 tahunJenis kelamin: PermpuanAlamat : Punduk Pidada, PesawaranPekerjaan : Pelajar Pendidikan : SMPAgama : IslamSuku Bangsa : LampungStatus : Belum Menikah

B. AnamnesisAutoanamnesis dilakukan tanggal 08 Juni 2015 pukul 10.30 WIB di Poliklinik Kulit RSUD Hi.Abdul Muluk Bandar Lampung.

1. Keluhan Utamabintik-bintik kemerahan yang disertai rasa gatal pada pergelangan kaki, sela jari tangan sampai pergelangan tangan dan kedua siku tangan sejak 3 bulan SMRS

1. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poliklinik penyakit kulit dan kelamin RSAM dengan keluhan timbul bintik-bintik kemerahan yang disertai rasa gatal pada pergelangan kaki, kedua sela jari tangan sampai pergelangan tangan dan kedua siku tangan sejak 3 bulan SMRS. Gatal yang dirasakan pasien lebih terasa gatal terjadi pada malam hari sehingga mengganggu tidur pasien, serta apabila digaruk pasien merasa gatalnya berkurang. Pada 3 bulan yang lalu muncul bintik-bintik kemerahan pada pergelangan kaki bagian belakang yang disertai rasa gatal, akibat digaruk maka bintik-bintik pecah mengeluarkan darah dan cairan namun tidak mengeluarkan nanah kemudian bintik-bintik tersebut menyebar ke bagian lain yaitu siku kanan dan kiri, sela jari tangan dan pergelangan tangan kanan dan kiri. Sebelum keluhan gatal-gatal tidak ada demam. Keluhan ini pertama kali di alami oleh pasien.Pasien mengatakan dua minggu sebelum berobat ke poliklinik RSAM sudah melakukan pengobatan ke RS Bhayangkara. Saat berobat ke RS Bhayangkara pasien diberikan obat minum dan salep tetapi pasien tidak mengetahui nama obatnya. Beberapa hari setelah berobat dari RS Bhayangkara bintik merah pada daerah pergelangan kaki dan tangan, kedua siku tangan, kedua pergelangan tangan dan kedua punggung kaki tidak ada perbaikan bahkan bintik merah semakin banyak, gatal dan semakin basah.Pasien merupakan anak santri di daerah pesawaran, pasien mengatakan bahwa beberapa teman sekolah pasien mengalami hal serupa. Sehari-hari pasien tinggal sekamar bersama dengan teman-temannya, sehingga pasien sering bergaul bersama teman-teman pasien yang mengalami penyakit yang sama seperti pasien, dimana pasien juga mengatakan sering bersentuhan dengan beberapa temannya tersebut. Namun di keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa seperti pasien. Pasien mandi dua kali sehari menggunakan sabun anti septik. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi. Pasien mengatakan selama ini apabila pasien mencuci baju tidak pernah menderita gatal-gatal atau penyakit kulit. R/ asma (-), R/ bersin- bersin pada cuaca dingin (-).1. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit kulit seperti ini sebelumnya tidak pernahRiwayat asma tidak adaRiwayat rhinitis alergika tidak adaRiwayat alergi makanan tidak adaC. Pemeriksaan Fisik1. Status GeneralisKeadaan umum : tampak sakit ringanKesadaran : compos mentis1. Tanda Vital:Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 89x/mSuhu : 36,7o CPernapasan : 20x/mTinggi badan : 150 cmBerat badan : 45 Kg

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak ada kelainan kulitMata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, alis mata hitam, tidak ada madarosisTelinga : Normotia, tidak ada kelainan kulitHidung : Normal, deviasi (-), sekret (-), tidak ada kelainan kulitMulut : bibir tidak kering, caries dentis (-), faring hiperemis (-)Thoraks : bentuk normal, pergerakan simetris, terdapat kelainan kulit (lihat Status dermatologikus) Paru : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : datar, supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, terdapat kelainan kulit (lihat status dermatologikus)Ekstremitas atas : akral hangat, tidak ada edema, tidak sianosis, terdapat kelainan kulit (lihat status dermatologikus).Ekstremitas bawah : akral hangat, tidak ada edema, tidak sianosis, terdapat kelainan kulit (lihat status dermatologikus).

1. Status Dematologi Pada regio calcaneus dextra, regio dorsum plantar pedis dextra, regio cubiti dekstra et sinistra, terdapat krusta dengan 1,5cm x 1 cm dan disertai dengan papul dan vesikel eritomatous, multiple, bulat-ireguler, batas sirkumskripta, diskret konfluens disertai erosi dan eksoriasi dan di beberapa tempat terdapat kanalikuli berwarna putih keabuan berbentuk berkelok-kelok 1cm. Pada regio palmar manus dextra et sinistra tidak terdapat gambaran krusta, hanya terdapat gambaran papul dan eksoriasi.

Gambar 1. Efloresensi pada regio calcaneus dextra

Gambar 2. Efloresensi pada regio cubiti dextra dan sinistra

Gambar 3. Efloresensi pada regio palmar manus

D. Pemeriksaan PenunjangTidak dilakukan pemeriksaan penunjang

E. ResumePasien Nn. Y, perempuan usia 13 tahun datang ke poliklinik penyakit kulit dan kelamin RSAM dengan keluhan timbul bintik-bintik kemerahan yang disertai rasa gatal pada pergelangan kaki, kedua sela jari tangan sampai pergelangan tangan dan kedua siku tangan sejak 3 bulan SMRS. Gatal yang dirasakan pasien lebih terasa gatal terjadi pada malam hari sehingga mengganggu tidur pasien, serta apabila digaruk pasien merasa gatalnya berkurang. Pada 3 bulan yang lalu muncul bintik-bintik kemerahan pada pergelangan kaki bagian belakang yang disertai rasa gatal, akibat digaruk maka bintik-bintik pecah mengeluarkan darah dan cairan namun tidak mengeluarkan nanah kemudian bintik-bintik tersebut menyebar ke bagian lain yaitu siku kanan dan kiri, sela jari tangan dan pergelangan tangan kanan dan kiri. Sebelum keluhan gatal-gatal tidak ada demam. Keluhan ini pertama kali di alami oleh pasien. Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama, namun beberapa teman sekolah pasien memiliki penyakit yang sama dengan pasien. R/ asma (-), R/ rhinitis alergi (-), R/ alergi makanan (-).

Status Generalis: Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentisTanda Vital: Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 89x/m Suhu: 36,7o C Pernapasan : 20x/m Tinggi badan: 150 cm Berat badan : 45 Kg Kepala : Dalam Batas Normal KGB: Dalam Batas Normal Thoraks : Dalam Batas Normal Abdomen : Dalam Batas Normal

Status dermatologis : Pada regio calcaneus dextra, regio dorsum plantar pedis dextra, regio cubiti dekstra et sinistra, terdapat krusta dengan 1,5cm x 1 cm dan disertai dengan papul dan vesikel eritomatous, multiple, bulat-ireguler, batas sirkumskripta, diskret konfluens disertai erosi dan eksoriasi dan di beberapa tempat terdapat kanalikuli berwarna putih keabuan berbentuk berkelok-kelok 1cm.

Pada regio palmar manus dextra et sinistra tidak terdapat gambaran krusta, hanya terdapat gambaran papul dan eksoriasi.

F. Diagnosis Banding1. Scabies1. Prurigo herba1. Dermatitis atopik

G. Diagnosis KerjaScabiesH. PENATALAKSANAANUmum1. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan cara penularannya1. Menjelaskan bahwa scabies adalah penyakit menular1. Menerangkan pentingnya menjaga kebersihan perseorangan dan lingkungan tempat tinggal1. Mencuci piring, selimut, handuk, dan pakaian dengan bilasan terakhir dengan menggunakan air panas1. Menjemur kasur, bantal, dan guling secara rutin1. Bila gatal sebaiknya jangan menggaruk terlalu keras karena dapat menyebabkan luka dan resiko infeksi1. Menjelaskan pentingnya mengobati anggota keluarga dan orang sekitar yang menderita keluhan yang sama1. Memberi penjelasan bahwa pengobatan dengan penggunaan krim yang dioleskan pada seluruh badan tidak boleh terkena air, jika terkena air harus diulang kembali.1. Krim dioleskan ke seluruh tubuh saat malam hari menjelang tidur dan didiamkan selama 10 jam hingga keesokan harinya. Obat digunakan 1 x seminggu dan dapat diulang seminggu kemudian. Khusus22. Topikal Permetrin 5 % krim dioleskan ke seluruh tubuh pada malam hari selama 10 jam, satu kali dalam seminggu22. Sistemik Anti histamin : Klorfeniramin maleat 1x1 tablet

I. PROGNOSIS Quo Ad vitam : ad bonam Quo Ad functionam : ad bonam Quo Ad cosmeticam : ad bonam Quo Ad sanationam : ad bonam

III. TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISIScabies merupakan infeksi ektoparasit pada manusia yang disebabkan oleh kutu Sarcoptes scabiei var hominis.(3) Infeksi ini terjadi akibat kontak langsung dari kulit ke kulit maupun kontak tidak langsung (melalui benda misalnya pakaian handuk, sprei, bantal dan lain - lain).(5)B. EPIDEMIOLOGIScabies dapat menyerang semua ras dan semua kelas sosial di seluruh dunia, tetapi gambaran yang akurat mengenai prevalensinya sulit didapatkan. Studi yang dilakukan oleh Downs et al. dengan data-data yang dikumpulkan di Inggris antar tahun 1967 dan 1996 menunjukkan insiden yang tinggi pada akhir tahun 1960-an dan 1970-an, kemudian menurun pada tahun 1980-an, dan kembali meningkat pada tahun 1990-an, dimana prevalensi yang lebih tinggi ditemukan pada area urban, di sebelah utara Inggris, lebih banyak pada wanita dan anak-anak, dan frekuensi yang lebih banyak pada musim dingin dibandingkan dengan pada musim panas. Beberapa penelitian lain juga menemukan adanya variasi musim ini.(6) Ada dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun terjadi epidemi skabies. Banyak faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini, antara lain: kebersihan yang buruk, kesalahan diagnosis, dan perkembangan dermografik serta ekologi. Penyakit ini dapat dimasukkan dalam P.H.S. (Penyakit akibat Hubungan Seksual).(7)Scabies paling sering ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda, tetapi dapat menyerang semua umur, dan di Inggris dalam beberapa tahun terakhir ini lebih sering ditemukan pada lansia di tempat-tempat perawatan. Insiden seks secara keseluruhan mungkin sama sedangkan pada ras terdapat beberapa kelompok ras yang rentan, yang mungkin lebih berhubungan dengan kebiasaan dan faktor sosial daripada faktor kerentanan yang melekat. Populasi yang padat, yang umum terjadi di negara-negara terbelakang dan hampir selalu terkait dengan kemiskinan dan faktor kebersihan yang buruk, juga ikut mendorong penyebaran scabies.(6)C. ETIOLOGIScabies disebabkan oleh parasit kutu Sarcoptes scabiei var hominis. Kutu scabies memiliki 4 pasang kaki dan berukuran 0,3 mm, yang tidak dapat dilihat dengan menggunakan mata telanjang.(1) Secara morfologik merupakan tungau kecil, berbentuk oval, punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Tungau ini translusen, berwarna putih kotor, dan tidak bermata. Ukurannya yang betina berkisar antara 330 450 mikron x 250 350 mikron, sedangkan yang jantan lebih kecil, yakni 200 240 mikron x 150 200 mikron. Bentuk dewasa mempunyai 4 pasang kaki, 2 pasang didepan sebagai alat untuk melekat dan 2 pasang kaki kedua pada betina berakhir dengan rambut, sedangkan pada jantan pasangan kaki ketiga berakhir dengan rambut dan keempat dengan alat perekat.(7)

Gambar 1 : Gambaran morfologi Sarcoptes scabiei (dikutip dari kepustakaan 5)

D. PATOGENESISKutu scabies betina menggali terowongan pada stratum corneum dengan kecepatan 2 mm per hari, dan meletakkan 2 atau 3 telur-telurnya setiap harinya. Telur-telur ini akan menetas setelah 3 hari dan menjadi larva, yang akan membentuk kantung dangkal di stratum corneum dimana larva-larva ini akan bertrasnformasi dan menjadi dewasa dalam waktu 2 minggu. Kutu ini kawin di dalam kantongnya, dimana kutu jantan akan mati tetapi kutu betina yang telah dibuahi menggali terowongan dan melanjutkan siklus hidupnya. Setelah invasi pertama dari kutu ini, diperlukan 4 hingga 6 minggu untuk timbul reaksi hipersensitivitas dan rasa gatal akibat kutu ini.(2)

Gambar 2 : siklus hidup Sarcoptes scabiei (dikutip dar kepustakaan 8)Siklus hidup ini menjelaskan mengapa pasien mengalami gejala selama bulan pertama setelah kontak dengan individu yang terinfeksi. Setelah sejumlah kutu (biasanya kurang dari 20) telah dewasa dan telah menyebar dengan cara bermigrasi atau karena garukan pasien, hal ini akan berkembang dari rasa gatal awal yang terlokalisir menjadi pruritus generalisata.(9)Selama siklus hidup kutu ini, terowongan yang terbentuk meluas dari beberapa milimeter menjadi beberapa centimeter. Terowongan ini tidak meluas ke lapisan bawah epidermis, kecuali pada kasus hiperkeratosis scabies Norwegia, kondisi dimana terdapat kulit yang bersisik, menebal, terjadi imunosupresan, atau pada orang-orang tua dengan jumlah ribuan kutu yang menginfeksi. Telur-telur kutu ini akan dikeluarkan dengan kecepatan 2-3 telur perharinya dan massa feses (skibala) terdeposit pada terowongan. Skibala ini dapat menjadi iritan dan menimbulkan rasa gatal.(9)Tungau skabies lebih suka memilih area tertentu untuk membuat terowongannya dan menghindari area yang memiliki banyak folikel pilosebaseus. Biasanya, pada satu individu terdapat kurang dari 20 tungau di tubuhnya, kecuali pada Norwegian scabies dimana individu bisa didiami lebih dari sejuta tungau. Orang tua dengan infeksi virus immunodefisiensi dan pasien dengan pengobatan immunosuppresan mempunyai risiko tinggi untuk menderita Norwegian scabies.(1,6)Reaksi hipersensitivitas akibat adanya benda asing mungkin menjadi penyebab lesi. peningkatan titer IgE dapat terjadi pada beberapa pasien scabies, bersama dengan eosinofilia, dan reaksi hipersensitivitas tipe langsung akibat reaksi dari kutu betina ini. Kadar IgE menurun dalam satu tahun setelah terinfeksi. Eosinofil kembali normal segera setelah dilakukannya perawatan. Fakta bahwa gejala yang timbul jauh lebih cepat ketika terjadi reinfeksi mendukung pendapat bahwa gejala dan lesi scabies adalah hasil dari reaksi hipersensitivitas.(9)Jalur utama dari transmisi penularan yaitu kontak langsung antara kulit-ke-kulit. Namun transmisi dengan cara pakaian bersama atau metode tidak langsung lainnya sangat langka tetapi mungkin terjadi pada Norwegian scabies (misalnya, dalam host immunocompromised). Transmisi antara anggota keluarga. Transmisi seksual juga terjadi.(5)

E. DIAGNOSIS

1. Gambaran KlinisKelainan klinis pada kulit yang ditimbulkan oleh infestasi Sarcoptes scabiei sangat bervariasi. Meskipun demikian kita dapat menemukan gambaran klinis berupa keluhan subjektif dan objektif yang spesifik. Dikenal ada 4 tanda utama atau cardinal sign pada infestasi skabies, yaitu:(7,10) a. Pruritus nocturnaSetelah pertama kali terinfeksi dengan tungau skabies, kelainan kulit seperti pruritus akan timbul selama 6 hingga 8 minggu. Infeksi yang berulang menyebabkan ruam dan gatal yang timbul hanya dalam beberapa hari. Gatal terasa lebih hebat pada malam hari.(3,6) Hal ini disebabkan karena meningkatnya aktivitas tungau akibat suhu yang lebih lembab dan panas. Sensasi gatal yang hebat seringkali mengganggu tidur dan penderita menjadi gelisah.(10)b. Menyerang manusia secara berkelompokPenyakit ini menyerang manusia secara kelompok, sehingga dalam sebuah keluarga biasanya mengenai seluruh anggota keluarga. Begitu pula dalam sebuah pemukiman yang padat penduduknya, skabies dapat menular hampir ke seluruh penduduk. Didalam kelompok mungkin akan ditemukan individu yang hiposensitisasi, walaupun terinfestasi oleh parasit sehingga tidak menimbulkan keluhan klinis akan tetapi menjadi pembawa/carier bagi individu lain.(10)c. Adanya terowongan Kelangsungan hidup Sarcoptes scabiei sangat bergantung kepada kemampuannya meletakkan telur, larva dan nimfa didalam stratum korneum, oleh karena itu parasit sangat menyukai bagian kulit yang memiliki stratum korneum yang relatif lebih longgar dan tipis. (10)

Gambar 3 : terowongan pada penderita scabies (dikutip dari kepustakaan 11)

Lesi yang timbul berupa eritema, krusta, ekskoriasi papul dan nodul yang sering ditemukan di daerah sela-sela jari, pergelangan tangan bagian depan dan lateral telapak tangan, siku, aksilar, skrotum, penis, labia dan pada areola wanita.(3) Bila ada infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorfik (pustul, ekskoriasi, dan lain-lain).(10)

Gambar 4 : Gambaran klasik Scabies (dikutip dari kepustakaan 5)

Erupsi eritematous dapat tersebar di badan sebagai reaksi hipersensitivitas pada antigen tungau. Lesi yang patognomonis adalah terowongan yang tipis dan kecil seperti benang, berstruktur linear kurang lebih 1 hingga 10 mm, berwarna putih abu-abu, pada ujung terowongan ditemukan papul atau vesikel yang merupakan hasil dari pergerakan tungau di dalam stratum korneum. Terowongan ini terlihat jelas kelihatan di sela-sela jari, pergelangan tangan dan daerah siku. Namun, terowongan tersebut sukar ditemukan di awal infeksi karena aktivitas menggaruk pasien yang hebat.(1)

Gambar 5 : distribusi makro lesi primer scabies pada orang dewasa (dikutip dari kepustakaan 2 )

Gambar 6 : distribusi makro lesi primer scabies pada anak (dikutip dari kepustakaan 2 )

d. Menemukan Sarcoptes scabieiApabila kita dapat menemukan terowongan yang masih utuh kemungkinan besar kita dapat menemukan tungau dewasa, larva, nimfa maupun skibala dan ini merupakan hal yang paling diagnostik. Akan tetapi, kriteria yang keempat ini agak susah ditemukan karena hampir sebagian besar penderita pada umumnya datang dengan lesi yang sangat variatif dan tidak spesifik.(10) Diagnosa positif hanya didapatkan bila menemukan tungau dengan menggunakan mikroskop, biasanya posisi tungau determined dalam liang, dapat menggunakan pisau untuk teknik irisan ataupun denggan menggunakan jarum steril, tungau ini mayoritas dapat ditemukan pada tangan, pergelangan tangan dan lebih kurang pada daerah genitalia, siku, bokong dan aksila. Pada anak anak tungau banyak ditemukan dibawah kuku karena kebiasaan menggaruk, pengambilan tungau ini dengan menggunakan kuret.(12)

Gambar 7 : Telur, nimfa, dan skibala Sarcoptes scabiei (dikutip dari kepustakaan 13)

2. Bentuk KlinisSelain bentuk skabies yang klasik, terdapat pula bentuk-bentuk yang tidak khas, meskipun jarang ditemukan. Kelainan ini dapat menimbulkan kesalahan diagnostik yang dapat berakibat gagalnya pengobatan.. Beberapa bentuk skabies antara lain : a. Skabies pada orang bersihKlinis ditandai dengan lesi berupa papula dan kanalikuli dengan jumlah yang sangat sedikit, kutu biasanya hilang akibat mandi secara teratur. (10) b. Skabies pada bayi dan anakPada anak yang kurang dari dua tahun, infestasi bisa terjadi di wajah dan kulit kepala sedangkan pada orang dewasa jarang terjadi. Nodul pruritis eritematous keunguan dapat ditemukan pada aksila dan daerah lateral badan pada anak-anak. Nodul-nodul ini bisa timbul berminggu-minggu setelah eradikasi infeksi tungau dilakukan. Vesikel dan bula bisa timbul terutama pada telapak tangan dan jari. (1) Lesi skabies pada anak dapat mengenai seluruh tubuh, termasuk seluruh kepala, leher, telapak tangan, telapak kaki dan sering terjadi infeksi sekunder berupa impetigo, ektima, sehingga terowongan jarang ditemukan. Pada bayi, lesi terdapat di wajah.(10) Lesi yang timbul dalam bentuk vesikel, pustul, dan nodul, tetapi distribusi lesi tersebut atipikal. Eksematisasi dan impetigo sering didapatkan, dan dapat dikaburkan dengan dermatits atopik atau acropustulosis. Rasa gatal bisa sangat hebat, sehingga anak yang terserang dapat iritabel dan kurang nafsu makan.(5)

Gambar 8 : Skabies pada anak (dikutip dari kepustakaan 5)

c. Skabies nodularSkabies nodular adalah varian klinik yang terjadi sekitar 7% dari kasus skabies dimana lesi berupa nodul merah kecoklatan berukuran 2-20 mm yang sangat gatal. Umumnya terdapat pada daerah yang tertutup terutama pada genitalia, inguinal dan aksila. Pada nodul yang lama tungau sukar ditemukan, dan dapat menetap selama beberapa minggu hingga beberapa bulan walaupun telah mendapat pengobatan anti skabies.(13)d. Skabies incognitoPenggunaan obat steroid topikal atau sistemik dapat menyamarkan gejala dan tanda pada penderita apabila penderita mengalami skabies. Akan tetapi dengan penggunaan steroid, keluhan gatal tidak hilang dan dalam waktu singkat setelah penghentian penggunaan steroid lesi dapat kambuh kembali bahkan lebih buruk. Hal ini mungkin disebabkan oleh karena penurunan respon imun seluler.(10)

Gambar 9 : Lesi krusta terlokalisasi pada penderita dengan pengobatan regimen imunosupresan (dikutip dari kepustakaan 5)

e. Norwegian scabies (Skabies berkrusta)Merupakan skabies berat ditandai dengan lesi klinis generalisata berupa krusta dan hiperkeratosis dengan tempat predileksi pada kulit kepala berambut, telinga, bokong, telapak tangan, kaki, siku, lutut dapat pula disertai kuku distrofik bentuk ini sangat menular tetapi gatalnya sangat sedikit. Dapat ditemukan lebih dari satu juta populasi tungau dikulit. Bentuk ini ditemukan pada penderita yang mengalami gangguan fungsi imun misalnya AIDS, penderita gangguan neurologik dan retardasi mental.(1,10)

Gambar 10 : Norwegian scabies yang bermanifestasi sebagai kulit yang terekskoriasi, likenifikasi, hiperkeratosis (dikutip dari kepustakaan 3)

Tabel 1 : Jenis-jenis scabies (dikutip dari kepustakaan 5)

3. Pemeriksaan PenunjangBila gejala klinis spesifik, diagnosis skabies mudah ditegakkan. Tetapi penderita sering datang dengan lesi yang bervariasi sehingga diagnosis pasti sulit ditegakkan. Pada umumnya diagnosis klinis ditegakkan bila ditemukan dua dari empat cardinal sign. (10) Beberapa cara yang dapat digunakan untuk menemukan tungau dan produknya yaitu :a. Kerokan kulitPapul atau kanalikuli yang utuh ditetesi dengan minyak mineral atau KOH 10% lalu dilakukan kerokan dengan meggunakan skalpel steril yang bertujuan untuk mengangkat atap papula atau kanalikuli. Bahan pemeriksaan diletakkan di gelas objek dan ditutup dengan kaca penutup lalu diperiksa dibawah mikroskop.(10)b. Mengambil tungau dengan jarumBila menemukan terowongan, jarum suntik yang runcing ditusukkan kedalam terowongan yang utuh dan digerakkan secara tangensial ke ujung lainnya kemudian dikeluarkan. Bila positif, tungau terlihat pada ujung jarum sebagai parasit yang sangat kecil dan transparan. Cara ini mudah dilakukan tetapi memerlukan keahlian tinggi.(10)c. Tes tinta pada terowongan (Burrow ink test)Papul skabies dilapisi dengan tinta cina, dibiarkan selama 20-30 menit. Setelah tinta dibersihkan dengan kapas alkohol, terowongan tersebut akan kelihatan lebih gelap dibandingkan kulit di sekitarnya karena akumulasi tinta didalam terowongan. Tes dinyatakan positif bila terbetuk gambaran kanalikuli yang khas berupa garis menyerupai bentuk S.(10) d. Membuat biopsi irisan (epidermal shave biopsy)Dilakukan dengan cara menjepit lesi dengan ibu jari dan telunjuk kemudian dibuat irisan tipis, dan dilakukan irisan superfisial menggunakan pisau dan berhati-hati dalam melakukannya agar tidak berdarah. Kerokan tersebut diletakkan di atas kaca objek dan ditetesi dengan minyak mineral yang kemudian diperiksa dibawah mikroskop.(10) Biopsi irisan dengan pewarnaan Hematoksilin and Eosin

Gambar 11 : Sarcoptes scabiei dalam epidermis (panah) dengan pewarnaan H.E (dikutip dari kepustakaan 8 dan 5)

e. Uji tetrasiklinPada lesi dioleskan salep tetrasiklin yang akan masuk ke dalam kanalikuli. Setelah dibersihkan, dengan menggunakan sinar ultraviolet dari lampu Wood, tetrasiklin tersebut akan memberikan efluoresensi kuning keemasan pada kanalikuli.(10)f. DermoskopiDermoskopi awalnya dipakai oleh dermatolog sebagai alat yang berguna untuk membedakan lesi-lesi berpigmen dan melanoma. Dermoskopi juga dapat menjadi alat yang berguna dalam mendiagnosis scabies secara in vivo. Alat ini dapat mengidentifikasi struktur bentuk triangular atau bentuk-V yang diidentifikasi sebagai bagian depan tubuh tungau, termasuk kepala dan kaki. Banyak laporan kasus yang didapatkan mengenai pengalaman dalam mendiagnosis scabies dengan menggunakan Dermoskopi. Dermoskopi sangat berguna, terutama dalam kasus-kasus tertentu, termasuk kasus scabies pada pasien dengan terapi steroid lama, pasien imunokompromais dan scabies nodular.(14)

Gambar 12 : Scabies yang teridentifikasi dengan Dermoskopi (dikutip dari kepustakaan 14)F. DIAGNOSIS BANDING1. Insect bite (gigitan serangga) : Karakteristik lesi berupa urtikaria papul eritematous 1-4 mm berkelompok dan tersebar di seluruh tubuh, sedangkan tungau skabies lebih suka memilih area tertentu yaitu menghindari area yang memiliki banyak folikel pilosebaseus.(6,15)Pada umumnya popular urtikaria terjadi akibat gigitan dan sengatan serangga tetapi area lesinya hanya terbatas pada daerah gigitan dan sengatan serangga saja sedangkan skabies ditemukan lesi berupa terowongan yang tipis dan kecil seperti benang berwarna putih abu-abu, pada ujung terowongan ditemukan papul atau vesikel.(1,15)Gigitan serangga biasanya hanya mengenai satu anggota keluarga saja, sedangkan skabies menyerang manusia secara kelompok, sehingga dalam sebuah keluarga biasanya mengenai seluruh anggota keluarga.(10,15)

Gambar 13 : Tampak gigitan serangga berupa bulla (dikutip dari kepustakaan 15)

2. Prurigo nodularisMerupakan tanda klinik yang kronis yaitu nodul yang gatal dan secara histologi ditandai adanya hiperkeratosis dan akantosis hingga ke bawah epidermis. Sedangkan pada skabies ditemukan Sarcoptes scabiei di bagian teratas epidermis yang mengalami akantosis. Pada prurigo, penyebabnya belum diketahui. Namun dalam beberapa kasus, faktor stress emosional menjadi salah satu pemicu sehingga sulit untuk ditentukan apakah ini adalah penyebab atau akibat dari prurigo sedangkan pada skabies disebabkan oleh adanya tungau Sarcoptes scabiei melalui pewarnaan Hematoksilin-Eosin (H.E).(6,16)

Gambar 14 : Tampak prurigo nodularis di daerah lengan (dikutip dari kepustakaan 16)

G. PENATALAKSANAAN Terdapat beberapa terapi untuk skabies yang memiliki tingkat efektifitas yang bervariasi. Faktor yang berpengaruh dalam keberhasilan yang antara lain umur pasien, biaya pengobatan, berat derajat erupsi, dan faktor kegagalan terapi yang pernah diberikan sebelumnya.(1)Pada pasien dewasa, skabisid topikal harus dioleskan di seluruh permukaan tubuh kecuali area wajah dan kulit kepala,dan lebih difokuskan di daerah sela-sela jari, inguinal, genital, area lipatan kulit sekitar kuku, dan area belakang telinga. Pada pasien anak dan skabies berkrusta, area wajah dan kulit kepala juga harus dioleskan skabisid topikal. Pasien harus diinformasikan bahwa walaupun telah diberikan terapi skabisidal yang adekuat, ruam dan rasa gatal di kulit dapat tetap menetap hingga 4 minggu. Jika tidak diberikan penjelasan, pasien akan beranggapan bahwa pengobatan yang diberikan tidak berhasil dan kemudian akan menggunakan obat anti skabies secara berlebihan. Steroid topikal, anti histamin maupun steroid sistemik jangka pendek dapat diberikan untuk menghilangkan ruam dan gatal pada pasien yang tidak membaik setelah pemberian terapi skabisid yang lengkap.(1)1. Penatalaksanaan secara umumEdukasi pada pasien skabies : (4)0. Mandi dengan air hangat dan keringkan badan. 0. Pengobatan meliputi seluruh bagian dari kulit tanpa terkecuali baik yang yang terkena oleh skabies ataupun bagian kulit yang tidak terkena.0. Pengobatan yang diberikan dioleskan di kulit dan sebaiknya dilakukan pada malam hari sebelum tidur. 0. Hindari menyentuh mulut dan mata dengan tangan. 0. Ganti pakaian, handuk, sprei, yang digunakan, selalu cuci dengan teratur dan bila perlu direndam dengan air panas0. Jangan ulangi penggunaan skabisid yang berlebihan dalam seminggu walaupun rasa gatal yang mungkin masih timbul selama beberapa hari.0. Setiap orang di yang tinggal dalam satu rumah sebaiknya mendapatkan penanganan di waktu yang sama.0. Melapor ke dokter anda setelah satu minggu2. Penatalaksanaan secara khususAda banyak cara pengobatan secara khusus pada pengobatan skabies dapat berupa topikal maupun oral antara lain :7. PermethrinPermethrin merupakan sintesa dari pyrethtoid, sifat skabisidnya sangat baik. obat ini merupakan pilihan pertama dalam pengobatan skabies karena efek toksisitasnya terhadap mamalia sangat rendah dan kecenderungan keracunan akibat salah dalam penggunaannya sangat kecil. Hal ini disebabkan karena hanya sedikit yang terabsorbsi dan cepat dimetabolisme di kulit dan deksresikan di urin. Tersedia dalam bentuk krim 5 % dosis tunggal digunakan selama 8-12 jam, digunakan malam hari sekali dalam 1 minggu selama 2 minggu, apabila belum sembuh bisa dilanjutkan dengan pemberian kedua setelah 1 minggu. Permethrin tidak dapat diberikan pada bayi yang kurang dari 2 bulan, wanita hamil, dan ibu menyusui. Efek samping jarang ditemukan berupa rasa terbakar, perih, dan gatal. Beberapa studi menunjukkan tingkat keberhasilan permetrin lebih tinggi dari lindane dan crotamiton. Kelemahannya merupakan obat topikal yang mahal.(11,18)1. Presipitat Sulfur 2-10% Presipitat sulfur adalah antiskabietik tertua yang telah lama digunakan, sejak 25 M. Preparat sulfur yang tersedia dalam bentuk salep (2% -10%) dan umumnya salep konsentrasi 6% lebih disukai. Cara aplikasi salep sangat sederhana, yakni mengoleskan salep setelah mandi ke seluruh kulit tubuh selama 24 jam tiga hari berturut-turut. Keuntungan penggunaan obat ini adalah harganya yang murah dan mungkin merupakan satu-satunya pilihan di negara yang membutuhkan terapi massal.(11,13)Bila kontak dengan jaringan hidup, preparat ini akan membentuk hidrogen sulfida dan pentathionic acid (CH2S5O6) yang bersifat germisid dan fungisid. Secara umum sulfur bersifat aman bila digunakan oleh anak-anak, wanita hamil dan menyusui serta efektif dalam konsentrasi 2,5% pada bayi. Kerugian pemakaian obat ini adalah bau tidak enak, mewarnai pakaian dan kadang-kadang menimbulkan iritasi.(11)1. Benzyl benzoateBenzyl benzoate adalah ester asam benzoat dan alkohol benzil yang merupakan bahan sintesis balsam peru. Benzyl benzoate bersifat neurotoksik pada tungau skabies. Digunakan sebagai 25% emulsi dengan periode kontak 24 jam dan pada usia dewasa muda atau anak-anak, dosis dapat dikurangi menjadi 12,5%. Benzyl benzoate sangat efektif bila digunakan dengan baik dan teratur dan secara kosmetik bisa diterima. Efek samping dari benzyl benzoate dapat menyebabkan dermatitis iritan pada wajah dan skrotum, karena itu penderita harus diingatkan untuk tidak menggunakan secara berlebihan. Penggunaan berulang dapat menyebabkan dermatitis alergi. Terapi ini dikontraindikasikan pada wanita hamil dan menyusui, bayi, dan anak-anak kurang dari 2 tahun. Tapi benzyl benzoate lebih efektif dalam pengelolaan resistant crusted scabies. Di negara-negara berkembang dimana sumber daya yang terbatas, benzyl benzoate digunakan dalam pengelolaan skabies sebagai alternatif yang lebih murah.(4)1. Lindane (Gamma benzene heksaklorida)Lindane juga dikenal sebagai hexaklorida gamma benzena, adalah sebuah insektisida yang bekerja pada sistem saraf pusat tungau. Lindane diserap masuk ke mukosa paru-paru, mukosa usus, dan selaput lendir kemudian keseluruh bagian tubuh tungau dengan konsentrasi tinggi pada jaringan yang kaya lipid dan kulit yang menyebabkan eksitasi, konvulsi, dan kematian tungau, lindane dimetabolisme dan diekskresikan melalui urin dan feses.(4)Lindane tersedia dalam bentuk krim, losion, gel, tidak berbau dan tidak berwarna. Pemakaian secara tunggal dengan mengoleskan ke seluruh tubuh dari leher ke bawah selama 12-24 jam dalam bentuk 1% krim atau losion. Setelah pemakaian dicuci bersih dan dapat diaplikasikan lagi setelah 1 minggu. Hal ini untuk memusnahkan larva-larva yang menetas dan tidak musnah oleh pengobatan sebelumnya. Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan lindane selama 6 jam sudah efektif. Dianjurkan untuk tidak mengulangi pengobatan dalam 7 hari, serta tidak menggunakan konsentrasi lain selain 1%.(10)Efek samping lindane antara lain menyebabkan toksisitas sistem saraf pusat, kejang, dan bahkan kematian pada anak atau bayi walaupun jarang terjadi. Tanda-tanda klinis toksisitas SSP setelah keracunan lindane yaitu sakit kepala, mual, pusing, muntah, gelisah, tremor, disorientasi, kelemahan, berkedut dari kelopak mata, kejang, kegagalan pernapasan, koma, dan kematian. Beberapa bukti menunjukkan lindane dapat mempengaruhi perjalanan fisiologis kelainan darah seperti anemia aplastik, trombositopenia, dan pansitopenia.(4)1. Crotamiton krim (Crotonyl-N-Ethyl-O-Toluidine)Crotamion (crotonyl-N-etil-o-toluidin) digunakan sebagai krim 10% atau losion. Tingkat keberhasilan bervariasi antara 50% dan 70%. Hasil terbaik telah diperoleh bila diaplikasikan dua kali sehari selama lima hari berturut-turut setelah mandi dan mengganti pakaian dari leher ke bawah selama 2 malam, kemudian dicuci setelah aplikasi kedua. Efek samping yang ditimbulkan berupa iritasi bila digunakan jangka panjang.(10)Beberapa ahli beranggapan bahwa krim ini tidak direkomendasikan terhadap skabies karena kurangnya efikasi dan data penunjang tentang tingkat keracunan terhadap obat tersebut. Crotamiton 10% dalam krim atau losion, tidak mempunyai efek sistemik dan aman digunakan pada wanita hamil, bayi dan anak kecil. (4)1. IvermectinIvermectin adalah bahan semisintetik yang dihasilkan oleh Streptomyces avermitilis, anti parasit yang strukturnya mirip antibiotik makrolid, namun tidak mempunyai aktifitas sebagai antibiotik, diketahui aktif melawan ekto dan endo parasit. Digunakan secara meluas pada pengobatan hewan, pada mamalia, pada manusia digunakan untuk pengobatan penyakit filaria terutama oncocerciasis. Diberikan secara oral, dosis tunggal, 200 ug/kgBB dan dilaporkan efektif untuk skabies. Digunakan pada umur lebih dari 5 tahun. Juga dilaporkan secara khusus tentang formulasi ivermectin topikal efektif untuk mengobati skabies. Efek samping yang sering adalah kontak dermatitis dan toxicepidermal necrolysis.(10)

1. MonosulfiranTersedia dalam bentuk lotion 25% sebelum digunakan harus ditambahkan 2-3 bagian air dan digunakan setiap hari selama 2-3 hari.(10)1. MalathionMalathion 0,5% adalah dengan dasar air digunakan selama 24 jam, pemberian berikutnya beberapa hari kemudian.(10) Namun saat ini tidak lagi direkomendasikan karena berpotensi memberikan efek samping yang sangat tinggi.(4)3. Penatalaksanaan skabies berkrustaTerapi skabies ini mirip dengan bentuk umum lainnya, meskipun skabies berkrusta berespon lebih lambat dan umumnya membutuhkan beberapa pengobatan dengan skabisid. Kulit yang diobati meliputi kepala, wajah, kecuali sekitar mata, hidung, mulut dan khusus dibawah kuku jari tangan dan jari kaki diikuti dengan penggunaan sikat di bagian bawah ujung kuku. Pengobatan diawali dengan krim permethrin dan jika dibutuhkan diikuti dengan lindane dan sulfur. Mungkin sangat membantu bila sebelum terapi dengan skabisid diobati dengan keratolitik.(10)4. Penatalaksanaan skabies nodular Skabies nodular merupakan salah satu karakteristik skabies yang kronik mengenai beberapa bagian tubuh seperti genitalia pria dan aksilla. Skabies seperti ini ditangani dengan anti skabitik disertai dengan pemberian steroid. (4) 5. Pengobatan terhadap komplikasiPada infeksi bakteri sekunder dapat digunakan antibiotik oral khususnya eritromisin.(10)6. Pengobatan simptomatikObat antipruritus seperti obat anti histamin mungkin mengurangi gatal yang secara karakeristik menetap selama beberapa minggu setelah terapi dengan anti skabies yang adekuat. Pada bayi, aplikasi hidrokortison 1% pada lesi kulit yang sangat aktif dan aplikasi pelumas atau emolien pada lesi yang kurang aktif mungkin sangat membantu, dan pada orang dewasa dapat digunakan triamsinolon 0,1% untuk mengurangi keluhan.(10) Tabel 2. Pengobatan Skabies (1)Jenis ObatDosisKeterangan

Krim Permethrin 5% Dioleskan selama 8-14 jam, diulangi selama 7 hari.Terapi lini pertama di Amerika Serikat dan kehamilan kategori B.

Losion Lindane 1% Dioleskan selama 8 jam setelah itu dibersihkan, olesan kedua diberikan 1 minggu kemudian.Tidak dapat diberikan pada anak umur 2 tahun kebawah, wanita selama masa kehamilan dan laktasi.

Krim Crotamiton 10% Dioleskan selama 2 hari berturut-turut, lalu diulangi dalam 5 hari.Memiliki efek anti pruritus tetapi efektifitasnya tidak sebaik topikal lainnya.

Sulfur presipitat 5-10%Dioleskan selama 3 hari lalu dibersihkan.Aman untuk anak kurang dari 2 bulan dan wanita dalam masa kehamilan dan laktasi, tetapi tampak kotor dalam pemakaiannya dan data efisiensi obat ini masih kurang.

Losion Benzyl Benzoat 10%Dioleskan selama 24 jam lalu dibersihkanEfektif namun dapat menyebabkan dermatitis pada wajah

Ivermectin 200 g/kgDosis tunggal oral, bisa diulangi selama 10-14 hariMemiliki efektifitas yang tinggi dan aman. Dapat digunakan bersama bahan topikal lainnya. Digunakan pada kasus-kasus skabies berkrusta dan skabies resisten.

Setelah pengobatan berhasil untuk mematikan tungau, rasa gatal dapat bertahan dan dirasakan selama 6 minggu sebagai reaksi eksematous. Pasien dapat diobati dengan pengobatan eksema biasa dengan emolien dan kortikosteroid topikal dengan atau tanpa antibiotik topikal tergantung adanya infeksi sekunder Staphylocccus aureus. Antipruritus topikal crotamiton sering membantu jika kulit gatal dengan hanya sedikit reaksi peradangan. Pasien harus disarankan bahwa erupsi dari skabies membutuhkan waktu untuk proses penyembuhan dan sebaiknya berhati-hati dengan penggunaan skabisid yang berlebihan. (17)

Tabel 2 : Pengobatan pada Scabies (dikutip dari kepustakaan 5)

H. KOMPLIKASIDi utara Australia, dilaporkan angka kematian meningkat 50 % selama lebih dari 5 tahun, dengan penyebab utamanya yaitu infeksi bakterial sekunder, yang sering disebabkan oleh Streptococcus aureus, Streptococcus -hemolitikus grup A, atau peptostreptococci. Beberapa laporan kasus didapatkan vaskulitis leukositoklastik akibat scabies, dan satu kasus tercatat adanya antikoagulan lupus.(18) Impegtiginisasi sekunder adalah komplikasi umum ditemukan dan berespon baik terhadap pemberian antibiotik topikal ataupun oral, tergantung tingkat piodermanya. Selain itu, limfangitis dan septiksemia dapat juga terjadi terutama pada skabies Norwegian Scabies.(1) Glomerulonefritis juga pernah dilaporkan sebagai komplikasi dari scabies.(18) Post-streptococcal glomerulonephritis bisa terjadi karena scabies-induced pyodermas yang disebabkan oleh Streptococcus pyogens.(1)I. PROGNOSISJika tidak dirawat, kondisi ini bisa menetap untuk beberapa tahun. Pada individu yang immunokompeten, jumlah tungau akan berkurang seiring waktu.(1) Investasi skabies dapat disembuhkan. Seorang individu dengan infeksi skabies, jika diobati dengan benar, memiliki prognosis yang baik, keluhan gatal dan eksema akan sembuh.(17) J. PENCEGAHANUntuk melakukan pencegahan terhadap penularan skabies, orang-orang yang kontak langsung atau dekat dengan penderita harus diterapi dengan topikal skabisid. Terapi pencegahan ini harus diberikan untuk mencegah penyebaran skabies karena seseorang mungkin saja telah mengandung tungau skabies yang masih dalam periode inkubasi asimptomatik.(1)Selain itu untuk mencegah terjadinya reinfeksi melalui seprei, bantal, handuk dan pakaian yang digunakan dalam 5 hari terakhir, harus dicuci bersih dan dikeringkan dengan udara panas karena tungau skabies dapat hidup hingga 3 hari diluar kulit, karpet dan kain pelapis lainnya juga harus dibersihkan (vacuum cleaner).(1)

IV. PEMBAHASANA. Permasalahan1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?2. Bagaimana cara menyingkirkan diagnosis banding3. Apakah tata laksana pada kasus ini sudah tepat?

a. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinik, dan pemerksaan yang dilakukan. Dari anamnesis didapatkan timbul bintik-bintik kemerahan yang disertai rasa gatal pada kedua sela jari tangan sampai pergelangan tangan dan kedua punggung kaki Keluhan gatal dirasakan semakin hebat terutama pada malam hari. Pasien tinggal bersama orang tuanya di rumah dan riwayat orang sekitar yang mengalami keluhan yang sama dibenarkan oleh ayah pasien, yakni teman yang sering melakukan kontak langsung. Pasien dapat didiagnosis menderita penyakit skabies, dimana hal ini sesuai dengan teori yang ada bahwa dengan ditemukannya 2 dari tanda 4 tanda kardinal skabies makadiagnosis klinis dapat ditegakkan.1 Diagnosis ditegakkan jika ditemukan 2 dari 4 tanda kardinal yakni : Pruritus nokturna (gatal pada malam hari ) karena akitivitas tungau lebih tinggi pada malam hari Ditemukan pada sekelompok manusia, misalnya mengenai seluruh keluarga, sebagian tetangga yang berdekatan Ditemukannya kanalikulus pada tempat predileksi yang berwarna putih atau keabuabuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata rata panjang 1 cm, pada ujung terowongan ditemukan papul dan vesikel. Menemukan tungau. Merupakan hal yang paling diagnostik.

Dimana tanda kardinal yang ditemukan adalah pruritus nokturna, adanya orang di sekitar pasien yang mengalami keluhan yang sama dan kanalikulus pada tempat predileksi. Menurut teori untuk lebih memperkuat diagnosis yaitu dengan cara mencari tungau.(1,3)

Dari status dermatologinya kita dapatkan bahwa terdapat lesi . Pada regio calcaneus dextra, regio dorsum plantar pedis dextra, regio cubiti dekstra et sinistra, terdapat krusta dengan 1,5cm x 1 cm dan disertai dengan papul dan vesikel eritomatous, multiple, bulat-ireguler, batas sirkumskripta, diskret konfluens disertai erosi dan eksoriasi dan di beberapa tempat terdapat kanalikuli berwarna putih keabuan berbentuk berkelok-kelok 1cm. Pada regio palmar manus dextra et sinistra tidak terdapat gambaran krusta, hanya terdapat gambaran papul dan eksoriasi. Efloresensi papul eritematosa, pustule. Hal ini sesuai untuk diagnosis skabies, dimana di dalam teori dikatakan bahwa predileksi terjadinya pada daerah dengan stratum korneum yang tipis, hal ini sesuai dengan predileksi efloresensi pada kasus ini, yaitu pada sela jari tangan, pergelangan tangan, depan ketiak serta punggung kaki. Karena Sarcoptes scabiei hidup di stratum korneum manusia, dan membuat terowongan ditempat tersebut. (5,3)

b. Bagaimana cara menyingkirkan diagnosis banding pada kasus ini ?Pada kasus ini dipikirkan diagnosis banding yaitu prurigo hebra yaitu penyakit kulit kronis dimulai sejak bayi atau anak, sering terdapat pada anak dengan tingkat social ekonomi dan hygiene rendah. Penyebab pasti belum diketahui, diduga sebagai penyakit herediter, akibat kepekaan kulit terhadap gigitan serangga. Tanda khasnya adalah adanya papul-papul miliar tidak berwarna, berbentuk kubah, sangat gatal. Tempat predileksinya di ekstremitas bagian ekstensor dan simetris. Diagnosis ini dapat disingkirkan karena pasien baru mengalami keluhan 3 minggu yang lalu dan tidak peka tehadap gigitan nyamuk. Sedangkan pada pedikulosis korporis kelainan kulitnya berupa papul milier disertai bekas garukan yang menyeluruh pada tubuh pasien. Pada dermatitis atopik, meskipun memberikan kelainan kulit yang hampir sama namun pada dermatitis tidak akan ditemukan kanalikuli, adanya pada anamnesa tidak didapatkan adanya anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama, serta pada dermatitis allergic khususnya biasanya pasien juga memiliki riwayat alergi seperti asma, rhinitis alergika atau alergi makanan. (3)

c. Apakah tatalaksana pada kasus ini sudah tepat ?Penatalaksanaan pada kasus scabies dapat dilakukan baik dengan non- medikamentosa dan medikamentosa. Penatalaksanaan non medikamentosa yaitu dengan memberikan eduksai seperti Rajin melakukan pengobatan dan seluruh keluarga harus diobati, menjaga kebersihan pasien dan keluarga, seluruh pakaian di rumah dicuci dengan menggunakan air hangat, kasur, bantal, dan benda-benda lain yang tidak bisa dicuci dapat dijemur, kontrol seminggu lagi untuk melihat hasil terapi dan perkembangan penyakit .(5)

Pada pasien ini penatalaksanaan yang dilakukan adalah dengan memberikan obat secara topikal dan sistemik. Obat topikal yang diberikan adalah Permetrin 5 % krim dioleskan ke seluruh tubuh pada malam hari selama 10 jam, satu kali dalam seminggu. Pada teori yang telah dikemukakan bahwa Krim permetrin ditoleransi dengan baik, diserap minimal dan tidak diabsorbsi sistemik, dimetabolisasi dengan cepat serta efektif pada semua stadium skabies dan toksisitasnya yang rendah1. Serta penggunannya yang mudah dan dapat diperoleh dengan mudah di apotek. Selain itu untuk mengurangi gatal yang dialami pasien terutama pada malam hari juga diberikan obat antihistamin yaitu Klorfeniramin maleat 2 x1/2 tablet. Obat ini murah dan mudah didapat namun memiliki efek mengantuk karena efek sedatif.(12, 14)

Prognosis dari skabies yang diderita pasien pada umumnya baik bila diobati dengan benar dan juga menghindari faktor pencetus dan predisposisi, demikian juga sebaliknya. Selain itu perlu juga dilakukan pengobatan kepada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama. Bila dalam perjalanannya skabies tidak diobati dengan baik dan adekuat maka Sarcoptes scabiei akan tetap hidup dalam tubuh manusia karena manusia merupakan host definitive dari Sarcoptes scabiei.(1,2)

V. KESIMPULAN

Kesimpulan dari presentasi kasus tentang skabies adalah 1. Skabies merupakan suatu penyakit akibat infestasi dari kuman sarcoptes skabies yang mana menyerang pada kulit.2. Terdapat beberapa predileksi yang pada penyakit skabies seperti pada sela jari, pergelangan tangan, punggung kaki, depan ketiak, umbilikal, dan alat genitalia yaitu tempat-tempat yang mempunyai stratum korneum yang tipis.3. Gejala klini pada skabies berupa rasa gatal terutama pada malam hari yang disertai bintik bintik berisi air bewarna merah, yang mana bisa terjadi pada sekelompok orang yang berhubungan dengan penderita. Prinsip penegakan diagnosis harus memenuhi minimal 2 dari 4 gejala yaitu pruritus nokturnal, terjadi pada sekelompok orang, ditemukan kanalikuli, dan ditemukan tungau pada pemeriksaan.4. Pengobatan skabies bersifat menyeluruh dan diberikan obat yang bersifat skabisid seperti permetrin 5% dan dapat diberikan antihistamin sebagai antipruritus.5. Prognosis pada penderita skabies baik apabila dalam penetalaksanaannya sesuai.

VI. DAFTAR PUSTAKA

1. Stone SP, Goldfarb JN, Bacelieri RE. Scabies, other mites, and pediculosis In: Wolff K, Lowell A, Katz GSI, Paller GAS, Leffell DJ, editors. Fitzpatricks dermatology in general medicine. 7th ed. United state of America. McGraw-Hill; 2008. p. 2029-2032.1. Trozak DJ, Tennenhouse JD, Russell JJ. Herpes Scabies. In: Trozak DJ, Tennenhouse JD, Russell JJ editors. Dermatology Skills for Primary Care; An Illustrated Guide: Humana Press; 2006. p. 105-111. Currie JB, McCarthy JS. Permethrin and Ivermectin for Scabies. New England J Med. 2010; 362: p. 718. 1. Karthikeyan K. Treatment of Scabies: Newer Perspectives. Postgraduate Med J. 2005; 81: p. 8 - 10.1. Chosidow O. Scabies. New England J Med. 2006; 345: p. 1718-1723.1. Burns DA. Diseases caused by arthropods and other noxious animals. In: Rooks textbook of dermatology. 8th ed. United kingdom. Willey-blackwell; 2010. p. 38.36 38.38.1. Handoko,PR. Skabies. In: Prof.Dr.dr.Adi Djuanda, editor. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Ed 6. Jakarta. FK UI; 2010.p.122-1231. Granholm JM, Olazowaki J. Scabies prevention and control manual. Michigan department of community health. 2005; 1: p. 10.1. Habif TP. Infestations and bites. In: Habif TP, editor. A clinical dermatology : a color guide to diagnosis and therapy. 4th ed. London. Mosby; 2004. p. 500.1. Amiruddin MD. Skabies. In. Amiruddin MD, editor. Ilmu Penyakit Kulit. Ed 1. Makassar: Bagian ilmu penyakit kulit dan kelamin fakultas kedokteran universitas hasanuddin; 2003. p. 5-10. 1. Oakley A. Scabies: Diagnosis and Management. BPJ journals. 2012; 19: p. 12-16.1. William DJ, Timothy GB, Dirk ME. Parasitic infestations, stings, and bites. In: Sue Hodgson/Karen Bowler, editors. Andrews Disease of the skin: Clinical Dermatology. 10th ed. Canada: Saunders Elsevier; 2006. p. 4531. Hengge UR, Currie BJ, Jager G, Lupi O, Schwartz RA. Scabies: a Ubiquitous Neglected Skin Disease. PubMed Med. J. 2006; 6: p. 7711. Park JH, Kim CW, Kim SS. Scabies: The Diagnosis Accuracy of Dermoscopy for Scabies. Ann Dermatology. 2012; 24: p. 194-99.1. Elston DM. Bites and stings. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Bolognia: Dermatology. 2nd ed. USA: Mosby Elsevier; 2008. p. 841. Jones JB. Eczema, lichenidentificatio, prurigo and erythroderma. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rooks textbook of dermatology. 8th ed. USA. Willey-blackwell; 2010. p. 23.42 22.43.1. Johnston G, Sladden M. Scabies: Diagnosis and treatment. Bmj journals. 2005; 331: p. 619, 622.1. Leone PE. Scabies and Pediculosis Pubis : An Update of Treatment Regiments and General Review. CID journals. 2007; 44: p. 153-59.

2