Download - Case Report

Transcript
Page 1: Case Report

GANGGUAN AFEKTIF DENGAN PSIKOTIK

Oleh:

Gardika Praba Ramdana 1301 1207 0110

Iyan Asiana Syafaaat 1301 1207

0106

Preseptor:

HM. Zainie Hassan, dr., SpKJ (K)

BAG/SMF PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN/

RUMAH SAKIT dr. HASAN SADIKIN

BANDUNG

2009

Page 2: Case Report

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. M

Nama kecil/nama lain : Mae

Jenis kelamin : Wanita

Umur : 33 tahun

Status marital : Janda tanpa anak

Alamat : Majalengka

Pendidikan : SMP (tidak tuntas)

Agama : Islam

Suku bangsa : Sunda

Pekerjaan : Pembantu RT

Masuk Rumah Sakit : 22 Desember 2008

Tanggal Pemeriksaan : 5 Januari 2009

PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Nama : Tn. K

Alamat : Majalengka

Pekerjaan : Swasta

Dikirim oleh : Poliklinik doktert umum

ANAMNESA

HETEROANAMNESA

Nama Lengkap : Tn. K

Hubungan : Kakak

Kebenaran Anamnesis : Dapat dipercaya

1. Keluhan Utama

Page 3: Case Report

Mengamuk, merusak barang, marah, dan bicara macam-macam,

tidak mengurus diri.

2. Anamnesa Khusus

Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien dikatakan

marah-marah, bicara yang tidak bisa dimengerti. Lalu merasa

mudah tersinggung jika dikatakan lambat dan tidak bekerja dengan

benar. Belakangan, pasien sering sulit tidur di makam hari, gelisah.

Pasien juga dilaporkan bicara kasar, keras, dan menyetel TV di

malam hari sehingga mengganggu orang lian.

Saru hari sebelum masuk rumah sakit, pasien menendang kaca

sehingga pecah. Tungkai bawah paha kanan robek sehingga pasien

kemudian dibawa ke RSHS. Pasien juga membanting alat-alat

rumah tangganya. Menendang pintu sampai rusak dan merusak

foto-foto di album. Pasien mengaku sering mendengar bisikan

suara al Quran dan suruhan membunuh anak, namun tidak pasien

turuti.

3. Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien sudah mengalami gangguan jiwa sejak 10 tahun SMRS (th

1999), dan sudah menjalani perawatan sebanyak 4 kali di RSHS.

Sakit yang pertama kali terjadi pada tahun 1999 saat pasien

putus dengan pacarnya yang direbut oleh teman kerjanya. Pasien

sangat kecewa karena gagal menikah dan sampai sudah sempat

menyebar undangan.

Selama periode perbaikan pasien dapat mengurus dirinya

sendiri, bergaul dengan baik terutama dengan kerabat dan

mengasuh keponakannya sendiri (usia balita).

Pasien mendapat perawatan terakhir sekitar bulan juni 2008,

dirawat selama kurang lebih 3 minggu dan mendapatkan

pengobatan haloperidol, chlorpromazine, THF dan asam valproat.

Page 4: Case Report

Kemudian pasien mengaku berobat dan minum obat secara teratur

setelahnya, namun hanya bertahan sampai 2 bulan (berhenti

sekitar bulan agustus 2008) dikarenakan pasien pergi merantau

untuk bekerja di Lampung.

Perawatan sebelumnya 3 kali, pada tahun 2000, 2001, dan 2003.

Lama masing perawatan kurang lebih 3 tahun. Jarak antar

perawatan 6 bulan sampai dengan 2 tahun. Keadaan selama

periode perbaikan antara perawatan pasien tidak pernah merasa

putus asa ataupun sampai berniat membunuh atau menyakiti orang

lain, kalaupun marah hanya sampai merusak barang-barang rumah

tangga saja.

4. Riwayat keluarga

Pasien berasal dari sosioekonomi rendah

Hubungan antara Ayah dan ibu pasien cukup baik

Kakek pasien dari ibu menderita keluhan yang sama

Ibu pasien juga menderita keluhan yang sama

5. Riwayat hidup penderita

masa dikandung dan sekitar persalinan:

Pasien lahir ditolong paraji, persalinan lancar tanpa penyulit,

berat badan lahir cukup. Kelahiran pasien diharapkan dan

kehamilan cukup dipersiapkan.

masa bayi:

Pasien menyusui sampai usia 2 tahun. Diasuh dan dirawat oleh

ibu kandung

masa prasekolah:

Tumbuh kembang sama seperti anak seumurannya

masa sekolah dan prapubertas:

Sudah mulai mempunyai perasaan suka pada lawan jenis.

masa pubertas:

Page 5: Case Report

Mudah kenal dan dekat dengan lawan jenis yang baru saja

dikenal. Seringkali berganti pacar, dan sulit untuk merasa cocok.

masa dewasa:

Bekerja di pabrik, masih belum bisa menentukan pria yang

cocok, seringkali putus cinta.

masa tua:

Os belum memasuki masa tua

6. Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai buruh di pabrik sekitar tahun 1994

selama 5 tahun, dikenal rajin bekerja dan merasa puas dengan gaji

yang didapat. Pada tahun 1999 mengalami putus cinta dengan

pacar yang akan dinikahinya, bekerja menjadi malas sampai

akhirnya di PHK.

7. Riwayat pernikahan

Pasien menikah pada tahun 2004, namun hanya bertahan 3

bulan, bercerai dengan alasan ingin pergi ke arab menjadi TKI.

Suami pasien adalah pria yang dijodohkan kepadanya, pasien

sebenarnya merasa tidak cocok, apalagi ketika mengetahui bahwa

suaminya mengidap penyakit kuning, pasien sangat takut tertular.

8. Kepribadian sebelum sakit

Mudah akrab, mudah kenal terutama dengan laki-laki. Jarang

bicara dan mengeluh. Dialog jika ada masalah. Mempunyai sifat

keras kepala.

9. Kehidupan psikoseksual

Orientasi seksual terhadap lawan jenis

Page 6: Case Report

10. Kehidupan emosional

Mudah tersinggung, marah, tidak sabar, dan kecewa bila

keinginan tidak terpenuhi, menarik diri.

11. Konsep dan konsekwensi terhadap moral, sosial dan

agama

Pengetahuan tentang agama cukup baik, namun beribadah

kurang taat.

12. Hubungan Sosial

Interaksi dan sosialisai terhadap warga dan lingkungan kurang.

STATUS FISIK

Keadaan umum : Tenang, tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : afebris

Status Gizi : Berlebih, BMI: 31,04kg/m2

Kepala

Konjungtiva tidak anemis

Sklera tidak ikterik

Leher

JVP tidak meningkat

KGB tak teraba membesar

Thorax

Bentuk dan gerak simetris

Cor : Bunyi jantung murni reguler, batas jantung normal

Pulmo : Suara pernapasan normal, VBS kiri = kanan

Page 7: Case Report

Abdomen

Datar lembut, BU (+) normal

Extremitas

Lihat status lokalis

STATUS LOKALIS

VL a/r cruris dextra posterior

Look : VL ukuran 10 x 0,1 cm dan 5 x 0,1 cm, dijahit, verband (+)

Feel : Nyeri tekan (+)

Move : Terbatas karena nyeri

STATUS PSIKIATRIKUS

Roman Muka : gembira

Kontak/rapport : ada/adequat

Orientasi

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Orang : Baik

Ingatan

immediate : Baik

Recent : Baik

Remote : Baik

Perhatian : baik

Persepsi

Ilusi : tidak ada

Halusinasi : dengar (+)

Pikiran

Bentuk pikiran : Realistik

Jalan pikiran : Flight of ideas

Isi pikiran : Waham hubungan

Emosi

Page 8: Case Report

Mood (subyektif) : Gembira

Afek (obyektif) : Appropriate

Penilaian : baik

Wawasan penyakit : buruk

Tingkah laku : normoaktif

Bicara : aktif

Dekorum

Kesopanan : cukup baik

Pakaian : cukup baik

Kebersihan : cukup baik

PSIKODINAMIKA

Pasien berasal kelurga dengan sosioekonomi rendah, Kakek

pasien dari ibu menderita keluhan yang sama. Ibu pasien juga

menderita keluhan yang sama. Interaksi dan sosialisai terhadap

warga dan lingkungan kurang. Mudah tersinggung, marah, tidak

sabar, dan kecewa bila keinginan tidak terpenuhi, menarik diri.

Mudah kenal, mudah akrab terutama dengan laki-laki yang baru

saja dikenal. Seringkali berganti pacar, dan sulit untuk merasa

cocok. Jarang bicara dan mengeluh. Dialog jika ada masalah.

Mempunyai sifat keras kepala. Bekerja di pabrik, masih belum

bisa menentukan pria yang cocok, seringkali putus cinta.

Keadaan ini merupakan faktor predisposisi penderita.

Pada tahun 1999 mengalami putus cinta dengan pacar yang

akan dinikahinya, karena direbut oleh teman kerjanya, sehingga

bekerja menjadi malas sampai akhirnya di PHK. Pasien sangat

kecewa karena gagal menikah dan sampai sudah sempat

menyebar undangan. Pasien menikah dan bercerai pada tahun

2004, dengan alasan ingin pergi ke arab menjadi TKI. Suami

pasien adalah pria yang dijodohkan kepadanya, pasien

sebenarnya merasa tidak cocok, apalagi ketika mengetahui

Page 9: Case Report

bahwa suaminya mengidap penyakit kuning, pasien sangat takut

tertular. Keadaan ini merupakan faktor pencetus pada penderita

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan afektif tipe manik dengan gejala psikotik

Diagnosa banding

- Skizoafektif

- Skizofrenia

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III : VL a/r cruris dx posterior

Aksis IV : masalah dengan kehidupan sosial (masalah asmara)

Aksis V : GAF 70-61

+ VL a/r cruris dextra posterior

PENATALAKSANAAN

Umum

Rawat inap

Khusus

Psikofarmaka : Haloperidol 2 x 2,5 mg

Chlorpromazine 50mg – 0 - 100mg

Amoxicillin 3x 500mg

Asam Mefenamat 3 x 500mg

Psikoterapi :

Psikoterapi individual : supportif, memberikan wawasan tentang

penyakit.

Psikoterapi kelompok : terapi supportif dan menurunkan isolasi

sosial.

Konseling keluarga : edukasi keluarga, support keluarga

menghadapi

Page 10: Case Report

masalah os.

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

PEMBAHASAN

DIAGNOSIS

A. Menurut PPDGJ III pedoman diagnostik Gannguan Suasana/Affektif

(Mood)

Kelainan fundametal dari kelompok gangguan ini adalah perubahan

suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya ke arah depresi (dengan

atau tanpa anxietas yang menyertainya), atau ke arah elasi (suasana

perasaan yang meningkat). Perubahan afek ini biasanya disertai

dengansuatu perubahan pada keseluruhan tingkat aktifitas, dan

kebanyakan gejala lainnya adalah sekunder terhadap perubahan itu

atau mudah dipahami hubungannya dengan perubahan tersebut.

Gangguan afektif dibedakan menurut:

1. Episode tunggal atau multipel

2. Tingkat keparahan gejala

a. Mania dengan gejala psikotik mania tanpa gejala

psikotok hipomania

b. Depresi ringan, sedang, berat, tanpa gejala psikotik, atau

berat dengan gejala psikotik

Gangguan Afektif Bipolar Episode Manik

Kesamaan karakteristik dalam afekyang meningkat, disertai dengan

peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental

dalam berbagai derajat keparahan. Kategori ini hanya untuk satu

Page 11: Case Report

episode manik tunggal (yang pertama). Termasuk gangguan afektif

bipolar episode manik tunggal. Jika ada episode afektif (depresif,

manik, atau hipomanik) sebelumnya atau sesudahnya, termasuk

ganggaun afektif bipolar.

Mania Dengan Gejala Psikotik

Gambaran gejala:

1. Episode harus berlangsung sekurang kurangnya satu minggu an

cukup berat mengacaukan semua aktifitas sosial dan pekerjaan

2. Perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah,

sehingga bertambah dalam aktifitas, bicara, dan tidur berkurang,

ide ide perihal kebesaran dan terlalu optimistik

3. Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat

berkembang menjadi waham kebesaran, iritabilitas dan

kecurigaan menjadi waham kejar. Waham dan halusinasi sesuai

keadaan afek tersebut.

Diagnosa bandingnya:

1. Skizofrenia

2. Skizoafektif tipe manik(ketidak sesuaian gejala afek dengan

waham dan halusinasi sangat menonjol.

B. Menurut PPDGJ III pedoman diagnostik Skizofrenia Paranoid adalah

sebagai berikut :

1. Kriteria umum diagnosis skizofrenia harus dipenuhi, yaitu :

a. “Thought echo”, “thought insertion atau withdrawal”, dan

“thought broadcasting”.

b. Delusion of control, delusion of influence, atau “passivity”;

persepsi delusional.

c. Suara halusinasi.

d. Waham menetap jenis lain.

Page 12: Case Report

e. Halusinasi yang menetap.

f. Interpolasi inkoherensi/pembicaraan tidak relevan/

neologisme.

g. Perilaku katatonik.

h. Gejala-gejala “negatif”: apatis, pembicaraan terhenti, respons

emosional menumpul, penarikan diri dari pergaulan sosial,

menurunnya kinerja sosial.

i. Perubahan konsisten dan bermakna dlm mutu keseluruhan

beberapa aspek perilaku perorangan hilangnya minat, tak

bertujuan, sikap malas, berdiam diri (self-absorbed attitude),

dan penarikan diri secara sosial.

- Satu gejala amat jelas (biasanya dua atau lebih) dari kelompok

gejala (A) – (D), atau

- Paling sedikit dua gejala dari kelompok (E) – (H),

- Yang harus selalu ada secara jelas selama kurun waktu satu

bulan atau lebih.

2. Sebagai tambahan, halusinasi dan/atau waham harus menonjol.

Beberapa contoh dari gejala-gejala paranoid yang paling umum :

a. Waham kejaran, rujukan, “exalted birth”, misi

khusus, perubahan tubuh, atau kecemburuan;

b.Suara-suara halusinasi yang mengancam/memberi perintah,

atau berupa bunyi peluit, mendengung, atau bunyi tawa;

c.Halusinasi pembauan/pengecapan rasa, atau bersifat seksual,

atau lain- lain perasaan tubuh; halusinasi visual jarang.

3. Gangguan afektif, dorongan kehendak, dan pembicaraan serta

gejala katatonik secara relatif tidak nyata.

Skizofrenia Paranoid dengan dasar adanya gejala skizofrenia, seperti:

Gangguan isi pikiran berupa :

Page 13: Case Report

Waham kejar

Waham kebesaran

Waham dosa

Waham paranoia

Preokupasi agama

Gangguan persepsi berupa :

Halusinasi dengar

Halusinasi lihat

Halusinasi cium

Halusinasi rasa

Pada pasien ini juga timbul gejala skizofrenia pertama kali pada

tahun 2004. Penderita pernah dirawat di RS Ciamis dan RSHS

sebelum ini, pulang dalam perbaikan, namun tidak pernah kontrol.

Walaupun terdapat beberapa gejala skizofrenia hebefrenik

seperti onset usia,gangguan, halusinasi dan waham tetapi tidak

dapat didiagnosa sebagai SR Hebefrenik. Ini karena pada SR

hebefrenik gejala halusinasi dan waham tidak menonjol.

TERAPI

Psikofarmaka

Karena penderita ini mengalami suatu eksaserbasi akut, dan

didominasi oleh gejala positif, maka pilihan obat yang tepat adalah

haloperidol yang mempunyai potensi antipsikotik tinggi dengan dosis

yang rendah 2. Haloperidol adalah anti-psikosis typikal dari golongan

Butyrophenone yang bekerja menghambat reseptor dopamin di

mesolimbik 3. Selain itu, pasien wanita dan penderita SR paranoid

didapat lebih responsik dengan Haloperidol 4. Pemberian haloperidol ini

seringkali menyebabkan efek samping parkinsonism (pada penderita

ini, dapat dilihat adanya tremor pada kedua tangan), oleh karena itu

juga diberikan antikolinergik, yaitu triheksifenidil (THF). Selain itu

Page 14: Case Report

penderita ini juga diberikan chlorpromazine, antipsikotik dengan

potensi sedatif yang tinggi 2.

Psikoterapi

Terapi kejiwaan atau psikoterapi pada penderita Skizofrenia baru

dapat diberikan apabila penderita dengan terapi psikofarmaka di atas

sudah mencapai tahapan dimana kemampuan menilai realitas sudah

kembali pulih dan pemehamam diri sudah baik. Psikoterapi diberikan

dengan catatan bahwa penderita masih tetap dapat terapi

psikofarmaka.

Psikoterapi suportif : Jenis psikoterapi ini dimaksudkan untuk

memberikan dorongan ,semangat dan motivasi agar

penderita tidak merasa putus asa dan semangat juangnya

dalam menghadapi hidup ini kendur dan menurun

Psikoterapi Kelompok : memusatkan pada rencana, masalah

dan hubungan dalam kehidupan nyata. Terbukti efektif untuk

menurunkan isolasi sosial, meningkatkan rasa kesatuan dan

meningkatkan tes realitas bagi pasien dengan skizofrenia.

Gunakan kelompok supportif bukan interpretatif.

Psikoterapi keluarga : Jenis psikoterapi ini dimaksudkan untuk

memulihkan hubungan penderita dengan

keluarganya .Dengan psikoterapi ini diharapkan keluarga

dapat memahami gangguan jiwa Skizofrenia dan dapat

membantu mempercepatkan proses penyebuhan penderita.

Secara umum tujuan dari psikoterapi tersebut di atas adalah

untuk memperkuat struktur kepribadian, mamatangkan kepribadian,

memperkuat ego, meningkatkan citra diri, memulihkan kepercayaan

diri, yang kesemuanya itu untuk mencapai kehidupan yang berarti dan

bermanfaat 5.

Page 15: Case Report

Prognosis:

Prognosis pada pasien ini tergantung dari

1. Usia.

Usia pasien pada saat terjadinya onset ± 23 tahun. Semakin

muda umur seseorang maka prognosis semakin buruk.

2. Faktor pencetusnya.

Pada pasien ini faktor pencetusnya adalah kehilangan kerja dan

rasa bersalah serta membebankan keluarganya dan ditolak cinta.

Secara objektif dapat dikatakan bahwa hal ini merupakan suatu

stressor berat sehingga prognosisnya buruk.

3. Kecerdasan.

Kecerdasan seseorang menentukan prognosis dari penyakitnya.

Pada pasien ini kecerdasannya cukup baik sehingga prognosisnya

baik.

4. Kepribadian.

Pasien ini mempunyai kepribadian yang tertutup sehingga

prognosisnya cenderung ke arah buruk.

5. Progresivitas penyakit.

Perjalanan penyakit penting untuk menentukan prognosis.

6. Terapi.

Dengan terapi yang adekuat : tepat obat, dosis, dan cara

pemberiannya maka prognosis penyakit baik.

7. Support System.

Hal ini merupakan salah satu faktor penting dalam membantu

dalam proses penyembuhan pasien. Adanya dukungan dan support

dari keluarga dan lingkungan akan memberikan pengaruh positif

kepada pasien dalam menghadapi penyakit serta dalam menjalankan

fungsi sosialnya.

Page 16: Case Report

Menurut Kaplan, ada beberapa faktor yang mempengaruhi prognosis :

Baik Buruk

Tua

Faktor presipitasi yang jelas

Onset akut

Premorbid baik

Gejala gangguan mood

Menikah

Riwayat keluarga gangguan

mood

Support sistem yang baik

Gejala positif

Muda

Tidak ada faktor presipitasi

Onsetnya insidious

Riwayat pekerjaan, seksual,

sosial, buruk premorbidnya

Tingkah laku autistik, menarik diri

Singel, bercerai atau janda

Riwayat keluarga skizofernia

Support sistem yang buruk

Gejala negatif

Tanda dan gejala neurologis

Riwayat trauma perinatal

Tidak ada remisi dalam 3 tahun

Relapse banyak

Riwayat menyerang

Hanya 10-20% pasien yang memiliki hasil baik, lebih dari 50 %

persen pasien digambarkan memiliki hasil yang buruk, dengan

perawatan yang berulang, eksaserbasi gejala, episode gangguan mood

berat, dan usaha bunuh diri.

Rentang angka pemulihan pasien di literature adalah 10-60

persen, perkiraan yang beralasan adalah bahwa 20 sampai 30 persen

pasien skizofernia dapat menjalani kehidupan agak normal. Kira-kira

20-30 persen dari pasien terus mengalami gejala yang sedang, dan 40

sampai 60 persen dari pasien terus terganggu secara bermakna oleh

gangguannya selama hidupnya.

Page 17: Case Report

REFFERENSI

Pedoman Penggolongan dan Gangguan Jiwa di Indonesia III,

Departmen Kesehatan, edisi 1, 1993,

Rusdi Maslim,dr,SpKJ, Penggunaan klinis obat psikotropik, edisi 3,

2002, pg

Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA.. Kaplan and Sadock’s Comprehensive

Textbook of Psychiatry 8th edition, Philadelphia, Lippincott

Williams and Wilkins, 2000, p. 471-503.