MINI CEX

Kasus PendekDifteri

Oleh:Muchammmad Bagus Ali HasmiNIM. 115070107111035Supervisor Pembimbing:dr. Irene Ratridewi, SpA (K) M.Kesdr. Savitri Laksmi Winaputri, SpALABORATORIUM/ SMF ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYARUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG2015LAPORAN KASUS1. IDENTITAS1.1 Identitas PasienNama

: An. MTanggal lahir

: 28 September 2001Usia

: 13 Tahun 11 BulanJenis Kelamin

: PerempuanAlamat : Jakarta SelatanAgama / Suku

: Islam / Jawa MRS

: 22 Agustus 2015No Register

: 11250xxxTanggal Periksa

: 20 Agustus 20151.2 Identitas Orang TuaAyahNama

: Tn. PUsia

: 52 tahun Pekerjaan

: Buruh SerabutanPendidikan terakhir: SMAPenghasilan per bulan: Rp 2.000.000,- Rp 2.500.000,-Ibu

Nama

: Ny. KUsia

: 49 tahun Pekerjaan

: Ibu Rumah TanggaPendidikan terakhir: SMPPenghasilan per bulan: -2. ANAMNESIS 2.1 Keluhan UtamaNyeri telan (Rujukan dari RS dr. Etty Asharto Batu, Malang dengan difteri)2.2 Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh nyeri menelan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, kemudian 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri telan bertambah parah ditandai dengan sulit menelan bahkan untuk minum air putih kesakitan. Nyeri telan timbul mendadak sesaat setelah bangun tidur. Nyeri telan dirasakan terus menerus dan tidak hilang walaupun dipakai istirahat. Pasien sempat pulang ke Jakarta 2 minggu yang lalu setelah balik ke Pondok keluhan tersebut muncul.

Pasien juga mengeluhkan muntah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, dengan frekuensi 1x sehari, berisi cairan, dengan volume muntah 2 sendok makan. Muntah tidak menyemprot. Pasien tidak didapatkan muntah saat masuk RSSA.

Pasien kemudian mengeluhkan sulit bernapas lewat hidung sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien dikatakan bernapas lewat mulut. Pada saat masuk RSSA keluhan sulit bernapas lewat hidung masih dikeluhkan oleh pasien.

Pasien mengeluh demam sumer-sumer, demam tidak diukur sebelumnya sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien saat ini tinggal di Pondok Pesantren di Beji, Batu. Dikatakan banyak teman pasien satu pondokan mengeluh nyeri telan namun tidak ada yang memeriksakan ke dokter dan tidak ada yang mengalami keluhan separah pasien. Pasien juga mengeluhkan pilek namun tidak didapatkan batuk.2.3 Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya2.4 Riwayat Pengobatan

Pasien belum mendapatkan pengobatan sebelumnya dari klinik maupun Rumah Sakit 2.5 Riwayat Kehamilan Ibu Pasien merupakan anak kesembilan dari dua belas bersaudara. Ibu tidak memiliki riwayat keguguran. ANC: Jarang kontrol kandungan ke klinik maupun rumah sakit. Riwayat ibu hamil dengan DM (-), hipertensi (-), anyang-anyangan (-), trauma (-), perdarahan (-), konsumsi obat-obatan (-), pijat oyok (-), infeksi saat hamil (-), keputihan (-).2.6 Riwayat KelahiranPasien lahir ditolong oleh bidan. Pasien lahir secara spontan dengan presentasi belakang kepala. Pasien lahir cukup bulan dengan usia kehamilan 38-39 minggu, langsung menangis, tidak biru atau kuning, tidak sesak, dan tidak kejang. Berat badan lahir pasien 3600 gram. Panjang badan tidak ingat.2.7 Riwayat KeluargaDi keluarga pasien tidak didapatkan yang mengalami keluhan yang sama2.8 Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan anak ke 9 dari 12 bersaudara. Kakak dan adik pasien dalam keadaan sehat. Ibu pasien berumur 49 tahun ibu rumah tangga dan ayah pasien berumur 52 tahun buruh serabutan. Pasien saat ini tinggal di Pondok Pesantren Beji, Batu Malang. Pasien mengaku teman sepondokan banyak yang mengeluhkan nyeri telan yang sama namun tidak separah pasien dan belum diperiksakan ke dokter. Keadaan pondok menurut pasien cukup bersih. Kamar tidur pasien berukuran 7x5 meter, 1 kamar diisi maksimal 18 orang dan jumlah kamar keseluruhan adalah 12 kamar tidur. Kamar mandi terpisah dengan kamar tidur dengan jumlah 5 kamar mandi. Setiap sudut ruangan terdapat tempat sampah yang memadai.2.9 Riwayat Nutrisi Lahir 2 tahun

: ASI

6 bulan 8 bulan

: Bubur susu/ nasi tim saring

8 bulan sekarang : Nasi lunak + lauk pauk (tempe, tahu, telor, sayur)

2.10 Riwayat Imunisasi

Menurut ayah pasien, pasien telah mendapatkan imunisasi Hep-B, BCG, DPT, Polio dan campak. Imunisasi diberikan di salah satu puskesmas di Jakarta.2.11 Riwayat Tumbuh Kembang Motorik kasar

:

Duduk 7 bulan

Berdiri 9 bulan

Jalan 12 bulan

Berlari 20 bulanMotorik halus

:

Pasien bisa menggenggam mainan pada usia 3 bulan

Sekarang bisa membaca dan menulisBahasa:

Bicara sudah bisa mengucapkan 1-2 kata ketika berusia 12 bulanSosial

:

Pasien mulai berinteraksi dan bermain dengan anak tetangga pada usia 24 bulan. Berat badan pasien saat ini : 27 kg dengan panjang badan saat ini : 142 cm. Saat ini pasien tinggal dan bersekolah di Pondok Pesantren, Beji Malang. Saat ini pasien duduk di VIII SMP. Prestasi pasien di sekolah cukup baik, tidak pernah tinggal kelas. Hubungan dengan teman pasien cukup baik. 3. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum GCS 456, anak tampak sakit berat Napas spontan adekuat Tanda distress nafas (nafas cepat) (-) Kesan gizi kurang Wajah tidak dismorfik, tidak ikterik, tidak sianosis, dan tidak edema Rambut tampak hitam,tidak mudah dicabut Kulit berwarna kuning langsat, tidak pucat, tidak biru, tidak icterus Pakaian dan higienitas cukup baik

Tanda-tanda Vital Denyut jantung: 110 kali/menit, reguler, kuat angkat Laju napas

: 27 kali/menit, reguler, spontan Suhu aksila

: 38,20C Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Status Antropometri

BB : 27 kg(