Download - Case Prolaps Uteri

Transcript
Page 1: Case Prolaps Uteri

PROLAPSUS UTERI

A. Definisi

Prolapsus uteri adalah suatu hernia, dimana uterus turun melalui hiatus

genitalia karena kelemahan otot atau fasia yang menyokongnya. Prolapsus uteri

lebih sering dijumpai pada wanita yang telah melahirkan, wanita tua dan wanita

yang bekerja berat, walaupun demikian dapat pula kadang-kadang pada nullipara

atau wanita belum menikah.(1)

B. Etiologi

Fasia pelvis, ligamen, dan otot-otot dapat menjadi lemah akibat

perentangan yang terlalu berlebihan selama kelahiran melalui vagina. Prolaps

sering terjadi setelah persalinan yang mudah dan bukan persalinan yang sukar dan

kadang-kadang dapat terjadi pada wanita yang tak pernah mempunyai anak,

menunjukkan kelemahan bawaan atau kelemahan perkembangan jaringan

penyambung pelvis.(2,3)

Partus yang sering, partus dengan penyulit merupakan penyebab prolapsus

genitalis, dan memperburuk prolaps yang sudah ada. Faktor-faktor lain adalah

tarikan pada janin pada pembukaaan belum lengkap, perasat Crede yang

berlebihan untuk mengeluarkan plasenta.(3)

Peningkatan tekanan di dalam perut akibat batuk yang kronis, asites,

berkali-kali mengangkat beban yang berat atau kebiasaan mengejan akibat

konstipasi dapat menyebabkan predisposisi untuk prolaps. Atrofi pada jaringan

pendukung dengan penentuan usia, terutama setelah menopause, juga memainkan

peran penting dalam menginisiasi atau memperburuk relaksasi pelvis, serta

paritas. (3)

C. Patogenesis

Pada prolapsus uteri terdapat kelemahan dan penurunan jaringan

penyangga uterus, jaringan penyangga yang paling penting adalah ligamentum

Page 2: Case Prolaps Uteri

kardinale, ligamentum sakro uterine, ligamentum pubo servikalis, fasia, otot-otot

dasar panggul, jaringan vagina dan perineum serta ligamentum rotundum.(3,5)

Otot dasar panggul terutama levator ani lebih berperan dalam menunjang

sebuah beban yang konstan. Jaringan penunjang dalam tubuh dapat meregang

terhadap suatu tarikan. Tekanan yang terus-menerus yang dialami oleh ligamen

dan fasia pada pelvis akibat fungsinya mempertahankan organ abdomen juga

menyebabkan ligamen dan fasia menjadi kendor. Otot levator ani yang normal

akan membuat hiatus genitalis tertutup sehingga tidak terdapat regangan pada

fasia endopelvis. Kerusakan pada otot dasar panggul akan menyebabkan ligamen

dan fasia akan bekerja keras dalam menunjang beban yang suatu saat akan

melampaui batas sehingga menimbulkan prolapsus.(2,3)

Kerusakan atau kelemahan otot-otot penyangga ini antara lain disebabkan

oleh karena persalinan lama, pimpinan kala II terlalu lama atau pimpinan

persalinan yang dilakukan pada kala I. Tindakan persalinan pervaginam yang

tidak baik, pertolongan kala III dengan dorongan yang diberikan pada fundus,

atau tarikan pada tali pusat yang dilakukan pada plasenta belum lepas. Dapat pula

karena kelainan bawaan jaringan penunjang uterus.(1)

D. Klasifikasi

Mengenai istilah dan klasifikasi prolapsus uteri terdapat perbedaan

pendapat antara para ahli ginekologi. Dianjurkan klasifikasi berikut :(3)

1. Desensus uteri, uterus turun tetapi serviks masih di dalam vagina.

2. Prolapsus uteri tingkat I, uterus turun, tetapi serviks masih di dalam

vagina.

3. Prolapsus uteri tingkat II, uterus untuk sebagian keluar dari vagina.

4. Prolapsus uteri tingkat III, atau prosidensia uteri, uterus keluar seluruhnya

dari vagina, disertai dengan inversio vaginae.

E. Gejala klinis

Tingkat rasa tidak enak dan gangguan yang dialami oleh penderita prolaps

sangat bervariasi. Sering terdapat perasaan berat atau penuh pada pelvis. Pasien

dapat menceritakan “sesuatu yang jatuh keluar” atau sesuatu rasa tak enak bila

2

Page 3: Case Prolaps Uteri

berdiri. Beberapa pasien dapat mengeluh nyeri punggung pada tingkat sakrum.

Ciri-ciri dari hampir semua gejala adalah bahwa pasien itu semakin memburuk

setelah berdiri lama dan dengan segera sama sekali lenyap dengan berbaring.(3)

Bila prolaps bersifat ekstrim, pasien dapat mengalami gangguan saat

berjalan karena terpaparnya posisi rahim, kandung kemih dan rektum. Kasus

prosidensia yang diabaikan dapat disertai komplikasi oleh sekret purulen yang

terlalu banyak, ulserasi, dekubitus, perdarahan, dan jarang karsinoma serviks.(3)

Gejala frekuensi dan urgensi urine, inkontinensia urine, dan kadang-

kadang retensi urine dapat ditemukan pada pasien dengan prolaps dinding vagina

anterior. Pasien dengan rektokel dapat mengalami gangguan dalam

mengosongkan rektum. Banyak di antaranya belajar membelag dinding vagina

posterior dengan menempatkan dua jari di sepanjang tempat itu untuk menahan

rektokel dari penonjolan keluar selama buang air besar.(1)

F. Diagnosis

Pemeriksaan vagina harus dilakukan dengan menggunakan spekulum Sim

atau dengan spekulum Graves standar dan membuang bilah anterior. Sementara

menekan dinding vagina posterior, pasien diminta untuk mengejan. Ini akan

menunjukkan penurunan dinding vagina anterior sesuai dengan kistokel dan

pergeseran uretra. Demikian juga, penarikan kembali dinding vagina anterior

selama mengejan menunjukkan suatu enterokel atau rektokel. Pemeriksaan rektum

sering berguna untuk menunjukkan rektokel dan untuk membedakannya dengan

suaqtu enterokel.(3)

Tingkat prolaps rahim yang kecil hanya dapat dikenali dengan merasakan

penurunan serviks saat pasien mengejan. Kadang-kadang prolaps rahim perlu diuji

dengan menarik serviks dengan suatu tenakulum. Kalau ada keraguan mengenai

adanya prolaps, pasien dapat diminta untuk berdiri atau berjalan selama beberapa

saat sebelum pemeriksaan.

G. Komplikasi

Komplikasi yang dapat menyertai prolapus uteri adalah (2) :

- Keratinisasi mukosa vagina dan porsio uteri

- Dekubitus

- Hipertrofi serviks uteri dan elongasio kolli

3

Page 4: Case Prolaps Uteri

- Ganguan miksi dan stress incontinence

- Infeksi jalan kencing

- Kemandulan

- Kesulitan pada waktu partus

- Hemoroid

- Inkarserasi usus halus

H. Penanganan (3)

1. Pencegahan

Pencegahan prolapsus uteri:

A. Mengurangi hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan

intraabdominal, seperti batuk yang kronis, mengangkat benda-benda

berat

B. Melakukan latihan otot-otot dasar panggul

C. Menghindari persalinan lama

D. Persalinan ditolong dengan baik

E. Mengurangi jumlah anak (keluarga berencana)

2. Pengobatan

a. Tanpa operasi

Pengobatan cara ini tidak seberapa memuaskan dan hanya memberikan

hasil sementara. Cara ini dilakukan pada prolapsus ringan tanpa keluhan, jika

yang bersangkutan masih ingin memperoleh anak lagi, jika penderita menolak

untuk dioperasi atau jika kondisinya tidak mengizinkan untuk dioperasi.

Yang termasuk pengobatan tanpa operasi ialah :

1. Latihan-latihan otot dasar panggul terutama berguna pada prolapsus yang

ringan. Caranya ialah, penderita disuruh menguncupkan anus dan jaringan

dasar panggul seperti telah selesei berhajat, atau penderita disuruh

membayangkan seolah-olah sedang mengeluarkan kencing dan dnegan tiba-

tiba menghentikannya.

4

Page 5: Case Prolaps Uteri

2. Stimulasi otot-otot dengan alat listrik. Kontraksi otot-otot dasar panggul

dapat pula ditimbulkan dengan alat listrik, elektroda dapat dipasang dalam

pessarium yang dimasukkan kedalam vagina.

3. Pengobatan dengan pessarium. Pengobatan dengan cara ini sebetulnya

hanya bersifat paliatif yakni menahan uterus ditempatnya selama dipakai.

Akan tetapi, jika pessarium diangkat akan timbul prolaps lagi.

b. Pengobatan operatif

Indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus uteri tergantung dari

beberapa faktor, seperti umur penderita, keinginan untuk masih memdapatkan

anak atau mempertahankan uterus, tingkat prolapsus, dan adanya keluhan.

Prolaps uteri biasanya disertai dengan prolapsus vaginae. Maka, jika

dilakukan pembedahan untuk prolapsus uteri, prolapsus vaginae perlu ditangani

pula. Ada kemungkinan terdapat prolapsus vaginae yang membutuhkan

pembedahan padahal tidak ada prolaps uteri, atau prolaps uteri yang belum perlu

dioperasi.

Yang termasuk pengobatan tanpa operasi adalah :

1. Operasi Manchester/Manchester-Fothergill

Pada operasi ini biasanya dilakukan amputasi serviks uteri, dan penjahitan

ligamentum kardinale yang telah dipotong dimuka sisa serviks. Amputasi serviks

dilakukan untuk memperpendek serviks yang memanjang (elongasio kolli).

Bagian yang penting dari operasi Manchester ialah penjahitan ligamentum

kardinale didepan serviks karena dengan tindakan ini ligamentum kardinale

diperpendek, sehingga uterus akan terletak dalam posisi anteversifleksi, dan

turunnya uterus dapat dicegah

2. Histerektomi vagina

Operasi ini tepat untuk dilakukan pada prolapsus uteri dalam tingkat lanjut

dan pada wanita yang telah menopause. Setelah uterus diangkat, puncak vagina

digantungkan pada ligamentum rotundum kanan kiri. Kolporafi anterior dan

kolpopeniorafi perlu dilakukan untuk mencegah prolaps vagina dikemudian hari

3. Kolpoklesis (operasi Neugebauer-Le fort)

Pada wanita tua yang tidak aktif lagi dapat dilakukan operasi sederhana

dengan menghubungkan dinding vagina depan dengan dinding vagina belakang,

5

Page 6: Case Prolaps Uteri

sehingga lumen vagina tidak ada dan uterus berada diatas vagina yang tertutup.

Akan tetapi operasi ini dapat mengakibatkan tarikan pada dasar kandung kencing

kebelakang, sehingga dapat menimbulkan inkontinensia urin, atau menambah

inkontinensia yang sudah ada

4. Operasi-perasi lainnya : ventovikasi/histeropeksi dan interposisi

Ventro fiksasi yaitu menjahit fundus uteri pada dinding perut dan interposisi

yaitu meletakkan uterus antara kandung kencing dan vagina.

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS

6

Page 7: Case Prolaps Uteri

Nama : Zuna

Umur : 71 tahun

Pendidikan : tamat SD

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Alamat : Parak gadang VI No. 19F

MR : 467616

ANAMNESASeorang pasien wanita berumur 71 tahun masuk bangsal kebidanan

kiriman Poliklinik Kebidanan RSUP DR.M.Djamil Padang tanggal 7 Maret 2006

dengan :Keluar benjolan dari kemaluan sejak 5 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluar benjolan dari kemaluan sebesar tinju dewasa sejak 5 tahun yang lalu,

masa. Mulanya benjolan sebesar bola pimpong dan masih dapat dimasukkan

kembali kedalam kemaluan. Benjolan dirasakan keluar jika pasien berjalan

jauh atau berdiri lama, mengedan, dan batuk. Benjolan yang keluar dari

kemaluan bertambah besar sejak 1 tahun yang lalu, benjolan tidak bisa

dimasukkan kembali ke dalam lobang kemaluan

Tidak terasa nyeri bila massa keluar dari kemaluan.

Pasien sudah tidak haid sejak 17 tahun yang lalu. Anak 11 orang yang

terkecil usia 30 tahun, Semua lahir spontan ditolong dukun . Suami pasien

meninggal sejak 9 tahun yang lalu.

Perdarahan dari kemaluan tidak ada

Riwayat post coitus bleeding tidak ada

Riwayat penurunan berat badan yang cepat tidak ada.

Nafsu makan tidak menurun.

BAK dan BAB tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada riwayat sakit jantung, paru, ginjal, hati, hipertensi dan DM

Riwayat Penyakit Keluarga:

7

Page 8: Case Prolaps Uteri

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat Menstruasi

Menarche tidak ingat

Tidak haid sejak 17 tahun yang lalu.

Riwayat Perkawinan : 1x tahun lupa

Riwayat Kehamilan / abortus / persalinan : 11 / 5 / 6

1. Tahun 1953, perempuan, BB tidak tahu, spontan, dukun, hidup.2. Tahun 1955, meninggal3. Tahun 1960, meninggal4. Tahun 1963, perempuan, BB tidak tahu, spontan, dukun, hidup5. Tahun 1965, laki-laki, BB tidak tahu, spontan, dukun, hidup6. Tahun 1967, meninggal7. Tahun 1969, laki-laki, BB tidak tahu, spontan, dukun, hidup8. Tahun 1970, meninggal9. Tahun 1972, perempuan, BB tidak tahu, spontan, dukun, hidup10. Tahun 1973, meninggal11. Tahun 1976, perempuan, BB tidak tahu, spontan, dukun, hidup

Riwayat Kontrasepsi : tidak ada

Riwayat Operasi sebelumnya : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Komposmentis kooperatif

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 82 x/menit

Frekuensi Nafas : 20 x/menit

Suhu : 36,8 0C

Status Generalis

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5-2 cm H2O, kelenjar tiroid tidak membesar

THT : Tidak ada kelainan

KGB : Tidak membesar

Thorak :

Paru :

8

Page 9: Case Prolaps Uteri

- Inspeksi : gerakan dinding dada simetris

- palpasi : fremitus kiri = kanan

- Perkusi : sonor

- Auskultasi : vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung :

- Inspeksi : iktus tidak terlihat

- Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

- Perkusi : batas jantung dalam batas normal

- Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada

Abdomen : Status Ginekologi

Genitalia : Status Ginekologi

Ekstremitas : Edema - / -, refleks fisiologis + / +, refleks patologis - / -

Status Ginekologi

Muka : Tidak ada kelainan

Mammae : Tidak ada kelainan

Abdomen :

- Inspeksi : tidak tampak membuncit, sikatrik (-)

- Palpasi : supel, distensi (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), tidak

teraba massa tumor

- Perkusi : timpani

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia :

- Inspeksi : Vulva /Uretra tenang, tampak massa keluar dari introitus

vagina sebesar tinju dewasa warna merah jambu,

permukaan rata, darah (-),

- Palpasi : Teraba masa sebesar tinju dewasa keluar dari kemaluan,

konsistensi kenyal, padat, permukaan rata, mobil, nyeri

tekan (-)

- Inspekulo dan Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan

Laboratorium :

- Darah lengkap :

- Hb : 11,7 Hitung jenis : 0/2/1/53/29/5

9

Page 10: Case Prolaps Uteri

Leukosit : 7700 LED : 58/jam

- Faal hemostasis :

Trombosit : 390000 CT : 4’ BT: 2’30”

- Kimia Darah :

GDR : 75 mg% Protein Total :7,4 g%

GD 2jam pp : 123 mg% Albumin : 3,33 g%

Kolesterol Total:206 mg% Globulin : 4,07 g%

Ureum : 19 mg% Billirubin Total: 0,3 mg%

Kreatinin : 10 mg% SGOT :18 UI/l SGPT : 6 UI/l

- Urine :

Protein : - Kristal : +

Reduksi : - Ep. Gepeng : +

Leukosit : - Billirubin : -

Eritrosit : 1-2 Urobilin : +

Silinder : -

DIAGNOSA : Prolapsus Uteri stadium III

SIKAP : Kontrol KU, VS, PPV

RENCANA : Histerektomi Vagina

Follow Up (9 maret 2006) :

A/ Keluhan tidak ada

PF/ KU : sedang Nadi : 82x/mnt

Kesadaran : CMC Suhu : 36,8°C

TD :130/80 mmhg

Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Leher : JVP 5-2 cmH2O, kel tiroid tidak membesar

Thorak : Cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen : Status ginekologis

Genitalia : Status ginekologis

10

Page 11: Case Prolaps Uteri

Status ginekologis : STQ

D/ Prolaps Uteri std III

S/ Kontrol KU, VS, PPV

R/ Histerektomi Vagina

Follow Up (10 maret 2006) :

A/ Keluhan tidak ada

PF/ KU : sedang Nadi : 80x/mnt

Kesadaran : CMC Suhu : 36,8°C

TD :130/90 mmhg

Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Leher : JVP 5-2 cmH2O, kel tiroid tidak membesar

Thorak : Cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen : Status ginekologis

Genitalia : Status ginekologis

Status ginekologis : STQ

D/ Prolaps Uteri std III

S/ Kontrol KU, VS, PPV

R/ Histerektomi Vagina

Follow Up (11 maret 2006) :

A/ Keluhan tidak ada

PF/ KU : sedang Nadi : 80x/mnt

Kesadaran : CMC Suhu : 36,8°C

TD :120/80 mmhg

Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Leher : JVP 5-2 cmH2O, kel tiroid tidak membesar

Thorak : Cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen : Status ginekologis

Genitalia : Status ginekologis

Status ginekologis : STQ

D/ Prolaps Uteri std III

11

Page 12: Case Prolaps Uteri

S/ Kontrol KU, VS, PPV

R/ Histerektomi Vagina

Dilakukan histerektomi tanggal 11/03/06 jam 09.00WIB

Perawatan Post Operasi:

- Awasi KU, VS, balance cairan, tanda akut abdomen

- IVFD D5 : RL = 3:1 30 tts/mnt

- Antibiotik : - Cefotaxim 2x1gr 3hari

- Gentamicin 2x80gr 3hari

- Cek Hb post OP jika < 10 g% Transfusi

- Kateter 5 hari

- Bila flatus/ BAB sudah ada boleh minum sedikit-sedikit

Follow Up (13 maret 2006) :

A/ Nyer perut (-), perdarahan pervaginam (-)

PF/ KU : sedang Nadi : 82x/mnt

Kesadaran : CMC Suhu : 37°C

TD :130/70 mmhg

Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Leher : JVP 5-2 cmH2O, kel tiroid tidak membesar

Thorak : Cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen : Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Supel, nyeri teka (-), nyeri lepas (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia : V/U tenang, PPV (-)

Tampak terpasang kateter, urin mengalir lancar, jernih

D/ Post vaginal histerektomi a.i prolaps uteri std III hari ke 3

S/ Kontrol KU, VS, PPV

Antibiotik

Diet TKTP

12

Page 13: Case Prolaps Uteri

IVFD aff

Kateter 5 hari

T/ Cefotaxim 2x1gr

Gentamisin 2x80gr

Kotrimoksazol 2x1gr

Follow Up (14 maret 2006) :

A/ Nyer perut (-), perdarahan pervaginam (-)

PF/ KU : sedang Nadi : 82x/mnt

Kesadaran : CMC Suhu : 37°C

TD :120/70 mmhg

Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Leher : JVP 5-2 cmH2O, kel tiroid tidak membesar

Thorak : Cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen : Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Supel, nyeri teka (-), nyeri lepas (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia : V/U tenang, PPV (-)

Tampak terpasang kateter, urin mengalir lancar, jernih

D/ Post vaginal histerektomi a.i prolaps uteri std III hari ke 4

S/ Kontrol KU, VS, PPV

Kateter 5 hari

Diet TKTP

T/ Mistamox 3x500gr

Kotrimoksazol 2x1gr

Diabion 1x1

Pasien pulang boleh pulang dan kontrol ke poli kebidanan

DISKUSI

13

Page 14: Case Prolaps Uteri

Telah dilaporkan seorang pasien wanita umur 71 tahun yang datang

berobat ke poliklinik RS DR. M. Djamil Padang dengan diagnosis prolapsus uteri

std III. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik.

Menurut kepustakaan, beberapa gejala klinis dari prolaps uteri adalah

adanya benjolan yang menonjol di genitalis eksterna terutama jika pasien berdiri

lama, berjalan jauh, atau mengedan juga disertai rasa nyeri yang hilang bila

berbaring dan gangguan pada miksi dan defekasi. Sesuai dengan kepustakaan di

atas, maka pada pasien ini dari anamnesa didapatkan adanya benjolan yang

dirasakan keluar dari kemaluan sejak 5 tahun yang lalu yang mulanya sebesar bola

pimpong dan bertambah besar sampai sebesar tinju dewasa, terutama bila berdiri

lama, berjalan jauh, mengedan dan batuk, juga disertai gangguan BAK dan BAB.

Dari pemeriksaan fisik, tampak massa keluar dari kemaluan sebesar tinju

dewasa, warna merah jambu, permukaan rata. Pada palpasi teraba masa sebesar

tinju dewasa keluar dari kemaluan konsistensi kenyal, padat, permukaan rata,

mobil, dan tidak nyeri tekan. Berdasarkan kepustakaan prolapsus uteri tingkat III,

atau prosidensia uteri adalah jika uterus keluar seluruhnya dari vagina, disertai

dengan inversio vaginae.

Pada pasien ini dilakukan vagina histerektomi. Vagina histerektomi

dilakukan pada pasien ini karena pasien ini didiagnosa dengan prolaps uteri std

III, usia yang sudah lanjut dan telah menopause. Selain itu pasien sudah tidak

bersuami lagi sehingga tidak ada lagi keinginan untuk mempertahankan uterus.

Berdasarkan literatur, etiologi prolapsus uteri yang paling mungkin pada

pasien ini adalah melemahnya jaringan pendukung uterus (ligament, fasia, serta

otot-otot dasar panggul) akibat proses ketuaan serta defisiensi hormon estrogen

setelah menopause. Disamping itu dapat juga dikaitkan dengan riwayat persalinan

yang berulang kali (pasien merupakan grande multipara) dan semua anaknya lahir

secara spontan.

DAFTAR PUSTAKA

14

Page 15: Case Prolaps Uteri

1. Junizaf. Prolapsus Uteri dalam Kehamilan. Dalam Buku Ajar

Uroginekologi. Subbagian Uroginekologi-Rekonstruksi Bagian Obstetri

dan Ginekologi FKUI/RSPUN-CM. 2002. 77-80.

2. David S. Chapin, MD. Desensus Uterus, Seri Skema Diagnosis dan

Penatalaksanaan Ginekologi. Edisi kedua. Binarupa Aksara. Jakarta.1998.

3. Wiknjosastro H. Prolapsus Genitalis. Ilmu Kandungan. Edisi pertama,

Cetakan ke-5. Yayasan Bina Pustaka. Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

1991. 360-375.

4. Wall LL. Incontinence, Prolapse, and Disorders of the Pelvic Floor. In

Novaks Gonecology. 12th ed. Berek JS editor, Baltimor. Williams &

Wilkins: 1996 :656-663

5. David S. Chapin, MD. Kekenduran Pelvis, Seri Skema Diagnosis dan

Penatalaksanaan Ginekologi. Edisi kedua. Binarupa Aksara. Jakarta.1998.

15