FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk. Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ………………

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Felix Chandra (11-2011-064) Tanda Tangan

Adiartha Tannnika (11-2011-072)

Dr. pembimbing / penguji : Dr. Susi Wijayanti, SpKJ

NOMOR REKAM MEDIS : XXXXXX

Nama pasien : Tn. YN

Nama Dokter yang merawat : Dr. Susi Wijayanti Sp. KJ

Masuk RS pada tanggal : 11 September 2012

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga

Riwayat perawatan :

1. 2 Maret 2011 s/d 21 April 2011 : dirawat di RSJ Prov Jabar dan pulang atas ijin dokter

2. Oktober 2011 s/d April 2012 : dirawat di RSHS dan pulang atas ijin dokter3. 11 September 2012 s/d sekarang : dirawat di RSJ Prov Jabar

I. IDENTITAS PASIENNama (inisial) : Tn. YNTempat tanggal lahir : Garut, 23 November 1979Jenis kelamin : Laki - lakiSuku bangsa : SundaAgama : IslamPendidikan : SMP (tidak tamat)Pekerjaan : -Status perkawinan : Belum menikahAlamat :Jl. Kaum No 154 RT/RW 02/02, Cimanganten

Tarogong, Garut

II. RIWAYAT PSIKIATRIK(Cantumkan tanggal dan jam)Autoanamnesis : Dilakukan Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 12

September 2012, pukul : 20:45 di ruang IGD.Alloanamnesis : Dilakukan dengan adik pasien pada tanggal 12 September 2012,

pukul 20 : 30

A. KELUHAN UTAMAPasien mengamuk dan merusak barang.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien laki - laki berusia 33 tahun, dibawa dalam keadaan terikat

oleh adik kandungnya dan orang lain ke IGD karena merusak pintu dan meninju

kaca di rumahnya

Pasien sudah pernah dirawat sebanyak 2 kali di RSHS dan RSJ Prov

Jabar dan pulang atas ijin dokter. Menurut adik pasien, di rumah pasien suka

mondar – mandir, gelisah, terkadang suka tertawa dan berbicara sendiri.

Menurut adiknya, pasien tinggal bersama ibu ayah serta dirinya. Pasien

menyadari bahwa merusak barang itu adalah perbuatan yang salah, tetapi hal itu

dilakukan karena ia ingin saja. Pasien juga berkata tidak adanya suara - suara

yang menyuruh ia untuk melakukannya. Pasien mengatakan bahwa ia

mendengar suara – suara yang tidak ada orangnya, yang berkata bahwa orang

tua dan adiknya akan mati. Pasien mengatakan melihat bayangan yang tidak ada

orangnya.

Menurut adik pasien, hal ini muncul pertama kali 19 tahun lalu,

dan sudah terjadi berulang kali, dan keluarga sudah malas berobat, dan tidak

pernah kontrol lagi sejak terakhir pasien dirawat.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatrik

Pasien sudah dua kali dirawat. Pertama kali dirawat pada bulan Maret

hingga April 2011 karena keluhan yang sama, yaitu pasien mengamuk dan

merusak barang di rumahnya. Pada tahun 2011, pasien mulai sering

mengamuk dan merusak barang, dan sifatnya lebih buruk dibandingkan

sebelum sebelumnya, pasien suka marah – marah tanpa alasan yang jelas,

suka tertawa sendiri, tidak pernah merawat diri, dan gelisah. Adik pasien juga

tidak mengetahui kenapa ia begitu. Di keluarganya, hubungan pasien tidak

pernah dekat dengan saudara maupun orang tuanya sendiri. Karena hal

tersebut maka pasien dirawat inap dan mulai menjalani pengobatan.

Menurut adik pasien, pasien sudah mulai bertingkah aneh, seperti

berbicara sendiri, tertawa sendiri, mondar – mandir dan gelisah di rumah

sejak tahun 1994, yaitu pada saat pasien berumur 15 tahun.

Pasien mengatakan mulai mendengar suara – suara yang tidak ada

orangnya sejak duduk di bangku SMP. Suara – suara itu menyebabkan ia

kurang tidur karena berisik. Menurut adik pasien, pasien di rumahnya lebih

senang diam di kamar dan melamun, dibandingkan keluar main dengan

teman – temannya.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang menyebabkan ia harus di rawat di

Rumah Sakit. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami benturan dan luka

di sekitar kepalanya. Dan menurut adik pasien pun tidak pernah mengalami

kejang saat kecil.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah menggunakan narkoba, dan tidak pernah meminum

alkohol.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:

Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.

Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak kedua dari tiga

bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan, dan ditolong oleh bidan di

rumah sakit. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir, dan cacat bawaan.

Pasien lahir normal dan spontan pervaginam dan langsung menangis

2. Riwayat perkembangan kepribadian:

a. Masa Kanak-kanak (0 – 11 tahun)

Pada masa anak-anak, pertumbuhan psikomotor, kognitif dan moral

pasien sesuai dengan usianya. Pasien termasuk anak yang pendiam dan

tidak mempunyai teman. Pasien tidak pernah mengalami sakit yang

serius, tidak ada riwayat kejang, trauma maupun operasi.

b. Masa remaja (12 – 18 tahun)

Pada masa ini, tumbuh kembang dan tingkah laku pasien terlihat tidak

sesuai dengan anak seusianya. Kakak pasien mengatakan pasien tidak

mempunyai teman dan sering diam saja di rumah, tidak mau sekolah.

Hubungan dengan anggota keluarga pun renggang.

c. Masa dewasa (> 18 tahun)

Pada masa dewasa, pasien juga tidak pernah pacaran, hanya suka

berdiam diri di kamar, melamun dan berbicara sendiri, terkadang terlihat

gelisah dan tidak bisa tidur.

3. Riwayat pendidikan

a. SD

Saat SD pasien menamatkan sekolahnya dalam waktu 6 tahun, nilainya

biasa saja, pasien di rumah malas belajar dan suka keluar rumah sendiri.

b. SMP

Saat SMP, pasien sering tidak masuk sekolah, karena malas, dan diam

saja melamun di kamarnya. Nilai – nilainya memburuk dan akhirnya putus

sekolah. Ia tidak mempunyai teman sama sekali.

4. Riwayat pekerjaan

Pasien tidak pernah bekerja

5. Kehidupan beragama

Pasien beragama Islam dan ia percaya bahwa Tuhan itu ada. Pasien tidak

pernah beribadah maupun sholat karena tidak ingin.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Pasien belum menikah. Tidak pernah menjalin hubungan dengan wanita

sama sekali, dan tidak pernah tertarik dengan lawan jenis.

E. RIWAYAT KELUARGA

Pohon Keluarga

Ayah Ibu

Keterangan :

Perempuan

Laki-laki Gangguan jiwa Pasien

F. STATUS KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal di rumah orang tuanya, bersama ayah, ibu, dan adiknya. Pasien

tidak bekerja dan yang mencari nafkah adalah bapaknya. Setelah beberapa kali

keluar masuk rumah sakit, keluarga pasien menjadi malas mengobati pasien, dan

tidak pernah kontrol lagi.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien seorang pria berusia 33 tahun, tubuh terlihat normal, kulit sawo

matang dan rambut sebahu berwarna hitam panjang dan tidak terawat,

berkumis samangat panjang dan memiliki kuku tangan dan kaki yang tumbuh

panjang dan bengkok berwarna hitam tidak terawat. Pada saat dilakukan

wawancara pasien mengenakan kemeja berwarna biru, celana bahan

panjang berwarna hitam dan tidak mengenakan alas kaki. Pasien tampak

sesuai umurnya.

2. Kesadaran

Kesadaran Neurologis : Compos mentis

Kesadaran Psikiatri : Terganggu

Kesadaran social : Terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara : pasien tampak bingung, melihat ke atas.

Selama wawancara : pasien duduk tenang, berbicara dengan lancar

dan menjawab sesuai pertanyaan dengan singkat.

Sesudah wawancara : pasien pindah ke tempat tidur, melihat ke atas

dan menghiraukan pertanyaan.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Saat dilakukan wawancara, pasien mondar – mandir, gelisah, dan terkadang

saat diajukan pertanyaan, pasien diam saja tidak menjawab.

5. Pembicaraan

Cara berbicara : Suara jelas, sesuai dengan topik.

Gangguan berbicara : Tidak ada.

B. ALAM PERASAAN

1. Suasana perasaan (mood): Euthym

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : Cepat

b. Stabilitas : Labil

c. Kedalaman : Dangkal

d. Skala Diferensiasi : Sempit

e. Keserasian : Serasi

f. Pengendalian : Kurang baik

g. Ekspresi : Wajar

h. Dramatisasi : Tidak ada

i. Empati : Tidak dapat di raba rasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : Ada (Halusinasi Auditorik : suara banyak orang berbicara

dan berbisik-bisik di telinga nya dengan mengatakan bahwa orang tuanya

akan mati)

b. Ilusi : Tidak ada

c. Depersonalisasi : Tidak ada

d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMP

2. Pengetahuan umum : Buruk (tidak mengetahui nama Presiden

Indonesia)

3. Kecerdasan : sesuai dengan taraf pendidikan

4. Konsentrasi : Kurang (pasien sering melihat ke arah lain dan

harus menanyakan kembali pertanyaan dokter muda)

5. Orientasi

a. Waktu : Baik (mengetahui bahwa pada saat dilakukan wawan cara

adalah siang hari)

b. Tempat : Baik (mengetahui bahwa ia berada di RSJ)

c. Orang : Baik (mengetahui nama adiknya)

d. Situasi : Baik (pasien mengetahui bahwa sedang dilakukan

wawancara)

6. Daya ingat :

a. Tingkat :

Jangka panjang : tidak baik(pasien tidak mengetahui

nama kepala sekolahnya)

Jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat

menu sarapan tadi pagi)

Segera : Baik (pasien mengingat angka yang

disebutkan)

b. Gangguan : ……………….

7. Pikiran abstraktif : Kurang baik (pasien tidak dapat menjelaskan maksud dari

peribahasa)

8. Visuospatial : Baik (pasien dapat menggambar jam dengan benar)

9. Bakat kreatif : tidak ada

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Buruk

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a. Produktifitas : miskin ide

b. Kontinuitas : bloking

c. Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir

a. Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada

b. Waham : Tidak ada

c. Obsesi : Tidak ada

d. Fobia ; Tidak ada

e. Gagasan rujukan : Tidak ada

f. Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS

Tidak tahu.

G. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : Terganggu (pasien mengetahui bahwa merusak barang

adalah hal yang salah)

2. Uji daya nilai : Baik (pasien akan mengembalikan dompet berisi uang

dan kartu identitas)

3. Daya nilai reabilitas : Terganggu (halusinasi auditorik)

H. TILIKAN

Derajat I

I. RELIABILITAS

Tidak dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tensi : 90/70 mmHg

4. Nadi : 80 kali/menit

5. Suhu badan : 36,5⁰ c

6. Frekuensi pernafasan : 20 kali/menit

7. Bentuk tubuh : Atletikus

8. System kardiovaskular : Auskultasi: BJ I-II regular murni, murmur ( - ),

gallop ( - )

9. System respiratorius : Auskultasi: kiri: vesikuler, rhonki -/-, wheezing: -/-,

kanan: vesikuler, rhonki -/-, wheezing: -/-

10. System gastro-intestinas : Bising usus ( + ) normal

11. System musculo-sceletal : Tidak dilakukan pemeriksaan

12. System urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf cranial I - XII

a. Saraf cranial I : Penciuman : Baik

b. Saraf cranial II : Penglihatan : Baik

c. Saraf cranial III : Gerak bola mata : Dalam batas normal

d. Saraf cranial IV : Gerak bola mata : Dalam batas normal

e. Saraf cranial V : Sensoris daerah wajah : Baik

f. Saraf cranial VI : Gerak bola mata : Dalam batas normal

g. Saraf cranial VII : Gerak otot wajah : Menutup mata

simetris, senyum simetris

h. Saraf cranial VIII : Pendengaran : Baik

i. Saraf cranial IX : Posisi uvula : Baik

j. Saraf cranial X : Disfonia, disphagia : Baik

k. Saraf cranial XI : Angkat bahu simetris : Dalam batas normal

l. Saraf cranial XII : Deviasi lidah : Lidah simetris

2. Gejala rangsang meningeal:

………………

3. Mata : sclera ikterik: ( -/- ), konjungtiva anemis: ( -/- )

4. Pupil : midriasis ( -/- )

5. Ofthalmoscopy :

6. Motorik :

7. Sensibilitas :

8. System saraf vegetative :

9. Fungsi luhur :

10. Gangguan khusus :

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal pemeriksaan 21 Juni 2011

Hematologi

Hemoglobin : 15,4 g/dL

Leukosit : 5.800 mm3

LED : 7 mm/1 jam

B/E/B/S/L/M :0/2/0/67/29/2 %

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki - laki berusia 33 tahun, dibawa dalam keadaan terikat

oleh adik kandungnya dan orang lain ke IGD karena merusak pintu dan meninju

kaca di rumahnya

Pasien sudah pernah dirawat sebanyak 2 kali di RSHS dan RSJ Prov

Jabar dan pulang atas ijin dokter. Menurut adik pasien, di rumah pasien suka

mondar – mandir, gelisah, terkadang suka tertawa dan berbicara sendiri.

Menurut adiknya, pasien tinggal bersama ibu ayah serta dirinya. Pasien

menyadari bahwa merusak barang itu adalah perbuatan yang salah, tetapi hal itu

dilakukan karena ia ingin saja. Pasien juga berkata tidak adanya suara - suara

yang menyuruh ia untuk melakukannya. Pasien mengatakan bahwa ia

mendengar suara – suara yang tidak ada orangnya, yang berkata bahwa orang

tua dan adiknya akan mati. Pasien mengatakan melihat bayangan yang tidak ada

orangnya.

Menurut adik pasien, hal ini muncul pertama kali 19 tahun lalu,

dan sudah terjadi berulang kali, dan keluarga sudah malas berobat, dan tidak

pernah kontrol lagi sejak terakhir pasien dirawat.

Pada wawancara terlihat pasien kurang konsentrasi dan terdapat

halusinasi auditorik.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan diagnostik ini berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna dengan urutan

untuk evaluasi mulltiaksial, sebagai berikut:

Aksis I

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus

Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami:

Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)

Skizofrenia ini termasuk tipe hebefrenik karena :

Halusinasi Auditorik : suara banyak orang berbicara dan berbisik-bisik di telinga

nya dengan mengatakan bahwa orang tuanya akan mati.

Onset usia muda : 15 – 25 tahun

Kepribadian premorbid : Pasien termasuk anak yang pendiam dan tidak

mempunyai teman

Perilaku terdisorganisasi (+) : Marah marah, mengamuk

Aksis II

Gangguan Kepribadian Skizoid

Pasien termasuk anak yang pendiam dan tidak mempunyai teman

Aksis III

Tidak ditemukan gangguan fisik

Aksis IV

Tidak jelas

Aksis V

GAF saat masuk RSJ Prov Jabar : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F 20.1 Skizofrenia Hebefrenik

Aksis II : F 60.1 Gangguan Kepribadian Skizoid

Aksis III : Tidak terdiagnosis

Aksis IV : Tidak terdiagnosis

Aksis V : Skala GAF 60 – 51

IX. PROGNOSIS

Faktor yang mempengaruhi:

1. Faktor yang mendukung kearah prognosis baik:

Tidak ada factor herediter

2. Faktor yang mendukung kearah prognosis buruk:

Tilikan derajat I

Kurang dukungan keluarga

Belum menikah

Kepribadian Skizoid

Kesimpulan prognosis dari pasien ini adalah : Dubia ad malam

X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Tidak ada

Psikologik/psikiatri : Halusinasi auditorik

Social budaya : Penyendiri, tidak punya teman

XI. PENATALAKSANAAN

Indikasi rawat inap

Pemeriksaan dan evaluasi lebih lanjut terhadap gangguan psikiatrik pasien

Keamanan pasien dan lingkungan

Psikofarmaka

Risperidon 2 mg x 2

Efek terapi: Antipsikotik atipikal yang digunakan untuk mengatasi gedala

positif pada pasien berupa halusinasi auditorik. Mempunyai efek samping

ekstrapiramidal yang ringan, efek samping otonomik yang ringan dan efek

samping sedasi yang ringan

THP

Efek terapi: obat golongan anti-muskarinik. Mengurangi efek samping

ekstrapiramidal akatisia yang diakibatkan pemakaian obat anti-psikotik.

Psikoterapi

Psikoedukasi terhadap pasien jika kondisi pasien sudah membaik:

Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek

samping pengobatan

Memotivasi pasien agar minum minum obat secara teratur setelah pulang

dari perawatan.

Meberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan dengan masalah

kesehatan jiwa pasien, agar ia mampu mengatasi masalah tersebut

Mengajarkan pasien cara untuk lebih bisa mengendalikan emosinya

Sosioterapi

Melibatkan pasien dalam kegiatan RSJSH

Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai gangguan

yang dialami pasien sehingga dapat mendukung pasien kearah

kesembuhan

Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan

pasien dengan membawa pasien control secar teratur dan

memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur dan member

dukungan agar pasien mempunyai aktifitas yang positif.

PETIKAN WAWANCARA

T: pak selamat siang, silahkan duduk, kenalan dulu saya adi dan felix, dengan bapak siapa?

J: yedi noviandi

T: bapak abis dari mana tadi?

J: dari kamar

T: oh, di kamar ngapain aja pa?

J: ya (menunduk) saya pengen pulang.

T: iyah, tunggu dulu ya pa, bapak emang ksini kenapa?

J: di rumah, nendang – nendang pintu

T: kenapa nendangin pintu atuh? Bapak lagi kesel? Atau ada suara yang nyuru bapa?

J: gapapa, mau aja

T: kalau bapak nendang pintu begitu tindakannya menurut bapak gimana?

J: iya saya tau salah.

T: iyah, laen kali jangan begitu lagi ya pa, kalu lagi kesel cerita sama orang di rumah, bapak tinggal sama siapa?

J: sama orang tua sama adik saya

T: bapak berapa bersaudara? Bapak anak ke berapa?

J: tiga bersaudara, saya anak ke tengah.

T; adik dan kakak laki – laki atau perempuan

J: kakak perempuan, adik laki – laki

T: bapak kalau di rumah katanya si ade, suka ngomong sendiri? Ngomong sama siapa?

J: iyah, ga tau tuh.

T:bapak ga kenal sama suaranya? Suka ngejelek – jelekin bapak ga?

J: ngga

T: bapak suka liat bayangan – bayangan gitu ga?

J: iyah

T: bayangannya jelas ga?

J: ga tau Cuma item item aja.

T: bapak tadi malem bisa tidur ga?

J: bisa, saya mau pulang ini, dah 2 minggu saya disini

T: iyah pa, diobatin dlu bapak disini, bapak tau ini lagi di mana?

J: tau, di rumah sakit.

T:bener pa, sekarang siang atau malam pa?

J: siang

T: bapak terakhir pendidikannya apa? Tamat ga?

J:SMP kelas 2

T: hm, bagus deh bapak tau berapa 2 kali 2?

J: ga tau

T: bapak tau presiden sekarang siapa?

J: ga tau

(pasien meninggalkan ruangan dan pergi tidur ke kamarnya)