Download - Case Tumor Kolon

Transcript

TUMOR KOLON DAN REKTUM

Pembimbing : Dr. Bilven Nadeak, Sp.B

Oleh :

Lydiawati.S (2004.61.015)

Yudy ( 2004.61.043 )

Tumor Kolon

ANATOMI DAN EMBRIOLOGI

www.colonrectal.org/ anatomy _ colon .htm

Colon (dari caecum sampai dengan anus) memiliki panjang ± 1,5 m (±1/5

panjang seluruh GIT) dan bagian terlebar dari colon ada di daerah caecum dan

daerah tersempit ada di daerah sigmoid.

Secara embriologik kolon kanan berasal dari usus tengah dan kolon kiri

sampai dengan rektum berasal dari usus belakang.

Taenia colon berasal dari lapisan otot longitudinal yang membentuk 3 buah

pita. Taenia tersebut menyebabkan colon menjadi lebih pendek dan berlipat-lipat

dan berbentuk seperti saculus yang disebut dengan haustrae. Menurut letaknya,

colon dibagi menjadi 2 :

1. ekstra peritoneal (colon ascenden dan colon descenden)

2. intra peritoneal (caecum, sigmoid, colon transversum).

VASKULARISASI

Pendarahan dari colon diatur oleh :

1. Arteri Mesenterika Superior

yang mempendarahi colon ascenden, sebagian colon transversum, dan

caecum.

2. Arteri Mesenterika Inferior

yang mempendarahi colon descenden, sigmoid, dan proksimal rectum.

Antara ke-2 sistem pendarahan colon tersebut dihubungkan dengan Arteri

Marginalis. Aliran vena dan limfe colon mengikuti aliran darah arteri yang

disalurkan ke dalam V.Mesenterika Superior dan V. Mesenterika Inferior

FUNGSI KOLON

Fungsi dari kolon adalah sebagai berikut :

1. menyerap air, vitamin, dan elektrolit

2. ekskresi mukus

3. menyimpan feces kemudian mendorongnya keluar.

Dari 700-1000 ml cairan usus halus yang diterima oleh colon, hanya 150-200

ml yang dikeluarkan sebagai feces tiap harinya.

Udara ditelan sewaktu makan, minum, atau menelan ludah. O2 dan CO2 di

dalamnya diserap di usus, sedangkan Nitrogen bersama gas hasil pencernaan dan

peragian dikeluarkan sebagai flatus. Jumlah gas dalam usus mencapai 500 ml/hari.

Pada infeksi usus, produksi gas meningkat dan bila mendapat obstruksi usus, gas

tertimbun di saluran cerna yang menimbulkan flatus.

EPIDEMIOLOGI KARSINOMA KOLON

Insidens karsinoma kolon di Indonesia cukup tinggi. Insidens pada pria

sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada orag muda. Sekitar 70 – 75 %

karsinoma kolon dan rektum terletak pada rektum dan sigmoid.

ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI

Beberapa etiologi dan faktor predisposisi yang dapat meningkatkan insiden

karsinoma kolon adalah :

1. pola makan yang kurang serat

2. polip kolon

3. radang kronik kolon ( kolitis ulserosa atau kolitis amuba kronik )

4. faktor genetik

Lemak hewani juga berpengaruh pada kejadian penyakit tumor colon baik

yang tipe adenoma maupun yang carcinoma. Seseorang mengkonsumsi banyak

lemak hewani akan dapat meningkatkan jumlah bakteri anaerob di dalam usus yang

akan meningkatkan konversi asam empedu yang normal menjadi suatu senyawa

yang bersifat karsinogenik.

KLASIFIKASI

Secara maksroskopik terdapat 3 tipe tumor kolon dan rektum, yaitu :

1. Tipe Polipoid atau vegetatif

tumbuh menonjol ke dalam lumen usus, berbentuk bunga kol dan ditemukan

terutama di caecum dan kolon ascendens.

2. Tipe skirus

biasanya mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala

obstruksi, terutama ditemukan di kolon descendens, sigmoid, dan rektum.

3. Tipe ulceratif

terjadi karena nekrosis di bagian sentral dan terletak di daerah rektum. Pada

tahap lanjut, sebagian besar tumor kolon akan mengalami ulcerasi menjadi

tukak yang maligna.

GAMBARAN KLINIK

Faktor yang menentukan gejala dan tanda :

Kolon kanan Kolon kiri Rektum

Tipe tumor

Diameter

Isi viskus

Fungsi utama

Polipoid

Lebar

Setengah cair

Absorpsi

Skirus, ulceratif

Sempit

Setengah padat

Penyimpanan

Ulseratif

Lebar

Padat

Defekasi

Gambaran klinik karsinoma kolon akan ditampilkan pada tabel berikut :

Kolon kanan Kolon kiri Rektum

Obstruksi

Feses

Defekasi

Darah pada feses

Nyeri

Anemia

Jarang

Normal atau diare

Diare atau diare berkala

Occult blood

Ulu hati dan di atas

umbilikus

Hampir selalu

Hampir selalu

Normal

Konstipasi progresif

Occult atau

makroskopik

Perut bawah

Lambat

Tidak jarang

Perubahan bentuk

Tenesmus

Makroskopik

Perut bawah, Panggul

dalam, dasar panggul,

daerah anus

Lambat

Obstruksi

Tumor kolon yang terletak pada daerah caecum dan colon ascendens akan jarang

memberikan gejala, karena feces yang melewati daerah tersebut masih berada dalam

bentuk cair. Selain itu, luas daerah caecum adalah yang terluas dibandingkan dengan

daerah pada colon kiri (sigmoid), hal ini menyebabkan tumor dapat tumbuh terus

sampai besar dan tidak memberikan tanda dan gejala apapun, juga tidak ada

perubahan pada pola buang air besar serta pada penampilan fisik dari feces. Tumor

colon yang berada di sebelah kiri biasanya akan cepat menimbulkan keluhan karena

desakan tumor dan juga daerah colon kiri yang relatif sempit dibandingkan dengan

colon kanan, gejala yang muncul adalah adanya kram abdomen, sumbatan, dan

bahkan perforasi

Anemia

Pada tumor colon yang terletak pada daerah kanan (caecum) ini akan disertai

kehilangan darah secara kronik dan sedikit-sedikit, darah tidak akan terlihat dengan

mata biasa tetapi dapat dapat dilihat dengan percobaan tertentu seperti Benzidin test,

hal demikian dinamakan occult blood loss. Gejala yang mungkin dapat dilihat pada

pasien ini adalah kelelahan, palpitasi dan bahkan dapat terdapat angina pectoris. Pada

pemeriksaan darah tepi didapatkan eritrosit yang hipokrom mikrositik karena

kekurangan zat besi (Fe).

Nyeri

Tempat yang dirasakan sakit berbeda karena asal embriogenik yang berlainan, yaitu

dari usus tengah dan belakang. Kolon yang berasal dari usus tengah akan

menimbulkan nyeri di daerah ulu hati dan daerah kranial umbilikus. Kolon yang

bersal dari usus belakang akan menimbulkan keluhan bermula di bawah umbilikus.

STAGING

Stadium Keterangan Prognosis 5-years

Dukes TNM Numerical survival rate (%)

A T1N0M0 I Masih terbatas pada mukosa >90

dan sub-mukosa.

B T2N0M0 I Meluas ke tunika muskularis 85

C T3N0M0 II Sampai ke serosa atau menem- 70-80

busnya

D TxN1M0 III Sampai ke KGB regional 35-65

E TxNxM1 IV Metastasis jauh (paru, hepar, 5

dsb).

Tumor :

T Tumor Primer

Tx Tumor Primer tidak dapat ditaksir

T0 Tidak terdapat bukti adanya tumor primer

Tis Karsinoma in situ

T1,2,3 Dari T1-T3 tumor primer makin besar dan makin jauh infiltrasi di

jaringan dan alat yang berdampingan

Nodus:

N Kelenjar Limfe Regional

Nx Kelenjar limfe tidak dapat ditaksir atau diperiksa

N0 Tidak ada bukti penyebaran ke kelenjar limfe regional

N1,2,3,4 Menunjukan banyaknya kelenjar regional yang dihinggapi, dan ada/

tidaknya infiltrasi di alat dan struktur yang berdampingan

Metastase:

M Anak Sebar Jauh (Distant Metastasis)

Mx Tidak dapat diperkirakan adanya anak sebar

M0 Tidak ada bukti metastasis jauh

M1 Ada metastasis jauh

Berdasarkan klasifikasi UICC, P : Union Internationale Contre le Cancer =

Perserikatan International melawan kanker

DIAGNOSIS

Diagnosa dari tumor kolon dapat ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang yang baik.

1. Anamnesa

dapat ditanyakan tentang perubahan pola defekasi, frekuensi dari defekasi, dan

konsistensi dari tinja. Nyeri perut yang hilang timbul (kolik) atau menetap juga

perlu ditanyakan. Hal-hal tentang tinja juga perlu ditanyakan seperti warna tinja,

ada tidaknya lendir, ada darah atau tidak, bagaimana darah yang ada apakah

hitam atau merah segar. Nafsu makan pasien, apakah menurun atau tidak, dan

apakah berat badan menurun serta rasa lelah. Gejala dan tanda yang dapat

ditemukan pada tumor kolon adalah adanya hematoskezia, anemia, benjolan,

obstruksi, feces yang kecil-kecil seperti feces kambing, mual, muntah,

penurunan berat badan, rasa sakit pada daerah tumor di colon yang terus

menerus.

2. Pemeriksaan Fisik

Ditemukan massa di daerah abdomen, gejala – gejala anemia

3. Pemeriksaan colok dubur.

Pada pemeriksaan ini akan teraba massa tumor.

4. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium : Hb, Ht, feses ( benzidine test ), LFT

Pemeriksaan radiologik

Ba enema

protoskopi (melihat kelainan pada anus, kanalis analis, dan

bagian distal rektum)

rektosigmoidoskopi (untuk melihat rektum dan sigmoid)

colonoskopi (untuk melihat anus sampai dengan ileum

terminalis dan dapat juga untuk membiopsi jaringan, evaluasi,

dan tindakan terapi).

5. Biopsi

Ca Rektum metastase ke paru

www.med.uni-jena.de/kim1/Karzinom_Kolon.html

DIAGNOSIS BANDING

Gejala dari tumor kolon dapat menyerupai beberapa penyakit seperti :

1. Divertikulitis

Terutama divertikulitis yang terjadi di daerah sigmoid / colon descendens,

dimana pada colon dan divertikulitis sama-sama ditemukan feces yang

bercampur dengan darah dan lendir.

2. Colitis Ulcerativa

Pada colitis ulcerativa juga ditemukan feces yang berdarah dan berlendir,

tenesmus, mules dan nyeri perut. Tetapi pada C.U terdapat diare sedangkan

pada tumor kolon biasanya feces berbentuk kecil-kecil seperti kotoran kambing.

3. Appendicitis Infiltrat

Pada appendicitis infiltrat terasa nyeri dan panas yang mirip dengan tumor

caecum stadium lanjut (tumor caecum pada stadium awal bersifat mobile).

4. Haemoroid

Pada haemoroid, feces juga bercampur darah namun pada haemoroid darah

keluar sesudah feces keluar baru kemudian bercampur. Sedangkan pada tumor

colon darah keluar bersamaan dengan feces.

5. Tumor Ovarium

Pada tumor ovarium dan tumor colon kiri sama-sama sering ditemukan

gangguan konstipasi. Pada tumor ovarium, juga didapati pembesaran abdomen

namun tumor ini tidak menyebabkan keluarnya darah bersama feces. Selain itu

tumor ovarium menyebabkan gangguan pada miksi berupa peningkatan

frekuensi di mana hal ini tidak dijumpai pada tumor colon.

TERAPI

1. Terapi primer

Operasi

a. Hemikolektomi kanan

Untuk tumor colon ascenden. Yang dibuang adalah ileum terminale

sepanjang 10-12 cm dan setengah colon transversum (colon kanan

sampai dengan pangkalnya di mesocolon). Ileum yang sisa di sambung

dengan colon transversum, tindakan ini disebut ileotransversotomy.

b. Hemikolektomi kiri

Untuk tumor kolon descenden. Yang dibuang adalah setengah kolon

transversum sampai kolon ascenden.

c. Sigmoidektomi

Untuk tumor sigmoid

d. Reseksi anterior

Cara ini dipakai untuk tumor rektum 1/3 proksimal dan 1/3 tengah.

Bagian colon yang dibuang adalah ½ colon descenden, sigmoid, dan

sebagian rectum. Setengah colon descenden bagian atas disambung

dengan rectum bagian tengah atau bawah.

e. Reseksi abdomino perineal (cara Miles)

Cara ini dipakai untuk tumor rektum 1/3 distal. Rectum dan sigmoid

dengan messosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limfe para rectal

dan retroperitoneal sampai kelenjar limfe peritoneal. Kemudian

melalui incisi perineal anus di eksisi dan dikeluarkan seluruhnya

dengan rectum melalui abdomen

Adjuvan : radioterapi, kemoterapi, imunoterapi

2. Terapi paliatif

Reseksi tumor secara paliatif dilakukan untuk mencegah atau mengatasi

obstruksi atau menghentikan pendarahan supaya kualitas hidup penderita

lebih baik. Jika tumor tidak dapat diangkat, dapat dilakukan bedah pintas

atau anus preternaturalis. Pada metastasis di hepar yang tidak lebih dari 2

atau 3 nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasis. Pemberian sitostatik

melalui arteri hepatika, yaitu perfusi secara selektif, kadang lagi disertai

terapi embolisasi, dapat berhasil menghambat pertumbuhan sel ganas.

KOMPLIKASI

Anemia

Anemia pada tumor colon terutama disebabkan akibat adanya perdarahan.

Anemia yang terjadi adalah anemia hipokrom mikrositik.

Perforasi

Perforasi terjadi karena adanya sumbatan oleh tumor yang akan mengganggu

pasase dari feses.

Ileus obstruksi

Metastasis

Terutama ke hepar, paru, tulang, dan otak.

PROGNOSIS

Prognosis tergantung dari ada atau tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi

penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor.

Untuk tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran, angka

kelangsungan hidup 5 tahun adalah 80%, yang menembus dinding tanpa penyebaran

75%, dengan penyebaran kelenjar 32%, dan dengan metastasis jauh 1%. Bila

disertai dengan diferensiasi sel tumor buruk, prognosisnya sangat buruk.

Daftar Pustaka

1. Jong, Wim de & R. Syamsuhidajat : Buku Ajar Ilmu Bedah ed. 2. Jakarta :

EGC, 2005. 35:658-663.

2. Mayer, Robert J : Harrison’s Principles Of Internal Medicine ed.15th. New

York : Mc. Graw-Hill, 2001. 90:581-586.

3. Fleshman, James W : Schwartz’s Principles of Surgery ed. 7th. New York :

Mc. Graw-Hill, 1999. 26:1373-1374.