Oleh : dr. Brilliant Zanuar Ichsan

LEMBAGA ESTETIKA MEDIK DAN KOSMETOLOGI INDONESIA (LEMKI) JAKARTA SELATAN

I.

CHEMICAL PEELING

Chemical peeling sudah lama digunakan untuk memperbaiki keseluruhan penampilan kulit manusia. Chemical peeling pertama kali digunakan oleh bangsa Mesir yang menggunakan susu asam untuk mandi (asam laktat) dan berbagai bahan kimia seperti alabaster dan garam. Chemical peeling ditujukan untuk menimbulkan penipisan terkontrol dari sebagian ketebalan kulit, merusak sejumlah tertentu dari epidermis dan dermis bagian atas sehingga memunculkan pertumbuhan kulit baru dengan karakteristik permukaan yang lebih baik dari sebelumnya (Burgess, 2005). Respon penyembuhan dari peeling berupa : a. Hilangnya keratosis aktinik dan lentigines b. Regenerasi epidermal akibat migrasi epitel dari struktur adneksa c. Berkurangnya solar elastosis d. Penggantian jaringan ikat baru Chemical peeling dibagi 3 : a. Superfisial (very light & light) b. Medium-depth c. Deep Tabel 1. Klasifikasi Agen Chemical PeelingAgen Chemical Peeling Glycolic acid 2050% Salicylic acid 2030% Resorcinol 2030% (510 min) Jessners Solution (13 coats) Trichloroacetic acid 10% (1 coat) Microdermabrasion (2 passes) Glycolic acid 5070% (520 min) Jessners solution (510 coats) Resorcinol 50% (3060 min) Trichloroacetic acid 1035% (1 coat) Phenol 88% Glycolic Acid 70% (530 min) Medium-depth/papillary dermal necrosis Trichloroacetic acid 35% in combination with: Glycolic acid (5070%) Solid CO2 Jessners solution Pyruvic acid 4070% Modified Bakers peel (2 drops croton oil) Baker-Gordon phenol peel Deep/reticular dermal necrosis Superficial/epidermal necrosis Very superficial/stratum corneum exfoliation Kedalaman Penetrasi

Tabel 2. Indikasi Chemical Peeling Kedalaman Peeling Indikasi Kerut halus, Glogau I Skar atrofik akne, minimal Melasma epidermal Post inflammatory Superfisial hyperpigmentation (PIH) Akne vulgaris Pseudofolikulitis barbae Mottled dischromia (ethnic skin) Photoaging ringansedang/Glogau II dan III Medium Keratosis aktinik Melasma dermal Skar atrofik akne (sedang) Pigmentary dischromia Deep Photodamage berat , Glogau IV Seperti di atas Kulit berpigmen dalam Penyakit jantung Penyakit gunjal Penyakit hati Seperti di atas Kulit berpigmen dalam (kontraindikasi relatif) Infeksi HSV aktif Dermatitis aktif Adanya tanning Penggunaan isotretinoin dalam 1 tahun terakhir Malignansi kulit Kontraindikasi

Tabel 3. Klasifikasi Fitzpatrick Tipe kulit I II III IV V VI Warna Putih Putih Putih Putih Coklat Hitam Ciri-ciri Mudah terbakar, jarang tanning Biasanya terbakar, tanning lebih sedikit dari rata-rata Kadang terbakar ringan, rata-rata mengalami tanning Jarang terbakar, tanning melebihi rata-rata Jarang terbakar, tanning lebih dalam Tidak pernah terbakar, pigmentasi dalam

II.

MODALITAS APLIKASI

1. Asam Glikolat Asam glikolat merupakan asam alpha hidroksi, larut dalam alkohol, berasal dari gula buah-buahan dan susu. Asam ini memiliki efek anti inflamasi dan antioksidan. Asam glikolat bersifat keratolitik, merangsang fibroblas dan lapisan germinativum. Asam ini bekerja menipiskan stratum korneum, menimbulkan epidermolisis dan mendispersi melanin lamina basal, asam hialuronat dermis dan epidermis, serta meningkatkan ekspresi gen karena naiknya sekresi IL-6. Absorbsi asam glikolat pada kulit manusia tergantung dari pH, kekuatan, dan waktu. Larutan asam glikolat 70% biasanya digunakan sebagai agen chemical peeling superfisial dengan pH 0,08-2,75. Larutan peeling dengan pH 2. Makin tinggi konsentrasi asam (70%) maka makin merusak jaringan. Keefektifan asam glikolat dikarenakan adanya peningkatan koefisien permiabilitas transmembran yang diikuti dengan penurunan pH. Asam glikolat dikenal sebagai terapi adjunctive dalam photodamage, akne, rosasea, striae alba, pseudofolliculitis barbae, gangguan hiperpigmentasi, keratosis aktinik, kerut halus, lentigines, melasma dan keratosis seboroik. Terlebih lagi asam ini dapat menekan perkembangan tumor kulit yang diinduksi sinar UV dan telah diusulkan sebagai modalitas terapi untuk menanggulangi keadaan eksfoliasi kulit seperti misalnya iktiosis, xeroderma, dan psoriasis. Pada wanita post menopause dapat diberikan krim yang mengandung 0,01% estradiol dan asam glikolat 15%, diaplikasikan disalah satu sisi wajah selama 6 bulan. Krim ini dapat menginduksi perbaikan yang signifikan dari reversing marker penebalan epidermis karena penuaan kulit. Asam glikolat memberikan perbaikan kulit dan restorasi kulit menjadi tampak normal kembali dengan cepat. Asam glikolat efektif untuk semua jenis akne dan lebih banyak digunakan daripada larutan jessner (meski efek terapinya sama namun eksfoliasinya lebih ringan daripada jessner). Walaupun dalam kasus scar atrofik akne kurang memberikan hasil memuaskan, namun larutan asam ini efektif untuk terapi akne vulgaris. Sekarang ini asam glikolat secara luas digunakan untuk mengatasi defek pada epidermis dan papila dermis dalam berbagai konsentrasi, dari 20-70% tergantung dari kondisi yang diterapi. seperti rete peg pattern dan

Asam glikolat dikontraindikasikan untuk dermatitis kontak, ibu hamil, dan yang hipersensitif terhadap glikolat. Asam ini juga meningkatkan hipersensitivitas terhadap sinar UV. Pada pasien photodamage dapat diberikan self-treatment berupa lotion asam glikolat 25% selama 6 bulan yang akan meningkatkan total ketebalan kulit sebesar 25%, kandungan asam mukopolisakarida, densitas kolagen dan perbaikan kualitas dari serabut elastis. Keefektifan peeling menggunakan asam glikolat dapat dicapai dengan konsentrasi 50-70%. Untuk hasil maksimal, peeling asam glikolat sebaiknya dikombinasikan dengan asam retinoid dan antioksidan lainnya. Beberapa studi meneliti keefektifan krim hidrokuinon 4% dan asam glikolat 2% yang digunakan sendiri-sendiri atau bersamaan dengan asam salisilat pada kasus reversing actinic damage di leher dan dada atas selama 12 minggu; peeling asam salisilat dilakukan tiap 3 minggu. Terapi ini menghasilkan perbaikan sebesar 33-71% untuk kasus photodamage, hiperpigmentasi, masalah tekstur kulit, kerut halus dan lainnya. Studi lainnya meneliti peeling ringan asam glikolat 50% yang digunakan untuk memperbaiki photoaging kulit. Peeling ringan asam glikolat 50% diaplikasikan topikal selama 5 menit ke salah satu sisi wajah, punggung tangan, sekali seminggu selama 4 minggu. Perbaikan yang terjadi signifikan berupa berkurangnya kerut halus, tekstur yang lebih halus, solar keratosis yang lebih sedikit, penyamaran solar lentigines. Secara histologis nampak stratum korneum menipis, lapisan granuler yang lebih kuat, dan epidermis lebih tebal. Interval terapi yang lebih lama menimbulkan deposisi kolagen yang dapat diukur dari peningkatan mRNA. Sebelum mengaplikasikan asam glikolat, bersihkan kulit terlebih dahulu menggunakan alkohol untuk mengurangi asam yang dapat dinetralisir oleh kulit berminyak. Asam glikolat dan TCA 50% dapat digunakan bersama untuk mediumdepth peeling dengan interval 6 atau 12 bulan, biasanya digunakan untuk keratosis aktinik, rhyditid ringan, pigmentary dyschromia dan flatten depressed scar. Karena TCA pada konsentrasi yang tinggi cenderung menimbulkan scar dan hipopigmentasi, maka digunakan lebih dulu larutan asam glikolat 70% ke seluruh wajah dan dinetralkan dengan air 2 menit kemudian. Kemudian diikuti dengan pemakaian krim EMLA (lidokain 2,5% dan prilokain 2,5%) atau krim ELA-Max (lidokain 4%) ke area tertentu pada wajah sekitar 30 menit tanpa ditutup. Agen ini kemudian dibersihkan dan TCA 35% diaplikasikan ke seluruh wajah.

Pada pasien melasma, diberikan krim tabir surya SPF 15 dan lotion GA 10% pada malam hari selama 2 minggu. Kemudian diterapi peeling dengan GA 50% sebulan sekali selama 3 bulan. Pasien di follow up dengan interval yang teratur dan juga pada peeling terakhir kemudian diukur derajat perbaikan pigmentasinya menggunakan MASI (melasma area and severity index). Pada pasien akne digunakan larutan GA 70% dengan lama sekitar 2-8 menit. Jumlah dan frekuensi aplikasi tergantung dari intensitas respon klinis, rata-rata sekitar 6 kali aplikasi. Perbaikan paling cepat ditunjukkan pada kasus akne komedo dan akne papulo-pustuler. Peeling GA juga menunjukkan hasil yang signifikan berupa perbaikan skar superfisial post akne pada tipe noduler kistik meskipun harus sampai 8-10 kali peeling. Untuk skar atrofik diperlukan minimal 8 kali peeling. Untuk orang-orang yang tidak toleran dengan peeling, dapat diberikan GA dalam produk perawatan sehari-hari di rumah dalam jangka panjang. Untuk kasus striae distensi alba dengan tipe kulit apapun dapat digunakan asam glikolat topikal 20% untuk penggunaan sehari-hari ke seluruh area yang diterapi. Sebagai tambahan, setengah area terapi diaplikasikan L-ascorbic acid, zink sulfate 2% dan tirosin 0,5% dan separuh sisanya diaplikasikan krim emolien tretionin 0,05%. Krim tersebut diaplikasikan setiap hari selama 12 minggu. Hasilnya dinilai pada minggu ke-4 dan ke-12 dan akan didapatkan peningkatan kandungan elastin didalam papila dan retikuler dermis. Pseudofolikulitis barbae yang biasa terjadi karena pencukuran rambut di wajah dapat diatasi dengan lotion asam glikolat dan lotion ini dapat digunakan sebagai regimen lotion untuk bercukur yang dapat digunakan sehari-hari. Pada kasus scalp psoriasis digunakan lotion asam glikolat 10% 2 kali sehari selama 8 minggu. Komplikasi yang biasa terjadi dari penggunaan asam glikolat adalah infeksi dan hiperpigmentasi (jarang terjadi). Perawatan post peeling harus diikuti dengan serial peeling, penggunaan tretinoin atau asam glikolat di rumah, juga dengan menghindari paparan matahari berlebih. Sebelum peeling, jangan lupa tanyakan terlebih dahulu riwayat medis sebelumnya. Contoh informed consent :

I, ________________, after carefully reading the information regarding the glycolic acid peeling prodedure, give my informed consent to undergo glycolic acid peeling treatment. I have been well informed about side effects that the procedure could cause. I have been well informed of temporary effects of the therapy. I confirm that I have informed the medical doctor about all actual pathologies or pathologies that I have had. I confirm that I have informed the medical doctor about pharmacological therapies that I am currently receiving or have received in the past. I confirm that I want to perform the treatment of my own free will without any physical or moral conditioning and I confirm that I have the right to interrupt the therapy such as I want without the necessity of justifying my decision. Surname and name Date of birth Place of birth Address Town Tel Signature of the patient Date I, medical doctor, ________________, confirm that I have explained with accuracy the type, aim and possible risks of the medical procedure to be performed on the patient indicated, who has given consent to begin the treatment. Surname and name of the medical doctor Signature of the medical doctor Date

2. Larutan Jessner Jessner sudah digunakan lebih dari 100 tahun sebagai terapi hiperkeratotik epidermis. Jessner merupakan campuran dari resorsinol, asam laktat dan asam salisilat dalam alkohol 95%. Jessner menghilangkan kohesi korneosit dan menginduksi edema interseluler maupun intraseluler. Jessner dapat menginduksi luka sampai sedalam papila dermis. Dulu resorsinol (komponen utama jessner) biasa digunakan pada konsentrasi 10-50%. Konsentrasi tinggi resorsinol dapat menyebabkan efek samping berupa dermatitis kontak alergi/ iritan dan diskolorasi. Maka dari itu dr. Max Jessner kemudian memformulasikan jessner dengan konsentrasi yang lebih rendah dan efek keratolitik yang lebih kuat (Tosti, 2006). Asam salisilat pada jessner merupakan senyawa lipofilik yang dapat menghilangkan lipid interseluler yang berhubungan kovalen dengan cornified envelope yang mengelilingi sel epitel. Selain itu juga meningkatkan penetrasi dari agen-agen lainnya. Resorsinol secara struktural dan kimia mirip fenol dan bekerja

merusak ikatan hidrogen lemah dari keratin. Asam laktat menimbulkan pelepasan korneosit yang akhirnya menimbulkan deskuamasi stratum korneum. Preparat larutan jessner : Resorsinol 14 g Asam salisilat 14 g Asam laktat (85%) 14 g Ethanol (kuantitas cukup untuk memenuhi sampai 100 ml)

Ada pula sediaan jessner yang telah dimodifikasi dan tidak mengandung resorsinol : Asam laktat 17% Asam salisilat 17% Asam sitrat 8% Ethanol (sampai volume 100 ml)

Indikasi jessner a. Akne b. Melasma c. PIH d. Lentigines e. Freckle f. Photodamage Kontraindikasinya meliputi inflamasi aktif, dermatitis, infeksi, terapi isotretionin dalam 6 bulan terakhir, gangguan penyembuhan luka. Kontraindikasi absolutnya adalah jika terdapat alergi terhadap salah satu komponen jessner. Persiapan Pre-peeling Pemakaian retinoid topikal (formulasi tretinoin, tazarotin, retinol) 2-6 minggu pre peelingmenipiskan stratum korneum, mendukung epidermal turnover, mengurangi kandungan melanin epidermal, mempercepat penyembuhan, membantu penetrasi agen peeling. Retinoid topikal harus dihentikan beberapa hari sebelum peeling. Pada kasus melasma, akne dan PIH retinoid harus dihentikan 1-2 minggu sebelum peeling. Tabir surya juga sebaiknya dipakai tiap hari. Post Peeling Pada post peeling pasien sebaiknya memakai cleanser dan pelembab. Peeling jessner selesai dalam waktu 2-7 hari. Make up dapat digunakan untuk menyamarkan

peeling. Peeling yang berlebih, eritem ataupun iritasi post peeling dapat diatasi menggunakan steroid dari potensi rendah-tinggi tergantung derajat iritasi/inflamasi. Kelebihan Jessner Sangat aman Dapat digunakan pada semua jenis kulit Efektif dengan downtime minimal Memperkuat penetrasi TCA

Kekurangan Jessner Berkaitan dengan toksisitas resorsinol seperti disfungsi tiroid Banyak variasi dari berbagai pabrik Tidak stabil karena paparan sinar dan udara Eksfoliasi berlebih pada beberapa pasien

Informed consent

I,__________________ , hereby consent to having my _______(site) treated with CHEMICAL PEELING USING JESSNERS SOLUTION. Jessners peeling is often used to treat photodamage (sun-damaged skin), hyperpigmentation (dark spots), texturally rough skin, acne, and scarring. It is a peeling agent which causes shedding of the outermost layer of the skin,the stratum corneum . The procedure involves first having the peel site prepped with alcohol, acetone or other pre-peel cleansing agents.The peel is then applied. In general, Jessners peels are extremely well tolerated. However, the procedure can cause redness, flaking, dryness, or irritation in the area to be treated.The effects could last for 12 weeks. I understand that there is a small risk of developing permanent darkening or undesirable pigment loss at the treated site.There is a rare chance that a scar could develop.There is also a small risk that a bacterial infection could develop or there could be a flare of a preexisting Herpes infection at the treated site, or the condition being treated could worsen after the peeling procedure. The benefits and side effects of the procedure have been explained to me in detail. All of my questions have been answered. I am in stable health. I have not used Isotretinoin in the past 6 -months. I have no allergies to resorcinol, salicylic acid, or lactic acid. I am not pregnant. Outcomes are not guaranteed. Signature of Patient Date Patient Name (Please Print) Witness Date

3. Asam Piruvat Asam piruvat merupakan -keto-acid (CH3-CO-COOH), secara fisiologis berubah menjadi asam laktat, larut dalam air dan alkohol, bersifat keratolitik, desmoplastik, meningkatkan produksi kolagen, serabut elastis dan glikoprotein, memiliki aktivitas antimikroba, aktivitasnya tergantung konsentrasi, perlarut yang digunakan, waktu dan jumlah pemakaian. Larutan asam piruvat tersedia dalam formulasi 40%, 50%, 60%. Indikasinya : Akne yang meradang, khususnya akne mikrosistik Kulit berminyak Skar akne sedang Kutil Keratosis aktinik Photoaging moderat (kerut halus, perubahan tekstur, diskromia difus, bintik2 dan kuning) Kontraindikasi : Riwayat infeksi HSV rekuren LED Kehamilan Paparan sinar matahari setiap hari

Persiapan pre-peeling / home treatment Akne, kulit berminyak, photoaging : Krim asam piruvat 8% sekali sehari atau krim asam glikolat 8-15% (untuk menipiskan stratum korneum dan membantu penetrasi agen peeling agar lebih seragam dan dalam) Photoaging : Tretinoin topikal 0,025% dan agen bleaching topikal (hidrokuinon 4%, asam azaleat 20%) selama minimal 2 minggu sekali sehari (malam hari) untuk meminimalisir risiko PIH dan mempercepat

penyembuhan post peeling.

Langkah peeling pada akne mikrosistik

Aplikasi larutan: 1) Aplikasikan larutan dengan kuas sampai 2-3lapis, tunggu sampai eritem 2) Aplikasikan larutan menggunakan kasa, gosok dengan lembut dan terus menerus selama 1-3 menit untuk memperoleh penetrasi yang lebih dalam. 3) Aplikasikan larutan ke area-area kecil (dahi, dagu, hidung, atas bibir) dan netralisir dengan natrium bikarbonat sebelum maju ke area selanjutnya. 4) Gunakan kipas angin kecil selama aplikasi untuk menghindari penghirupan uap. 5) Aplikasikan krim pelembab dan tabir surya setelah peeling 6) Lakukan 3-5 kali sesi peeling dengan interval 4 minggu Post peeling Gunakan krim pelembab wajah dan tabir surya Hentikan penggunaan krim retinoid, hydroxy acid dan asam piruvat selama 1 minggu post peeling.

Efek samping Hasil Photoaging : tekstur lebih halus, kerut halus berkurang, Deskuamasi Crusting pada area kulit yang lebih tipis

Kelebihan Eritem sangat ringan Deskuamasi ringan Period post operatif singkat Dapat digunakan untuk kulit fitzpatrick III dan IV

Kekurangan Sensasi tersengat dan terbakar selama aplikasi Uap iritatif dan tajam terhadap mukosa saluran napas atas

hiperpigmentasi lebih tersamarkan (freckle dan lentigines) Akne & kulit berminyak : perbaikan lesi akne dan penurunan minyak

Informed concent

1. I hereby request and authorize Dr.____________ , M.D., to treat me for the purpose of attempting to improve my appearance. 2. The effect and nature of the treatment to be given, as well as possible alternative methods of treatment, have been fully explained to me. 3. It has been explained that well-qualified and trained personnel will assist with certain portions of the treatment under his/her supervision. 4. I hereby authorize Dr. ____________, OR, to administer such treatment to me, and agree to hold him/her free and harmless for any claims or suits for damages or injury or complications whatsoever resulting from conditions beyond the doctors control. 5. I know that the practice of medicine and surgery is not an exact science and that, therefore, reputable practitioners cannot properly guarantee results. 6. I acknowledge that no guarantee or assurance has been made to me by anyone regarding the treatment which I have herein requested and authorized. 7. I am advised that though good results are expected, they cannot be and are not guaranteed, nor can there be any guarantee against untoward results. 8. I acknowledge that no guarantee has been given me as to the number of years I may appear younger following treatment. 9. I acknowledge that no guarantee has been given me as to the condition of the complexion or size of the skin pores following treatment, complete healing of acne lesions or fading of hyperpigmentations.

10. I acknowledge that during the procedure pyruvic acid in an alcoholic solution will be applied for 15 min on my face. 11. I acknowledge that no guarantee has been given me as to the painlessness of the procedure. Some individuals, because of emotional makeup or low pain threshold, may experience pain. This procedure will cause a modification in the treated area of my face (body), which may be unpleasant. My face will become red and subsequently dry and in some cases areas of dry hyperpigmented skin may occur. Crusts may occur in some areas and must be medicated with topical antibiotics. Exfoliation will then start and last about 510 days. An erythema may persist for 1520 days. 12. I have been advised that the following conditions may arise after treatment. These conditions are uncommon and usually not serious, but may appear at anytime because of circumstances beyond the doctors control: a. A darkening (hyperpigmentation) of the skin or blotchiness may occur at any time up to 3 months following treatment. This is usually due to excess sun or heat exposure. Special medication may be prescribed for this and will usually clear the condition completely. Occasionally, further treatment may be required, consisting of a second procedure. Persons with dark complexions undergoing treatment are advised that a blotchy complexion may arise, which will usually even out over a period of 36 months. b. The skin may be red for 1020 days. 13. I have been advised that exposure to sun must be avoided at all costs for a period of 6 months. No sunbathing is permitted for 6 months. To do so would encourage blotchy skin pigmentation requiring further treatment. 14. I give my permission that my before and after pictures will be used for: Educational purposes only Patient demonstration Medical congresses and medical articles The operation has been explained to me and I fully understand the nature of the procedure and the risks involved. I acknowledge and understand that no expressed or implied warranty has been given to me. Date ___________ Signature ____________

4. Resorsinol Formulasi: Indikasi: Akne fase aktif (lesi papulopustuler) Gangguan post akne (PIH, eritem, skar dangkal) Melasma epidermal Photoaging ringan Resorsinol Zinc oxide Ceyssatite 40 g 10 g 20 g

Benzoinated axungia 28 g

Kontraindikasi

Freckles

Kulit tipe >V Alergi resorsinol Hamil HSV fase aktif

Persiapan peeling : tretinoin krim 0,05% selama 2 minggu pre peeling Teknik peeling : 1) Kulit dibersihkan dengan alkohol/aseton 2) Pasta diratakan ke wajah menggunakan spatula (mulai dari dahipipihidungdagu sampai 1 cm di bawah margin mandibular 3) Pasien diminta menutup mata dan mulut spaya tidak terkena 4) Tunggu 1-2 jam 5) Bersihkan pasta dengan air atau air dalam emulsi minyak 6) Pasien akan mengeluhkan sensasi burning atau parestesi selama peeling 7) Setelah dibersihkan, kulit menjadi putih dan akan memerah dalam 2-3 jam 8) Di akhir peeling pasien akan merasa pusing selama beberapa menit, mungkin karena flushing yang terjadi sekunder akibat resorsinol. Post peeling Yang harus diperhatikan saat post peeling yaitu: Kulit menjadi kecoklatan dan kencang pada hari ke-2; lepasnya kerak kulit mulai hari ke-3 Pasien diminta meminimalisir ekspresi pada wajah dan dilarang melepas kerak kulit yang timbul Basuh air 4 kali sehari Krim pelembab Photoproteksi Kortikosteroid per os jika terjadi oedem PIH (jarang) Reaksi alergi resorsinol Reaktivasi HSV (terapi dengan asiklovir topikal maupun sistemik)

Kelebihan: Mudah digunakan

Aplikasi dan penetrasi seragam Efektif khususnya untuk akne, PIH dan melasma Aman sampai kulit tipe fitzpatrick V Tidak menimbulkan nyeri (sensasi burning selama peeling biasanya ringan)

Kekurangan : Efek deskuamasi yang secara estetik jelek Tidak aman untuk kulit fitxpatrick lebih dari V Bisa menimbulkan hipersensitif Memerlukan studi histologis untuk mengetahui mekanisme aksi peremajaan kulit Informed Consent

1. I hereby request and authorize Dr. ____________, M.D., to treat me for the purpose of attempting to improve my appearance. 2. The effect and nature of the treatment to be given, as well as possible alternative methods of treatment, have been fully explained to me. 3. It has been explained that well-qualified and trained personnel will assist with certain portions of the treatment under his/her supervision. 4. I hereby authorize Dr. ____________, M.D., to administer such treatment to me, and agree to hold him/her free and harmless for any claims or suits for damages or injury or complications whatsoever resulting from conditions beyond the doctors control. 5. I know that the practice of medicine and surgery is not an exact science and that, therefore, reputable practitioners cannot properly guarantee results. 6. I acknowledge that no guarantee or assurance has been made to me by anyone regarding the treatment which I have herein requested and authorized. 7. I am advised that though good results are expected, they cannot be and are not guaranteed, nor can there be any guarantee against untoward results. 8. I acknowledge that no guarantee has been given me as to the number of years I may appear younger following treatment or that the scars will heal completely. 9. I acknowledge that no guarantee has been given me as to the condition of the complexion or size of the skin pores following treatment. 10. I acknowledge that during the procedure my face will be covered by masks for 1 to 2 hours. 11. I acknowledge that no guarantee has been given me as to the painlessness of the procedure. Some individuals, because of emotional makeup or low pain threshold, may experience discomfort. This procedure will cause a modification in the treated area of my face (body), which may be unpleasant. My face will become red and subsequently dry and hyperpigmented. Exfoliation will then start and last about 510 days.An erythema may persist for 1520 days. 12. I have been advised that the following conditions may arise after treatment. These conditions are uncommon and usually not serious, but may appear at any time because of circumstances beyond the doctors control:

a. A darkening of the skin or blotchiness may occur at any time up to 3 months following treatment. This is usually due to excess sun or heat exposure. Special medication may be prescribed for this and will usually clear the condition completely. Occasionally, further treatment may be required, consisting of a second procedure. Persons with dark complexions undergoing treatment are advised that a blotchy complexion may arise, which will usually even out over a period of 36 months. b. The skin may be red for a 6- to 8-week period or possibly redness is due to increased blood supply to the new skin. This usually disappears over a 3- to 6- month period and the final complexion is somewhat lighter than the original complexion. c. On occasion, small areas of the neck and chin may show thickening for a variable period of time following treatment. These areas are buildups of underlying collagen and scar tissue and are usually easily controlled by periodic injections of medication. d. Every facial procedure is accompanied by swelling of the tissue of the face and neck.This is usually only temporary and disappears within a short period of time. On occasion the swelling may be persistent and will require further medication. 13. I have been advised that exposure to sun must be avoided at all costs for a period of 6 months. No sunbathing is permitted for 6 months. To do so would encourage blotchy skin pigmentation requiring further treatment. 14. I give my permission that my before and after pictures will be used for: Educational purposes only Patient demonstration Medical congresses and medical articles The operation has been explained to me and I fully understand the nature of the procedure and the risks involved. I acknowledge and understand that no expressed or implied warranty has been given to me. Date____________ Signature____________

5. Asam Salisilat Asam salisilat sudah lama digunakan karena efek keratolitiknya pada konsentrasi 3-6%. Asam ini memiliki efek komedolitik pula sehingga sering digunakan pada sediaan topikal untuk akne. Asam salisilat merupakan senyawa lipofilik yang dapat menghilangkan lipid interseluler yang berhubungan kovalen dengan cornified envelope yang menyelubungi sel tanduk. Asam salisilat digunakan sebagai agen peeling karena efek antihiperplastiknya. Asam salisilat dapat merombak jaringan dermal tanpa secara langsung melukai jaringan atau melalui inflamasi. Asam salisilat juga memiliki efek antimikroba dan antiinflamatori. Jika dikombinasikan dengan asam benzoat dalam salep whitfield akan menghasilkan efek fungisidal. Formulasi salep asam salisilat : Asam salisilat powder USP Metilsalisilat Aquaphor 50% 16 tetes 112 g

Tabel 4. Formulasi larutan asam salisilat Peeling asam salisilat (%) Berat asam salisilat powder Jumlah etil alkohol 95% (g) 10 20 30 40 50 10 20 30 40 50 (cc) 100 100 100 100 100

Indikasi: Akne vulgaris (baik yang meradang ataupun tidak) Akne rosasea Melasma PIH Freckle Lentigines Photodamage (ringan-sedang) Kulit bertekstur kasar

Kontrandikasi: Alergi salisilat Ekspektasi pasien yang berlebihan Dermatitis/inflamasi aktif Infeksi virus akut Hamil Isotretinoin dalam 3-6 bulan terakhir

Kelebihan: Aman untuk semua jenis kulit Agen yang bagus untuk akne vulgaris Memberikan penampakan presipitat putih sehingga dapat diketahui distribusi yang sudah merata saat aplikasi Setelah beberapa menit post peeling, dapat menginduksi efek anestesi yang dpat meningkatkan toleransi pasien

Kekurangan: Kedalaman peeling yang terbatas Kurang efektif untuk photodamage tertentu

Informed Consent

I, ________________, hereby consent to having my _____________ (site) treated with SALICYLIC ACID CHEMICAL PEELING. The peel will be performed to improve the overall appearance of the skin at the site of treatment. Salicylic acid peels are used to improve acne vulgaris, hyperpigmentation (dark spots), rough texture, oily skin, and photodamage (sun damage). The procedure involves first having the peel site prepped with alcohol, acetone or other pre-peel cleansing agents. The peeling agent is applied for 35 min followed by cleaning with tap water and a bland cleanser. In general, salicylic acid peels are extremely well tolerated. However, the procedure can cause swelling, redness, crusting, dryness and obvious peeling of the face which could last for up to 710 days. I understand that there is a small risk of developing permanent darkening after the procedure. There is a rare chance that the peel could cause undesirable pigment loss at the treated site, the condition being treated could worsen after the peeling procedure, or a scar could develop. In addition, there is a small chance that a bacterial infection could develop, or the peel could also trigger a flare of a pre-existing Herpes infection at the treated site. In addition, there have been uncommon cases of allergic reactions to salicylates (the active peel ingredient). The benefits and side effects of the procedure have been explained to me in detail. All of my questions have been answered. I am in stable health. I have not used Isotretinoin in the past 6 months. I have no allergies to salicylic acid. I am not pregnant. Outcomes are not guaranteed. Signature of Patient Date Patient Name (Please Print) Witness Date

6. Asam Trikloroasetat (TCA) TCA berbentuk kristal tak berwarna dan memiliki titik leleh 54C, mudah diformulasikan dengan air. TCA tidak sensitif cahaya namun bersifat higroskopik, maka sebaiknya disimpan di tempat tertutup untuk membatasi absorbsi airnya. Sekali dicampur, TCA dapat bertahan selama 2 tahun. Konsentrasi TCA diformulasikan dengan metode berat/volume (V/W). Larutan TCA 30% dibuat dengan menambahkan 30 g dengan cukup air sampai 100 ml.

TCA menimbulkan denaturasi protein (keratokoagulasi) yang ditunjukkan dengan adanya white frost. Derajat penetrasi jaringan tergantung dari konsentrasi, preparasi kulit dan sisi anatomis kulit. Pemilihan kekuatan TCA sangat penting dalam peeling. 10-20% : peeling superfisial sangat ringan, penetrasi tidak sampai bawah stratum granulosum 25-35% : peeling superfisial ringan, penetrasi mencakup seluruh ketebalan epidermis 40-50% >50% : medium-depth peeling, sampai papiler dermis : sampai retikuler dermis

TCA dengan konsentrasi lebih dari 35% dapat menyebabkan skar, sehingga medium-depth peeling dilakukan dengan mengkombinasikan TCA 35% dan agen lain seperti jessner, CO2 solid atau asam glikolat. TCA konsentrasi >35% digunakan untuk lesi terisolasi yang memang sengaja didestruksi atau pada lesi skar seperti pada terapi icepick scar. Indikasi : Pertumbuhan epidermal (keratosis aktinik, keratosis seboroik tipis) Photoaging ringan-sedang Pigmentary dischromia meliputi melasma dan PIH Lesi berpigmen seperti lentigines dan efelid Akne Skar akne

Efektivitas Terapi 1) Respon sangat baik s/d baik a. Keratosis aktinik b. Melasma superfisial c. Hiperpigmentasi superfisial d. Efelid e. Lentigines f. Depressed scar (teknik CROSS) 2) Respon bervariasi a. Keratosis seboroik b. Keratosis hipertrofik

c. Melasma campuran d. Hiperpigmentasi campuran 3) Respon lemah a. Keratosis seboroik tebal b. Melasma dalam c. Hiperpigmentasi dalam Peeling pada kulit wajah berbeda dengan pada kulit non-wajah seperti lengan tangan, dada atas dan leher bawah. Peeling kulit non-wajah membutuhkan waktu penyembuhan yang lebih lama dan memiliki risiko skar yang lebih besar. Hal ini dikarenakan kulit wajah memiliki unit pilosebaseus yang lebih banyak. Unit ini berperan penting dalam proses reepitelisasi. Maka dari itu sebaiknya memakai TCA dengan konsentrasi di bawah 25%. Selain itu chemical peeling pada kulit non-wajah terbukti kurang efektif (Harmon et al, 2006). Pre Peeling: a. Tabir surya UVA/UVB spektrum luas b. Tretinoin 0,05-0,1% (komponen terpenting, menurunkan stratum korneum, mempercepat turnover epidermal, menurunkan adesi korneosit c. Eksfolian (menurunkan adesi korneosit, merangsang pertumbuhan epidermal dengan merusak stratum korneum, ex. Asam glikolat, asam laktat) d. Agen bleaching (khususnya untuk pasien diskromia dan pasien kulit fitzpatrick tipe III-VI, ex. Hidrokuinon 4-8%) Saat Peeling, perhatikan derajat white frosting yang timbul : Level 1: eritem dengan area white frosting tipis/bercak (hal ini mengindikasikan peeling epidermal superfisial, dapat dicapai dengan konsentrasi TCA 30%. Peeling ini akan menimbulkan eksfoliasi seluruh epidermis) Level 3 : white frosting solid tanpa eritem. Hal ini mengindikasikan penetrasi TCA melalui papiler dermis, dapat dicapai dengan TCA konsentrasi >30%, tergantung kuantitas aplikasi.

Post Peeling Pasien sebaiknya diingatkan mengenai fase-fase penyembuhan post peeling : a. Superficial TCA peeling Eritem ringan-sedang dengan kulit sedikit mengelupas, berlangsung sampai 4 hari. Pasien mungkin mengalami edema ringan. b. Medium-depth peeling Kulit yang dipeeling akan terasa dan tampak kencang. Lesi pigmentasi yang ada sebelumnya akan berubah warna menjadi lebih gelap keabuan sampai coklat. Eritem dan edema yang terjadi bervariasi. Edema dapat berlangsung beberapa hari (puncaknya 48 jam) dan minta pasien untuk mengelevasi kepala saat tidur. Deskuasmasi terbuka terjadi pada hari ke-3 disertai dengan munculnya eksudat serous. Reepitelisasi selesai pada hari ke-7 s/d hari ke-10, dimana kulit akan nampak pink. Yang sebaiknya dilakukan post peeling TCA, sebagai berikut : a. Cuci muka dengan lembut 2 x/hari dengan cleanser non detergen b. Memakai sabun asam asetat 4 x/hari (0,25%, 1 sendok makan cuka putih dalam 1 liter air hangat)berdaya antiseptik dan berefek debridasi c. Pelembab untuk mencegah kulit kering dan pembentukan kerak kulit d. Pasien dilarang menggosok kulitnya atau mengambil kulit yang terdeskuamasi karena dapat menimbulkan skar e. Jika pasien mengeluhkan pruritus dan risiko menggaruk, berikan steroid topikal ringan seperti hidrokortison 1% f. Jika reepitelisasi sudah selesai, pasien dapat menggunakan krim pelembab g. Lanjutkan perawatan pre peeling (tabir surya spektrum luas, krim bleaching, tretinoin/vitamin C, kombinasi dengan agen exfolian seperti -hydroxyacid. h. Superficial TCA peeling dapat diulang tiap 4-6 minggu, namun medium-depth TCA peeling tidak boleh diulang dalam jangka waktu 6 bulan sampai sembuh sempurna. Komplikasi: Infeksi Perubahan pigmentasi Eritem lama Milia

Akne Perubahan tekstur kulit Skar

Kelebihan Murah Stabil & bisa disimpan dalam jangka waktu lama Tidak memiliki toksisitas sistemik Fleksibel (bisa untuk superfisial medium-depth, deep peeling) Adanya reaksi frosting yang bisa digunakan untuk indikator dalamnya peeling.

Kekurangan Konsentrasi >40% :penetrasi tidak bisa diperkirakan dan dapat menimbulkan skar. 7. Deep Chemical Peeling untuk scar post akne Skar akne merupakan kasus yang tidak mudah untuk ditangani karena kedalaman, lebar dan strukturnya yang bervariasi. Ada 3 tipe dasar skar : a. Icepick scar : tidak lebar (