KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama : Irene Tanda Tangan
NIM : 11-2013-197 ………….....
Dr. Pembimbing: dr. T Henry, Sp.B, Msi,Med
I. Identitas Pasien
Nama : Nn. NPL
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 15 tahun
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Larik Rejo RT.04 RW.01, Undaan, Kudus
Masuk RSMR : 22 Januari 2015
Medical Record : 401601
II. Anamnesis
Diambil dari : Autoanamnesa dengan pasien
Tanggal : 23 Januari 2015 Jam : 08.30
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Satu hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut terutama uluh hati.
Setelah sekitar 5 jam, nyeri perut berpindah dan menetap di perut kanan
bawah. Nyeri terasa terus menerus. Pasien juga mengeluh mual (+), muntah >
5x, demam (+), nafsu makan berkurang. BAB belum sejak 2 hari SMRS dan
BAK normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Trauma Terdahulu : tidak ada
Operasi : tidak ada
Sistem saraf : tidak ada
Sistem kardiovaskuler : tidak ada
Sistem Gastrointestinal : tidak ada
Sistem urinarius : tidak ada
Sistem genitalia : tidak ada
Sistem muskuloskeletal : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit serupa maupun
penyakit kencing manis, darah tinggi, asma, alergi, ataupun penyakit jantung.
Riwayat Sosial :
Pasien seorang karyawan yang berhubungan baik dengan atasan, teman
kantor, suami dan keluarganya. Tidak ada masalah dalam pergaulan dengan
lingkungan sekitar.
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 37 oC
SaO2 : 97%
Berat Badan : 48 kg
Tinggi badan : 156 cm
Kepala :
Inspeksi : Bentuk kepala Normocephali, distribusi rambut merata, tidak
mudah rontok, tidak ada sikatriks
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Mata :
Inspeksi : Pupil isokor , diameter 3mm/3mm, Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Injeksi (-/-), Sekret (-/-) exopthalmus (-/-)
Telinga :
Inspeksi : Normotia, tidak terdapat secret, terdapat sedikit serumen,
membrane timpani utuh
Hidung :
Inspeksi : tidak ada cairan yang keluar dari hidung, tidak ada deviasi
septum , tidak ada secret, krusta dan polip konka nasal.
Palpasi : Tidak terdapat krepitasi, tidak ada deviasi septum
Tenggorokan :
Inspeksi : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis, tidak ada deviasi uvula
Leher :
Inspeksi : Tampak adanya benjolan nodular
Palpasi : Teraba pembesaran kelenjar tiroid yang berbentuk 1 nodul di
sebelah kanan dan konsistensi lunak dengan ukuran 3 cm x 2
cm x 1,5 cm, nyeri tekan(-), tidak melekat dengan jaringan
sekitarnya, mobile sewaktu menelan,tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening
Auskultasi : Bruit (-) pada tiroid
Paru :
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesicular, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba, kuat angkat, regular
Perkusi : Tidak terjadi pembesaran jantung
Auskultasi : BJI-II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak ada benjolan, tidak ada caput
medusa,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, Hati tidak membesar, limpa tidak
membesar, Undulasi (-), Ballotement (-), Nyeri ketok CVA (-).
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
Genitalia : tidak dilakukan
Rektum atau Anus : tidak dilakukan
Ekstremitas :
Lengan Kanan Kiri
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa Otot : Normal Normal
Sendi : Nyeri (-) Nyeri (-)
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Sensori : (+) (+)
Oedem : (-) (-)
Akral hangat : (+) (+)
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normal Normal
Sendi : nyeri (-) nyeri(-)
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +5 +5
Sensori : (+) (+)
Oedem : (-) (-)
Luka : (-) (-)
Akral hangat : (+) (+)
IV. Status Lokalis
Pemeriksaan Regio Colli Anterior
Inspeksi : Tampak adanya benjolan nodular
Palpasi : Teraba pembesaran kelenjar tiroid yang berbentuk
nodul di sebelah kanan dan konsistensi lunak dengan
ukuran 3 cm x 2 cm x 1,5 cm, dan nyeri tekan(-), tidak
melekat dengan jaringan sekitarnya, mobile sewaktu
menelan,tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening
Auskultasi : Bruit (-) pada tiroid
V. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium 20 Januari 2015
IMUNOSEROLOGI
Total T3
Total T4
1.32 nmol/L
86.71 nmol/L
0.92-2.23 nmol/L
60-120 nmol/L
TsHs 2.60 µIU/ml Euthyroid 0.25-5 µIU/ml
Hyperthyroid < 0.15 µIU/ml
Hypothyroid > 7 µIU/ml
Pemeriksaan X-Foto Thorax (tanggal 20 Januari 2015)
Cor : CTR <50%, bentuk dan letak dalam batas normal
Pulmo : Tak tampak kesuraman pada paru
Corakan bronkovaskuler normal
Diafragma dan sinus kanan dan kiri normal
Kesan :
Cor : Tak tampak membesar
Pulmo : Aspek tenang
Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 20 Januari 2015)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
(Darah Rutin)
Hemoglobin 12 g/dl 11.7 – 15.5 g/dl
Leukosit 11,13 ribu 4.5 – 12.5 ribu
Eosinofil 8 % 1 – 3 %
Basofil 0.5 % 0 – 1 %
Neutrofil 60.50 % 50 – 70 %
Limfosit 23.50 % 25 – 40 %
Monosit 7.50 % 2 – 8 %
Luc 0,00 % 1 – 4 %
MCV 91 fL 80 – 100 fL
MCH 32 pg 26 – 34 pg
MCHC 35 % 32 – 36 %
Hematokrit 35,80% 36 – 46 %
Trombosit 458 ribu 150 – 400 ribu
Eritrosit 4.1 juta 3.8 – 5.2 juta
RDW 12.5 % 11.5 – 14.5 %
PDW 10.3 fL 25 – 65 fL
MPV 9.6 mikro m3 6.8-10 mikro m3
KIMIA
Gula Darah Sewaktu 88 mg/dL 75-110 mg/dL
HEMOSTASIS
CT / Clotting Time 5.30 detik 11-14 detik
BT / Bleeding Time 1.30 detik
IMSER
Anti HIV Stik
HbsAg Stik
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
VI. Resume
Subjektif
Seorang wanita berusia 26 tahun dengan keluhan adanya benjolan pada
leher kanan sejak 1 tahun SMRS. Benjolan tidak terasa nyeri. Awal benjolan
muncul masih kecil sebesar kelereng, namun dirasakan semakin membesar
seperti telur ayam.Tidak ada keluhan berat badan menurun, keringat berlebih,
tangan gemetar, lebih suka udara dingin. BAB dan BAK normal.
Objektif
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 130 / 80 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,3oC
SaO2 : 98%
Pemeriksaan Regio Colli Anterior
Inspeksi : Tampak adanya benjolan uninodular
Palpasi : Teraba pembesaran kelenjar tiroid yang berbentuk 1
nodul di sebelah kanan dan konsistensi lunak dengan
ukuran 3 cm x 2 cm x 1,5 cm, nyeri tekan(-), tidak
melekat dengan jaringan sekitarnya, mobile sewaktu
menelan,tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening
Auskultasi : Bruit (-) pada tiroid
VII.Diagnosis Kerja
Struma Nodusa Non Toksik Dextra Suspect Benign
Dasar diagnosis :
- Pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas di kanan
- Tidak ada gejala-gejala hipertiroid
- T3-T4 tidak meningkat
- TsHs tidak menurun
VIII. Diagnosis Banding
Struma nodusa toksik
Dasar diagnosis yang mendukung :
- Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat nodular
Dasar yang tidak mendukung :
- Tidak ada gejala gangguan produksi hormon tiroid (hipertiroid)
- T3-T4 tidak meningkat
- TsHs tidak menurun.
Struma difusa non toksik
Dasar yang mendukung :
- Tidak ada gejala gangguan produksi hormon tiroid (hipertiroid)
- T3-T4 tidak meningkat
- TsHs tidak menurun.
Dasar yang tidak mendukung :
- Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat difus
IX. Pemeriksaan Anjuran
1. Histologi PA
X. Penatalaksanaan
Operasi :
Sub Total Lobektomi Dextra
Rencana Pengobatan Post Operasi :
Infus RL 20 tetes/menit
Ketorolac 2 x 30 mg IV
Cefoperazone 2 x 1 g inj.
Ganti Kassa setiap 1 hari
XI. Prognosis
Ad vitam : Ad bonam
Ad functionam : Ad bonam
Ad sanationam : Ad bonam