Download - CASE Sepsis

Transcript

LAPORAN KASUS

PENDAHULUANLAKI-LAKI 16 TAHUN DATANG DENGAN PENURUNAN KESADARAN

ADA RIWAYAT DEMAM SEBELUMNYA

MENINGGAL PADA HARI PERAWATAN KEDUA

BAGAIMANA DIANOSA DAN TERAPINYA?

Keluhan utama: Penurunan Kesadaran

Wanita 19th

PEMERIKSAAN FISIK

• keadaan umum:somnolen ,sakit berat • tekanan darah: 90/60 mmHg • nadi=HR 120 kali permenit• respirasi 24 kali permenit • suhu 39,7 oC

KEPALA DAN LEHER

• konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya +/+ dengan pupil bulat isokor diameter okuli 3mm/3mm, lidah tidak kotor, tepi lidah tidak hiperemis, dan tidak tremor,

terdapat perdarahan dan krusta sanguinolenta pada gusi, pada selang NGT didapatkan warna hitam

• Jugular Venous pressure 5+2 cmH2O, tidak ada pembesaran

kelenjar getah bening, didapatkan kaku kuduk

THORAX• bentuk dan gerak simetris. • Batas paru hepar pada sela iga V kanan peranjakan

sulit dinilai.• Cor: Iktus kordis tidak tampak, teraba di sela iga V linea

midklavikularis sinistra, tidak kuat angkat. kardiomegali (-).Bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2 reguler, bunyi jantung 3 dan bunyi jantung 4 tidak ada, tidak terdengar murmur.

• Pulmo: vocal fremitus dan vocal resonance sulit dinilai, sonor kanan sama dengan kiri, dan vesicular breath sound kanan sama dengan kiri. Tidak terdengar ronkhi maupun wheezing pada kedua lapang paru

Abdomen

• datar, lembut • tidak terdapat nyeri tekan ileosaekal, tidak

ada defence muscular, hepar dan lien tidak teraba membesar. Ruang Traube kosong, tidak terdapat pekak samping dan pekak

pindah, bising usus menurun

Ekstremitas

• Petekie (-), akral teraba hangat dan CRT <2”• rectal toucher didapatkan sphincter kuat,

ampula tidak kolaps, mukosa licin, tidak ada massa, pada sarung tangan didapatkan kotoran berwarna hitam kemerahan.

Hb 9.0 gr/dL Natrium 127 mg/dL AGDLeukosit 3600 /mm3 Kalium 2.7 mg/dL pH 7.040Hematokrit 25% Ureum 151 mg/dL pCO2 24.4Trombosit 13.000/mm3 Kreatinin 0.50 pO2 31.3MCV 71.5 Widal

GDS

Anti O S. Typhii 1/320 116 mg/dl

HCO3 15.0

MCH 25.2 PT 16.2 TCO2 15.7

MCHC 35.3 INR 1.3 BE -9.3Basofil 0 aPTT 62.1 sat 02 52.7%Eosinofil 0 fibrinogen 144.9 Batang 0 D-dimer 15.3 Segmen 78 Limfosit 20 Monosit 2 Urine rutin BJ: 1.025, pH: 5.0, nitrit: negatif, protein: 75 (+), glukosa: negatif, keton:

negatif, urobilinogen: 12, bilirubin: negatif, eritrosit: 1-2, sel epitel: 1-2, bakteri: negatif, kristal: negatif, silinder: terdapat garnular cast.

Feses rutin warna merah, konsistensi lembek, darah positif, lendir positif, nanah negatif, eritrosit: 4-6, lekosit: 10-15, amuba: terdapat kista.

Pemeriksaan penunjang

• EKG : sinus takikardia• SADT: eritrosit normokrom normositer,

terdapat normoblas. Lekosit dalam jumlah cukup, terdapat hipersegmentasi. Trombosit jumlah tersebar, dan terdapat giant thrombocyte.

Foto thoraks

BNO

DIAGNOSA KERJA

• Typhoid toxic dengan sepsis, MODS (AKI failure, DIC, stress ulcer)

• Dehidrasi sedang et causa intake kurang.

TINDAKAN• Rawat ruang intensif• Infus NaCl 0.9% 1000 cc + D10% 500 cc+ Aminofusin L-600 500 cc/

24 jam• Pasang CVP, ditunda karena trombosit 13.000• Antibiotik ceftriaxone 1x2 gram, drip dalam 4 jam.• Dexametasone 3 mg/KgBB drip, dilanjutkan 1 mg/kgBB/hari,

ditunda karena terdapat perdarahan GI.• Omeprazole 1x40 mg iv, tidak ada biaya, diganti 2x20 mg p.o.• Transfusi FFP 4 unit, cryopresipitate 2 unit, trombosit 4 unit.• HD cito (renal support)• Konsul Neurologi,GH, infeksi, gastro, hemato.• Monitor ketat TNRS IO

JAWABAN KONSUL Neurologi• didapatkan defisit

neurologis fokal dan global, adanya perdarahan intraserebral belum dapat disingkirkan.

• Saran: CT Scan kepala

Infeksi• typhoid toxic dengan MODS (AKI failure,

DIC, stress ulcer)• Hiponatremia et hipokalemia et causa

GI loss

Terapi:• Bedrest, rawat MIC/ICU• Sementara puasa, pasang NGT• Pasang CVP, ditunda karena

trombositopenia• Antibiotik: ceftriaxone 1x2 gram drip dalam

4 jam• Transfusi FFP + cryopresipitate sesuai TS

hematoonkologi• Monitor TNRS IO

JAWABAN KONSULGinjal hipertensi

• Typhoid toxic dengan sepsis dengan MODS (AKI failure, DIC, stress ulcer)

• Hiponatremia et hipokalemia et causa GI loss

• Hematemesis melena et causa dd/ DIC Perdarahan usus

• Syok hipovolemikTerapi:• Bedrest, O2 3 liter/menit• Pasang CVP, ditunda karena trombosit

18.000• Loading cairan sampai dengan tekanan

darah naik dan nadi turun, bila MAP > 70, berikan lasix mulai dari 5 mg/jam, dosis titrasi.

• Transfusi trombosit, FFP, PRC sesuai TS hematoonkologi

• Antibiotik: ceftriaxone 1x2 gram drip dalam 4 jam, sesuai TS infeksi

• Monitor TNRS IO

HematoonkologiSADT:Eritrosit : anisopoikilositosis (schistocyte +, burr cell +), sedikit polikromasi, terdapat normoblastLeukosit : jumlah normal, terdapat granula toksik, terdapat limfosit atipik, shift to the left sampai mielositTrombosit : jumlah kurang, terdapat giant thrombocyte

DK/: Typhoid toxic dengan sepsis, MODS (AKI failure, DIC) Melena et causa DIC dd/ stress ulcer

Saran:Transfusi trombosit 4 unitTransfusi PRC 2 unitTransfusi FFP 6 unitPeriksa sysmex per 12 jam.

Jawaban konsulGastroenterohepatologi• Tyhoid toxic dengan sepsis, MODS (AKI failure, DIC, stress

ulcer)

Saran:• Rawat ruang intensif• Omeprazole 1x40 mg iv, bila biaya tidak ada, dapat diganti

omeprazole 2x20 mg per NGT• Bilas NGT dengan NaCl 0.9% 200 cc hingga jernih• Monitor tanda-tanda perforasi• Antibiotik sesuai TS infeksi.

Follow Up Perawatan diruangan

Follow Up Perawatan diruangan

PERMASALAHAN

SPEKTRUM

SPEKTRUM

PATOGENESIS SEPSIS

Temuan pada pasienLiteratur Temuan

Bakteremia

Adanya bakteri dalam darah yang dibuktikan dari hasil

kultur yang positif

Ditemukan Salmonella typhi

Septikemia

Bakteridalam darah (+), toksin yang dihasilkan (+).S. typhi menghasilkan endotoksin.

SIRS

Hipertermia atau hipotermia

Lekopenia atau lekositosis

Takikardia

Takipnea

Ditemukan hipertermia

Ditemukan lekopenia

Ditemukan

Ditemukan

Sepsis Memenuhi kriteria sepsis

Severe sepsis

Kardiovaskular

Respirasi

Hematologi

Asidosis metabolik

Tidak respon dengan pemberian cairan

Ditemukan takikardia

Ditemukan takipnea

Ditemukan DIC

Ditemukan

Ditemukan: dengan challenge test tekanan darah tidak naik

Syok septik

Tidak respon dengan pemberian cairan yang adekuat.

Memerlukan vasopressor

Tidak terukur kecukupan cairan

Ditemukan

MODS Ditemukan kegagalan fungsi multiorgan, yaitu

kardiovaskular, respirasi, hematologi, ginjal.

• Sehingga dapat disimpulkan bahwa pada

pasien ini terjadi awalnya terdapat sepsis

yang kemudian berkembang menjadi syok septik dan MODS.

Apa yang menyebabkan penurunan kesadaran pada pasien ini?

KESIMPULAN