Download - case Preeklampsia

Transcript
Page 1: case Preeklampsia

STATUS PASIEN

Tanggal masuk RS : 6 Juli 2011, pukul 12.25 WIB.

IDENTITAS PASIEN

- Istri

Nama : Ny.M

Umur : 20 th

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Jemper RT 03/ RW 03 Mijen demak

- Suami

Nama : Tn.S

Umur : 25 th

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Alamat : Idem

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 06 April 2011 Msk/tgl RS jam 12.25

Keluhan Utama :

Tensi tinggi ketika kontrol

Keluhan Tambahan :

(-)

2

Page 2: case Preeklampsia

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke poli Obgin dengan maksud untuk mengontrol kehamilan setelah sempat

dirawat pada minggu sebelumnya karena tensi yang tinggi. Ini merupakan kehamilan

pertama, hari pertama haid terakhir tanggal 15 agustus 2011. Pasien sering memeriksakan

kehamilannya di bidan dengan hasil bahwa keadaan ibu dan janinnya baik-baik saja namun

tidak pernah dilakukan USG. Pasien mengaku tekanan darah setiap kali periksa selalu

normal 120/80, tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi maupun minum obat tekanan

darah tinggi. Pada saat usia kehamilan 8 bulan os mulai merasakan kaki os bengkak dan

ketika diperiksakan kebidan tekanan darahnya 180/130, tetapi pasien tidak mengeluh sakit

kepala berdenyut ataupun pusing berputar, tidak sesak, jantung tidak berdebar-debar.

Adanya nyeri ulu hati dan mata kabur disangkal oleh os.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit Asma, DM, Hipertensi, Epilepsi dan Jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Asma, Jantung, DM disangkal

Riwayat hipertensi dan gemelli : suami pasien

Riwayat Haid :

o Menarche : 13 tahun

o Siklus Haid : 28 hari

o Lama Haid : 7 hari

o HPHT : 15 Agustus 2010

o HPL : 22 Mei 2011

Riwayat Perkawinan :

Nikah 1x umur 19 tahun dengan suami sekarang 1 tahun.

Riwayat Obstetri :

No Keadaan Kehamilan Persalinan

& Nifas

Umur

Sekarang

Keadaan

Anak

Penolong

Persalinan

1. Hamil ini

3

Page 3: case Preeklampsia

Riwayat Ante Natal Care :

Pasien kontrol kehamilan di bidan sebanyak 7 kali

Riwayat KB :

Pasien tidak pernah KB sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

- Keadaan umum : Baik

- Kesadaran : Compos mentis

- Tekanan darah : 170/110 mmHg

- Nadi : 92 x/menit

- Suhu : 37 0 C

- Pernapasan : 22 x/menit

- Berat badan : 65 kg

- Tinggi badan : 157 cm

- Kulit

Warna : Sawo matang

Turgor : Baik

- Kelenjar getah bening

Leher : Tidak teraba membesar

Aksila : Tidak teraba membesar

Inguinal : Tidak teraba membesar

- Kepala

Mata : CA -/- ; SI -/-

THT : Tidak ada kelainan

- Leher

Thyroid : Tidak teraba membesar, mengikuti gerakan dan simetris

Trakea : Terletak di tengah

- Dada

4

Page 4: case Preeklampsia

Paru

Inspeksi : Tidak ada bagian yang tertinggal saat bernapas

Palpasi : Fremitus paru simetris

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara napas vesikuler, Rh -/- , Wh -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : BJ I-II murni regular, gallop (-), murmur (-)

- Mammae

Simetris, tidak tampak ataupun teraba benjolan.

Kedua areolla mammae tampak hiperpigmentasi.

Puting susu tampak menonjol, ASI -/-.

- Abdomen :

Hati : tidak teraba pembesaran, tidak terdapat nyeri tekan

Ginjal : nyeri ketok CVA (-), massa (-)

Kandung kencing : tidak teraba

Limpa : tidak teraba pembesaran, tidak terdapat nyeri tekan

Kandung empedu : Murphy sign (-)

- Extremitas :

Akral : hangat

Edema : edema pada kedua kaki +/+

Reflex fisiologis : reflex patella (+)

Reflex patologis : (-)

STATUS OBSTETRIKUS

5

Page 5: case Preeklampsia

Inspeksi : Perut tampak membuncit, sesuai dengan kehamilan aterm, strie gravidarum (+),

linea nigra (+).

Palpasi :

Leopold I : teraba bagian bulat, keras dan melenting

Leopold II : teraba tahanan keras memanjang di sebelah kanan dan kiri

Leopold III : teraba bagian bulat keras dan dan melenting

Leopold IV : konvergen

TFU : 34 cm

TBJ : (34-11) x 155= 3565 g

Auskultasi : DJJ 1 di regio kanan atas abdomen 12-11-12

DJJ 2 di regio kiri bawah abdomen 10-11-11

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIS

Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN USG

Kesan: tampak janin dua hidup intra uterin sesuai usia kehamilan

Janin I letak sungsang puka

Janin II letak kepala puki

RESUME

Ini merupakan kehamilan pertama, hari pertama haid terakhir tanggal 15 agustus 2011.

Pasien sering memeriksakan kehamilannya di bidan dengan hasil bahwa keadaan ibu dan

janinnya baik-baik saja namun tidak pernah dilakukan USG. Pasien mengaku tekanan darah

setiap kali periksa selalu normal 120/80, Pada saat usia kehamilan 8 bulan os mulai

merasakan kaki os bengkak dan ketika diperiksakan kebidan tekanan darahnya 180/130,

tetapi pasien tidak mengeluh sakit kepala berdenyut ataupun pusing berputar, tidak sesak,

jantung tidak berdebar-debar. Adanya nyeri ulu hati dan mata kabur disangkal oleh os.

6

Page 6: case Preeklampsia

o HPHT : 15 Agustus 2010

o HPL : 22 Mei 2011

Palpasi :

Leopold I : teraba bagian bulat, keras dan melenting

Leopold II : teraba tahanan keras memanjang di sebelah kanan dan kiri

Leopold III : teraba bagian bulat keras dan dan melenting

Leopold IV : konvergen

TFU : 34 cm

PEMERIKSAAN USG

Kesan: tampak janin dua hidup intra uterin sesuai usia kehamilan

Janin I letak sungsang puka

Janin II letak kepala puki

DIAGNOSIS

GIP0A0, 20 tahun, hamil 33 minggu 4 hari

Janin gemelli, hidup, intrauterine

Pre Eklamsia Berat

SIKAP

Pro rawat

Infus RL +MgSo4 15 cc 20tpm

Nifedipin 10 mg 2x1 tab

Deksamethason 4mg 2x1 amp iv

Folamil genio 1x1 tab

Observasi

Rencana SCTP tgl 9 april 2010

EDUKASI :

7

Page 7: case Preeklampsia

- Memberitahukan kepada pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien dan

tindakan persalinan yang akan dilakukan serta resiko yang dapat terjadi selama proses

persalinan.

- Meminta keluarga pasien untuk menandatangani surat informed consent berkaitan

dengan tindakan persalinan yang akan dilakukan.

PROGNOSIS

Dubia ad bonam jika dilakukan perabdominam (sectio caecarea)

Laporan SC (9 april 2010) pukul 12.30 WIB

Os terlentang dalam anestesi spinal

Dilakukan a dan antiseptik abdomen dan sekitarnya

Insisi media liana 10 cm diatas symphisis kearah umbilical

Insisi diperdalam sampai peritoneum terbuka, keluar cairan ascites ± 1L

Tampak uterus sebesar hamil aterm, buka plika vesiko uterine

Insisi sebesar semilunar 10 cm di segmen bawah rahim

Kepala bayi diluksir bayi I dikeluarkan, ♂ BB 1900 g A/S 9-10-10 bayi II di ekstraksi

dan bayi dikeluarkan ♂ BB 1700 g A/S 8-10-10

Plasenta dilahirkan secara manual, kotiledon lengkap, hematom (-), infark (-)

Jahit uterus dengan chromic catgut no I, jahit overhacting sekalian tutup plika vesiko

uterine

Perdarahan (+) ± 300 cc. besihkan kavum ueri dari sisa perdarahan

Jahit peritoneum dengan Plain catgut no 0

Jahit otot dengan plain catgut no 0

Jahit fascia dengan safil no 0

Jahit subkutan dengan plain catgut no 00

Jahit kulit dengan safil no 4.0

Tindakan selesai

FOLLOW UP

S O A P7 april 2011 Keluhan (-) Ku: baik, GIP0A0, 20 th hamil 33 Infus RL +MgSo4

8

Page 8: case Preeklampsia

Kes: CM TD: 150/90, N 88x/mRR: 24/mS:36,8

mgg

Janin gemelli, hidup,

intrauterine

Pre Eklamsia Berat

15 cc 20tpm

Nifedipin 10 mg

2x1 tab

Deksamethason

4mg 2x1 amp iv

Folamil genio 1x1

tab

8 april 2011 Idem Ku: baik, Kes: CM TD: 130/80, N 84x/mRR: 28/mS:36,5

GIP0A0, 20 th ,hamil

33 minggu 6 hari

Janin gemelli, hidup,

intrauterine

Pre Eklamsia Berat

IDEMKonsul bagian penyakit dalam.Hasil konsul bagian penyakit dalam TD terkontrol dengan perdipin 0,5 mcg/kgBB Pro operasi SCTP 9-4-11

9 april 2011 Idem Ku: baik, Kes: CM TD: 140/80, N 86x/mRR: 22/mS:36,8

GIP0A0 20 th hamil

34mgg Janin

gemelli,

hidup,intrauterie

Pre Eklamsia Berat

Idem Pro Operasi SCTP jam 12.00

10 april 2011

Nyeri di bekas operasi, belum

kentut, asi belum keluar

Mencret 4 kali

Ku: baik, Kes: CM TD: 120/70, N 88x/mRR: 24/mS:36,8Hb post op 11,2

Post op SC hari I a/I gemeli +Preklampsia beratdiare

Iv fd RL 20tpmInj bactesin 2x1 gAlinamin sx1 ampKaltropen 100mgNew diatab 2x2

11 april 2011

Nyeri di bekas

operasi, belum kentut,

asi belum keluar

Ku: baik, Kes: CM TD: 140/90, N 88x/mRR: 24/mS:36,8

ost op SC hari I a/I gemeli +Preklampsia berat

Iv fd RL 20tpmInj bactesin 2x1 gZegavit 1x1 tab

PEMBAHASAN

PRE EKLAMPSIA BERAT

9

Page 9: case Preeklampsia

I. DEFINISI

Preeklampsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi edema, proteinuria

yang timbul karena kehamilan

Preeklampsia ialah penyakit yang timbul akibat kehamilan dan berakhir setelah

terminasi kehamilan.

II. ETIOLOGI

Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti, namun di duga karena hal-hal

berikut :

Invasi trofoblas yang abnormal

Abnormalitas koagulasi

Kerusakan endotel vaskular

Penyakit imunologi

Faktor genetik

Defisiensi nutrisi

Penyakit ginjal

III. FAKTOR RESIKO

Faktor resiko dari preeklampsia

a. Nulipara

b. Riwayat keluarga yang menderita preeklampsia

c. Obesitas

d. Multi fetal Gestasi

e. Preeklampsia pada kehamilan sebelumnya

IV. GEJALA KLINIS

1.Hipertensi

10

Page 10: case Preeklampsia

Hipertensi biasanya timbul lebih dahulu daripada tanda-tanda lain. Untuk

menegakkan diagnosis preeklampsia, kenaikan tekanan sistolik harus 30 mmHg atau

lebih diatas tekanan yang biasanya ditemukan, atau mencapai 140 mmHg atau lebih.

Kenaikan tekanan diastolik sebenarnya lebih dapat dipercaya. Apabila tekanan diastolik

naik dengan 15 mmHg atau lebih atau menjadi 90 mmHg atau lebih, maka diagnosis

hipertensi dapat dibuat. Penentuan tekanan darah dilakukan minimal 2 kali dengan jarak

waktu 6 jam pada keadaan istirahat.

2.Proteinuria.

Proteinuria berarti konsentrasi protein dalam air kencing yang melebihi 0,3 gr/liter

dalam air kencing 24 jam atau pemeriksaan kualitatif menunjukkan 1 atau 2 +/liter

atau lebih dalam air kencing yang dikeluarkan dengan kateter atau midstream yang

diambil minimal 2 kali dengan jarak waktu 6 jam. Biasanya proteinuria timbul lebih

lambat daripada hipertensi dan kenaikan berat badan , karena itu harus dianggap

sebagai tanda yang cukup serius.

3.Edema

Edema adalah penimbunan cairan secara umum dan berlebihan dalam jaringan

tubuh, dan biasanya dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan

kaki, jari tangan dan muka. Edema pretibial yang ringan sering ditemukan kehamilan

biasa, sehingga tidak seberapa berarti untuk penentuan diagnosis preeklampsia.

Kenaikan berat badan ½ kg setiap minggu dalam kehamilan masih dianggap normal, tapi

bila kenaikan 1 kg seminggu beberapa kali, hal ini perlu menimbulkan kewaspadaan

terhadap timbulnya preeklampsia.

V. KLASIFIKASI

Klasifikasi hipertensi dalam kehamilan :

11

Page 11: case Preeklampsia

Diagnosis Tekanan darah Tanda Lain

Hipertensi Karena

Kehamilan :

Hipertensi gestasional

Preeklampsia ringan

Preeklampsia berat

Eklampsia

Kenaikan tekanan diastolik

15 mmHg atau > 90 mmHg

dalam 2 pengukuran

berjarak 1 jam atau tekanan

diastolik sampi 110mmHg

Idem

Tekanan sistolik >= 160,

tekanan diastolik >=110

Hipertensi

Proteinuria (-)

Kehamilan >20

minggu

Proteinuria 1+

Proteinuria 2+

Oligouria

Creatinin >1,2 mg/dl

Trombosit

100.00/mm

Mikroamingo-pati

hemolisis

Peningkatan enzim

hati

Hiperrefleksia

Gangguan

penglihatan

Nyeri epagastrium

Kejang

Hipertensi Kronik

12

Page 12: case Preeklampsia

Hipertensi Kronik

Superimposed Pre-

eclampsia

Hipertensi

Hipertensi Kronik

Kehamilan < 20

minggu

Proteinuria + tanda-

tanda lain dari

preeklampsia

VI. PATOLOGI

Preeklampsia berat sering menyebabkan kematian ibu. Pada penyelidikan akhir-

akhir ini dengan biopsi hati dan ginjal ternyata bahwa perubahan anatomi patologi pada

alat-alat itu pada preeklampsia tidak jauh berbeda dari pada yang ditemukan pada

eklampsia. Perubahan-perubahan tersebut mungkin sekali disebabkan oleh

vasospasmus arteriola.Penimbunan fibrin dalam pembuluh darah merupakan faktor

penting juga dalam patogenesis kelainan-kelainan tersebut.

Perubahan fisiologi patologi

Perubahan pokok yang didapatkan pada preeklampsia adalah spasmus pembuluh

darah disertai retensi garam dan air. Dengan hiopsi ginjal, Altchek dkk(I968)

menemukan spasme yang hebat pada arteriola glomerulus. Pada beberapa kasus lumen

arteriola demikian kecilnya, sehingga hanya dapat dilalui oleh sel-sel darah merah. Bila

dianggap bahwa spasme arteriola juga ditemukan diseluruh tubuh maka mudah

dimengerti bahwa tekanan darah yang meningkat tampaknya merupakan usaha

menaikkan tahanan perifer, agar oksigenasi jaringan dapat dicukupi. Telah diketahui

bahwa pada preeklampsia dijumpai kadar aldosteron yang rendah dan konsentrasi

prolaktin yang tinggi daripada kehamilan normal. Aldosteron penting untuk

mempertahankan volume plasma dan mengatur retensi air dan natrium. Pada

preeklampsia permeabilitas pembuluh darah terhadap protein meningkat.

1. Perubahan pada plasenta dan uterus.

Menurut alirannya darah ke plasenta mengakibatkan gangguan fungsi plasenta.

Pada hipertensi yang agak lama pertumbuhan janin terganggu, pada hipertensi

yang Iebih pendek bisa terjadi gawat janin sampai kematiannya karena kekurangan

13

Page 13: case Preeklampsia

oksigenasi.

Kenaikan tonus uterus dan kepekaan terhadap perangsangan sering didapatkan

pada preeklampsia dan eklampsia, sehingga mudah terjadi partus prematurnus.

2 Perubahan pada ginjal

Perubahan pada ginjal disebabkan oleh aliran darah kedalam ginjal menurun ,

sehingga menyebabkan filtrasi glomerulus berkurang. Kelainan pada ginjal yang

penting adalah dalam hubungan dengan proteinuria dan mungkin sekali juga

dengan retensi garam dan air. Mekanisme retensi garam dan air belum diketahui

benar, tetapi disangka akibat perubahan perbandingan antara tingkat fltrasi

glomerulus dan tingkat penyerapan kembali oleh tubulus. Pada kehamilan normal

penyerapan ini meningkat sesuai dengan kenaikan filtrasi glomerulus. Penurunan

fungsi glomerulus akibat spasme arteriolus ginjal menyebabkan filtrasi natrium

melalui glomerulus menurun, yang menyebabkan retensi garam dan dengan

demikian juga retensi air. Peranan kelenjar adrenal dalam retensi garam dan air

belum diketahui benar. Fungsi ginjal pada preeklampsi tampaknya agak menurun

bila dilihat dari clearance asam urik. Filtrasi glomerulus dapat turun sampai 50 %

dari normal. Sehingga menyebabkan diuresis turun., pada keadaan lanjut dapat

terjadi oligouri atau anuria.

3. Perubahan pada retina

Pada preeklampsi tampak edema retina, spasmus setempat atau menyeluruh

pada satu atau beberapa arteri , jarang terlihat pendarahan dan eksudat. Spasmus

arteri retina yang nyata menunjukan adanya preeklampsi berat.

Pada preeklampsia jarang terjadi ablasio retina. Keadaan ini disertai buta

mendadak. Pelepasan retina disebabkan oleh edema intra okuler dan merupakan

indikasi untuk pengakhiran kehamilan segera. Biasanya setelah persalinan berakhir,

retina melekat kembali dalam 2 hari sampai 2 bulan. Gangguan penglihatan secara

tetap jarang ditemukan. Skotoma , diplopia dan ambliopia pada penderita

14

Page 14: case Preeklampsia

preeklampsia merupakan gejala yang menunjukan akan terjadinya eklampsia.

Keadaan ini disebabkan oleh perubahan aliran darah dalam pusat penglihatan

dikorteks serebri atau retina.

4. Perubahan pada paru-paru

Edema paru-paru merupakan sebab utama kematian penderita preeklampsia

dan eklampsia.Komplikasi ini biasanya disebabkan oleh dekompensasio kordis kiri.

5. Perubahan pada otak

McCall melaporkan bahwa resistensi pembuluh darah dalam otak pada

hipertensi dalam kehamilan lebih meninggi lagi pada eklampsia. Walaupun demikian

aliran darah keotak dan pemakaian oksigen pada preeklampsia tetap dalam batas

normal. Pemakaian oksigen oleh otak hanya menurun pada eklampsia.

6. Metabolisme air dan elektrolit

Hemokonsentrasi yang menyertai preeklampsia dan eklampsia tidak diketahui

sebabnya. Terjadi disini pergeseran cairan dari ruang intravaskuler ke ruang

intersitial. Kejadian ini yang diikuti oleh kenaikan hematokrit, peningkatan protein

serum, dan sering bertambahnya edema, menyebabkan volume darah mengurang ,

dengan akibat hipoksia. Dengan perbaikan keadaan, hemokonsentrasi berkurang ,

sehingga turunnya hematokrit dapat dipakai sebagai ukuran tentang perbaikan

keadaan penyakit dan berhasilnya pengobatan.

Jumlah air dan natrium dalam badan lebih banyak pada penderita preeklampsia

daripada wanita hamil biasa atau penderita dengan hipertensi menahun. Perderita

preeklampsia tidak dapat mengeluarkan dengan sempurna air dan garam yang

diberikan. Hal ini desebabkan oleh filtrasi glomerulus menurun, sedangkan

penyerapan penyerapan kembali tubulus tidak berubah. Elektrolit dan kristaloid.

15

Page 15: case Preeklampsia

VII.PATOFISIOLOGI

- Kelahiran yang kurang baik pada kehamilan sebelumnya (PJT< IUFD)

- Genetik

Gb. I Patofisiologi preeklampsia1

Penurunan perfusi uteroplasenta

Agen vasokatif :ProstaglandinNitrit oxideEndotelin

Agen Noxious :CytokinLipid peroksidase

Aktivasi endotel

Vasokontriksi

Peningkatan permeabilitas kapiler Pengaktifan Faktor Koagulasi

HipertensiKejangOligouriaAbortusIskemia hati Trombositopenia

Faktor imunologi,

Genetic, infalmasi

Faulty

placentation

Penyakit vaskular Invasi trofoblas

Yang abnormal

Edema Hemokonsentrasi Proteinuriaaaiaaaaa

16

Page 16: case Preeklampsia

VIII. DIAGNOSIS

Diagnosis dini harus diutamakan bila diinginkan angka morbiditas dan mortalitas

rendah bagi ibu dan anaknya. Walaupun terjadinya preeklampsia sukar dicegah, namun

preeklampsia barat dan eklampsia biasanya dapat dihindari dengan mengenal secara dini

penyakit itu dan dengan penanganan secara sempurna.

Pada umumnya diagnosis preeklampsia didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik

dan penunjang. Diagnosis preeklampsia yaitu dengan adanya 2 dari trias tanda utama :

hipertensi, edema dan proteinuria. Gejala tersebut timbul setelah usia kehamilan 20

minggu

Secara umum preeklampsia dibagi dalam ; ringan, berat, Bila tidak terdapat gejala

pada preeklampsia berat , maka penyakit tersebut ringan (preeklampsia ringan).

Perbedaan antara PER dan PEB

Abnormalitas PER PEB

Tekanan diastol

Proteinuria

Sakit kepala

Gangguan visual

Nyeri epigastrium

Oligouria

Serum creatinin

Trombositopeni

Peningkatan enzim liver

Kematian janin

Edema pulmo

< 100mmHg

+1

-

-

-

-

Normal

-

Minimal

-

-

110 mmHg atau lebih

+2 atau lebih

+

+

+

+

Meningkat

+

Jelas

Jelas

+

DIAGNOSIS BANDING

17

Page 17: case Preeklampsia

l. Hipertensi kronik

Pada hipertensi kronik(menahun) adanya tekanan darah yang meninggi

sebelum hamil, pada kehamilan muda, atau 6 bulan post partum.

Jika tekanan darah sebelum kehamilan 20 minggu tidak diketahui, sulit

membedakan antara preeklampsia dan hipertensi kronik. dalain hal demikian,

tangani hipertensi karena kehamilan.

2. Proteinuria

Sekret vagina atau cairan amnion dapat mengkontaminasi urin,sehingga

terdapat proteinuria

Infeksi kandung kencing, anemia berat, payah jantung, partus lama dapat

menyebabkan proteinuria

Darah dalam urin, kontaminasi darah vagina dapat menghasilkan proteinuria

positif palsu

Pada preeklampsia jarang timbul proteinuria sebelum triwulan ketiga.

X. PENATALAKSANAAN

Penanganan Pre-eklamsi Ringan

1. Rawat Jalan

a. Banyak istirahat (berbaring atau tidur miring).

b. Diit cukup protein dan vitamin, rendah karbohidrat, lemak dan garam.

c. Sedatif ringan : diazepam 3 x 2 mg atau luminal 3 x 30 mg selama 7 hari kalau

pasien tidak bisa istirahat.

d. Pemeriksaan laboratorium :

darah dan urin rutin

jumlah trombosit

uji faal hati dan ginjal

e. Monitor keadaan janin : estriol, urin, amnioskopi, USG dan lainnya.

f. Kontrol tiap minggu atau 2x/minggu.

18

Page 18: case Preeklampsia

2. Rawat Inap

a. Dalam dua minggu rawat jalan tidak menunjukkan perubahan.

b. Kenaikan berat badan ≥ 1 kg/minggu

c. Timbul salah satu gejala preeklamsia berat

Penanganan Pre-eklamsi Berat

1. Penderita dirawat di ruang yang tenang, tidur miring ke kiri.

2. Diit cukup protein 100 mg/hari, kurangi garam sampai 0,5 gr/hari.

3. Infus dekstrose 5 % yang tiap liternya diselingi infuse RL 60-125 ml/jam sebanyak

500 ml, jumlah cairan maksimum 1500 ml/hari. Jika tekanan osmotik plasma

menurun diberikan larutan koloid.

4. Magnesium Sulfat

a. Dosis awal : 4 gr larutan 20 % IV dengan kecepatan maksimal 1 gr/menit,

yang segera diikuti 8 gr IM larutan 40 % (20 ml) masing-masing 10 ml di

pantat kiri dan kanan.

b. Dosis pemeliharaan : 4 gr IM setiap 6 jam kemudian

Syarat pemberian magnesium sulfat :

Refleks patella (+)

Respirasi ≥ 16 x/menit

Produksi urine minimal 100 ml/4 jam terakhir

Tersedia antidotum kalsium glukonat 10 %

c. Pemberian magnesium sulfat dihentikan setelah 6 jam pasca persalinan

5. Anti hipertensi

Diberikan bila tekanan sistolik ≥ 180 mmHg atau diastolik ≥ 110 mmHg

a. Hidralazin

10 mg, 4-6 jam sesuai respon.

5 mg IV, tunggu 5 menit, bila tidak ada respon ulangi 5 mg IV sampai dosis

total 25 mg.

b. Klonidin

19

Page 19: case Preeklampsia

Satu ampul (0,15 mg) dilarutkan dalam 9 ml aqua for injection atau NaCl

fisiologi disuntikkan IV sebanyak 5 ml.

Tunggu 5 menit, bila tekanan darah belum turun, ulangi sampai 4 x dalam 30

menit.

Bila tekanan darah turun, klonidin diberikan secara IM 3-4 jam sebanyak 0,15

mg.

6. Diuretika

Indikasi : edema umum, edema paru, dan kegagalan jantung kongestif. Contoh :

lasix 1 ampul IV

7. Tindakan Obstetrik

a. Konservatif : kehamilan dipertahankan, tunggu sampai persalinan spontan.

b. Aktif :

Indikasi bila terdapat satu atau lebih keadaan di bawah ini :

Umur kehamilan ≥ 37 minggu

Terdapat gejala impending eklamsia

Kegagalan terapi konservatif medikamontosa :

6 jam setelah pengobatan medicinal terjadi kenaikan tekanan darah.

Tidak terdapat perbaikan setelah 48 jam perawatan, dengan kriteria tekanan

diastolik ≥ 100 mmHg dan indeks gestosis ≥ 6.

Terdapat tanda-tanda gawat janin.

Terdapat tanda IUGR yang kurang dari 10 persentil dari kurva normal

Terdapat HELLP syndrome.

Cara terminasi kehamilan

Belum dalam persalinan :

Induksi setelah 30 menit terapi medicinalis.

Seksio Caesar, bila :

Terdapat kontraindikasi terhadap oksitosin

Setelah 12 jam dalam induksi tidak masuk fase aktif

Primigravida

Sudah dalam persalinan :

20

Page 20: case Preeklampsia

Kala I laten :Seksio Caesar

Kala I aktif :amniotomi, bila 6 jam amniotomi tidak terdapat pembukaan

lengkap, lakukan Seksio Caesar.

Kala II :ekstraksi vakum atau ekstraksi forceps.

Pemeriksaan fisik : nulipara, hamil aterm, kepala belum masuk panggul,

Osborn positif.

Pemeriksaan penunjang : pelvimetri radiologik, USG.

Ekstraksi Vakum dan ekstrasi forceps 3.7

Vakum Forceps

Indikasi - Kala II lama dengan

presentasi belakang

kepala

- Kelelahan ibu

- Ruptura uteri iminen

- Toksemia gravidarum

Ibu :

- Ruptura uteri mengancam

- Adanya suhu badan

meninggi,lokia berbau

- Partus tidak maju-maju,

misalnya pada putar paksi

salah,ubun-ubun kecil

melintang

- Eklampsia mengancam

- Ibu-ibu yang tidak boleh

mengejan lama

- Ibu-ibu yang kehabisan

tenaga

Tujuan dan

kegunaan

Untuk memegang kepala

janin yang masih berada di

jalan lahir (memegang

bagian terdepan dari

kepala janin)

- Traksi

Menarik anak yang tidak

dapat lahir spontan

- Koreksi

Mengubah letak kepala

21

Page 21: case Preeklampsia

bila ubun-ubun kecil

terletak di kiri atau kanan

depan,melintang kiri dan

kanan,letak belakang kiri

dan kanan

- Kompresi

Untuk menambah moulage

kepala

Waktu untuk

melahirkan janin

Lebih lama daripada

ekstraksi forceps

Lebih cepat dibandingkan

ekstraksi vakum

22

Page 22: case Preeklampsia

XI. Komplikasi

Komplikasi terberat dari pre-eklamsi adalah kematian ibu dan janin. Komplikasi di

bawah ini biasanya terjadi pada pre-eklamsi berat dan eklamsi, antara lain adalah:

1. Solusio plasenta

Biasanya terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut dan lebih sering terjadi

pada pre-eklamsi

2. Hipofibrinogenemia

3. Hemolisis

Penderita dengan pre-eklamsi berat kadang akan menunjukkan gejala klinis

hemolisis yang dikenal dengan ikterus. Belum diketahui pasti apakah hal ini

merupakan kerusakan sel-sel hepar atau destruksi sel-sel darah.

4. Perdarahan otak

Merupakan penyebab utama kematian maternal pada penderita eklamsi

5. Kelainan mata

Kehilangan penglihatan untuk sementara dapat berlangsung selama seminggu.

Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan pada retina, hal ini merupakan tanda

gawat akan terjadi apopleksi serebri

6. Edema paru-paru

Dapat terjadi karena adanya payah jantung

7. Nekrosis hepar

Nekrosis periportal hepar pada pre-eklamsi dan eklamsi merupakan akibat dari

vasospasme arteriola sistemik

8. Sindrom HELLP (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelet)

9. Kelainan ginjal

Berupa endoteliosis glomerulus, yaitu pembengkakan sitoplasma sel endotel

tubulus ginjal tanpa adanya kelainan struktur lainnya. Kelainan lain yang dapat

timbul adalah anuria sampai dengan gagal ginjal

10. Prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intra uterin

11. Komplikasi-komplikasi lainnya

23

Page 23: case Preeklampsia

Komplikasi-komplikasi yang lain dapat berupa pneumonia aspirasi dan DIC

(Disseminated Intravascular Coagulation), lidah tergigit, trauma dan fraktur

karena terjatuh yang didahului dengan kejang-kejang.

XII. PROGNOSIS

Kematian ibu dan bayi karena preeklampsia berat dikarenakan kurang

cermatnya merencanakan pengakhiran kehamilan,dan kurang sempurnanya

pengawasan antenatal dan natal. Kematian ibu biasanya disebabkan oleh

perdarahan otak,dekompensasio kordis dengan edema paru-paru,payah-

ginjal,sedangkan pada bayi kematian disebabkan oleh hipoksia intrauterin dan

prematuritas.

GEMELI

I. DEFINISI

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua

janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2janin),

triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan

24

Page 24: case Preeklampsia

frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Hukum Hellin

menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89,

untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut

selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya.

Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan

janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan

dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan1.

II.ETIOLOGI

1. Kembar Monozigotik

Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi

yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masingmasing dengan

potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah.

Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan

terjadi, dengan uraian sebagai berikut :

Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka

dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan

diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda

atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.

Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan

terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama,

dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik,monochorionik.

Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah

terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong

amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.

Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik

terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang

menyatu.

2. Kembar Dizigot

Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah.

Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan

25

Page 25: case Preeklampsia

insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia

maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.

—-

III.PATOFISIOLOGI

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas

toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata

260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan

kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin

dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput

ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan

korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh

korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada

kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet

atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan

sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat.

Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada

kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering

mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan

kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml

lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan

vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan

dari janin tunggal.

Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit

pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang

menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan

kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana

diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat

dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang

lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama

kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih

dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat

dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.

26

Page 26: case Preeklampsia

Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan

banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan

berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih

sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi

ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai

akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan

segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat,

amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan

diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan. Berbagai macam stress

kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang

serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.

IV.DIAGNOSIS

Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan

berhubungan dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu :

a. Anamnesis

Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar

adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan

infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea,

gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok

yang tidak disebabkan obesitas atau edema.

b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda

Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut

menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis

kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75

% jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan

diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal

berikut ; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari

kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua

balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

c. Pemeriksaan USG

27

Page 27: case Preeklampsia

Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan

1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu

dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong

gestasional yang terlihat.

d. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa

kehamilan ganda karena cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan kembar

ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin,

dan dari pemeriksaan ultrasonografi

Diagnosis diferensial :

Kehamilan tunggal dengan janin besar

Hidramnion

Mola hidatidosa

Kehamilan dengan tumor

—-

V. KOMPLIKASI

Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan

kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi,

dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya

abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama

kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya

kemungkinan terjadi.

— Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi

yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan

sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini

berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih

tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm ( umur

kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan

kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.

Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan

eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena

solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga

28

Page 28: case Preeklampsia

plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi,

penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. ( Benirschke,

1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya

koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated

intravascular coagulopathy.

Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan

jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi

dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus.

Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension

uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta.

—-Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi :

Aborsi

Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar.

Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang

mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.

Berat Badan Lahir Rendah.

Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan dengan

berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering

disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm.

Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dari keterbatasan

pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat sanggahan bahwa pertumbuhan janin

dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, dan bahwa pertumbuhan

abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin kurang dari diharapkan untuk

kehamilan berganda.

Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya

ditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta menerima

suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat juga

merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam

trisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasi plasenta

serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga disebabkan oleh karena

abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhan dalam kembar dua

monozygot kemungkinannya lebih besar dibandingkan pada pasangan dizygotik.

29

Page 29: case Preeklampsia

Durasi Kehamilan.

Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira

separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum

genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko morbiditas dan

mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang

berhubungan, meningkat secara bermakna pada kembar yang dilahirkan antara minggu

ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan

kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada

pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu

atau lebih memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur.

—-–VI. PENATALAKSANAAN KEHAMILAN KEMBAR

Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar,

perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawal

mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan

pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal

dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan

tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran

darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.

Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup

oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori

harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi

perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah

diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi

pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam

menentukan diskordansi.

Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga

dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa

betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat

diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.

Percepatan Pematangan Fungsi Paru

30

Page 30: case Preeklampsia

Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi

insiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis

betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam 24 jam.7

Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai dosis

total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8

Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24

sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian kortikosteriod

pada kehamilan kurang dari 23 minggu masih kontroversi. Pemberian kortikosteroid

pada kehamilan kurang dari 23 minggu tidak berguna untuk memperbaiki keadaan

pernafasan karena pada janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit

yang memproduksi surfaktan. Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan

paru saja, melainkan juga merangsang persalinan

Tokolitik

Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaan

serviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk observasi

dan tirah baring.7 Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi :

1. Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam.

Umumnya hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10 mg.

2. B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.

Penanganan Persalinan

Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan

postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I diperlakukan

seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral dilakukan untuk

mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin pertama lahir, presentasi

janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera ditentukan dengan pemeriksaan

bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit his akan kuat lagi, bila his tidak timbul

dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin yang diencerkan dalam infus untuk

menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila janin kedua letak memanjang, tindakan

selanjutnya adalah melakukan pecah ketuban dengan mengalirkan ketuban secara

perlahan-lahan. Penderita dianjurkan mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada

fundus agar bagian bawah janin masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua

seperti biasa.

31

Page 31: case Preeklampsia

Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaan

baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi

terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin seperti

biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan terjadi solusio

plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan dilakukan versi

ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada

letak kepala.

Seksio sesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali

pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong

dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam perjalanan

persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan persalinan kembar dipasang infus profilaksis

untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan post partumnya. Pada kala

empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2 mg methergin intravena.

Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm

dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh

karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar dada,

disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat dilahirkan

pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga sering terjadi pada

persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini dapat diprediksikan,

tindakan seksio sesarea adalah tindakan yang bijaksana.

—-

Prinsip penanganan kehamilan ganda :

BAYI I

1. Cek persentasi

Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan

lakukan monitoring dengan partograf

Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi

tunggal presentasi bokong

Bila letak lintang lakukan seksio sesaria

2. Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ

3. Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/

10 tts / mt.

32

Page 32: case Preeklampsia

Bayi II

Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama dan kedua adalah anatara 5 sampai 15

menit. Kelahiran anak kedua kurang dari 5 menit setelah anak pertama lahir dengan

tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma pada anak.

Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya

Bila letak lintang lakukan versi ekstraksi**

Periksa DJJ

Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecahatau

intak, presentasi bayi. Bila presentasi vertex

Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual

Ketuban dipecah

Periksa DJJ

Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai

his adekuat

Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada

(vakum, forceps, seksio)

o Bila presentasi bokong

Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak

lebih besar dari bayi I

Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai his

adekuat

Pecahkan ketuban

Periksa DJJ

Bila gawat, janin lakukan ekstraksi

Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea.

o Bila letak lintang

Bila ketuban intak, lakukan versi ektraksi

Bila gagal lakukan seksio secarea

Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau

berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan

lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan

33

Page 33: case Preeklampsia

** VERSI EKSTRAKSI

Versi yang dilakukan secara kombinasi, dimana terdapat dua macam tindakan, yaitu

versi dan ekstraksi. Versi ini dilakukan pada pembukaan lengkap

Indikasi pada versi ekstraksi:

1. Anak kedua gemelli letak lintang

2. Letak kepala dengan prolaps tali pusat

3. Presentasi dahi

Kontra indikasi pada versi ekstraksi:

1. Ruptur uteri

2. Cacat rahim (bekas SC)

Syarat dilakukan versi ekstraksi:

1. Pembukaan lengkap

2. Ketuban belum pecah/ baru pecah

34

Page 34: case Preeklampsia

3. Janin belum masuk pintu atas panggul

4. Dinding rahim harus rileks, karena itu harus dilakukan dalam keadaan narkose umum.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham Gary F,at all. William Obstetrics.21st edition. Hipertensi Disorder

In Pregnancy.Mc.Graw Hill.Medical Publishing division. New York.2001; 567-

618

35

Page 35: case Preeklampsia

2. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga. Cetakan keenam. Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta 2002, Hal 281-300.

3. Saifudin AB . Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta 2002. hal M

4. Masjoer A. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi ketiga Jilid 1. Media Aesculapius

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta 2001.

5. Wibowo N, Patogenesis Preeklampsia. Seminar Konsep Mutakhir Preeklampsia.

Jakarta, 28 April 2001. Hal 1-5

6. J.Simpsson Leigh Joe. Ilipertention. Obstetrics Normal and Problem Pregnance.

In Editor Gebe B Steven. Churchill Livingston. Philadelphia 2002

7. Mochtar R, Lutan D, editor. Sinopsis Obstetri : Obstetri Operatif, Obstetri Sosial

Edisi 2 jilid 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 1998 Hal 63-88

8. Deborah EC,MD. Preeklampsia (Toksemia of Pregnancy).

http://www.emedicine.com/med/topic1905.htin . Data reviewed 2 Juli 2010

9. Mochtar R, Lutan D, editor. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi

Edisi 2 jilid 1. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 1998.

36