CASELOW BACK PAIN
Disusun oleh:Gomgom M Silalahi
00-112
Pembimbing:dr. Tumpal Siagian, Sp.S
Kepaniteraan Klinik Saraf
Periode 04 Juni-07 Juli 2007
Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran
Universitas Kedokteran Indonesia
JAKARTA – 2007
LOW BACK PAIN (LBP)
Low back pain adalah rasa nyeri yang terjadi di daerah pinggang bagian bawah dan
dapat menjalar ke kaki terutama bagian sebelah belakang dan samping luar. Keluhan ini
dapat demikian hebatnya sehingga pasien mengalami kesulitan dalam setiap pergerakan
(salah tingkah) dan pasien harus istirahat serta dirawat di rumah sakit.
Keluhan low back pain ini ternyata menempati urutan kedua tersering setelah nyeri
kepala. Dari data mengenai pasien yang berobat ke poliklinik neurologi menunjukkan bahwa
jumlah pasien diatas usia 40 tahun yang datang dengan keluhan low back pain ternyata
jumlahnya cukup banyak.
Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk pernah mengeluh low back pain dan di
negara Indonesia diperkirakan jumlahnya lebih banyak lagi.
Mengingat bahwa low back pain ini sebenarnya hanyalah suatu simptom / gejala,
maka yang terpenting adalah mencari faktor penyebabnya agar dapat diberikan pengobatan
yang tepat
Epidemiologi
Terjadi pada empat dari lima orang.
Angka kejadian 15-20%, lebih banyak menyerang laki-laki dibanding
perempuan.
Kebanyakan dari penderita LBP tidak memiliki gangguan sistemik.
Sering kali LBP merupakan suatu gejala dari suatu penyakit seperti keganasan
atau keganasan yang sudah bermetaplasi, penyakit infeksi, atau peradangan.
Sebab-sebab terjadinya LBP
Pada dasarnya timbulnya rasa sakit adalah karena terjadinya tekanan pada susunan
saraf tepi daerah pinggang (saraf terjepit). Jepitan pada saraf ini dapat terjadi karena
gangguan pada otot dan jaringan sekitarnya, gangguan pada sarafnya sendiri, kelainan tulang
belakang maupun kelainan di tempat lain, misalnya infeksi atau batu ginjal dan lain-lain.
1. Spasme (ketegangan otot)
Merupakan penyebab yang terbanyak dari LBP. Spasme ini dapat terjadi karena
gerakan pinggang yang terlalu mendadak atau berlebihan melampaui kekuatan otot-otot
tersebut. Misal sewaktu sedang olah raga dengan tidak disadari bergerak terlalu mendadak
dan berlebihan pada waktu mengejar atau memukul bola (badminton, tennis, golf, dll).
Demikian pula jika mengangkat benda-benda agak berat dengan posisi yang salah,
misalnya memindahkan meja, kursi, mengangkat koper, mendorong mobil, bahkan pada
waktu dengan sangat gembira mengangkat anak atau cucu. Pengapuran tulang belakang
disekitar pinggang yang mengakibatkan jepitan pada saraf yang bersangkutan dapat
mengakibatkan nyeri pinggang yang hebat juga.
2. Fraktur
3. Syndrom kauda aquina
4. Infeksi (mis: epidural abses)
5. HNP (Hernia Nukleus Pulposus)
Yaitu: terdorongnya nukleus pulposus, suatu zat yang berada diantara ruas-ruas
tulang belakang, kearah belakang baik lurus maupun kearah kanan atau kiri, akan menekan
sumsum tulang belakang atau serabut-serabut sarafnya dengan mengakibatkan terjadinya
rasa sakit yang sangat hebat di lokasi yang sesuai dengan penekanan.
Adapun sebab lain yang perlu diperhatikan adalah: tumor, infeksi, batu ginjal, dan
lain-lain. Kesemuanya dapat mengakibatkan tekanan pada serabut saraf.
Hendaknya jangan dilupakan adanya stress mental yaitu : suatu keadaan kejiwaan
yang menyebabkan pasien tersebut merasa sangat tertekan. Penderitaan kejiwaan stress ini
gejala klinisnya dialihkan menjadi LBP, walaupun sebelumnya telah ada faktor-faktor
kelemahan dari susunan organ-organ di punggung.
Diagnosis
1. Rontgen foto tulang belakang, khususnya lumbal jika pasien sudah berumur di atas
50 tahun dan mempunyai riwayat trauma.
2. MRI (Magnetic Resonance Imaging) dari tulang lumbal jika foto Rontgen
memberikan hasil negatif; baik untuk menilai persarafan.
3. CT (Computed Tomography) scan jika MRI tidak membantu.
4. Technetium bone scan dan gallium scan dapat dilakukan jika diperkirakan LBP
dikarenakan infeksi.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang terbaik adalah menghilangkan penyebabnya (kausal),
walaupun bagi pasien yang terpenting adalah menghilangkan rasa sakitnya (simptomatis).
Jadi sebaiknya menggunakan kombinasi antara pengobatan kausal dan simptomatis.
Pada LBP karena tegang otot dapat dipergunakan SIRDALUD (Tizanidine) yang
berfungsi untuk mengendorkan kontraksi otot tersebut (muscle relaxan). Untuk pengobatan
simptomatis lainnya kadang-kadang memerlukan campuran antara obat-obat analgesik, anti
inflamasi, NSAID, penenang, dll. Apabila dengan pengobatan biasa tidak berhasil mungkin
fisioterapi (rehabilitasi) dengan alat-alat khusus maupun dengan traksi (tulang belakang
ditarik). Tindakan operasi mungkin diperlukan apabila pengobatan dengan fisioterapi ini
tidak berhasil misalnya pada HNP atau pada pengapuran yang berat. Jadi penatalaksanaan
LBP ini memang cukup kompleks. Disamping berobat pada Neurolog (spesialis Penyakit
Saraf), mungkin juga diperlukan untuk berobat ke internist. Bedah Saraf, Bedah Orthopedi
bahkan mungkin perlu konsultasi pada Psikiater atau Psikolog.
Upaya pencegahan
Agar tetap sehat, khususnya agar tidak terkena LBP walaupun usia sudah lanjut,
perlu dilakukan hal-hal sebagai berikut :
1. Olah raga yang teratur dimana frekuensi / jumlah dan intensitasnya harus cukup,
jangan berlebihan. Bagi yang berbakat LBP, dianjurkan untuk berenang, dan
sebaiknya jangan melompat-lompat.
2. Mengatur makanan dengan menghindari makanan-makanan yang mengandung
banyak lemak, asam urat, dll, agar memperlambat terjadinya pengapuran tulang
belakang. Disamping itu usahakan jangan sampai terjadi kelebihan berat badan.
3. Hidup dalam lingkungan yang sehat dengan udara yang bersih dan menghindari
polusi yang berlebihan.
4. Hidup yang teratur, mengatasi stress, serta menjalani hidup dan beragama dengan
sungguh-sungguh.
STATUS NEUROLOGI
NAMA (Inisial) : Ny. K MASUK TGL : 18/06/2007
JENIS KELAMIN : Perempuan KELUAR TGL : -
UMUR : 50 th MENINGGAL TGL : -
PEKERJAAN : Wiraswasta DOKTER : Dr. Tumpal S, SpS
PENDIDIKAN : SLTA KO-ASSISTEN : Gomgom M. S
ANAMNESI S
AUTO / ALLO : Autoanamnesis
KELUHAN UTAMA : Nyeri pada punggung
KELUHAN TAMBAHAN : -
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :
Pasien adalah pasien konsul dari bagian penyakit dalam dengan diagnosa dyspepsia +
cor insuffisiensi + LBP
+ sejak 5 tahun yang lalu pasien sering mengeluh nyeri pada punggung sampai
pahanya. Nyeri yang dirasakan menjalar dari atas ke bawah. Nyeri dirasakan
terutama setelah pasien mengangkat beban > 10 kg. Pasien mengatakan keluhan ini
mulai timbul setelah pasien menarik anaknya dengan kuat ditengah keramaian ketika
hendak naik tangga. Mulai saat itu pasien sering keluar masuk rumah sakit untuk
berobat. Pasien mengatakan sering disuntik ( tidak diketahui jenis obatnya ) dan
sering diterapi dengan alat pemanas. Setelah berobat keluhan hilang, tetapi kemudian
muncul kembali walaupun tanpa mengangkat beban. Karena keluhan ini, pasien
sering tidak bisa berjalan dan jongkok, akan terasa lebih enakan bila berdiri. Jika
duduk terlalu lama, pasien juga merasa pegal dan nyeri dipunggung sampai paha.
Sewaktu tidur, pasien lebih sering miring dibandingkan terlentang karena jika
terlentang terlalu lama, pasien akan merasa pegal pada punggungnya. Pasien bekerja
sebagai wiraswasta yang tidak mengharuskan pasien untuk mengangkat beban dan
ketika bekerja lebih sering hanya duduk.
TERAPI YANG TELAH DIDAPAT : pasien tidak mengetahui namanya
PENYAKIT DAHULU :
Riwayat darah tinggi : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat sakit gula : Disangkal
Riwayat Trauma : Disangkal
Riwayat operasi : Operasi kista tahun 2004
MAKAN, MINUM, KEBIASAAN :
Makan, Minum : Biasa
Olahraga : kurang
KEDUDUKAN DALAM KELUARGA : Istri
LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL : Perumahan padat penduduk
PEMERIKSAAN UMUM
KESADARAN : Composmentis (E4V5M6)
NADI : 80x/menit KOOPERASI : kooperatif
TEKANAN DARAH : 120/70 mmHg SUHU : 36,20C
UMUR KLINIS : 50-an RESPIRASI : 20x/menit
BENTUK BADAN : Ashtenis
GIZI : Cukup
STIGMATA : - TROFIK : Baik
KULIT : Sawo matang TURGOR : Baik
KUKU : Baik LAIN-LAIN : Baik
KEL. GETAH BENING : Tidak membesar
PEMBULUH DARAH :
A. Carotis : Palpasi kanan dan kiri : sama
Auskultasi : Bising (ada/tidak)
PEMERIKSAAN REGIONAL
KEPALA : T.A.K
KALVARIUM : T.A.K
MATA : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
HIDUNG : Bentuk biasa, Lapang, Sekret -
MULUT : T.A.K
TELINGA : T.A.K
OKSIPUT : T.A.K
LEHER : T.A.K
TORAKS : Pergerakan simetris, kanan = kiri, sonor kanan = kiri
JANTUNG : BJ I-II Normal, Gallop Ө, Murmur Ө
PARU-PARU : BND Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
ABDOMEN : Datar, Lemas, Nyeri Tekan + diseluruh permukaan
HEPAR : Tidak teraba
LIEN : Tidak teraba
VESIKA URINARIA : Tidak dilakukan
GENITALIA EKSTERNA : Tidak dilakukan
EKSTREMITAS : T.A.K
SENDI-SENDI : T.A.K
OTOT-OTOT : Nyeri tekan Ө
GERAKAN LEHER : Baik
GERAKAN TUBUH : Baik
NYERI KETOK : -
NYERI SUMBU : -
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. TANDA-TANDA PERANGSANGAN MENINGEN
KAKU KUDUK : - BRUDZINSKI I : -
KERNIG : -/- BRUDZINSKI II : -/-
LASEQUE : >70°/>70°
2. GANGGUAN SARAF OTAK
N. I (OLFAKTORIUS)
Normosmia kanan = kiri
N. II (OPTIKUS)
Kanan Kiri
VISUS (SNELLEN, dsb) Hipermetropia (+2) Hipermetropia (+2)
LIHAT WARNA baik baik
KAMPUS (KONFRONTASI) baik baik
FUNDUSKOPI tidak dilakukan
N. III, IV, VI (OKULOMOTORIUS, TROKHLEARIS, ABDUSEN)
SIKAP BOLA M ATA
- PTOSIS : -
- STRABISMUS : -
- NISTAGMUS : -
- EKSOPTALMUS : -
- ENOPTALMUS : -
- DIPLOPIA : -
- DEVIASI KONJUGE : -
PERGERAKAN BOLA M ATA
- LATERAL KANAN : Baik
- LATERAL KIRI : Baik
- ATAS : Baik
- BAWAH : Baik
- BERPUTAR : Baik
PUPIL
- BENTUK : Bulat, Ø 3-3 mm
- ISOKOR : Isokor
Kanan Kiri
- REFLEKS CAHAYA
- Langsung + +
- Konsensual + +
- REFLEKS AKOMODASI + +
N. V (TRIGEMINUS)
Kanan Kiri
M OTORIK
MEMBUKA MULUT Baik Baik
GERAKAN RAHANG Baik Baik
MENGGIGIT (Palpasi) Baik Baik
REFLEKS
- REFLEKS KORNEA +/+
- REFLEKS MASETER +
N. VII (FASIALIS)
SIKAP WAJAH (dalam istirahat) : Simetris
MIMIK : Biasa
Kanan Kiri
ANGKAT ALIS Baik Baik
KERUT DAHI Baik Baik
LAGOFTALMUS - -
KEMBUNG PIPI Baik Baik
MENYERINGAI Baik Baik
RASA KECAP (2/3 depan) Tidak dilakukan
FENOMENA ”CHVOSTEK” Tidak dilakukan
N. VIII (VESTIBULOKOKHLEARIS)
V ESTIBULARIS
- NISTAGMUS : -
- VERTIGO : -
KOKHLEARIS
Kanan Kiri
- SUARA BISIK Baik Baik
- GESEKAN JARI Baik Baik
- TES RINNE Tidak dilakukan
- TES WEBER Tidak dilakukan
- TES SHWABAH Tidak dilakukan
N. IX, X (GLOSOFARINGEUS, VAGUS)
ARKUS FARING : Simetris
PALATUM MOLLE : Ditengah
DISFONI : -
RINOLALI : -
DISARTRIA : -
DISFAGI : -
BATUK : -
MENELAN : Baik
MENGEJAN : Baik
REFLEKS FARING : Baik
REFLEKS OKULOKARDIAK : (Nadi 88x/menit)
REFLEKS SINUS KAROTIKUS : (Nadi 88x/menit)
N. XI (ASESORIUS)
Kanan Kiri
MENOLEH (kanan, kiri, bawah) Baik Baik
ANGKAT BAHU Baik Baik
N. XII (HIPOGLOSUS)
SIKAP LIDAH DALAM MULUT : Baik
JULUR LIDAH : Baik
GERAKAN LIDAH : Baik
TREMOR : -
FASIKULASI : -
TENAGA OTOT LIDAH : Baik
3. MOTORIK
DERAJAT KEKUATAN OTOT (0-5)
Kanan Kiri
LENGAN - Atas 5 5
- Bawah 5 5
- Lengan 5 5
- Jari 5 5
TUNGKAI - Atas 5 5
- Bawah 5 5
- Kaki 5 5
- Jari 5 5
BERDIRI
JONGKOK BERDIRI : Tidak dilakukan
JALAN - Langkah : Tidak dilakukan
- Lenggang lengan : Tidak dilakukan
- Di atas tumit : Tidak dilakukan
- Jinjit : Tidak dilakukan
TONUS OTOT (Hiper, noro, hipo, atoni)
Kanan Kiri
LENGAN - Fleksor Normotoni Normotoni
- Ekstensor Normotoni Normotoni
TUNGKAI - Fleksor Normotoni Normotoni
- Ekstensor Normotoni Normotoni
TROFI OTOT
Kanan Kiri
LENGAN Normotrofi Normotrofi
TUNGKAI Normotrofi Normotrofi
GERAKAN SPONTAN ABNORMAL
KEJANG : -
TETANI : -
TREMOR : -
KHOREA : -
ATETOSIS : -
BALISMUS : -
DISKINESIA : -
MIOKLONIK : -
4. KOORDINASI
STATIS
- Duduk : Tidak dilakukan
- Berdiri : Tidak dilakukan
- Test Romberg : Tidak dilakukan
DINAMIS
- Jari-jari : Baik
- Tremor Intensi : -
- Disdiadokokinesis : -
- Disetri : -
- Bicara (Disartri) : -
- Menulis : -
5. REFLEKS
REFLEKS TENDO
Kanan Kiri
- Biseps + + + +
- Triseps + + + +
- Radius + + + +
- Ulna + + + +
- Knee Pes Reflex + + + +
- Achilles Pes Reflex + + + +
REFLEKS KULIT
- Telapak kaki (Stuple) + +
- Kulit perut Tidak dilakukan
- Kremaster Tidak dilakukan
- Anus Interna Tidak dilakukan
- Anus Eksterna Tidak dilakukan
REFLEKS ABNORMAL
- Babinski - -
- Chaddok - -
- Oppenheim - -
- Gordon - -
- Shaeffer - -
- Rosslio - -
- Endel Behterew - -
- Hoffman Tromer - -
- Klonus lutut - -
- Klonus kaki - -
6. SENSIBILITAS
EKSTEROSEPTIF
- Rasa raba (pakai kapas) : kanan = kiri
- Rasa nyeri (pakai jaru) : kanan = kiri
- Rasa suhu (pakai tabung air panas / air dingin) : tidak dilakukan
PROPIOSEPTIF
Kanan Kiri
- Rasa sikap Tidak dilakukan
- Rasa getar (garpu tala) Tidak dilakukan
7. VEGETATIF
MIKSI : Baik
DEFEKASI : Baik
SALIVASI : Baik
SEKRESI KERINGAT : Baik
FUNGSI SEKS : -
8. FUNGSI LUHUR
MEMORI : Baik
BAHASA : Baik
AFEK DAN EMOSI : Tidak dilakukan
VISUOSPATIAL : Tidak dilakukan
KOGNITIF : Baik
9. TANDA REGRESI
REFLEKS MENGHISAP : Tidak dilakukan
REFLEKS MENGGIGIT : Tidak dilakukan
REFLEKS MEMEGANG : Tidak dilakukan
SNOUT REFLEX : Tidak dilakukan
10. PALPASI SARAF TEPI
N. ULNARIS : Tidak dilakukan
N. AURIKULARIS MAGNUS : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Lab (18 Juni 2007)
H2TL
Hb : 13,4 g/dl
Ht : 41%
Leukosit : 14,9 Ribu/L
Trombosit : 266 Ribu/L
URINE LENGKAP
Berat jenis : 1,025 Lekosit / LPB : 3-4
Warna : Kuning muda Eritrosit / LPB : -
PH : 6,0 Sel Epitel : +
Protein : - Bakteri : -
Reduksi : - Silinder / LPK : -
Urobilin : + Kristal : -
Bilirubin : -
Urobilinogen : Normal
Aseton : -
Lab (19 Juni 2007)
HEMATOLOGI
LED : 54 mm
Hb : 12,4 g/dl
Ht : 37%
Leukosit : 15,3 Ribu/L
Trombosit : 237 Ribu/L
Eritrosit : 4,50 Juta/L
Hitung Jenis : 0/1/3/85/10/1
KIMIA DARAH
Bilirubin total : 0,6 mg/dl Asam urat : 2,9 mg/dl
Bilirubin direk : 0,2 g/dl trigliserid : 49 mg/ dl
Protein Total : 5,6 g/dl kolesterol total : 132 mg/dl
Albumin : 3,3 g/dl kolesterol HDL : 28 mg/dl
SGOT : 20 U/L kolesterol LDL : 94 mg/dl
SGPT : 19 U/L
Ureum : 34 mg/dl
Kreatinin : 1,411 mg/dl
GULA DARAH
Puasa : 87 mg/dl
2 jam PP : 99 mg/dl
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tgl 20 juni 2007
USG Abdomen : kesan hepar, kandung empedu, limpa, pankreas, vesica urinaria, dan kedua
ginjal normal.
Foto Appendicogram : kesan Appendicitis kronis ( fecal mass pada colon ascenden,
amputasi paa appendix, caecum tampak baik)
Foto Lumbosacral : Kesan lystesis ringan L4-5, suspek HNP L5-S1.
RESUME
Pasien seorang perempuan, 50 tahun masuk dikonsulkan dari bagian penyakit dalam
dengan diagnosa dyspepsia + cor insuffisiensi + LBP.
+ sejak 5 tahun yang lalu pasien sering nyeri pada punggung sampai pahanya,
nyeri menjalar dari atas ke bawah. pasien sering keluar masuk rumah sakit untuk
berobat. Pasien mengatakan sering disuntik dan sering diterapi dengan alat pemanas.
Setelah berobat keluhan hilang, tetapi kemudian muncul kembali walaupun tanpa
mengangkat beban. Karena keluhan ini, pasien sering tidak berjalan dan jongkok,
akan terasa lebih enakan bila berdiri, jika duduk terlalu lama terasa pegal dan nyeri
dipunggung sampai paha. Sewaktu tidur, pasien lebih sering miring dibandingkan
terlentang karena jika terlentang terlalu lama, pasien akan merasa pegal pada
punggungnya. Pasien bekerja sebagai wiraswasta yang tidak mengharuskan pasien
untuk mengangkat beban dan ketika bekerja lebih sering hanya duduk.
Status Generalis :
Abdomen : Pada palpasi nyeri tekan + diseluruh permukaan
Status Neurologis:
Kesadaran : E4V5M6
Rangsang Meningeal : -
Saraf Otak : dalam batas normal
Motorik : 5555 5555
5555 5555
Refleks Fisiologis : +/+
Refleks Patologis : -/-
Sensibilitas : Dalam batas normal
Fungsi Luhur: Dalam batas normal
Pemeriksaan Lab:
Lab tgl 18 Juni 2007 : Leukosit : 14,9 Ribu/L
Lab (19 Juni 2007) :
LED : 54 mm
Leukosit : 15,3 Ribu/L
Protein Total : 5,6 g/dl
Albumin : 3,3 g/dl
kolesterol total : 132 mg/dl
kolesterol HDL : 28 mg/dl
Pemeriksaan penunjang :
Foto Appendicogram : kesan Appendicitis kronis ( fecal mass pada colon
ascenden, amputasi paa appendix, caecum tampak baik)
Foto Lumbosacral : Kesan lystesis ringan L4-5, suspek HNP L5-S1.
DIAGNOSIS
KLINIS : Low Back Pain
ETIOLOGIS : suspect HNP L5-S1 + Spondylolisthesis ringan L4-5
TOPIS : Lumbal 4-5, Sacrum 1
DIAGNOSIS BANDING
LBP ec HNP
TERAPI
Diet : lunak tidak merangsang
IVFD : RL + Neurobion / 24 jam
Medikamentosa : Ketesse tab k/p nyeri
Neurosanbe 1x 1 tab
PEMERIKSAAN ANJURAN
MRI
PROGNOSIS
AD VITAM : Bonam
AD SANASIONUM : Dubia ad Malam
AD FUNGSIONUM : Dubia ad Malam
FOLLOW UP, 22 Juni 2007
S) : Pegal-pegal pada daerah pinggang dan bokong
O) : St. Generalis
KU : TSR Kes : Composmentis (E4V5M6)
TD : 140/90 mmHg Nd : 98 x/menit
Rr : 20 x/menit Sh : 37,20C
St. Neurologis
Rangsang Meningeal :
Saraf Cranial : dalam batas normal
Motorik : 55555555
55555555
Refleks Fisiologis : +/+
Refleks Patologis : -/-
Sensibilitas : Rasa raba dan Nyeri baik kanan = kiri
Fungsi Otonom : Miksi baik, defekasi baik
Fungsi Luhur : Memori dan bahasa baik
A) : DK : Low Back Pain
DE : Suspect HNP L5-S1 + Spondylolisthesis ringan L4-5
DT : Lumbal 4-5, Sacrum 1
P) : Diet : lunak tidak merangsang
IVFD : RL + Neurobion / 24 jam
Medikamentosa : Ketesse tab k/p nyeri
Neurosanbe 1x 1 tab
Visit Dr. Ayub Sp,S
MRI Batal → Masalah finansial
Rencana Lumbal Pungsi
FOLLOW UP, 23 Juni 2007
S) : Pegal-pegal pada daerah pinggang dan bokong
O) : St. Generalis
KU : TSR Kes : Composmentis (E4V5M6)
TD : 150/90 mmHg Nd : 94 x/menit
Rr : 21 x/menit Sh : 36,50C
St. Neurologis
Rangsang Meningeal :
Saraf Cranial : dalam batas normal
Motorik : 55555555
55555555
Refleks Fisiologis : +/+
Refleks Patologis : -/-
Sensibilitas : Rasa raba dan Nyeri baik kanan = kiri
Fungsi Otonom : Miksi baik, defekasi baik
Fungsi Luhur : Memori dan bahasa baik
A) : DK : Low Back Pain
DE : Suspect HNP L5-S1 + Spondylolisthesis ringan L4-5
DT : Lumbal 4-5, Sacrum 1
P) : Diet : lunak tidak merangsang
IVFD : RL + Neurobion / 24 jam
Medikamentosa : Ketesse tab k/p nyeri
Neurosanbe 1x 1 tab
Visit Dr. Ayub Sp,S
Menolak Lumbal Pungsi
ANALISIS KASUS
Seorang wanita berusia 50 tahun dirawat di RSU FK UKI dengan
Diagnosis Klinis: Low Back Pain ; Diagnosis Etiologis Suspect HNP L5-S1 +
Spondylolisthesis ringan L4-5 ; serta Diagnosis Topis: Lumbal 4-5, Sacrum 1
Hal ini bisa disimpulkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Riwayat Perjalanan Penyakit :
+ sejak 5 tahun yang lalu pasien sering nyeri pada punggung sampai pahanya, nyeri
menjalar dari atas ke bawah. pasien sering keluar masuk rumah sakit untuk berobat. Pasien
mengatakan sering disuntik dan sering diterapi dengan alat pemanas. Setelah berobat keluhan
hilang, tetapi kemudian muncul kembali walaupun tanpa mengangkat beban. Karena keluhan
ini, pasien sering tidak berjalan dan jongkok, akan terasa lebih enakan bila berdiri, jika duduk
terlalu lama terasa pegal dan nyeri dipunggung sampai paha. Sewaktu tidur, pasien lebih
sering miring dibandingkan terlentang karena jika terlentang terlalu lama, pasien akan merasa
pegal pada punggungnya. Pasien bekerja sebagai wiraswasta yang tidak mengharuskan
pasien untuk mengangkat beban dan ketika bekerja lebih sering hanya duduk.
Anamnesis :
Keluhan utama pasien adalah nyeri pada punggung sampai pahanya
Keluhan tersebut dirasakan pasien walau tidak sedang mengangkat beban
Karena keluhan ini, pasien sering tidak berjalan dan jongkok, akan terasa lebih enakan bila
berdiri, jika duduk terlalu lama terasa pegal dan nyeri dipunggung sampai paha.
Pada pemeriksaan fisik :
Pada pemeriksaan neurologik tidak ditemukan kelainan
Pada pemeriksaan lab dan penunjang :
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kolesterol total (132 mg/dl) dan kolesterol
HDL(28 mg/dl) meningkat faktor resiko yang mempercepat pengapuran tulang.
Pada pasien ini dilakukan Foto Lumbosacral yang hasilnya didapatkan adanya lystesis ringan
L4-5, suspek HNP L5-S1.
Penatalaksanaan yang telah dilakukan pada pasien ini:
- Simptomatis memberi obat anti nyeri seperti ketesse dan memberi vitamin untuk
syaraf seperti neurobion dan neurosanbe.
- Mencari penyebab dengan pemeriksaan penunjang lainnya (MRI), namun pasien
menolak karena alasan finansial
Prognosis bagi pasien saat ini adalah
Untuk kelangsungan hidupnya bisa baik, mengingat low back pain tidak mengancam
nyawa
Untuk kekambuhannya, mungkin bisa buruk, jika tidak ditemukan penyebabnya
secepatnya
Untuk fungsinya, dapat buruk, karena pada pasien tidak dapat menggunakan fungsi
tubuhnya bila sedang merasakan nyeri.
Tinjauan Pustaka
1. http://nusaindah.tripod.com/sakitpinggang.htm
2. Apley A. Graham & Louis Solomon; alih bahasa, dr. edi Nugroho. Ortopedi dan
Fraktur sistem Apley. Edisi 7. Jakarta. Widya Medika; 1995