BAB IPENDAHULUAN

Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Ileus terbagi dua yaitu ileus obstruksi dan ileus paralitik.1Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh adanya obstruksi lumen usus atau oleh adanya gangguan peristaltik. Obstruksi usus atau disebut juga ileus obstruksi (obstruksi mekanik) misalnya oleh strangulasi, invaginasi atau adanya sumbatan dalam lumen usus. Ileus dinamik dapat disebabkan oleh kelebihan dinamik seperti spasme.2Obstruksi intestinal merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai dan merupakan 60% - 70% dari seluruh kasus gawat abdomen. Gawat perut dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi, dan penyulitnya, ileus obstruktif, iskemik, dan perdarahan.Sebagian kelainan dapat disebabkan oleh cedera langsung atau tidak langsung yang mengakibatkan perforasi saluran cerna atau perdarahan.1,2Obstruksi usus merupakan gangguan peristaltik baik di usus halus maupun di kolon. Obstruksi mekanik dapat disebabkan karena adanya lesi pada bagian dinding usus, di luar usus maupun di dalam lumen usus. Obstruksi usus dapat akut atau kronik, parsial atau total. Obstruksi usus kronik biasanya mengenai kolon sebagai akibat adanya karsinoma. Sebagian besar obstruksi justru mengenai usus halus. Obstruksi total usus halus merupakan kegawatan yang memerlukan diagnosa dini dan tindakan bedah darurat.1,3

BAB IILAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIENNama: Tn. MDJenis Kelamin: Laki-lakiNama RS : Ibnu SinaUmur: 50 tahunAgama: IslamPekerjaan: PNSAlamat: Perintis KemerdekaanTgl. MRS: 1 Desember 2012Dokter jaga: dr. X

B. ANAMNESIS (Auto anamnesis)

KU: Nyeri Perut hebatAT : Nyeri perut dialami sejak 2 hari yang lalu, nyeri dirasakan sakit sekali disertai rasa kembung pada perut,nyeri dirasakan pada seluruh permukaan perut, dirasakan menetap, terus-menerus. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+) dialami sejak sehari sebelumnya, penurunan nafsu makan (+)Pusing (-), sakit kepala (-), demam (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-)Belum BAB sejak 2 hari yang lalu, buang angin (-)BAK lancer, warna kuningRPS: Riwayat DM (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Diare (-) Riwayat hernia sejka remaja (+) Riwayat minum obat diare (-)C. PEMERIKSAAN FISIS Status Generalis : Sakit Sedang/ Gizi Baik/ Compos Mentis BB = 60 kg TB = 165 cm IMT = 22,05 (normal) Status Vitalis:- T = 150/110 mmHg- N = 73x/menit- P = 22 x/menit (abdominal)- S = 36,7oC (axilla) Kepala:Konjungtiva = Anemis (-/-), Skelera = Ikterus (-/-),Bibir = Sianosis (-). Leher:Massa tumor (-), Nyeri tekan (-), kelenjar limfe tidak teraba(-), DVS = R-2 cm H2O. Thorax:- I = Simetris (kiri=kanan), retraksi (-)- P = Massa tumor (-), Nyeri tekan (-), Vocal Fremitus (kiri = kanan).- P = Sonor, batas paru-hepar ICS V dextra anterior- A = Bunyi pernafasan :vesikuler Bunyi tambahan : Wheezing (-/-), Ronchi (-/-) Jantung: - I = Ictus Cordis tidak tampak- P = Ictus cordis teraba- P = Batas atas ICS II Batas kanan linea parastenalis dexter, Batas kiri linea mediocalvicularis sinister.- A = BJ I/II murni regular, bising (-) Abdomen: - I = Cembung, Destended abdomen, benjolan pada inguinal kiri- A = Peristaltik (+) kesan menurun, metallic sound (+)- P = Massa tumor (-), Nyeri tekan (+), Hepar (ttb), Lien (ttb) - P = hypertympani Ekstremitas: Edema -/-, Deformitas -/-, Fraktur -/-

D. RESUMESeorang laki-laki berumur 50 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan utama nyeri kolik abdomen dialamai sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kolik pada abdomen disertai rasa membesar dan kembung pada abdomen, nyeri dirasakan terus-menerus, nyeri dirasakan diseluruh permukaan abdomen. Tidak BAB sejak 2 hari yang lalu dan tidak pernah flatus. Riwayat DM dan Hipertensi tidak ada, riwayat diare dan penyakit gastrointestinal lainnya disangkal, riwayat hernia (+) sejak remaja dan belum belum pernah minum obat sakit perut sebelumnya.Pada pemeriksaan fisis didapatkan status generalis, sakit sedang, gizi baik, dan compos mentis.Status vitalis didapatkan TD: 150/110 mmHg, P: 22 x/menit tipe abdominal, suhu axilla 36,7oC. Pada pemeriksaan fisis Kepala : dalam batas normal, Leher : dalam batas normal, Thorax : dalam batas normal, Jantung : dalam batas normal, Abdomen : didapatkan distended abdomen,benjolan pada inguinal kiri,peristaltik positif dan metalic sound positif. Dari anamnesa dan pemeriksaan fisis yang dilakukan, maka pasien diatas dapat disimpulkan menderita ileus obstruktif.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin + LED Foto Polos Abdomen 3 posisi USG Abdomen CT Scan abdomen Analisa fesesF. DIAGNOSIS- Ileus ObstruktifG. DIAGNOSIS BANDING- Ileus paralitik- Appendicitis H. PENATALAKSANAAN/TERAPI Infus RL 28 tetes/menit NGT Injeksi Ranitidin 1 ampulI. PROGNOSIS- Quad At Sanationam: Bonam- Quad at vitam: Dubia

BAB IIIDISKUSI

Ileus mekanik adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus di mana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus, yaitu oleh karena kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan. Hambatan pada jalan isi usus akan menyebabkan isi usus terhalang dan tertimbun di bagian proksimal dari sumbatan, sehingga pada daerah proksimal tersebut akan terjadi distensi atau dilatasi usus. Dapat terjadi pada usus halus maupun usus besarPada pemeriksaan fisik didapatkan destended abdomen dan ada benjolan pada inguinal kiri serta terdapat bunyi metallic sound pada auskultasi dan bunyi peristaltic kesan menurun. Dari hasil diskusi kami dengan pembimbing, kami mengambil kesimpulan bahwa pasien tersebut menderita ileus obstruktif akibat hernia yang dialaminya sejak remaja.Adapun rencana terapi yang diberikan berupa tirah baring, IVFD RL 28 tpm untuk maintenance, diet untuk menjaga mukosa traktus intestinal, Naso Gastric tube untuk dekompresi, dan injeksi ranitidine untuk melindungi mukosa saluran pencernaan.

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA

I. ANATOMI, HISTOLOGI DAN FISISOLOGI USUS 1. ANATOMI1) USUS HALUS Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus halus sekitar 12 kaki (22 kaki pada kadaver akibat relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin ke bawah lambat laun garis tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm. Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejenum, dan ileum. 3a. Duodenum Duodenum panjangnya sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai kepada jejenum.Pemisahan duodenum dan jejenum ditandai oleh ligamentum treitz, suatu pita muskulofibrosa yang berorigo pada krus dekstra diafragma dekat hiatus esofagus dan berinsersio pada perbatasan duodenum dan jejenum. Ligamentum ini berperan sebagai ligamentum suspensorium (penggantung).3

Gambar 1 : DuodenumDikutip dari kepustakann 4

b. Jejenum dan Ileum Kira-kira duaperlima dari sisa usus halus adalah jejenum, dan tiga perlima terminalnya adalah ileum. Jejenum terletak di regio abdominalis media sebelah kiri, sedangkan ileum cenderung terletak di regio abdominalis bawah kanan. Jejunum mulai pada junctura duodenojejunalis dan ileum berakhir pada junctura ileocaecalis.3 Lekukan-lekukan jejenum dan ileum melekat pada dinding posterior abdomen dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas yang dikenal sebagai messenterium usus halus. Pangkal lipatan yang pendek melanjutkan diri sebagai peritoneum parietal pada dinding posterior abdomen sepanjang garis berjalan ke bawah dan ke kenan dari kiri vertebra lumbalis kedua ke daerah articulatio sacroiliaca kanan. Akar mesenterium memungkinkan keluar dan masuknya cabang-cabang arteri vena mesenterica superior antara kedua lapisan peritoneum yang membentuk mesenterium.3 Pada usus halus, arteri mesenterika superior dicabangkan dari aorta tepat di bawah arteri seliaka. Arteri ini mendarahi seluruh usus halus kecuali duodenum yang sebagian atas duodenum adalah arteri pancreaticoduodenalis superior, suatu cabang arteri gastroduodenalis. Sedangkan bagian bawah duodenum diperdarahi oleh arteri pancreaticoduodenalis inferior, suatu cabang arteri mesenterica superior. Pembuluh-pembuluh darah yang memperdarahi jejenum dan ileum ini beranastomosis satu sama lain untuk membentuk serangkaian arkade. Bagian ileum yang terbawah juga diperdarahi oleh arteri ileocolica. Darah dikembalikan lewat vena messenterika superior yang menyatu dengan vena lienalis membentuk vena porta.3 Saraf-saraf duodenum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (vagus) dari pleksus mesentericus superior dan pleksus coeliacus. Sedangkan saraf untuk jejenum dan ileum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) dari pleksus mesentericus superior. Rangsangan parasimpatis merangasang aktivitas sekresi dan pergerakan, sedangkan rangsangan simpatis menghambat pergerakan usus. Serabut-serabut sensorik sistem simpatis menghantarkan nyeri, sedangkan serabut-serabut parasimpatis mengatur refleks usus. Suplai saraf intrinsik, yang menimbulkan fungsi motorik, berjalan melalui pleksus Auerbach yang terletak dalam lapisan muskularis, dan pleksus Meissner di lapisan submukosa.3Pembuluh limfe duodenum mengikuti arteri dan mengalirkan cairan limfe ke atas melalui nodi limphatici pankreatikoduodenalis ke nodi limphatici gastroduodenalis dan kemudian ke nodi limphatici soeliakus dan ke bawah melalui nodi limphatici pankreatikoduodenalis ke nodi limphatici mesenterikus superior sekitar pangkal arteri mesenterica superior.3 Pembuluh limfe jejenum dan ileum berjalan melalui banyak nodi limphatici mesenterikus dan akhirnya mencapai nodi limphatici mesenterikus superior, yang terletak sekitar pangkal arteri mesenterikus superior.3

Gambar 2 :jejunum dan ileumDikutip dari kepustakaan 2

2) USUS BESAR Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus semakin kecil. 3

Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileocaecal dan appendiks yang melekat pada ujung sekum.Sekum menempati dekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileocaecal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon ascendens, transversum, descendens dan sigmoid. Kolon ascendens berjalan ke atas dari sekum ke permukaan inferior lobus kanan hati, menduduki regio iliaca dan lumbalis kanan. Setelah mencapai hati, kolon ascendens membelok ke kiri, membentuk fleksura koli dekstra (fleksura hepatik).3 Kolon transversum menyilang abdomen pada regio umbilikalis dari fleksura koli dekstra sampai fleksura koli sinistra. Kolon transversum, waktu mencapai daerah limpa, membengkok ke bawah, membentuk fleksura koli sinistra (fleksura lienalis) untuk kemudian menjadi kolon descendens. Kolon sigmoid mulai pada pintu atas panggul. Kolon sigmoid merupakan lanjutan kolon descendens.Ia tergantung ke bawah dalam rongga pelvis dalam bentuk lengkungan. Kolon sigmoid bersatu dengan rektum di depansakrum. Rektum menduduki bagian posterior rongga pelvis. Rektum ke atas dilanjutkan oleh kolon sigmoid dan berjalan turun di depan sekum, meninggalkan pelvis dengan menembus dasar pelvis. Di sini rektum melanjutkan diri sebagai anus dalam perineum.3 Pada usus besar, arteri mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan (sekum, kolon ascendens, dan dua pertiga proksimal kolon transversum) dengan cabangnya yaitu a. ileokolika, a. kolika dekstra, a. kolika media, serta a. pancreaticoduodenalis inferior dan arteria mesenterika inferior memperdarahi bagian kiri (sepertiga distal kolon transversum, kolon descendens dan sigmoid, dan bagian proksimal rektum) melalui a. kolika sinistra, a. sigmoidalis, a. hemoroidalis superior. Pembuluh limfe sekum berjalan melewati banyak nodi limphatici mesenterikus dan akhirnya mencapai nodi limphatici mesenterikus superior.3 Pembuluh limfe untuk kolon mengalirkan cairan limfe ke kelenjar limfe yang terletak di sepanjang perjalanan arteri vena kolika. Untuk kolon ascendens dan dua pertiga dari kolon transversum cairan limfenya akan masuk ke nodi limphatici mesenterikus superior, sedangkan yang berasal dari sepertiga distal kolon transversum dan kolon descendens akan masuk ke nodi limphatici mesenterikus inferior.3 Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan perkecualian sfingter eksterna yang berada dibawah kontrol voluntar. Sekum, appendiks dan kolon ascendens dipersarafi oleh serabut saraf simpatis dan parasimpatis nervus vagus dari pleksus saraf mesenterikus superior. Pada kolon transversum dipersarafi oleh saraf simpatis nervus vagus dan saraf parasimpatis nervus pelvikus. Serabut simpatis berjalan dari pleksus mesenterikus superior dan inferior. Serabut-serabut nervus vagus hanyamempersarafi dua pertiga proksimal kolon transversum, sepertiga distal dipersarafi oleh saraf parasimpatis nervus pelvikus. Sedangkan pada kolon descendens dipersarafi serabut-serabut simpatis dari pleksus saraf mesenterikus inferior dan saraf parasimpatis nervus pelvikus. Perangsangan simpatis menyebabkan penghambatan sekresi dan kontraksi, serta perangsangan sfingter rektum, sedangkan perangsangan parasimpatismempunyai efek berlawanan.3

Gambar 3: ColonDikutip dari kepustakaan 4

2.HISTOLOGI1) USUS HALUS Dinding usus halus dibagi kedalam empat lapisan: 3,51. Tunika Serosa. Tunika serosa atau lapisan peritoneum, tak lengkap di atas duodenum, hampir lengkap di dalam usus halus mesenterika, kekecualian pada sebagian kecil, tempat lembaran visera dan mesenterika peritoneum bersatu pada tepi usus.2. Tunika Muskularis. Dua selubung otot polos tak bergaris membentuk tunika muskularis usus halus.Ia paling tebal di dalam duodenum dan berkurang tebalnya ke arah distal. Lapisan luarnya stratum longitudinale dan lapisan dalamnya stratum sirkulare. Yang terakhir membentuk massa dinding usus. Plexus myenterikus saraf (Auerbach) dan saluran limfe terletak diantara kedua lapisan otot.3. Tela Submukosa. Tela submukosa terdiri dari jaringan ikat longgar yang terletak di antara tunika muskularis dan lapisan tipis lamina muskularis mukosa, yang terletak di bawah mukosa.Dalam ruangan ini berjalan jalinan pembuluh darah halus dan pembuluh limfe. Di samping itu, di sini ditemukan neuropleksus Meissner.4. Tunika Mukosa. Tunika mukosa usus halus, kecuali pars superior duodenum, tersusun dalam lipatan sirkular tumpang tindih yang berinterdigitasi secara transversa. Masing-masing lipatan ini ditutup dengan tonjolan, villi. Usus halus ditandai oleh adanya tiga struktur yang sangat menambah luas permukaan dan membantu fungsi absorbsi yang merupakan fungsi utamanya:a. Lapisan mukosa dan submukosa membentuk lipatan-lipatan sirkular yang dinamakan valvula koniventes (lipatan Kerckringi) yang menonjol ke dalam lumen sekitar 3 sampai 10 mm. Lipatan-lipatan ini nyata pada duodenum dan jejenum dan menghilang dekat pertengahan ileum. Adanya lipatan-lipatan ini menyerupai bulu pada radiogram.b. Villi merupakan tonjolan-tonjolan seperti jari-jari dari mukosa yang jumlahnya sekitar 4 atau 5 juta dan terdapat di sepanjang usus halus. Villi panjangnya 0,5sampai 1 mm (dapat dilihat dengan mata telanjang) dan menyebabkan gambaran mukosa menyerupai beludru. c. Mikrovilli merupakan tonjolan menyerupai jari-jari dengan panjang sekitar 1 pada permukaan luar setiap villus. Mikrovilli terlihat dengan mikroskop elektron dan tampak sebagai brush border pada mikroskop cahaya. .

Gambar 4 :Duodenum, jejnum dan ileumDikutip dari kepustakaan 5

2) USUS BESAR Usus besar memiliki empat lapisan morfologik seperti juga bagian usus lainnya.Akan tetapi, ada beberapa gambaran yang khas pada usus besar saja.Lapisan otot longitudinal usus besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam tiga pita yang dinamakan taenia koli. Taenia bersatu pada sigmoid distal, dengan demikian rektum mempunyai satu lapisan otot longitudinal yang lengkap.Panjang taenia lebih pendek daripada usus, hal ini menyebabkan usus tertarik dan berkerut membentuk kantong-kantong kecil peritoneum yang berisi lemak dan melekat di sepanjang taenia.Lapisan mukosa usus besar jauh lebih tebal daripada lapisan mukosa usus halus dan tidak mengandung villi atau rugae. Kriptus Lieberkun (kelenjar intestinal) terletak lebih dalam dan mempunyai lebih banyak sel goblet daripada usus halus.5Gambar 5 :histology colonDikutip dari kepustakaan 5

3. FISIOLOGIUsus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan absorbsi bahan bahan nutrisi, air, elektrolit dan mineral. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, asam klorida dan pepsin terhadap makanan yang masuk. Proses dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enzim enzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas.3,6Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak di antara enzim enzim ini terdapat pada brush border vili dan mencernakan zat zat makanan sambil diabsorbsi. Pergerakan segmental usus halus akan mencampur zat zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar dan sekresi usus dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lainnya dengan kecepatan yang sesuai untuk absorbsi optimal dan suplai kontinu isi lambung. Absorbsi adalah pemindahan hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan protein melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel sel tubuh. Selain itu, air, elektrolit dan vitamin juga diabsorbsi.3Pergerakan usus halus berfungsi agar proses digesti dan absorbsi bahan bahan makanan dapat berlangsung secara maksimal. Pergerakan usus halus terdiri dari :61. Pergerakan mencampur (mixing) atau pergerakan segmentasi yang mencampur makanan dengan enzim enzim pencernaan agar mudah untuk dicerna dan diabsorbsi2. Pergerakan propulsif atau gerakan peristaltik yang mendorong makanan ke arah usus besar.Kontraksi usus halus disebabkan oleh aktifitas otot polos usus halus yang terdiri dari 2 lapis yaitu lapisan otot longitudinal dan lapisan otot sirkuler. Otot yang terutama berperan pada kontraksi segmentasi untuk mencampur makanan adalah otot longitudinal. Bila bagian mengalami distensi oleh makanan, dinding usus halus akan berkontraksi secara lokal. Tiap kontraksi ini melibatkan segmen usus halus sekitar 1 4 cm. Pada saat satu segmen usus halus yang berkontraksi mengalami relaksasi, segmen lainnya segera akan memulai kontraksi, demikian seterusnya.Bila usus halus berelaksasi, makanan akan kembali ke posisinya semula. Gerakan ini berulang terus sehingga makanan akan bercampur dengan enzim pencernaan dan mengadakan hubungan dengan mukosa usus halus dan selanjutnya terjadi absorbsi.3Kontraksi segmentasi berlangsung oleh karena adanya gelombang lambat yang merupakan basic electric rhytm (BER) dari otot polos saluran cerna. Proses kontraksi segmentasi berlangsung 8 sampai 12 kali/menit pada duodenum dan sekitar 7 kali/menit pada ileum. Gerakan peristaltik pada usus halus mendorong makanan menuju ke arah kolon dengan kecepatan 0,5 sampai 2 cm/detik, dimana pada bagian proksimal lebih cepat daripada bagian distal.Gerakan peristaltik ini sangat lemah dan biasanya menghilang setelah berlangsung sekitar 3 sampai 5 cm. Pengaturan frekuensi dan kekuatan gerakan segmentasi terutama diatur oleh adanya gelombang lambat yang menghasilkan potensial aksi yang disebabkan oleh adanya sel sel pace maker yang terdapat pada dinding usus halus, dimana aktifitas dari sel sel ini dipengaruhi oleh sistem saraf dan hormonal.3Aktifitas gerakan peristaltik akan meningkat setelah makan. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh masuknya makanan ke duodenum sehingga menimbulkan refleks peristaltik yang akan menyebar ke dinding usus halus. Selain itu, hormon gastrin, CCK, serotonin, dan insulin juga meningkatkan pergerakan usus halus. Sebaliknya sekretin dan glukagon menghambat pergerakan usus halus.3Setelah mencapai katup ileocaecal, makanan kadang kadang terhambat selama beberapa jam sampai seseorang makan lagi. Pada saat tersebut, refleks gastrileal meningkatkan aktifitas peristaltik dan mendorong makanan melewati katup ileocaecal menuju ke kolon. Makanan yang menetap untuk beberapa lama pada daerah ileum oleh adanya sfingter ileocaecal berfungsi agar makanan dapat diabsorbsi pada daerah ini. Katup ileocaecal berfungsi untuk mencegah makanan kembali dari caecum masuk ke ileum.3Fungsi sfingter ileocaecal diatur oleh mekanisme umpan balik. Bila tekanan di dalam caecum meningkat sehingga terjadi dilatasi, maka kontraksi sfingter ileocaecal akan meningkat dan gerakan peristaltik ileum akan berkurang sehingga memperlambat pengosongan ileum. Bila terjadi peradangan pada caecum atau pada appendiks maka sfingter ileocaecal akan mengalami spasme, dan ileum akan mengalami paralisis sehingga pengosongan ileum sangat terhambat.3

II. DEFINISIIleus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Gangguan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus yang disebut ileus mekanik atau oleh gangguan peristaltik yang selanjutnya disebut sebagai ileus paralitik. 1Ileus mekanik adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus di mana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus, yaitu oleh karena kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan. Hambatan pada jalan isi usus akan menyebabkan isi usus terhalang dan tertimbun di bagian proksimal dari sumbatan, sehingga pada daerah proksimal tersebut akan terjadi distensi atau dilatasi usus. Dapat terjadi pada usus halus maupun usus besar.1

III. EPIDEMIOLOGI Obstruksi usus halus menempati sekitar 20% dari seluruh pembedahan darurat, dan mortalitas dan morbiditas sangat bergantung pada pengenalan awal dan diagnosis yang tepat.Hernia strangulata adalah salah satu keadaan darurat yang sering dijumpai oleh dokter bedah dan merupakan penyebab obstruksi usus terbanyak. Mc Iver mencatat 44% dari obstruksi mekanik usus disebabkan oleh hernia eksterna yang mengalami strangulasi.7Walaupun di negara berkembang seperti di Indonesia, adhesi bukanlah sebagai penyebab utama terjadinya obstruksi usus. Penyebab tersering obstruksi usus di Indonesia, adalah hernia, baik sebagai penyebab obstruksi sederhana (51%) maupun obstruksi usus strangulasi (63%).7

Adhesi pasca operasi timbul setelah terjadi cedera pada permukaan jaringan, sebagai akibat insisi, kauterisasi, jahitan atau mekanisme trauma lainnya. Dari laporan terakhir pasien yang telah menjalani sedikitnya sekali operasi intra abdomen, akan berkembang adhesi satu hingga lebih dari sepuluh kali. Obstruksi usus merupakan salah satu konsekuensi klinik yang penting. Di negara maju, adhesi intraabdomen merupakan penyebab terbanyak terjadinya obstruksi usus.Pada pasien digestif yang memerlukan tindakan reoperasi, 30-41% disebabkan obstruksi usus akibat adhesi. Untuk obstruksi usus halus, proporsi ini meningkat hingga 65-75%.7

IV. KLASIFIKASI ILEUS a. Berdasarkan Lokasi Obstruksi 81) Letak Tinggi : Bila mengenai usus halus (dari gaster sampai ke ileum terminal) 2) Letak Rendah : Bila mengenai usus besar (dari ileum terminal sampai anus) b. Berdasarkan sifat sumbatan :81) Partial obstruction : Terjadi sumbatan sebagian lumen. 2) Simple obstruction : terjadi sumbatan total yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah. Biasanya terjadi pada obstruksi usus yang disebabkan oleh tumor atau askaris. 3) Strangulated obstruction: Terjadi jepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. Biasanya terjadi pada obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi, dan volvulus. c. Berdasarkan kecepatan timbul (speed of onset): 81) Akut : dalam hitungan jam 2) Kronik : dalam hitungan minggu 3) Kronik dengan serangan akut V. ETIOLOGIPenyebab obstruksi pada usus halus dapat dibagi menjadi 3 yaitu obstruksi pada ekstraluminal, obstruksi intrinsik dan obstruksi intraluminal. Obstruksi ekstraluminal misalnya adhesi, hernia, karsinoma dan abses. Obstruksi intrinsik pada dinding usus seperti tumor primer. Dan obstruksi intraluminal seperti enteroliths, gallstones dan adanya benda asing. Penyebab tersebut dapat dilihatpada tabel di bawah ini.2Lesi ekstrinsik pada dinding ususa. Adhesi (postoperative)b. Hernia (inguinal, femoral, umbilical)c. Neoplasmad. Abses intraabdominalLesi intrinsica. Kongenital (Malrotasi, kista)b. Inflamasi (Chrons Disease, Divertikulitis)c. Neoplasmad. Traumatike. IntusepsiObstruksi intraluminala. Ascariasis

Table 1 : Penyebab Ileus ObstruktifDikutip dari kepustakaan : 2

Adhesi, hernia inkarserata dan keganasan usus besar paling sering menyebabkan obstruksi.Pada adhesi, onsetnya terjadi secara tiba tiba dengan keluhan perut membesar dan nyeri perut.Dari 60% kasus ileus obstruksi di USA, penyebab terbanyak adhesi yaitu pada operasi ginekologik, appendektomi dan reseksi kolorektal.8Ileus karena adhesi umumnya tidak disertai strangulasi. Adhesi umumnya berasal dari rongga peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum atau pasca operasi. Adhesi dapat berupa perlengketan mungkin dalam bentuk tunggal atau multipel.81. Hernia inkarserata: usus terjepit di dalampintu hernia2. Invaginasi : bagian yang masuk makin diteruskan oleh peristaltik3. Adhesi4. Volvulus5. Tumor usus6. Kumpulan cacing ascariasisObstruksi usus halus: 11. Adhesi (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus obstruktif, sekitar 50-70% dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi intraabdominal sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam hidupnya. Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-anak.2. Hernia inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau parastomal) merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus obstruktif, dan merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak mempunyai riwayat operasi abdomen. Hernia interna (paraduodenal, kecacatan mesentericus, dan hernia foramen Winslow) juga bisa menyebabkan hernia.3. Neoplasma. Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi intralumen, sedangkan tumor metastase atau tumor intra abdominal dapat menyebabkan obstruksi melalui kompresi eksternal.4. Askariasis. Cacing askaris hidup di usus halus bagian yeyunum, biasanya jumlahnya puluhan hingga ratusan ekor. Obstruksi bisa terjadi di mana-mana di usus halus, tetapi biasanya di ileum terminal yang merupakan tempat lumen paling sempit. Obstruksi umumnya disebabkan oleh suatu gumpalan padat terdiri atas sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang mati atau hampir mati akibat pemberian obat cacing. Segmen usus yang penuh dengan cacing berisiko tinggi untuk mengalami volvulus, strangulasi, dan perforasi.Obstruksi usus besar :11. Karsinoma 2. Volvulus 3. Divertikulum Meckel yang bisa menyebabkan volvulus, intususepsi, atau hernia Littre. 4. Inflamasi 5. Tumor jinak 6. Impaksi fekal

VI. PATOFISIOLOGIPeristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik maupun fungsional. Perbedaan utama adalah pada obstruksi mekanik (ileus obstruksi) yaitu peristaltik mula mula kuat kemudian intermittent dan kemudian menghilang.Sedangkan pada ileus paralitik, peristaltik dari awal sudah tidak ada. Perubahan patofisiologik pada obstruksi usus dapat dilihat pada tabel di bawah ini.2,3Patofisiologik obstruksi mekanik pada usus berhubungan dengan perubahan fungsi dari usus, dimana terjadi peningkatan tekanan intraluminal. Bila terjadi obstruksi maka bagian proksimal dari usus mengalami distensi dan berisi gas, cairan dan elektrolit. Bila terjadi peningkatan tekanan intraluminal, hipersekresi akan meningkat pada saat kemampuan absorbsi usus menurun, sehingga terjadi kehilangan volume sistemik yang besar dan progresif. Awalnya, peristaltik pada bagian proksimal usus meningkat untuk melawan adanya hambatan. Peristaltik yang terus berlanjut menyebabkan aktivitasnya pecah, dimana frekuensinya tergantung pada lokasi obstruksi. Bila obstruksi terus berlanjut dan terjadi peningkatan tekanan intraluminal, maka bagian proksimal dari usus tidak akan berkontraksi dengan baik dan bising usus menjadi tidak teratur dan hilang. Peningkatan tekanan intraluminal dan adanya distensi menyebabkan gangguan vaskuler terutama stasis vena. Dinding usus menjadi udem dan terjadi translokasi bakteri ke pembuluh darah. Produksi toksin yang disebabkan oleh adanya translokasi bakteri menyebabkan timbulnya gejala sistemik.Efek lokal peregangan usus adalah iskemik akibat nekrosis disertai absorpsi toksin -toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.3Pada obstruksi mekanik sederhana, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang tertelan, sekresi usus dan udara akan berkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian proksimal dari usus mengalami distensi dan bagian distalnya kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membran mukosa usus menurun dan dinding usus menjadi edema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa serta meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi, iskemik, nekrosis, perforasi, peritonitis dan kematian.2,3,9Pada obstruksi strangulata, biasanya berawal dari obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemik yang cepat pada dinding usus.Usus menjadi udem dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan perforasi.2,3,9

VII. GEJALA KLINISGejala utama dari ileus obstruksi antara lain nyeri kolik abdomen, mual, muntah, perut distensi dan tidak bisa buang air besar (obstipasi). Mual muntah umumnya terjadi pada obstruksi letak tinggi. Bila lokasi obstruksi di bagian distal maka gejala yang dominant adalah nyeri abdomen. Distensi abdomen terjadi bila obstruksi terus berlanjut dan bagian proksimal usus menjadi sangat dilatasi.2Obstruksi pada usus halus menimbulkan gejala seperti nyeri perut sekitar umbilikus atau bagian epigastrium.Pasien dengan obstruksi partial bisa mengalami diare. Kadang kadang dilatasi dari usus dapat diraba. Obstruksi pada kolon biasanya mempunyai gejala klinis yang lebih ringan dibanding obstruksi pada usus halus. Umumnya gejala berupa konstipasi yang berakhir pada obstipasi dan distensi abdomen, muntah jarang terjadi.9Pada obstruksi bagian proksimal usus halus biasanya muncul gejala muntah. Nyeri perut bervariasi dan bersifat intermittent atau kolik dengan pola naik turun. Jika obstruksi terletak di bagian tengah atau letak tinggi dari usus halus (jejenum dan ileum bagian proksimal) maka nyeri bersifat konstan/menetap. Pada tahap awal, tanda vital normal. Seiring dengan kehilangan cairan dan elektrolit, maka akan terjadi dehidrasi dengan manifestasi klinis takikardi dan hipotensi postural. Suhu tubuh biasanya normal tetapi kadang kadang dapat meningkat.9Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya demam, takikardi, hipotensi dan gejala dehidrasi yang berat.Demam menunjukkan adanya obstruksi strangulate. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen tampak distensi dan peristaltik meningkat (bunyi Borborigmi). Pada tahap lanjut dimana obstruksi terus berlanjut, peristaltikakan melemah dan hilang. Adanya feses bercampur darah pada pemeriksaan rectal toucher dapat dicurigai adanya keganasan dan intusepsi.2,9

VIII. DIAGNOSIS1. Subyektif -AnamnesisNyeri-Kolik. Obstruksi usus halus : kolik dirasakan disekitar umbilicus, Obstruksi kolon : kolik dirasakan disekitar suprapubik. Muntah, Perut Kembung (distensi), Konstipasi, Tidak ada defekasi, Tidak ada flatus. Adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat kembali menandakan adanya hernia inkarserata.Invaginasi dapat didahului oleh riwayat buang air besar berupa lendir dan darah.Pada ileus paralitik e.c. peritonitis dapat diketahui riwayat nyeri perut kanan bawah yang menetap.Riwayat operasi sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus. Onset keluhan yang berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah.2

2. Obyektif-Pemeriksaan Fisika. InspeksiPerut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung.Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.2Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus yang bisa bekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah.Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik.10b. Auskultasi Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah.Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi strangulata.10c. Perkusi Pada ileus obstruktif didapatkan timpani di seluruh lapang abdomen.10d. Palpasi Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup =defance musculair involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal. 10e. Rectal Toucher 21) Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease 2) Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma 3) Feses yang mengeras : skibala 4) Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi 5) Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi 6) Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis3. Pemeriksaan Penunjanga. LaboratoriumTes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi.Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal.Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal.Peningkatan serum amilase sering didapatkan.10 Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% - 50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non strangulata.Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi.Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda tanda shock, dehidrasi dan ketosis.2b. Radiologik Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran step ladder dan air fluid level pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon.Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya muosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus.Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi.2

Gambar 6 : gambaran radiologi pada ileus obstruktifDikutip dari kepustakaan 2

CT scan kadang kadang digunakan untuk menegakkan iagnose pada obstruksi usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan pada obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan.

Gambar 7 : gambaran CT-Scan pada ileus obstruktifDikutip dari kepustakaan 2

X. DIAGNOSIS BANDINGIleus dapat disebabkan oleh adanya proses dalam intraabdominal dan retroperitoneal, termasuk iskemik usus, kolik ureter, fraktur pelvis dan setelah operasi abdomen. Jika terjadi ileus paralitik, nyeri biasanya tidak terlalu berat dan lebih konstan.3Obstipasi dan distensi abdomen menunjukkan adanya obstruksi usus besar. Muntah jarang terjadi dan nyeri tidak bersifat kolik. Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan adanya hasil foto roentgen yang menunjukkan adanya obstruksi dilatasi kolon bagian proksimal.3Obstruksi usus halus dapat dikacaukan dengan gastroenteritis akut, apendisitis akut dan pankreatitis akut. Obstruksi strangulasi mempunyai keluhan yang mirip dengan pankreatitis akut, enteritis iskemik atau penyumbatan vaskular mesenterika yang berhubungan dengan trombosis vena. Ileus obstruksi harus dibedakan dengan ileus paralitik.9

XI. PENATALAKSANAANDasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal.3a. Pre-operatif Resusitasi Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda tanda vital, dehidrasi dan syok.Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer laktat.Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda tanda vital dan jumlah urin yang keluar. Selain pemberian cairan intravena, diperlukan juga pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen.9 Farmakologis Pemberian obat obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah.9b. OperatifOperasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder.Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi.1Jika obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka tindakan lisis yang dianjurkan.Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksiintestinal sangat diperlukan.9Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus. 1,9a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia inkarserata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intraluminal, Crohn disease, dan sebagainya.c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut. d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung- ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.c. Pasca OperasiSuatu problematik yang sulit pada keadaan pasca bedah adalah distensi usus yang masih ada. Pada tindakan operatif dekompressi usus, gas dan cairan yang terkumpul dalam lumen usus tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh karena catatan tersebut mengandung banyak bahan-bahan digestif yang sangat diperlukan. Pasca bedah tidak dapat diharapkan fisiologi usus kembali normal, walaupun terdengar bising usus. Hal tersebut bukan berarti peristaltik usus telah berfungsi dengan efisien, sementara ekskresi meninggi dan absorpsi sama sekali belum baik.1Sering didapati penderita dalam keadaan masih distensi dan disertai diare pasca bedah.Tindakan dekompressi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga keseimbangan asam basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan pada pasca bedahnya.Pada obstruksi yang lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi, monitoring pasca bedah yang teliti diperlukan sampai selama 6 - 7 hari pasca bedah. Bahaya lain pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan sepsis. Gambaran kliniknya biasanya mulai nampak pada hari ke 4-5 pasca bedah. Pemberian antibiotika dengan spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah penting. 1

XII. KOMPLIKASI Strangulasi menjadi penyebab dari kebanyakan kasus kematian akibat obstruksi usus.Isi lumen usus merupakan campuran bakteri yang mematikan, hasil-hasil produksi bakteri, jaringan nekrotik dan darah.Usus yang mengalami strangulasi mungkin mengalami perforasi dan mengeluarkan materi tersebut ke dalam rongga peritoneum. Tetapi meskipun usus tidak mengalami perforasi bakteri dapat melintasi usus yang permeabel tersebut dan masuk ke dalam sirkulasi tubuh melalui cairan getah bening dan mengakibatkan syok septik.11

XIII. PROGNOSIS Obstruksi usus halus yang tidak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian 5 %. Kebanyakan pasien yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Obstruksi usus halus yang mengalami strangulasi mempunyai angka kematian sekitar 8 % jika operasi dilakukan dalam jangka waktu 36 jam sesudah timbulnya gejala-gejala, dan 25 % jika operasi diundurkan lebih dari 36 jam.11Pada obstruksi usus besar, biasanya angka kematian berkisar antara 1530 %. Perforasi sekum merupakan penyebab utama kematian yang masih dapat dihindarkan.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidayat R, De Jong Wim. Usus halus, apendiks, kolon, dan anorektum. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2005. h. 623-31.2. Raini. Ileus Obstruktif.September 24, 2010. Available from URL: http://www. Raini-referrat-ileus-obstruktif. Accessed Mei 11, 2013.3. Wilson LM, Lester LB. Usus kecil dan usus besar. Dalam : Price SA, Wilson LM,editor. Patofisiologi konsep klinis proses- proses penyakit. Alih bahasa: dr.Peter Anugerah. Edisi 6. Volume 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2006. h.437-70.4. Putz R, Pabst R. Ruang Visera Perut. Dalam: Sugiharto L, editor. Atlas Anatomi Manusia Sobotta. Edisi 22. Jilid 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007. h.134-41.5. Eroschenko VP. Sistem Pencernaan Usus Halus dan Usus Besar. Dalam: Dharmawan D, Yesdelita N, editors. Atlas Histologi diFiore dengan kolerasi Fungsional. Alih bahasa: Pendit UB. Edisi 11. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2010. h.303-320.6. Sherwood, lauralee. Usus Halus dan Usus Besar. Dalam : Santoso BI, editor. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Alih bahasa : dr. Brahm U, Sp.KK. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2001.h.570-90.7. Mukherjee S. Ileus. December 28, 2009. Available from URL: http://www.emedicine.medscape.com. Accessed Mei 11, 2013.8. Nelson. Ileus obstruktif. Dalam: Behrman, Kliegman, Arvin, editors. Ilmu Kesehatan Anak nelson. Alih bahasa: Wahab S, dkk. Edisi 15. Volume 2. Jakarta :Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2012. h.1317-3209. Sabiston DC. Kelainan Bedah Usus Halus. Dalam: Andrianto P, Oswari J, editors. Buku Ajar Bedah Bagian 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran. EGC; 1995. h. 544-59.10. Welsby PD. Prinsip-prinsip Pemeriksaan Abdomen dan Kelainan-kelainan Abdomen. Dalam : Dany F, Jaya DP, editors. Pemeriksaan Fisik dan Ananmnesis Klinis. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2010. h.83-91. 11. Nobie BA. Obstruction, small bowel. [Online] 2007 Sept 17 [cited 2013Mei17];[6 screens]. Available from:URL:http://www.emedicine.com

7