TANDA TERIMA PERMOHONAN
Nama15-11-1996Tanggal LahirI PT ANDIKA JAYA WIGUNA
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASIJl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9
Jakarta SelatanTel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029
Jenis Permohonan
::: 1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor Biasa
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
Catatan:
- Membawa dokumen persyaratan asli;
No Permohonan (Imigrasi): 1192000002831558
Lembar Untuk: Pemohon
Harap datang ke : Kanim Kelas I DenpasarJl. D.I Panjaitan Komp Mandala Renon,Denpasar, 80235
Tanggal Kedatangan Jumat, 04-03-2016:Jam : 08:00 - 10:00
Dicetak tanggal : 03-03-2016
- Pakaian sopan warna bebas selain putih;
- Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukanpenggantian karena habis masa berlaku (penggantian);
- Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, makapermohonan ini akan dibatalkan secara otomatis olehsistem SPRI;
- Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta buktipembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yangmelakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkannomor antrian;
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RIKANTOR WILAYAHKANTOR IMIGRASI DENPASAR
FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIAUNTUK WARGA NEGARA INDONESIA
PERHATIAN
Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA1.2. Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.3. Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.4. Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.5. Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan
1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor BiasaPERMOHONAN
NAMA LENGKAP JENIS KELAMINI PT ANDIKA JAYA WIGUNA Laki-laki
NAMA DI PASPORI PT ANDIKA JAYA WIGUNA
TINGGI BADAN168 cm
TEMPAT LAHIRDENPASAR
TANGGAL LAHIR15-11-1996
TANGGAL LAHIR02-06-1978
NOMOR KTP WNI5171031511960002
TANGGAL DIKELUARKAN21-12-2013
TEMPAT DIKELUARKANDENPASAR
BERLAKU S/D15-11-2018
NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN TELP/HP
ALAMAT TEMPAT TINGGALJL. GN KARANG GG.I/2E BR MONANG MANING
TELP/HP082236929639
ALAMAT [email protected]
NAMA IBUNI KADEK YUNIASIH
KEWARGANEGARAANIndonesia
TEMPAT LAHIRDENPASAR
NAMA AYAHNI KADEK YUNIASIH
KEWARGANEGARAANIndonesia
TEMPAT LAHIRKARANGASEM
NAMA SUAMI/ISTRI
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR
ALAMAT ORANG TUAJL. GN KARANG GG.I/2E BR MONANG MANING
PEKERJAANLainnya
STATUS SIPILBelum Kawin
TANGGAL LAHIR13-12-1973
TANGGAL LAHIR
Top Related