Download - CLUSTER HEADACHE.docx

Transcript
Page 1: CLUSTER HEADACHE.docx

TINJAUAN PUSTAKA

CLUSTER HEADACHE

DEFINISI

Cluster headache adalah suatu sindrom idiopatik yang terdiri dari serangan

yang jelas dan berulang dari suatu sakit periorbital unilateral yang mendadak dan

parah.1 Cluster headache juga dikenal sebagai sakit kepala histamine, yaitu suatu

bentuk sakit kepala neurovascular. Serangan biasanya parah, unilateral dan terletak di

daerah periorbital. Rasa sakit ini terkait dengan lakrimasi ipsilateal, hidung tersumbat,

injeksi konjungtiva, miosis, ptosis dan edema kelopak mata. Sakit kepala berlangsung

singkat dan berlangsung beberapa saat sampai 2 jam. Cluster mengacu pada

pengelompokan sakit kepala, biasanya selama beberapa minggu. Untuk memenuhi

kriteria diagnosis, pasien harus memiliki minimal 5 serangan yang terjadi dari 1 setiap

hari untuk 8 per hari dan tidak ada penyebab lain untuk sakit kepala.2

EPIDEMIOLOGI

Pada sebuah penelitian, ditemukan untuk prevalensi cluster headache masih

kontroversial tetapi salah satu survei menghitung prevalensi sekitar 0,24% pada

populasi umum. Tingkat intensitas nyeri pasien dengan cluster headache pada

umumnya, sebagai salah satu cluster headache terburuk dan mungkin yang paling

parah dari gangguan sakit kepala primer. Paling sering, cluster headache terjadi sekali

setiap 24 jam selama 6 sampai 12 minggu pada suatu waktu dengan periode remisi

biasanya berlangsung 12 bulan. Khas usia onset untuk pria dan wanita adalah 27

hingga 31 tahun. Namun sakit kepala cluster merupakan salah satu sindrom sakit

kepala yang lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita. Penelitian

menunjukkan rasio laki-laki dan wanita berkisar dari 5.0:1 sampai 6.7:1, tetapi ada

bukti lain bahwa kesenjangan mungkin telah berkurang pada tahun 1990an. Dua studi

terbaru menemukan rasio jenis kelamin yang masih menunjukkan frekuensi lebih

besar pada pria, tetapi hanya 3.5:1 dan 2:1.3

1

Page 2: CLUSTER HEADACHE.docx

ETIOLOGI

Beberapa pemicu terjadinya cluster headache meliputi:

1. Injeksi subkutan histamine memprovokasi serangan pada 69% pasien.

2. Serangan yang dipicu pada beberapa pasien karena stres, alergi, perubahan

musiman, atau nitrogliserin.

3. Perokok berat.

4. Gangguan dalam pola tidur normal.

5. Keabnormalan kadar hormon tertentu.

6. Alkohol menginduksi serangan selama cluster tetapi tidak selama remisi.

Pasien dengan cluster headache, 80% adalah perokok berat dan 50%

memiliki riwayat penggunaan etanol berat.

7. Faktor resiko

Laki-laki.

Usia lebih dari 30 tahun

Vasodilator dengan jumlah kecil (misalnya, alcohol).

Trauma kepala sebelumnya atau operasi (kadang-kadang).2

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi cluster headache masih belum diketahui dengan jelas,

akan tetapi teori yang masih banyak dianut sampai saat ini antara lain:

Cluster headache timbul karena vasodilatasi pada salah satu cabang arteri

karotis eksterna yang diperantarai oleh histamine intrinsic (Teori Horton).

Serangan cluster headache merupakan suatu gangguan kondisi fisiologis otak

dan struktur yang berkaitan dengannya, yang ditandai oleh disfungsi

hipotalamus yang menyebabkan kelainan kronobiologis dan fungsi otonom.

Hal ini menimbulkan defisiensi autoregulasi dari vasomotor dan gangguan

respon kemoreseptor pada korpus karotikus terhadap kadar oksigen yang

turun. Pada kondisi ini, serangan dapat dipicu oleh kadar oksigen yang terus

menurun. Batang otak yang terlibat adalah setinggi pons dan medulla

oblongata serta nervus V, VII, IX, dan X. Perubahan pembuluh darah

diperantarai oleh beberapa macam neuropeptida (substansi P, dll) terutama

pada sinus kavernosus (teori Lee Kudrow).4

2

Page 3: CLUSTER HEADACHE.docx

KLASIFIKASI

Berdasarkan jangka waktu periode cluster dan periode remisi, International

Headache Society telah mengklasifikasikan cluster headache menjadi dua tipe :

1. Episodik

Dalam tipe ini, cluster headache terjadi setiap hari selama satu minggu sampai

satu tahun diikuti oleh remisi tanpa nyeri yang berlangsung beberapa minggu

sampai beberapa tahun sebelum berkembangnya periode cluster selanjutnya.

2. Kronik

Dalam tipe ini, cluster headache terjadi setiap hari selama lebih dari satu tahun

dengan tidak ada remisi atau dengan periode tanpa nyeri berlangsung kurang

dari dua minggu.

Sekitar 10 sampai 20 % orang dengan cluster headache mempunyai tipe

kronik. Cluster headache kronik dapat berkembang setelah suatu periode serangan

episodik atau dapat berkembang secara spontan tanpa di dahului oleh riwayat sakit

kepala sebelumnya. Beberapa orang mengalami fase episodik dan kronik secara

bergantian.3

MANIFESTASI KLINIS

Nyeri kepala yang dirasakan sesisi biasanya hebat seperti ditusuk-tusuk pada

separuh kepala, yaitu di sekitar, di belakang atau di dalam bola mata, pipi, lubang

hidung, langit-langit, gusi dan menjalar ke frontal, temporal sampai ke oksipital.

Nyeri kepala ini disertai gejala yang khas yaitu mata sesisi menjadi merah dan berair,

konjugtiva bengkak dan merah, hidung tersumbat, sisi kepala menjadi merah-panas

dan nyeri tekan. Serangan biasanya mengenai satu sisi kepala, tapi kadang-kadang

berganti-ganti kanan dan kiri atau bilateral. Nyeri kepala bersifat tajam, menjemukan

dan menusuk serta diikuti mual atau muntah. Nyeri kepala sering terjadi pada larut

malam atau pagi dini hari sehingga membangunkan pasien dari tidurnya.4

Serangan berlangsung sekitar 15 menit sampai 5 jam (rata – rata 2 jam) yang

terjadi beberapa kali selama 2-6 minggu. Sedangkan sebagai faktor pencetus adalah

makanan atau minuman yang mengandung alkohol. Serangan kemudian menghilang

selama beberapa bulan sampai 1-2 tahun untuk kemudian timbul lagi secara cluster

(berkelompok).5

3

Page 4: CLUSTER HEADACHE.docx

Gambar 1. Ciri khas Cluster Headache

Gambar 2. Gejala Klinis Cluster headache

DIAGNOSIS

Diagnosis nyeri kepala klaster menggunakan kriteria oleh International

Headache Society (IHS) adalah sebagai berikut:6,7

a. Paling sedikit 5 kali serangan dengan kriteria seperti di bawah

b. Berat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital, dan atau nyeri temporal

selama 15 – 180 menit bila tidak di tatalaksana.

c. Sakit kepala disertai satu dari kriteria dibawah ini :

1. Injeksi konjungtiva ipsilateral dan atau lakriimasi

4

Page 5: CLUSTER HEADACHE.docx

2. Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea

3. Edema kelopak mata ipsilateral

4. Berkeringat pada bagian dahi dan wajah ipsilateral

5. Miosis dan atau ptosis ipsilateral

6. Kesadaran gelisah atau agitasi

d. Serangan mempunyai frekuensi 1 kali hingga 8 kali perhari

e. Tidak berhubungan dengan kelainan yang lain.

Pada tahun 2004 American Headache Society menerbitkan kriteria baru untuk

mendiagnosa cluster headache. Untuk memenuhi kriteria diagnosis tersebut, pasien

setidaknya harus mengalami sekurang-kurangnya lima serangan nyeri kepala yang

terjadi setiap hari selama delapan hari, yang bukan disebabkan oleh gangguan lainnya.

Selain itu, nyeri kepala yang terjadi parah atau sangat parah pada orbita unilateral,

supraorbital atau temporal, dan nyeri berlansung antara 18 sampai 150 menit jika

tidak diobati, dan disertai satu atau lebih gejala-gejala berikut ini: injeksi konjungtiva

atau lakrimasi ipsilateral, hidung tersumbat atau rinore ipsilateral, edema kelopak

mata ipsilateral, wajah dan dahi berkeringat ipsilateral, ptosis atau miosis ipsilateral,

atau kesadaran gelisah atau agitasi.8

Gambar 3. Lokasi nyeri pada Cluster headache

5

Page 6: CLUSTER HEADACHE.docx

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan medis terhadap cluster headache dapat dibagi ke dalam

pengobatan terhadap serangan akut, dan pengobatan preventif, yang bertujuan untuk

menekan serangan. Pengobatan akut dan preventif dimulai secara bersamaan saat

periode awal cluster. Pilihan pengobatan pembedahan yang terbaru dan

neurostimulasi telah menggantikan pendekatan pengobatan yang bersifat merugikan.

Pengobatan Serangan Akut

Serangan cluster headache biasanya singkat, dari 30 sampai 180 menit, sering

memberat secara cepat, sehingga membutuhkan pengobatan awal yang cepat.

Penggunaan obat sakit kepala yang berlebihan sering didapatkan pada pasien-pasien

cluster headache, biasanya bila mereka pernah memiliki riwayat menderita migren

atau mempunyai riwayat keluarga yang menderita migren, dan saat pengobatan yang

diberikan sangat tidak efektif pada serangan akut, seperti triptan oral, acetaminofen

dan analgetik agonis reseptor opiate.

Oksigen: inhalasi oksigen, kadar 100% sebanyak 10-12 liter/menit selama 15

menit sangat efektif, dan merupakan pengobatan yang aman untuk cluster

headache akut.

Triptan: Sumatriptan 6 mg subkutan, sumatriptan 20 mg intranasal, dan

zolmitriptan 5 mg intranasal efektif pada pengobatan akut cluster headache.

Tiga dosis zolmitriptan dalam dua puluh empat jam bisa diterima. Tidak

terdapat bukti yang mendukung penggunaan triptan oral pada cluster

headache.

Dihidroergotamin 1 mg intramuskular efektif dalam menghilangkan serangan

akut cluster headache. Cara intranasal terlihat kurang efektif, walaupun

beberapa pasien bermanfaat menggunakan cara tersebut.

Lidokain: tetes hidung topikal lidokain dapat digunakan untuk mengobati

serangan akut cluster headache. Pasien tidur telentang dengan kepala

dimiringkan ke belakang ke arah lantai 30° dan beralih ke sisi sakit kepala.

Tetes nasal dapat digunakan dan dosisnya 1 ml lidokain 4% yang dapat

diulang setekah 15 menit.

Pengobatan Pencegahan

6

Page 7: CLUSTER HEADACHE.docx

Pilihan pengobatan pencegahan pada cluster headache ditentukan oleh

lamanya serangan, bukan oleh jenis episodik atau kronis. Preventif dianggap jangka

pendek, atau jangka panjang, berdasarkan pada seberapa cepat efeknya dan berapa

lama dapat digunakan dengan aman. Bnayak ahli sekarang ini mengajukan verapamil

sebagai pilihan pengobatan lini pertama, walaupun pada beberapa pasien dengan

serangan yang singkat hanya perlu kortikosteroid oral atau injeksi nervus oksipital

mungkin lebih tepat.

Verapamil lebih efektif dibandingkan dengan placebo dan lebih baik

dibandingkan dengan lithium. Praktek klinis jelas mendukung penggunaan

dosis verapamil yang relatif lebih tinggi pada cluster headache, tentu lebih

tinggi dari pada dosis yang digunakan untuk indikasi kardiologi. Setelah

dilakukan pemeriksaan EKG, pasien memulai dosis 80 mg tiga kali sehari,

dosis harian akan ditingkatkan secara bertahap dari 80 mg setiap 10-14 hari.

Pemeriksaan EKG dilakukan setiap kenaikan dosis dan paling kurang sepuluh

hari setelah dosis berubah. Dosis ditingkatkan sampai serangan cluster

menghilang, efek samping atau dosis maksimum sebesar 960 mg perhari. Efek

samping termasuk konstipasi dan pembengkakan kaki dan hiperplasia

ginggiva (pasien harus terus memantau kebersihan giginya).

Kortikosteroid dalam bentuk prednison 1 mg/kg sampai 60 mg selama empat

hari yang diturunkan bertahap selama tiga minggu diterima sebagai

pendekatan pengobatan perventif jangka pendek. Pengobatan ini sering

menghentikan periode cluster, dan dapat digunakan tidak lebih dari sekali

setahun untuk menghindari nekrosis aseptik.

Lithium karbonat terutama digunakan untuk cluster headache kronik karena

efek sampingnya, walaupun kadang digunakan dalam berbagai episode.

Biasanya dosis lithium sebesar 600 mg sampai 900 per-hari dalam dosis

terbagi. Kadar lithium harus diperiksa dalam minggu pertama dan secara

periodik setelahnya dengan target kadar serum sebesar 0,4 sampai 0,8 mEq/L.

Efek neurotoksik termasuk tremor, letargis, bicara cadel, penglihatan kabur,

bingung, nystagmus, ataksia, tanda-tanda ekstrapiramidal, dan kejang.

Penggunaan bersama dengan diuretik yang mengurangi natrium harus

dihindari, karena dapat mengakibatkan kadar lithium meningkat dan

neurotoksik. Efek jangka panjang seperti hipotiroidisme dan komplikasi renal

harus dipantau pada pasien yang menggunakan lithium untuk jangka waktu

7

Page 8: CLUSTER HEADACHE.docx

yang lama. Peningkatan leukosit polimorfonuklear adalah reaksi yang timbul

karena penggunaan lithium dan sering salah arti akan adanya infeksi yang

tersembunyi. Penggunaan bersama dengan indometasin dapat meningkatkan

kadar lithium.

Topiramat digunakan untuk mencegah serangan cluster headache. Dosis

biasanya adalah 100-200 mg perhari, dengan efek samping yang sama seperti

penggunaannya pada migraine.

Melatonin dapat membantu cluster headache sebagai preventif dan salah satu

penelitian terkontrol menunjukan lebih baik dibandingkan placebo. Dosis

biasa yang digunakan adalah 9 mg perhari.

Obat-obat pencegahan lainnya termasuk gabapentin (sampai 3600 perhari) dan

methysergide (3 sampai 12 mg perhari). Methysergide tidak tersedia dengan

mudah, dan tidak boleh dipakai secara terus-menerus dalam pengobatan untuk

menghindari komplikasi fibrosis. Divalproex tidak efektif untuk pengobatan

cluster headache.

Injeksi pada saraf oksipital: Injeksi metilprednisolon (80 mg) dengan lidokain

ke dalam area sekitar nervus oksipital terbesar ipsilateral sampai ke lokasi

serangan mengakibatkan perbaikan selama 5 sampai 73 hari. Pendekatan ini

sangat membantu pada serangan yang singkat dan untuk mengurangi nyeri

keseluruhan pada serangan yang memanjang dan pada cluster headache kronis.

Pendekatan Bedah: Pendekatan bedah modern pada cluster headache

didominasi oleh stimulasi otak dalam pada area hipotalamus posterior grey

matter dan stimulasi nervus oksipital. Tidak terdapat tempat yang jelas untuk

tindakan destruktif, seperti termoregulasi ganglion trigeminal atau pangkal

sensorik nervus trigeminus.9

PROGNOSIS

1. 80% pasien dengan cluster headache berulang cenderung untuk mengalami

serangan berulang.

2. Cluster headache tipe episodik dapat berubah menjadi tipe kronik pada 4

sampai13 % penderita.

3. Remisi spontan dan bertahan lama terjadi pada 12 % penderita, terutama

pada cluster headache tipe episodik.

8

Page 9: CLUSTER HEADACHE.docx

4. Umumnya cluster headache menetap seumur hidup.

5. Onset lanjut dari gangguan ini teruama pada pria dengan riwayat cluster

headache tipe episodik mempunyai prognosa lebih buruk.2

DAFTAR PUSTAKA

9

Page 10: CLUSTER HEADACHE.docx

1. Mayo Clinic Staff. Cluster Headaches. Available from:

http://www.mayoclinic.com/health/cluster-headache/ DS00487. Accessed April

27, 2015.

2. Blanda M. Cluster Headache. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1142459-overview. Accessed April 27,

2015.

3. Finocchi C, Sette MD, Angeli S, Rizzi D, Gandolfo C. Cluster headache and

right-to-left shunt on contrast transcranial Doppler. Available from :

http://www.neurology.org/content/63/7/1309.full. Accessed April 27, 2015.

4. Mansjoer A. Kapita Selekta Kedokteran. 3rd ed. Jakarta: Media Aeusclapius; 2000.

5. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta: Gajah Mada University Press;

2005.

6. ICSI.2011. Health Care Guideline : Diagnosis and Treatment of Headache.

7. Dennison, Brian. Headache. In: Clinical Applications of Pathophysiology: An

Evidence-Based Approach. United States of America: Mosby Elsevier; 2006. p.

253-260.

8. Beck E, Sieber WJ, Trejo R. Management of Cluster Headache. Available from:

http://www.aafp.org/afp/2005/0215/p717.html. Accessed April 27, 2015.

9. Goadsby PJ. Treatment of Cluster Headache. Available from:

http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Peter_Goadsby_-

_Treatment_of_Cluster_headache.pdf. Accessed April 27, 2015.

10