SHORT CASE

ACS STEMI

Pembimbing:

Dr. Afdhalun A. Hakim, Sp.JP

Penyusun:

Ayu Cintani Kusuma, S.Ked

030.05.043

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Otorita Batam

Periode 11 Januari – 20 Maret 2010

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

2009

KASUS

Identitas

Nama : Sunanda

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 73 tahun

Pekerjaan : mantan dalang wayang, dan penjual minuman di kantin

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Alamat : Ciamis – Jawa Barat

Nomor RM : 276211

Keluhan Utama

Nyeri dada sejak 6 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada dirasakan seperti ditusuk-tusuk di dada sebelah

kanan dan menjalar ke punggung belakang sejak 6 hr SMRS. Nyeri hilang timbul, timbul

terutama pada malam hari jam 23 sampai jam 4 pagi. Semakin memberat dalam 3 hari SMRS.

Saat istirahat nyeri masih ada. Batuk (-), sesak nafas (-), DOE (-), orthopnoe (-), PND (-).Oedem

tungkai(-), Riw trauma (-). Mual muntah (-).

5 hari SMRS Jam 02.00 à pasien dibawa ke UGD RSOB. TD: 240/120. kemungkinan

kelainan paru dan diberi obat penurunan TD. Pagi-pagi, nyeri tidak berkurang à dibawa ke RS

Advent TD: 180/100. OS menolak untuk dirawat.

Timbul nyeri dada pertama kali jam 23. Nyeri dirasakan di dada sebelah kanan yang

menjalar ke punggung belakang. Dirasakan sebagai nyeri yang paling sakit seumur hidup sampai

pasien mengerang. Disertai keringat banyak, sesak (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat hipertensi sejak 4 tahun yg lalu à tidak minum obat hanya minum ramuan

herbal

• Riwayat DM (-)

• Riwayat sakit maag sejak 7 bulan yg lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat hipertensi tidak diketahui

• Riwayat DM anak 35 tahun meninggal di RS krn DM , Adik, dan nenek

• Riwayat sakit jantung – tidak ada

Riwayat Kebiasaan

1. Perokok sudah 15 tahun, 1 bungkus/hari- 1 minggu ini stop

2. Sering jalan pagi 2 km

3. Sudah tidak pernah makan daging

4. Jarang makan gorengan

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos mentis

KU : sakit sedang, status gizi baik

Tanda – tanda vital

TD : 150/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,5 0C

Pernafasan : 22 x/menit

Kepala :normocephali

Mata : conjuntiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+

Leher : JVP 5+2 cm H20, massa (-), kaku kuduk (-)

Thorax:

Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

Palpasi : Ictus cordis teraba, fremitus kanan kiri simetris

Perkusi : sonor di kedua hemithorax

Auskultasi

Jantung: BJ I, BJ II ireguler. murmur (+), gallop (-)

Paru: vesikuler, rhonki +/+, wheezing (–)

Abdomen : datar, supel, timpani, nyeri tekan (-),n bising usus (+) normal

Ekstremitas

Atas : oedem -/-, akral hangat +/+

Bawah : oedem -/-, akral hangat +/+

EKG

Pada pemeriksaan EKG didapatkan :

gelombang Q patologis dengan ST-elevasi di sandapan V2-V3.

T inverted dan ST depresi di sandapan aVL, V4 – V5

Kesan : infark lama di anteroseptal dan ischemia antero lateral

Pemeriksaan Laboratorium

Belum dilakukan, Saran:

Darah lengkap

Enzim jantung :

o CKMBà 3 jam, puncak 10-24 jam, kembali normal 2-4 hari .

o Troponin T dan I à 2 jam, puncak 10-24 jam, masih dapat dideteksi cTnT :5-14

hari, cTnI: 5-10 hari

GDS

Elektrolit

Kolesterol

Ureum & Kreatinin

Foto Rontgen thorax

Resume

Pasien Laki-laki, Tn. Sunanda, 73 tahun, datang dengan keluhan nyeri dada sejak 6 hari

SMRS. Nyeri dada dirasakan pada dada sebelah kanan dan menjalar ke punggung belakang,

seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul, timbul terutama pada malam hari, dan tidak berkurang saat

istirahat memberat dalam 3 hr SMRS. Dirasakan pertama kali 6 hr SMRS dengan karakteristik

nyeri yg sama tapi lebih hebat, os mengaku sbg nyeri yang terparah seumur hidup pasien. Tidak

terdapat DOE, orthopnoe, dan PND. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan peningkatan JVP,

ronkhi pada kedua lapang paru, dan udema pada ekstremitas. Pada pemeriksaan EKG

didapatkan, Kesan : infark lama di anterior dan ischemia antero lateral.

Assesment

ACS STEMI Killip I

Hipertensi grade I

Penatalaksanaan umum:

Oksigen nasal 3-4 ltr/mnt

Atasi nyeri dengan :

o Nitrat 2x5 mg/hari

o Morfin 2- 4 mg diulang setiap 5-15 menit sampai dosis total 20mg

Antitrombolitik:

o Aspirin 75- 150 mg/hari

o Clopidogrel 75 mg/hari

Penatalaksanaan khusus:

Beta blocker - Bisoprolol 5- 10 mg/hari

ACE inhibitor- Captopril 2x12,5mg/hari

Pencahar- Dulcolax

Anti hiperkolesterol

Pencegahan sekunder pasien iskemia miokard

Merokok à berhenti total

Kontrol tekanan darah : target <140/90 mmHg

Manajemen Lipid:

o LDL<100mg/dl, TG<150mg/dl, HDL >40 mg/dl à anti hiperkolesterol

Manajemen berat badan:

o IMT 18,5 – 24,9 kg/mm3

Antiplatelet/antikoagulan

o Aspirin 75-162 mg/hr seumur hidup

o Clopidogrel 75 mg/hr selama 9-12 bln

Penghambat sistem RAA

ACE inhibitor seumur hidup

ARB untuk yg intoleran thdp ACE inhibitor

Beta blocker

Nitrat kerja jangka pendek, digunakan bila terdapat nyeri dada

Prognosis

Menurut Klasifikasi Killip

Derajat I : tanpa gagal jantung, mortalitas 6 % à pada pasien ini.

Derajat II : Gagal jantung dengan ronki basah halus di

basal paru, S3 galop dan peningkatan, mortalitas 17%. Tekanan vena pulmonalis

Derajat III : Gagal jantung berat dengan edema paru

seluruh lapangan paru. mortalitas 30-40%.

Derajat IV : Syok kardiogenik dengan hipotensi (tekanan

darah sistolik _ 90 mmHg) dan vasokonstriksi perifer (oliguria, sianosis dan

diaforesis). Mortalitas 60-80%.