Case Report SessionSenin/16 Maret 2015

F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Depresif

OLEHMulfa Satria Asnel P.1562Haslan Muhaimin Lubis P.1551

PRESEPTORdr. Heryezi Tahir, Sp.KJ, M.Kes

BAGIAN PSIKIATRIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALASRSUP M. DJAMIL RSJ HB SAANINPADANG 2015

I. IDENTITAS PASIENNama / Panggilan: DJenis Kelamin:Laki-lakiMR: 010450Tanggal Lahir / Umur : 29 Nopember 1991/ 24 tahunTempat Lahir: PadangStatus Perkawinan: Belum menikahAgama: IslamPekerjaan / Pendidikan: Tamat SMAWarga Negara:IndonesiaSuku Bangsa: MinangkabauSuku: MinangAlamat: Padang (Alamat lengkap pada penulis)Seorang Pasien laki laki, usia 24 tahun, datang ke IGD RSJ HB Saanin pada tanggal 8 Maret 2015 pukul 16.15 WIB diantarkan oleh Bapaknya dengan keluhan sering jalan-jalan tanpa tujuan, banyak diam, dan bermenung.II. RIWAYAT PSIKIATRIData diperoleh dari :Autoanamnesis pada tanggal Alloanamnesis dengan:1. Kakak kandung pasen (Tn AM, 34 tahun, pedagang, Tamat SMA, tidak tinggal serumah dengan pasien) pada tanggal 21 Februari 2015

A. Keluhan Utama Sering sedih sampai menangis, lalu tertawa sendiri, banyak diam dan bermenung.

B. Riwayat Penyakit SekarangPasien dibawa ke rumah sakit karena sering termenung dan menangis tanpa sebab sejak 2 hari sebelumnya. Selain itu, pasien juga suka tertawa sendiri, suka mengikuti kemauan sendiri, dan sulit tidur (< 4 jam sehari) sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sering tiba-tiba sedih lalu menangis kemudian tertawa sendiri, mondar mandir di rumah. Pasien terakhir dirawat di RSJ HB Saanin pada bulan januari 2015 karena tiba-tiba sedih lalu menangis kemudian tertawa sendiri, diperbolehkan pulang dan minum obat di rumah. Obat yang diberikan Risperidon 1x1 tab @ 2 mg, Diazepam 1x1 tab @ 10 mg, dan Frimania 1x1/4 tab @ 400 mg, Hexymer 1x 1. Namun, pasien tidak mau minum obat karena pasien merasa sudah sembuh dan apabila minum obat tersebut pasien merasa mengantuk.

C. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat Gangguan PsikiatriTahun 2009 (Bulan lupa) :Pasien pertama kali sakit tahun 2009. Pasien mulai termenung-menung, bersedih, lalu menangis, dan kemudian tertawa sendiri. Keluhan ini muncul sejak ibu pasien meninggal dunia pada tahun 2009 tersebut karena sakit kanker. Keluarga memutuskan untuk membawa pasien berobat ke tempat praktek dokter spesialis jiwa, dr. Nadjmir, Sp.KJ, pasien berobat jalan ketempat praktek beliau sampai tahun 2013. Pasien diberi obat, tetapi keluarga lupa nama obatnya dan gejala yang dikeluhkan keluarga tidak muncul. Akan tetapi, awal tahun 2014 pasien sudah mulai tidak teratur minum obat karena dirinya merasa sudah sembuh.Tahun 2014 (bulan juli) :Pada tahun 2014 pasien kembali termenung-menung, bersedih, lalu menangis, dan kemudian tertawa sendiri, pasien juga sulit tidur. Kali ini, keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RSJ HB Saanin. Pasien dirawat selama 1 bulan. Kemudian pasien pulang dan diberi obat untuk diminum di rumah.Tahun 2014 (bulan desember):Pasien kembali dirawat di RSJ HB Saanin dengan keluhan yang sama. Hal ini terjadi karena pasien tidak mau untuk meminum obat padahal keluarga sudah berusaha menyuruh pasien untuk minum obat. Pasien dirawat selama 1 bulan. Pasien pulang pada bulan januari dan diberi obat untuk diminum di rumah.Tahun 2015 (bulan maret):Pasien dibawa ke RSJ HB Saanin kembali dengan keluhan yang sama. Keluhan tersebut muncul dikarenakan pasien tidak teratur minum obat. Pasien dirawat di Bangsal Cendrawasih.

2. Riwayat Gangguan MedisPasien tidak ada riwayat penyakit medis, bedah, trauma yang memerlukan perawatan, trauma kepala, penyakit neurologis, tumor, kejang, gangguan kesadaran, HIV dll.3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat adiktif lainTidak ada riwayat penggunaan alkohol, narkobaD. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa prenatal dan perinatal Kehamilan direncanakan, lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan di RS, langsung menangis, tidak ada riwayat kejang. Selama hamil ibu tidak pernah mengonsumsi obat obatan kecuali vitamin dari bidan.2. Masa kanak awal (0-3 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan anak seusianya.3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan anak seusianya.4. Masa kanak akhir dan remajaIbu pasien meninggal saat pasien berusia 18 tahun. Hal ini menyebabkan pasien sangat bersedih dan suka termenung-menung lalu menangis, tanpa sebab yang jelas pasien juga langsung tertawa sendiri.5. Masa dewasaa. Riwayat pendidikanPasieb tamat SMA dan tidak melanjutkan pendidikan ke perguruan tinggi akibat penyakit yang diderita pasien.b. Riwayat pekerjaanSaat SMA pasien pernah bekerja sambilan menjadi supir bus kota di Padang.c. Riwayat perkawinanPasien belum menikahd. Riwayat agama Pasien beragama islam dan sholat lima waktu kadang-kadange. Riwayat psikoseksualTidak ada gangguan orientasi seksual f. Aktivitas SosialHubungan sosial dengan orang lain adag. Riwayat pelanggaran hukumPasien tidak pernah ditangkap dan melakukan pelanggaran hukum

E. Riwayat Keluarga

Keterangan : : Pria : Keluarga yang menderita penyakit psikiatri

: Wanita : Tinggal satu rumah dengan pasien: Pasien

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit kejiwaanF. Situasi Kehidupan SekarangPasien tinggal serumah bersama kedua adik kandung. Pasien tinggal di rumah pribadi, listrik ada, sumber air berasal dari pdam, sumber penghasilan didapat dari ayah pasien dan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

G. Persepsi dan Harapan KeluargaKeluarga berharap pasien dapat sembuh

H. Persepsi dan Harapan PasienTidak merasa ada gangguan jiwa dan hanya merasa pikirannya kosong.

AUTOANAMNESA ( 14 Maret 2015)PERTANYAANJAWABANINTERPRETASI

Asalamualaikum kenalkan saya dokter muda Mulfa dan ini teman saya dokter muda Haslan. Kami mau ngobrol sebentar menanyai keadaan bapak, apa boleh Pak?WaalaikumsalamBoleh Pak

Kesadaran baik

Namo Bapak sia ?DjufriantoDaya ingat baik

Umur Bapak bara ?24 Tahun, saya lahir tanggal 29 nopember 1991Orientasi waktu baik

Udah berapa lama dirawat?

Di bangsal ini sudah 1 mingguOrientasi waktu dan tempat baik

Dibawa kesini kenapa?Otak saya kosong

Kenapa Mas ngelakuin hal-hal itu?Saya ga tau, kesal aja saya, ga suka sama bapak, saya dendam dia nikah lagi. Saya sudah sering keluar masuk sini. Dulu aja tahun 2006 sama 2008 saya dirawat di Magelang. Sering saya keluar masuk.Kooperatif, kontak psikis dapat dilakukan

Apa-apa saja itu penyebabnya?Kalau yang dulu tahun 2006 saya kesurupan karena nyekar ke makam M.Yunus saya kemasukan Soekarno, trus ada lagi karena saya marah-marah dan berkelahi sama coba bunuh diri.Daya ingat baik

Nyekar dalam rangka apa,Mas?Iya, biar saya kuat gitu ilmunya. Saya juga pernah ketemu langsung sama Nyi Loro Kidul, dia cantik, pernah juga saya jalan-jalan sama dia naik motor ke Pantai Air Manis, saya ditawarin makan sate. Saya juga tiap hari dengar suara dia ngingatin saya untuk sholat trus juga pundak saya dipegang. Kalau dia datang itu bau bunga Melati. Hampir setiap hari itu Mbak. Halusinasi visual, akustik, olfktorik, dan taktil (+)

Ohya? Ketemu siapa lagi Mas pernahnya?Ketemu artis, Luna Maya. Ohya, saya pernah chatting sama Miyabi saya suruh tobat. Trus saya chatting juga sama asisten Deddy Corbuzier trus saya diundang jadi bintang tamu di Hitam Putih, tapi malu jadi saya tolak. Saya orang miskin.Erotomanik (+)

Ohya, Mas tinggal dimana? Kerjanya apa? Saya di Sawahlunto, jualan gorengan. Saya dulu anak buah, sekarang jadi bos. Bos saya meninggal karena saya doakan dia cepat mati, dia pelit bagi hasil saya ga dikasi, saya sakit hati, saya doakan eh langsung meninggal muntah darah karena doa sayaWaham Kebesaran

Kok doanya bisa sakti ya, Mas?Ohiya,Mbak. Aku orangnya rajin beribadah, aku nuntut ilmu. Aku ni wakil Nabi Muhammad untuk menyatukan umat Islam di Dunia. Waham Kebesaran (+)

Menurut Mas, Mas masih perlu ga dirawat disini?Nggak lah, aku sehat kok.ga semua orang di dalam ini yang sakit jiwa. Aku disini untuk ngobatin teman-teman yang sakit. Aku punya ilmu.Dikriminatif insight tergangguWaham Kebesaran (+)

Nuntun ilmunya dimana saja?Di sawahlunto. Tapi aku suka mengabdikan ilmu aku dibanyak tempat. Dulu di Jakarta juga pernah. Kan aku kuat. Aku berani malak orang-orang. Aku anak punk. Aku todong orang-orang di Monas pakai Samurai. Aku beli harga 80.000

Kok malak, kenapa?Habis mereka orang kaya tapi pelit-pelit. Kayak keluarga aku. Mereka semua kaya, cuma aku yang miskin

Kalau jadi preman gitu nanti cewek-cewek gam au loHuoh, jangan salah, Mbak. Pacar aku banyak. Totalnya aja sama mantan itu ada 14 orangWaham Kebesaran (+)

Dimana aja itu tempat tinggalnya?Ada yang dikampung, ada juga yang tetangga saya

Tetangganya dimana?Di Sawahlunto, tapi aku ga suka dia. Aku rasa dia guna-guna aku, biar suka. Kan cintanya aku tolak.Curiga (+)

Ohya Mas, saya mau Tanya kalau ketemu dompet bakal diapakan?Saya buka dompetnya, saya ambil uangnya, trus saya suruh orang balikin dompetmyaDiskriminatif judgment terganggu

Kalau pulang nanti mau ngapain?Mau ke Monas lagi, teriak di sana untuk menyatukan Indonesia, menyebarkan semangat kemerdekaan. Aku kan teman Soekarno. Mau jualan lagi jugaWaham Kebesaran (+)Abulia (-)

Berarti harus rajin minum obat ya, makan dan minum harus cukup, tidur juga.Iya, Mbak. Cukup kok makan minum aku disini. Tidur juga enak.

Yasudah, Mas. Sekarang istirahat ya iar cepat sembuh. Saya permisi duluIya,Mbak.

III. Status internusBerdasarkan pemeriksaan tanggal 14 Maret 2015

Keadaan Umum: sedang Kesadaran: komposmentis Tekanan Darah: 120/80 mmHg Nadi : teraba kuat, teratur, frekuensi 80 x/menit Nafas: teratur, abdominaltorakal, frekuensi 18 x/menit Suhu: 36,8 C Tinggi Badan: 163cm Berat Badan: 55 kg Status Gizi: Baik

Sistem Kardiovaskuler:Inspeksi : iktus kordis tidak tampakPalpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC VPerkusi : batas jantung dalam batas normalAuskultasi : irama teratur frekuensi 80 x/menit, tidak ada bising Sistem Respiratorik:Inspeksi : simetris kiri dan kanan, statis dan dinamisPalpasi : fremitus kiri = kananPerkusi : sonorAuskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) Kelainan Khusus: -

VI. Status neurologis

* GCS:E4M6V5 * Tanda Rangsang Meningeal: kaku kuduk (-)* Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal:- Tremor tangan: tidak ada- Akatisia: tidak ada- Bradikinesia: tidak ada- Cara berjalan: normal- Keseimbangan: tidak ada gangguan- Rigiditas: tidak ada * Motorik: bebas ke segala arah555555

555555

* Sensorik: propioseptik dan eksteroseptif baik * Kelainan Khusus Kaku: tidak adaOcculogirik crisis: tidak adaTremor: tidak adaTortikolis: tidak adaNasal Stiffness: tidak ada

V. STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 14 Maret 2015

I. Keadaan Umum.a. Kesadaran / Sensorium: komposmentis Perhatian : tidak mudah dialihkanb. Sikap: kooperatifInisiatif: adac. Tingkah laku motorik: aktifd. Ekspresi fasial: biasae. Verbalisasi dan cara berbicara: dapat bicara, cukup lancar, jelasf. Kontak psikik: dapat dilakukan, wajar, cukup lamag. Tulisan dan gambar: terlampir

II. Keadaan SpesifikA. Keadaan Alam Perasaan 1. Keadaan afektif: eutim2. Hidup emosi: a. stabilitas: labil b. pengendalian: cukup c. echt unecht : echt d. einfuhlung ( invoelaarhaid ): inadekuate. dalam dangkal : dalamf. skala differensiasi: sempitg. arus emosi ( lambat cepat ): cepat

B. Keadaan dan fungsi intelek.a. daya ingat ( amnesia ): baikb. daya konsentrasi: kurangc. orientasi ( waktu, tempat, personal, situasi ): orientasi waktu baikd. luas pengetahuan umum dan sekolah: sukar dinilaie. discriminative insight: tergangguf. dugaan taraf intelegensia: rata-rata normalg. discriminative judgment: terganggguh. kemunduran intelek: tidak ada

C.Kelainan sensasi dan persepsia. ilusi: tidak adab. halusinasi- akustik: ada - visual: tidak ada - olfatorik: tidak ada - taktil: tidak adaD. Keadaan proses berfikir1. Kecepatan proses berfikir ( psikomobilitas ): cepat2. Mutu proses berfikira. jelas dan tajam : kurang jelas dan tidak tajam b. Sirkumstansial: adaa. Inkoherrent : tidak b. Terhalang ( Sperrung ) : tidak adac. terhambat ( hemmung ) : tidak adad. meloncat-loncat ( flight of ideas ) : tidak adae. Verbigerasi Persevarative ( Persevaratich ): tidak ada

3. Isi pikiran a. Pola sentral dalam fikirannya : tidak adab. Fobia: tidak adac. Obsesi: tidak adad. Delusi: tidak ada e. Kecurigaan: tidak adaf. Konfabulasi: tidak adag. Rasa permusuhan / dendam: tidak adah. Perasaan Inferior: adai. Banyak / sedikit: banyakj. Perasaan berdosa: tidak adak. Hipokhondria: tidak adal. Lain-lain: tidak ada

E. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan a. Abulia: tidak adab. Stupor: tidak adac. Raptus / impulsivitas: tidak adad. Kegaduhan umum / excitement state: tidak adae. Deviasi seksual: tidak adaf. Ekhopraksia: tidak adag. Vagabondage: tidak adah. Piromani: tidak adai. Mannerisme: tidak adaj. Lain-lain: tidak ada

F. Anxietas yang terlihat secara overt: tidak adaG. Hubungan dengan realitas: terganggu dalam pikiran, perasaan, perilaku

Pemeriksaan lain lain

1. Evaluasi sosial oleh Ahli pekerja sosial tanggal: tidak dilakukan2. Evaluasi Psikologi oleh Ahli Psikologi tanggal: tidak dilakukan3. Evaluasi lain tanggal: tidak dilakukan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNATelah diperiksa D, laki laki, 24 tahun, Berdasarkan informasi dari aloanamnesis dengan adik didapatkan pasien keluhan emosi labil, sering temenung-menung, merasa seedih dan menangis, lalu tertawa tanpa sebab sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sering tiba-tiba menangis kemudian tertawa sendiri, mondar mandir di rumah.Riwayat premorbid didapatkan pada masa bayi sampai remaja, pasien tumbuh dan kembang sesuai dengan anak seumurnya. Pasien mempunyai banyak teman dan merupakan anak yang patuh pada orang tuanya. Saat usia 18 tahun, ibu pasien meninggal dunia karena sakit kanker. Pasien menjadi sedih dan awalnya banyak melamun, lalu menangis dan tiba-tiba tertawa tanpa sebab.Selama wawancara pasien terlihat aktif, dan sikap pasien kooperatif. Ditemukan alam perasaan echt dengan afek innapropiate, emosi labil, pengendalian kurang, inadekuat, alam perasaan yang dalam, sempit, dan arus emosi cepat. Sedangkan pada keadaan fungsi intelek discriminatif insight dan discriminatif judgement terganggu. Ditemukan juga gangguan dalam persepsi berupa halusinasi akustik serta gangguan dalam proses berpikir seperti proses berpikir kurang jelas, kurang tajam, sirkumstansial. Gangguan isi pikir berupa ditemukan perasaan inferior.

VII. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku, pikiran dan perasaan yang secara klinis dan hendaya (disability) dalam fungsi sosial dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa.Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala dan penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gangguan jiwa.Oleh karena itu, gangguan mental organic dapat disingkirkan (F00-09).Pada pasien tidak ditemukan riwayat pemakaian NAPZA sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat gangguan psikoaktif dapat disingkirkan (F10-19).Pada pasien ditemukan adanya gejala gangguan alam perasaan, isi pikiran dan pola pikir,diskriminatif insight dan diskriminatif judgement terganggu, proses pikir yang sirkumstansial serta adanya halusinasi. Hal ini bukanlah keluhan yang pertama bagi pasien. Sehingga berdasarkan kriteria PPDGJ III dapat disimpulkan pada aksis I dengan working diagnosis skizoafektif tipe depresif.Dari riwayat kepribadian pasien didapatkan pasien didapatkan pribadi yang matur dan tidak ada riwayat retardasi mental. Pada aksis II diagnosis belum dapat ditentukan.Pada pasien ini tidak ditemukan suatu kondisi medis umum yang cukup bermakna, sehingga aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosis.Pada aksis IV ditemukan adanya masalah yaitu dukungan keluarga yang kurang.Pada aksis V, hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri acara-acara masyarakat lainnya) tidak dapat dilakukan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, mengisi waktu luang (menonton TV, membaca) sulit dilakukan pasien, pekerjaan sehari-hari seperti membersihkan rumah dan mengurus diri tidak dapat dilakukan sehingga berdasarkan penilaian GAF (global assessment of Functional Scale) saat ini pasien berada pada nilai 41-50, gejala berat dan disabilitas berat.

IX. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: F25.1 skizoafektif tipe depresifAksis II:tidak ada diagnosisAksis III:tidak ada diagnosisAksis IV:masalah dengan primary support group (keluarga)Aksis V :GAF 41-50Diagnosis banding1. F32.2 Gangguan afektif tipe depresif episode kini depresif berat dengan gejala psikotik.2. F25.2 Gangguan skizoafektif lainnya

X. DAFTAR MASALAHA. Organobiologik: tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama B. Psikologis :mood labil, halusinasi, diskriminatif insight terganggu, C. Lingkungan dan psikososial :keluarga pasien kurang memberi dukungan dan perhatian terhadap pasien.

XI. PROGNOSIS

Penilaian Baik Buruk

Onset Remaja

Relaps Ada

Diagnosis Skizoafektif tipe depresif

Family supportBaik

Respon obatBaik

Status perkawinanBelum menikah

Keadaan ekonomiMenengah ke bawah

Kepatuhan minum obatTidak patuh

Faktor pencetusTidak jelas

Genetik Tidak Ada

Penyakit lain/gangguan lainTidak ada

Quo ad vitam: ragu-ragu kearah baik Quo ad fungsionam: ragu-ragu kearah baik Quo ad sanactionam: ragu-ragu kearah buruk

Hal yang meringankan prognosis: respon obat dan tidak adanya penyakit/gangguan lainHal yang memperberat prognosis: onset pada masa remaja, sering relaps, family suport yang kurang, status perkawinan, keadaan ekonomi, dan ketidakpatuhan minum obat.XII. RENCANA PENATALAKSANAANA. Farmakoterapi : Risperidon 2xI tab @ 2 mg Diazepam 1x1 tab @5 mg Frimania 2x 200 mgB. Psikoterapi :1. Kepada pasien Psikoterapi supportifMemberi empati kepada pasien. Mengidentifikasi faktor presipitat dan membantu mengoreksinya serta memecahkan masalah dengan terarah. Psikoedukasi Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak mengenai gangguan yang dideritanya, diharapakan pasien mempunyai kemampuan yang semakin efektif untuk mengenali gejala, mencegah munculnya gejala dan segera mendapat pertolongan.2. Kepada keluarga : Psikoedukasi mengenai Penyakit yang diderita pasien Memberikan dukungan dan perhatian terhadap pasien Terapi dan kepatuhan minum obat sangatlah penting.

2

SKEMA PERJALANAN PENYAKIT

Tahun 2009Tahun 2012 tahun 2014 tahun 2015 I II III

Pasien sering termenung-menung, merasa sedih lalu menangis. Setelah itu tiba-tiba tertawa tanpa sebab yang jelas

Pasien di rawat di RSJ HB Saanin karena sering sedih dan menangis,tiba-tiba tertawa tanpa sebab

Pasien kembali dapat beraktivitas seperti semula setelah berobat jalan ke dokter spesialis kejiwaan

Pasien di rawat di RSJ HB Saanin karena sering sedih dan menangis,tiba-tiba tertawa tanpa sebab Mengenal Tn.L karena telepon salah sambung.Jatuh cinta pada Tn.L.Pada kunjungan kedua Tn.L ke rumah, pasien melakukan hubungan seksual.Tn.L kemudian menghilang, akibatnya pasien merasa sedih, sering menangis, merasa berdosa, merasa kotor, kadang terpikir tidak ada lagi gunanya hidup. Kehilangan semangat melakukan aktivitas rutin sehari-hari, sering melamun, tidak mampu konsentrasi saat mengajar, nafsu makan menurun, tidur terganggu. Berlangsung hampir setiap hari, lebih dari 2 mingguPasien jadi semakin sedih, jadi bengong, kemudian marah-marah, merusak barang yang ada di rumah.Mengalami halusinasi auditorik.Dibawa kelurga berobat rukiah, karena tidak ada perubahan kemudian dibawa ke RSCMdan dirawat.

Pasien kembali dapat beraktivitas seperti semula setelah dirawat selama 1 bulan dan diberi obat