TUGAS JUNIOR CLERKSHIPBATU EMPEDU

( CHOLELITHIASIS )

OLEHERDIANA RIZKY

03.37460.00116.09

LABORATORIUM ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN2009

A. Pendahuluan

Anomali saluran empedu dapat dijumpai pada 10-20% populasi, mencakup kelainan jumlah, ukuran, dan bentuk. Penyakit-penyakit yang sering menyerang empedu salah satunya adalah penyakit batu empedu yang sering disebut dengan cholelitiasis. Penyakit batu empedu cukup sering dijumpai di sebagian besar Negara barat. Di Amerika Serikat, pemeriksaan autopsi memperlihatkan bahwa batu empedu ditemukan paling sedikit pada 20% perempuan dan 8% pada laki-laki berusia diatas 40 tahun. Diperkirakan bahwa 16 sampai 20 juta orang di Amerika Serikat memiliki batu empedu dan setiap tahun terjadi 1 kasus baru batu empedu. Pada saat ini tidak mungkin untuk mencegah timbulnya batu empedu, yang merupakan kelainan saluran empedu tersering. Populasi yang memiliki resiko tinggi adalah orang-orang obesitas dan orang-orang yang memiliki kelainan metabolik tertentu serta kelainan hemolitik.

B. EmbriologiCikal bakal saluran empedu dan hati adalah penonjolan

sebesar tiga milimeter yang timbul di daerah ventral usus depan. Bagian kranial tumbuh menjadi hati, bagian kaudal menjadi pankreas, sedangkan bagian sisanya menjadi kandung empedu. Dari tonjolan berongga yang bagian padatnya kelak jadi sel hati, tumbuh saluran empedu yang bercabang-cabang seperti pohon di antara sel hati tersebut.

C. AnatomiKandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah

advokat, organ berongga dengan panjang sekitar 10cm dan berisi 30¬-60 ml empedu. Kandung empedu mempunyai fundus, korpus dan kolum. Fundus bentuknya bulat, ujung

buntu dari kandung empedu yang sedikit memanjang di atas tepi hati. Korpus merupkan bagian terbesar dari kandung empedu. Kolum adalah bagian yang sempit dari kandung empedu yang terletak antara korpus dan duktus sistikus. Kandung empedu tertutup seluruhnya oleh lipatan peritoneum viseral. Infundibulum kandung empedu longgar, karena tidak terfiksasi ke permukaan hati oleh lapisan peritoneum. Apabila kandung empedu mengalami distensi akibat bendungan oleh batu, maka bagian infundibulum menonjol seperti kantong disebut kantong Hartmann.

Duktus sistikus panjangnya 1-2 cm dengan diameter 2-3 mm. Dinding lumennya mengandung katup berbentuk spiral disebut katup spiral Heister, yang memudahkan cairan empedu mengalir masuk ke dalam kandung empedu tetapi menahan aliran keluarnya.

Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antar 1-4 cm. Panjang duktus hepatikus komunis sangat bervariasi bergantung pada letak muara duktus sistikus. Duktus koledokus berjalan dibelakang duodenum membentuk papila vater yang terletak disebelah medial dinding duodenum. Ujung distalnya di kelilingi oleh otot sfingter oddi, yang mengatur aliran empedu kedalam duodenum.

Variasi anatomi kandung empedu, saluran empedu, dan pembuluh arteri yang memperdarahi kandung empedu dan hati sering ditemukan. Variasi seperti ini, yang kadang ditemukan dalam bentuk luas, perlu diperhatikan para ahli bedah untuk menghindari komplikasi pembedahan seperti perdarahan atau cedera pada duktus hepatikus atau duktus koledokus.

Gambar 1 : Anatomi Kandung Empedu

Gambar 2 : Anatomi Kandung Empedu, Duktus Sistikus dan Duktus Koledokus

D. FisiologiEmpedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-

1500 ml per hari. Diluar waktu makan, empedu disimpan sementara di dalam kandung empedu dan di sini mengalami pemekatan sekitar 50%.

Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor:1. Sekresi empedu oleh hati2. Kontraksi kandung empedu3. Tahanan sfingter koledokus.Dalam keadaan puasa, empedu yang diproduksi akan

dialih-alirkan kedalam kandung empedu. Setelah makan, kandung empedu berkontraksi, sfingter relaksasi dan empedu mengalir kedalam duodenum. Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti disemprotkan karena secara intermiten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi dari pada tahanan sfingter.

Hormon kolesistokinin (CCK) dari selaput lendir usus halus yang disekresi karena rangsang makanan berlemak atau produk lipolitik di dalam lumen usus, merangsang nervus vagus, sehingga terjadi kontraksi kandung empedu. Demikian kolesistokinin berperan besar terhadap terjadinya kontraksi kandung empedu setalah makan.

Garam empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan kom¬ponen terbesar (90%) cairan empedu. Sisanya adalah bi¬lirubin, asam lemak, dan garam anorganik. Garam empedu adalah molekul steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol. Pengaturan produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20 kali produksi normal kalau diperlukan.

E. DEFINISICholelithiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat

ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu. Berdasarkan letaknya, cholelithiasis dibagi menjadi 2, yaitu:

- Cholesistolithiasis, yaitu batu yang terletak dalam kandung empedu- Choledokolithiasis, yaitu batu yang terletak dalam saluran empedu

Gambar 3: Klasifikasi Cholelitiasis berdasarkan letak

Insiden cholesistolithiasis lebih banyak dibandingkan choledokolithiasis. Hal ini disebabkan karena fungsi dari kandung empedu tersebut yang merupakan tempat penampungan sementara dari empedu dan memiliki fungsi memekatkan empedu (absorbsi air). Choledokolothiasis paling banyak berupa choledokolithiasis sekunder, yaitu batu yang awalanya berada di dalam kandung empedu kemudian berpindah ke saluran empedu.

Batu empedu beraneka ragam berdasarkan komposisi pembentuk batu. Secara garis besar, batu empedu dibagi menjadi:

- Batu kolesterolBatu kolesterol mengandung paling sedikit 70% kristal

kolesterol, dan sisanya adalah kalsium karbonat, kalsium palmitat, dan kalsium bilirubinat. Bentuk batu kolesterol dapat soliter atau multiple, dapat bulat atau berduri-duri. Pembentukan batu kolesterol diawali dengan perubahan komposisi empedu dimana terjadi peningkatan jumlah kolesterol dan penurunan jumlah asam empedu. Perubahan ini akan menjadikan empedu tidak stabil dan timbul endapan kolesterol berupa inti kolesterol (nukleasi) dan kristal kolesterol (kristalisasi). Awalnya berukuran kecil dan lama-lama terjadi proses pertumbuhan batu menjadi berukuran besar.

Gambar 4: Kandungan empedu. Daerah di bawah abu-abu berarti empedu dalam keadaan cair, daerah di atas abu-abu berarti empedu berupa 2 fase (fase cair dan fase padat) sehingga resiko batu meningkat.

- Batu pigmen (batu bilirubin)

Batu pigmen adalah batu yang komposisi kolesterolnya kurang dari 25%. Batu ini sebagian besar terdiri dari kalsium bilirubinat. Batu pigmen dibagi dua yaitu batu pigmen coklat dan batu pigmen hitam. Batu pigmen coklat timbul akibat infeksi dan batu pigmen hitam timbul akibat gangguan metabolik misalnya anemia hemolitik.

- Batu campuranBatu campuran merupakan batu dengan kandungan

bahan yang sangat kompleks. Batu yang tidak tergolong sebagai batu kolesterol atau batu pigmen digolongkan sebagai batu campuran.

F. PATOFISIOLOGI

Gambar 5: Patofisiologi cholelithiasis

Cholelithiasis biasanya bersama-sama dengan cholesistitis dimana dua hal tersebut saling mempengaruhi. Cholelithiasis dapat timbul akibat cholesistitis atau cholesistitis dapat timbul akibat cholelithiasis. Seorang pasien dengan batu

empedu yang datang ke dokter biasanya juga mengalami cholesistitis. Cholelithiasis menyebabkan cholesistitis karena dua hal yaitu batu merupakan media pertumbuhan kuman dan batu menyebabkan stasis dari aliran empedu sehingga kuman tumbuh. Cholesistitis menyebabkan cholelithiasis karena cholesistitis menyebabkan hipomotilitas kandung empedu sehingga empedu lama berada di kandung empedu, empedu semakin pekat, dan batu semakin mudah terbentuk. Cholesistitis juga menyebabkan gangguan mukosa kandung empedu sehingga fungsi absorpsi dan sekresi mukosa terganggu yang selanjutnya terjadi pemekatan empedu dan meningkatkan resiko batu.

G. GEJALA DAN TANDA- Gejala

1. Asymptomatik Sebagian besar cholelithiasis bersifat asymptomatik

atau tanpa gejala. Pasien demikian tidak memerlukan terapi terkecuali cholelithiasis tersebut menimbulkan komplikasi dan timbul gejala.

2. Nyeri kolik bilier Nyeri kolik bilier adalah nyeri khas pada

cholelithiasis. Nyeri terletak pada daerah epigastrium atau kuadran kanan atas abdomen. Nyeri dapat menjalar ke punggung kanan atau bahu kanan. Nyeri terjadi kapan saja dan terutama terjadi setelah makan makanan berlemak tinggi atau protein tinggi. Perasaan mual dan muntah dapat timbul dan nyeri tidak hilang dengan pemberian antasida atau makanan.

3. 4 F : Female, Fourty, Fertile, Fat

Istilah 4F digunakan karena penderita seseorang dengan ciri 4F memiliki resiko tinggi untuk menderita cholelithiasis. 4F artinya perempuan, berumur sekitar 40 tahun, memiliki banyak anak, dan memiliki tubuh gemuk. Semua hal ini berhubungan dengan hormon dimana hormon estrogen yang bahan bakunya berupa kolesterol banyak diproduksi pada keadaan tersebut sehingga tubuh akan banyak memproduksi kolesterol dan meningkatkan resiko timbulnya batu kolesterol.

4. Gejala lain akibat komplikasiKomplikasi akibat cholelithiasis misalnya

cholesistitis, pankreatitis akut, dan lainnya akan mempengaruhi gambaran klinis pasien.

- Tanda1. Murphy`s sign

Pemeriksaan Murphy`s sign dilakukan dengan menekan daerah kandung empedu (kuadran kanan atas abdomen) kemudian pasien diinstruksikan untuk menarik nafas. Murphy`s sign positif jika ketika menarik nafas, maka pasien akan merasakan nyerinya bertambah dan berhenti menarik nafas. Nyeri ini akibat kandung empedu yang meradang mengikuti gerakan diafragma ketika bernafas dan kandung empedu tersentuh ujung jari tangan pemeriksa.

2. IcterusObstruksi saluran empedu oleh batu menyebabkan bilirubin direk akan masuk ke aliran darah. Peningkatan kadar bilirubin darah terlihat di daerah sclera sebagai warna kekuningan. Icterus akibat cholelithiasis merupakan icterus akibat gangguan posthepatik.

3. Perubahan warna urin Obstruksi saluran empedu oleh batu menyebabkan bilirubin direk akan masuk ke aliran darah dan keluar melalui urin. Kandungan bilirubin direk di urin menyebabkan warna urin menjadi coklat tua.

4. Tinja berwarna pucat Obstruksi dari duktus koledokus akan menyebabkan empedu tidak dapat disalurkan ke usus sehingga kadar sterkobilin dalam feses tidak ada dan menyebabkan warna tinja menjadi pucat.

5. Sindrom MirizziSindrom Mirizzi adalah kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledokus oleh batu, dinding yang oedem di daerah kantong Hartmann, dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Darah lengkap dan enzim hati

Cholelithiasis umumnya terjadi bersamaan dengan cholesistitis sehingga terjadi proses radang dan meningkatnya leukosit darah. Proses obstruksi menyebabkan peningkatan enzim hati (alkaline phospatase dan SGOT/SGPT) dan bilirubin serum.

2. USG (UltraSonoGraphy)USG merupakan pemeriksaan standar untuk mendeteksi batu empedu. Tindakan ini non invasif dan dapat dikombinasikan dengan pemeriksaan lain, misalnya untuk mengarahkan ujung jarum pada PTC. Pemeriksaan dengan USG akan memberikan gambaran penebalan dinding

kandung empedu akibat peradangan dan gambaran echogenik dan shadowing akibat batu.

Gambar 6 : Gambaran batu empedu menggunakan USG

3. Plain X RayFoto Rontgen polos memberikan gambaran jelas pada batu yang mengandung kalsium sedangkan batu dengan kandungan kalsium sedikit tidak terlihat jelas.

4. Oral Cholecystography Oral cholecystography merupakan tindakan memasukkan bahan kontras ke dalam mulut orang yang akan diperiksa, bahan kontras ini kemudian akan diserap darah dan diekskresikan oleh hati ke dalam cairan empedu. Bahan kontras ini akan memberikan gambaran saluran empedu dan kandung empedu dan akhirnya keluar ke duodenum. Dengan oral cholesystography, dapat terlihat letak batu tersebut.

Gambar 7: Gambaran batu empedu menggunakan oral cholecystography

5. PTC (Percutaneus Transhepatic Cholangiography)PTC merupakan tindakan memasukkan jarum dari kulit menuju ke saluran empedu intrahepatik. Kemudian dilakukan penyuntikan kontras ke dalam saluran empedu tersebut kemudian difoto rontgen untuk melihat apakah ada obstruksi akibat batu. PTC juga dapat digunakan untuk tindakan dekompresi cairan empedu yang terbendung.

Gambar 8: Tatacara Pemeriksaan PTC

6. ERCP (Endoscopy Retrogade CholangioPancreatography)

ERCP merupakan tindakan memasukkan alat endoskopi khusus melalui mulut terus sampai ke muara ampula Vateri. Ujung dari alat endoskopi tersebut dilengkapi dengan kateter yang dapat dimasukkan ke dalam ampula Vateri terus menyusuri saluran empedu. ERCP dapat digunakan untuk diagnostik maupun terapi. Diagnostik

Gambar 9: Pemeriksaan ERCP

I. DIAGNOSISDiagnosis cholelithiasis menggunakan USG abdomen

merupakan tes diagnostik standar. Diagnosis cholelithiasis juga memperhatikan dari tanda dan gejala klinis pasien.

J. TERAPI1. Non surgical

a. Oral bile acids Obat pengahncur batu seperti urodeoxycholic acid digunakan untuk pasien dengan batu jenis batu kolesterol dan ukuran batu kuran dari 1 cm.

b. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) plus oral bile acid therapy

Oral bile acids dikombinasikan dengan ESWL merupakan terapi non bedah yang banyak dilakukan sekarang ini. ESWL merupakan proses penghancuran batu menggunakan gelombang kejut dari luar tubuh pasien. Gelombang kejut tersebut difokuskan ke arah batu sehingga batu tersebut akan pecah menjadi ukuran lebih kecil dan dapat keluar melalui saluran pencernaan.

2. Surgicala. Cholecystectomi : laparotomi atau laparoskopi

Cholecystectomi merupakan tindakan bedah untuk membuang kandung empedu sekaligus mengambil batu. Tindakan pembuangan kandung empedu ini diharapkan akan mengatasi radang kandung empedu dan mengurangi resiko terjadinya batu di masa datang. Cholecystectomi dilakukan dengan dengan dua cara yaitu laparotomi (membuka dinding abdomen) atau dengan laparoskopi (membuat sayatan kecil pada dinding abdomen untuk tempat memasukkan alat laparoskop.

b. ERCPERCP dapat digunakan untuk terapi dengan cara ujung alat ERCP ditambahkan alat untuk menghancurkan batu atau mengambil batu.

K. KOMPLIKASI1. Kolesistitis.

Batu empedu merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri. Adanya stasis empedu akibat obstruksi batu juga meningkatkan pertumbuhan bakteri.

Bakteri dari saluran pencernaan merupakan penyebab terbanyak dari kolesistitis. Bakteri menyebabkan reaksi radang berupa penebalam dinding kandung empedu yang terlihat dalam USG. Pada keadaan yang lama dapat timbul perforasi kandung empedu atau terbentuknya fistel bilioenterik.

2. Fistelbilioenterik.Radang yang lama pada kandung empedu meningkatkan resiko terjadinya perlekatan antara kandung empedu dengan saluran cerna. Lama kelamaan, akibat obstruksi pada saluran empedu maka kandung empedu dapat pecah dan isinya keluar melalui perlekatan tersebut ke dalam saluran cerna sehingga terbentuk fistel bilioenterik.

3. Pankreatitis.Saluran pankreas (duktus pankreatikus) dan saluran empedu (duktus koledokus) menyatu pada ampula Vateri dan kemudian bermuara ke duodenum. Batu empedu dapat menyumbat pada ampula Vateri sehingga menimbulkan penyumbatan empedu dan pankreas. Cairan pankreas yang merupakan getah enzim pencernaan akan terbendung dan menghancurkan saluran pankreas sendiri. Enzim pankreas kemudian menyebar ke daerah sekitar menimbulkan perangsangan kimiawi pada peritonium berupa nyeri akut.

4. Perubahan keganasan.Iritasi kronis mukosa kandung empedu oleh batu dapat membuat mukosa

mengalami perubahan maligna. Keganasan pada kandung kemih disebut dengan

kolangiokarsinoma.

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi, F.C., dkk. Schwartz`s Principle of Surgery. USA : The Mc Graw Hill Company, 2004.2. Sjamsuhidajat, R and de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC, 2004.3. Kasper, D.L., dkk. Harrison`s Principles of Internal Medicine. USA : Mc-Graw Hill Professional, 2004.