Download - BPPRM Finis

7/25/2019 BPPRM Finis

1/50

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya

sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada

tetapi dalam bentuk yang primiti! sekali berupa pahatan pada dinding gua.

"ada #aman Mesir $uno (Egyptian Period) telah dikenal %e&a 'hoth ahli pengobatan

yang dianggap %e&a $ebijaksanaan dikenal sebagai de&a berkepala iblis. a mengarang *

buah + ,2 buku. %iantaranya * buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia penyakit

obat-obatan penyakit mata dan kebidanan).

mhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. idup di#aman

"iramid .000-2.500 SM. a adalah pega&ai negeri tinggi $epala /rsitek egri serta

penasehat Medis 1iraun kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti

Aesculapius 3 a membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kunoyang berisi , kasus

pembedahan).

Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad 44

oleh seorang berkebangsaan nggris bernama d&in Smith hingga kemudian dinamakan3

Edwin Smith Papyrus.Papyrus ini saat ini disimpan diNewYork Academy of Medicine, USA.Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 6782 di kaki mumi di e9ropolis

ditulis sejak tahun 6550 SM yang kemudian dijual pada seorang archeolog :erman bernama

;eorg bers hingga kemudian dikenal sebagaiPapyrusEers.

Sebelum perang dunia ke papyrus ini berada di Uni!ersity of "eip#ing. %i"eip#ing

("olandia) isi Papyrus Eers diketahui adalah obser


2/50

%e??ippus yang hingga kini masih dapat diba9a oleh para dokter. $e9ermatan 9ara kerja

ipo9rates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.

;alen yang hidup *00 tahun sesudah ipo9rates (60-626 SM) di kota>oma adalah

orang pertama yang memperkenalkan !ungsi sesungguhnya dariarteri (pembuluh darah) dan

dalam salah satu buku karangannya iamenggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan

batu ginjal. %i #aman initelah mempunyai majalah kedokteran bernama >omana /9ta %iurna.

@rang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit ($ospital) atau$opitalia dalam

bahasa latin (osper A ost A 'amu) adalah Santo :erome. stilah tersebut ia pergunakan

se&aktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh "abiola di >oma 'ahun 70.

"ada #aman By#antium ilmu kedokteran hanya men9apai abad pertama &alaupun

#aman ini lebih dari 6000 tahun. "engarang buku ilmu kedokteran pada #aman ini adalah3

/etius /le?ander @ribasius dan "aul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan

yaitu 9atatan para rahib (dokter kuno).

"ada #aman =ahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab njil dan 'almud dua

kitab agama $risten dan =ahudi. Bangsa ibrani termasuk pen9ipta dari "rophyla?is. Buku

Leha#es) tahun *5 + 725 SM yang telah menulis

banyak buku kedokteran antara lain mengenai pengobatan penyakit 9a9ar C%reatise on

Smallpo& and MeaslesD yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. a

juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit

luka.

$emudian bnu Sina (/umah Sakit S' Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh

suatu medical record management. >umah sakit ini yang memulai membuat 9atatan (record)

dari para penderita yang dira&at di rumah sakitnya. "ada tahun 6**8 rumah sakit ini

mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. >umah sakit ini masih berdiri dan beberapa

rekam medis pasiennya yang pernah dira&at ditahun 668 masih ada. "endiri rumah sakit ini

bernama >ahera. >umah sakit ini mengeluarkan buku bernama 'ook of (oundation yang

erisi riwayat dari )* kasus penyakit. S' Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian

pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.

/ndreas Eesalius hidup pada tahun 656, + 655, adalah seorang berkebangsaan

Belgia dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal

dengan 9ara men9uri mayat hal yang dilarang keras oleh gereja $hatolik. asil pembedahan

2


3/50

mayat menjadi pengetahuan /natomi yang sangat berman!aat. a juga selalu membuat rekam

medis atas segalahal yang dijumpainya. asil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama

(arica (65,). $emudian ia menjadi pro!esor pada Uni!ersity of Padua (talia).

%okter Filliam arS S' Bartheleme&

yang menekankan dimana dokter harus bertanggung ja&ab atassegala 9atatan rekam

medisnya. Setiap dokter harus men9atat laporan instruksi medis dari pasien.

$apten :hon ;rant adalah orang yang pertama kali mempelajari Eital Statistik pada

tahun 6**6. a melakukan penelitian atas'ilis of Mortality (angka $ematian).

"ada abad 4E Benyamin 1ranklin dari GS/ mempelopori berdirinya rumah sakit

"ennsyl


4/50

Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di ndonesia sudah melakukan kegiatan

pen9atatan hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik atau mengikuti

sistem yang benar penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah

sakit.

%engan dikeluarkannya "eraturan "emerintah o. 60 tahun 67*0 kepada semua

petugas kesehatan di&ajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam

medis. $emudian pada tahun 6782 dengan Surat $eputusan Menteri $esehatan >

o.0,HBirhupH6782 ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut ke&ajiban untuk

menyelenggarakan medical record. Bab pasal menyatakan bah&a guna menunjang

terselenggaranya ren9ana induk (masterplan) yang baik maka setiap rumah sakit3

a. Mempunyai dan mera&at statistik yang up to date.

b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan.Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan

kesehatan termasuk rumah sakit penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik.

"ada tahun 6782-677 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang

diharapkan.Maka dengan diberlakukannya "ermenkes o.8,7aHmenkesHperH4EHtahun 677

tentang rekam medis/ medical record yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis

dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus

melaksanakannya. %alam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes o. 8,7a tahun 677

tersebut disebutkan bah&a hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan

peraturan ini akan ditetapkan oleh %irektur :enderal sesuai dengan bidang tugas masing-

masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka %irektorat :enderal "elayanan Medik telah

menyusun "etunjuk "elaksanaan.

"enyelenggaraan >ekam MedisHMedical +ecord di >umah Sakit dengan Surat

$eputusan %irektur :enderal "elayanan Medik o. 8 'ahun 6776 tentang "etunjuk 'eknis

"enyelenggaraan >ekam Medis di >umah Sakit. %engan adanya perkembangan akan

kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun "'$ dilakukan

penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.

B. Ruang Lingkup

>uang lingkup nstalasi >ekam Medis >SG %adi $eluarga "ur&okerto meliputi

"enda!taranAssemling, $oding(iling dan "elaporan.

6. 1alsa!ah >ekam Medis

>ekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh

dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien hal ini merupakan 9erminan kerjasama

lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis

pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan pengobatan sehingga dapat

dipertanggung ja&abkan. "roses pelayanan dia&ali dengan identi!ikasi pasien baik jati

4


5/50

dirimaupun perjalanan penyakit pemeriksaan pengobatan dan tindakan medis lainnya

yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya

pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang

datang ke rumah sakit. :adi !alsa!ah >ekam Medis men9antumkan nilai /dministrasi

Legal 1inansial >iset dukasi %okumen /kurat n!ormati! dan dapat dipertanggung

ja&abkan (/L1>% />).

2. "engertian >ekam Medis

Menurut ">M$S o3 2*7HM$SH">HH200 yang dimaksud rekam

medis adalah berkas yang berisi 9atatan dan dokumen antara lain identitas pasien hasil

pemeriksaan pengobatan yang telah diberikan serta tindakan dan pelayanan lain yang

telahdiberikan kepada pasien. Iatatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter

atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka

palayanan kesehatan. Bentuk >ekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap

dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.

. 'ujuan >ekam Medis

'ujuan rekam medis adalah untuk menunjang ter9apainya tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di >SG %adi $eluarga "ur&okerto. 'anpa

didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar mustahil tertib

administrasi di >SG %adi $eluarga "ur&okerto akan berhasil sebagaimana yang

diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu !aktor yang menentukan

di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

,. $egunaan >ekam Medis

$egunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain3

a. /spek /dministrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut

tindakan berdasarkan &e&enang dan tanggung ja&ab sebagai tenaga medis dan

paramedis dalam men9apai tujuan pelayanan kesehatan.

b. /spek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena 9atatan tersebut

dipergunakan sebagai dasar untuk meren9anakan pengobatanHpera&atan yang harus

diberikan kepada seorang pasien dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan

mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis manajemen resiko klinis serta keamanan

atau keselamatan pasien dan kendali biaya.

9. /spek ukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah

adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilandalam rangka usaha menegakkan

hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

5


6/50

d. /spek $euangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan

sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. 'anpa

adanya bukti 9atatan tindakanH pelayanan maka pembayaran pelayanan di rumah sakit

tidak dapat dipertanggung ja&abkan.

e. /spek "enelitian

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian karena isinya mengandung

dataHin!ormasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan

ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

!. /spek "endidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut

dataHin!ormasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang

diberikan kepada pasien. n!ormasi tersebut dapat digunakan sebagai bahanHre!erensi di

bidang pro!esi sipemakai.

g. /spek %okumentasi.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menjadi sumber

ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungja&aban

dan laporan rumah sakit.

%engan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas rekam medis mempunyai

kegunaan yang sangat luas karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi

pelayanan saja. $egunaan rekam medis se9ara umum adalah3

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil

bagian di dalam memberikan pelayanan pengobatan pera&atan kepada pasien.

b. Sebagai dasar untuk meren9anakan pengobatanHpera&atan yang harus diberikan kepada

seorang pasien.

9. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan perkembangan penyakit dan

pengobatan selama pasien berkunjungHdira&at di >S.d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa penelitian dan eekam Medis

6


7/50

/dalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di >SG %adi $eluarga "ur&okerto

yangterdiri dari koding, indeksing, assemling penyimpanan rekam medis

pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.

2. >ekam Medis

/dalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas anamnese

penentuan !isik laboratorium diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang

diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dira&at inap ra&at jalan maupun

yang mendapatkan pelayanan ga&at daruratD.

. /dmisssion

/dalah tempat penerimaan H penda!taran pasien ra&at inap.

,. >egistrasi

/dalah tempat penerimaan H penda!taran pasien ra&at jalan.

5. 'ra9er

/dalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam.

*. I%-60

/dalah kepanjangan dari0nternational Statistical -lassification of 1iseases and +elated

$ealth Prolems %en +e!ision. I%-60 digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit

pasien ra&at jalan maupun ra&at inap.

8. I% 7-IM

/dalah kepanjangan dari0nternational -lassification of 1isease Nine re!ision -linical

Modification.I% 7-IM digunakan untuk mengkode tindakan atau operasi pasien ra&at

jalan maupun ra&at inap.. $artu berobat

/dalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor rekam

medis dan nama pasien. $artu tersebut digunakan untuk mempermudah pen9arian

kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

D. Landasan Hukum

nstalasi >ekam Medis di >SG %adi $eluarga "ur&okerto adalah merupakan bagian

yang harus terselenggara sesuai dengan 3

NO PERA!URAN"PERUNDAN#AN NOMOR !EN!AN#

6G%/;-G%/; >"GBL$

%@S/* '/G 2007 $S/'/

2G%/;-G%/; >"GBL$

%@S/,, '/G 2007 >GM/ S/$'

">M$S > 6686HM$SH">HEH2066SS'M 1@>M/S >GM/

S/$'

, ">/'G>/ B>S/M/

M'> %/L/M ;> %/

65 '/G 2060 %/

6*,HM$SH"BHH2060

"L/"@>/ $M/'/ %/

"=B/B $M/'/

7


8/50

M'> $S/'/

5

">/'G>/ M'>

$S/'/ >"GBL$

%@S/

6*6HM$SH">HH2060>;S'>/S '/;/

$S/'/

* ">M$S > 6,HM$SH">H4H2060S'/%/>' "L/=//

$%@$'>/

8 $"M$S > 88HM$SHS$HH2008S'/%/> ">@1S >$/M

M%S %/ 1@>M/S

G%/;-G%/; >"GBL$

%@S/27 '/G 200, ">/$'$ $%@$'>/

7 ">M$S > 2*7 '/G 200 >$/M M%S

nstalasi >ekam Medis >SG %adi $eluarga "ur&okerto memiliki beberapa

kebijakan sebagai berikut 3

6. Setiap pasien >SG %adi $eluarga "ur&okerto memiliki satu nomor rekam medis.2. "enyimpanan rekam medis pasien ra&at jalan ga&at darurat dan ra&at inap disimpan

dalam satu tempat.

. Setiap pasien yang pulang ra&at inap dibuatkan >ingkasan "era&atan "asien (>esume).,. $egiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.

5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.

*. Setiap pasien yang masuk ke >SG %adi $eluarga "ur&okerto terda!tar melalui

penda!taran.

8. "ermintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan

untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan buku

peminjaman dokumen rekam medis.

. $epala Gnit >a&at nap bertanggung ja&ab atas kembalinya berkas rekam medis pasien

ra&at inap yang keluar pera&atan dalam &aktu tidak lebih dari 2 ? 2, jam.

7. Semua pro!esi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien di&ajibkan

menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah

ditentukan dilengkapi dengan tanda tanganHpara! dan inisial nama.60. "enanggung ja&ab Berkas >ekam Medis bertanggung ja&ab atas pengembalian dan

pendistribusian berkas rekam medis.

66. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke nstalasi >ekam Medis yang belum

lengkap &ajib dilengkapi oleh pro!esi tenaga kesehatan yang bersangkutan.62. nstalasi >ekam Medis bertanggung ja&ab atas laporan berkala yang telah ditetapkan

baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.

6. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang &ajib ditempelkan pada lembar rekam

medis yang telah ditetapkan.

6,. nstalasi >ekam Medis bertanggung ja&ab atas tersedianya in!ormasi kegiatan pelayanan

dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.

65. Seluruh pelayanan rekam medis &ajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.

6*. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis dapat diberikan resume atau ringkasan

pera&atan pasien.

8


9/50

E. Aspek Pers$aratan Hukum

>ekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hokum (">M$S 2*7 tahun

200) yaitu 3

6. >ekam medis tidak ditulis dengan pensil.

2. 'idak ada penghapusan.

. Ioretan ralatan sesuai dengan prosedur tanggal dan tanda tangan.,. 'ulisan jelas terba9a.

5. /da tanda tangan dan nama petugas.

*. /da tanggal dan &aktu pemeriksaan tindakan.

8. /da lembar persetujuan tindakan.

'enaga yang berhak mengisi rekam medis di >SG %adi $eluarga "ur&okerto adalah3

6. %okter umum dokter spesialis dokter gigi dan dokter spesialis yang melayani pasien di

>SG %adi $eluarga "ur&okerto.

2. %okter tamu yang mera&at pasien di >SG %adi $eluarga "ur&okerto.. >esiden yang sedang melakukan kepaniteraan klinik

,. 'enaga para medis pera&atan dan non pera&atan yang terlibat langsung dalam pelayanan

antara lainJ "era&at "era&at ;igi Bidan 'enaga Laboratorium $linik ;i#i /nastesi

"enata >ontgen >ehabilitasi Medis >ekam Medis dan tenaga kesehatan lainya.

5. %alam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakanHkonsultasi kepada pasien

yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh %irektur >SG %adi

$eluarga "ur&okerto.

%. Pemilikan Rekam Medis

>umah sakit sebagai pemilik segala 9atatan yang ada di rumah sakit termasuk rekam

medis. al ini mengingat karena 9atatan-9atatan yang terdapat dalam berkas rekam medis

merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan

kepadapasien. :adi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit

terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. si rekam medis menunjukkan pula

baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut.

Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang

terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien3

6. 'idak diperkenankan untuk memba&a berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan

kesehatan ke9uali atas i#in pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala nstalasi >ekam

Medis yang peraturannya digariskan oleh "impinan >SG %adi $eluarga "ur&okerto.

2. "etugas >ekam Medis antara lain bertanggung ja&ab penuh terhadap kelengkapan dan

penyediaan berkas yang se&aktu-&aktu dapat dibutuhkan oleh pasien.

. "etugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan

baik dan terlindung dari kemungkinan pen9urian berkasatau pembo9oran isi berkas rekam

medis.

,. "etugas >ekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur

penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata 9ara

9


10/50

pengolahan berkas se9ara terperin9i yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar

berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit petugas

pelayanan kesehatan maupun pasien.

%alam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isidari pada rekam medis

adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar in!ormasi mengenai

penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang mera&atnya.

al ini tidak berarti bah&a pasien diperkenankan untuk memba&a berkasnya pulang.

>esume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter

rujukan sudah dianggap memadai. /pabila dokter rujukan menghendaki in!ormasi mengenai

penyakit pasien yang lebih terperin9i maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk mem!oto

9opy dan melegalisir halaman-halaman yang di!oto 9opy tersebut serta meneruskan kepada

dokter rujukan tersebut. arus diingat bah&a >umah Sakit &ajib memegang berkas asli

ke9uali untuk resep obat pasien.

%engan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi polisi pengadilan dan

lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bah&a rekam medis telah

menjadi milik umum. amun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas diba9a

masyarakat karena &alaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi

berbagaimaksudH kepentingan berdasarkan otoritas pemerintahH badan yang ber&enang yang

se9ara hukum dapat dipertanggung ja&abkan. Bilamana peraturan se9ara khusus belum ada

maka perihal penyiaran atau penerusan in!ormasi kepada pasien dokter orang lain yang

ditunjuk adalah bersi!at administrati! pihak >umah Sakit akan memperhatikan berbagai

!aktor yang terlibat sebelum menja&ab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat

berkas rekam medis. %alam hal ini >umah Sakit bertanggung ja&ab se9ara moral dan hukum

sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak

ber&enang dapat memperoleh in!ormasi yang terdapat dalam rekam medis pasien.

"engamanan harus dimulai sejak pasien masuk selama pasien dira&at dan sesudah pasien

pulang.

#. &era'asiaan Rekam Medis

Se9ara umum telah disadari bah&a in!ormasi yang didapat dari rekam medis si!atnya

rahasia. 'etapi kalau dianalisa konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak penge9ualian.

=ang menjadi masalah disini ialah DBagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam

keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. n!ormasi di dalam rekam medis bersi!at

rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang &ajib

dilindungi dari pembo9oran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan

yang berlaku. "ada dasarnya in!ormasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori 3

6. n!ormasi yang mengandung nilai kerahasiaan.2. n!ormasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

10


11/50

n!ormasi yang mengandung nilai kerahasiaan3

=aitu laporan atau 9atatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil

pemeriksaan pengobatan obser


12/50

2. Mahasis&a kedokteran murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan pengobatan

dan H atau pera&atan K orang lain yang ditetapkan oleh Menteri $esehatan.

H. Persetu(uan !indakan Medis )In*ormed Consent+

Sesuai dengan ">M$S o3270HM$SH">HH200 tentang "ersetujuan

'indakan $edokteran "ersetujuan 'indakan MedikHn!ormed Ionsent adalah 3

"ersetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai

tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. 'indakan medik adalah suatu

tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan

medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. "ersetujuan dapat

diberikan se9ara tertulis maupun lisan.

Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk

memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam per&alian maka &alilah yang

mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien. %i >SG %adi $eluarga "ur&okerto

hal mengenai keputusan pasien (atau &ali) dapat dikemukakan dengan 2 9ara yang la#im

dikenal dengan persetujuan meliputi 3

a. "ersetujuan langsung berarti pasien H &ali segera menyetujui usulan pengobatan yang

dita&arkan pihak rumah sakit. "ersetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.

b. "ersetujuan se9ara tak langsung. 'indakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat

atau ketidakmampuan mengingat an9aman terhadap nya&a pasien.

Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam

hal mana pasien H &ali &ajib men9antumkan pernyataan bah&a kepadanya telah dijelaskan

suatu in!ormasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis resiko dan akibat yang

akan terjadi bila mana suatu tindakan diambil. "ersetujuan ini dikenal dengan istilah in!ormed

9onsent hanya diperlukan bila mana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur

pembedahan tertentu. "emberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan

diambil tersebut menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit pasien dan dokter.

%emi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul+timbul maka pihak

>umah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada

tindakan khusus) yaitu3

6. %isaat pasien akan dira&at 3 "enandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat

penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat penda!taran."enandatanganan

persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur

diagnostik pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.

2. "ersetujuan khusus (n!ormed Ionsent) 3 sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di

luar prosedur di atas misalnya pembedahan.

ni sesuai ">M$S o3585HMen$esH"erH4H677 pada pasal bah&a setiap

tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang

ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. %an pada pasal , disebutkan

12


13/50

in!ormasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien baik diminta maupun tidak

diminta.%okter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya

se9ara jelas. %alam hal ini dokter jangan sekali-kali memberigaransi kesembuhan pada

pasien tetapi di diskusikan dan di jelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien

dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. %okter dapat meminta persetujuan kepada

suamiHisteri pasien apabila pasien karena mempengaruhi !ungsi seksual atau reproduksi

pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.

$eputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk

mengobati pasien. %alam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi

permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. "ada dasarnya otorisasi untuk otopsi

adopsi adalah sama seperti untuk operasiHpembedahan. %alam hal ini rumah sakit harus betul-

betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.

Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi.

"erintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian3

6. @topsi atas permintaan keluarga pasien dimana didalamnya terdapat tanda tangan

keluarga pasien.

2. @topsi atas permintaan polisi untuk pembuktian adanya permintaan akan jenasah pasien

bagian tubuh tertentu kremasi ataupun pernyataan bah&a jenasah tidak diambil keluarga

dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak

termasuk didalamnya saksi sesuai dengan prosedur yang berlaku. %alam kaitan ini

selain instansi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki

dasar penguat dalam bentuk !ormulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak

pihak yang bersangkutan tersebut. %alam hal kasus adopsi pihak-pihak yang

bersangkutan harus benar-benar bertanggungja&ab untuk segera menandatangani

!ormulary atau keterangan adopsi. "ihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi

sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi se9ara tertulis dari pihak yang

menerima. %alam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak

rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang ber&enang dan

dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat

dijaga kerahasiaannya. "ihak nstalasi >ekam Medis harus dapat menjamin bah&a

berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi

dari berkas pen9atatan pasien maka $epala nstalasi >ekam Medis dapat mengambil

kebijaksanaan tersebut dan member kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien

tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkun9i

dan aman.

I. Pem,erian In*ormasi &epada Orang"Badan -ang Mendapat &uasa

Berbi9ara tentang pemberian in!ormasi kadang-kadang membingungkan bagi seorang

petugas rekam medis karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan

13


14/50

suatu in!ormasi dari rekam medis. "ermintaan terhadap in!ormasi ini banyak datang dari pihak

ketiga yang akan membayar biaya seperti3 asuransi perusahaan yang pega&ainya

mendapatkan pera&atan di rumah sakit dan lain-lain. %isamping itu pasien dan keluarganya

dokter dan sta! medis dokter dan rumah sakit lain yang turut mera&at seorang pasien

lembaga pemerintahan dan badan+badan lain juga sering meminta in!ormasi tersebut.

Meskipun kerahasiaan menjadi !aktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis akan tetapi

harus di ingatbah&a hal tersebut bukanlah !aktor satu-satunya yang menjadi dasar

kebijaksanaan dalam pemberian in!ormasi. al yang sama pentingnya adalah dapat selalu

menjagaHmemelihara hubungan baik dengan masyarakat. @leh karena itu perlu adanya

ketentuan-ketentuan yang &ajar dan senantiasa dijaga bah&a hal tersebut tidak merangsang

pihak peminta in!ormasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.

Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya

dengan memberi surat kuasa. @rang-orang yang memba&a surat kuasa ini harus menunjukkan

tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit sebelum mereka diijinkan

meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah sering kali meminta

in!ormasi rahasia tentang seorang pasien. /pabila tidak ada undang-undang yang menetapkan

hak satu badan pemerintah untuk menerima in!ormasi tentang pasien mereka hanya dapat

memperoleh in!ormasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang

berlaku bagi badan-badan s&asta. :adi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh

petugas rekam medis adalah 3 CSurat persetujuan untuk memberikan in!ormasi yang

ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungja&ab selalu diperlukan

untuk setiap pemberian in!ormasi dari rekam medis terutama dalam keadaan belum adanya

peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.D "ada saat ini makin banyak usaha-usaha

yang bergerak di bidang asuransidiantaranya ada asuransi sakit ke9elakaan pengobatan

asuransi tenaga kerjadan lain-lain. Gntuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang

polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh in!ormasi tertentu yang terdapat

dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan pera&atan di rumah sakit.

n!ormasi ini hanya dapat diberikan apabila adasurat kuasaHpersetujuan tertulis yang

ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. %engan meningkatkan kesadaran masyarakat

untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis rumah

sakit harus mampu mengadakan satu !ormulir standard yang memberikan perlindungan

maksimum kepada pasien dan memper9epat &aktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit.

Gntuk melengkapi persyaratan bah&a surat kuasaHpersetujuan harus ditandatangani oleh

yang bersangkutan >umah Sakit menyediakan !ormulir surat kuasa dengan demikian tanda

tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dira&at. "impinan rumah sakit dengan

nstalasi >ekam Medis dan $omite>ekam Medis menetapkan suatu peraturan yang mengatur

pemberian in!ormasi yang berasal dari rekam medis itu. "eraturan-peraturan tersebut

disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-

14


15/50

organisasi yang sering berhubungan dengan nstalasi >ekam Medis untuk meminta in!ormasi

yang berkaitan dengan rekam medis.

$etentuan-ketentuan berikut se9ara umum dapat dijadikan pedoman ke9uali jika ada

ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.

$etentuan-ketentuan yang dimaksud ialah3

6. Setiap in!ormasi yang bersi!at medis yang dimiliki >umah Sakit tidak boleh disebarkan

oleh pega&ai >umah Sakit ke9uali bila pimpinan >umah Sakit mengijinkan.

2. >umah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan 9ara

yang dapat membahayakan kepentingan pasien ke9uali jika rumah sakit sendiri akan

menggunakan rekam medis tersebut bilaperlu untuk melindungi dirinya atau me&akilinya.

. "ara asisten dan dokter yang bertanggungja&ab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan

nstalasi >ekam Medis dengan 9atatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. /ndai

kata ada keragu-raguan dipihak sta! rekam medis maka persetujuan masuk ketempat

rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan

pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa

persetujuan khusus dari kepala nstalasi >ekam Medis yang akan bermusya&arah dengan

pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan.'idak seorang pun boleh memberikan

in!ormasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perke9ualian 3 mengadakan

diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau &ali pasien yang

mempunyai kepentingan yang sah).,. %okter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain

untuk memperoleh rekam medis.

5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila mempunyai

alasan-alasan yang syah untuk memperoleh in!ormasi namun untuk data medisnya tetap

diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

*. "ermohonan pasien untuk memperoleh in!ormasi mengenai 9atatan dirinya diserahkan

kepada dokter yang bertugas mera&atnya.

8. "ermohonan se9ara lisan permintaan in!ormasi sebaiknya ditolak karena a9ara

permintaan harus tertulis.

. n!ormasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan

diberi tanggal oleh pasien (&alinya jika pasien tersebut se9ara mental tidak kompeten)

atau keluarga terdekat ke9uali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa

hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam

medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.

7. n!ormasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada per&alian rumah sakit yang

syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan

pertanggungja&aban.

60. n!ormasi boleh diberikan kepada rumah sakit tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh

pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bah&a si pasien

sekarang dalam pera&atan mereka.

15


16/50


17/50

dapat dikatakan setiap in!ormasi didalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti karena

rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. :ika pengadilan dapat

diyakinkan bah&a rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat diper9ayai

maka keseluruhan atau sebagian dari in!ormasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi

persyaratan. /pabila salah satu pihak bersengketa dalam satu a9ara pengadilan menghendaki

pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang ia meminta perintah dari pengadilan kepada

rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut.

>umah sakit yang menerima perintah tersebut &ajib mematuhi dan melaksanakannya.

/pabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang sanksi untuk

datang dan memba&a rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang.

/pabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat !oto9opy dari rekam

medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian 'ata Gsaha pengadilan. %alam suatu

kasus mungkin sebagian darirekam medis atau mungkin seluruh in!ormasi dari rekam medis

dipergunakan. akim dan pembela bertanggungja&ab untuk mengatasi setiap perbedaan

ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. 'anggung ja&ab seorang ahli rekam medis

adalah berperan sebagai saksi yang obyekti!.

"ihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat rekam medis yang mana yang akan

diminta oleh pengadilan. @leh karena itu setiap rekam medis kita anggap dapat se&aktu-

&aktu dilihatHdiperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.

$onsekuensinya terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus

dilakukan analisa kuantitati! se9ara seksama. Setiap isianHtulisan di dalam rekam medis yang

dihapus tanpa para! dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan

ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan

untuk diperbaikiHdilengkapi. $edudukan kepala nstalasi >ekam Medis memberikan tanggung

ja&ab H keper9ayaan khusus dirumah sakit dengan demikian harus senantiasa menjaga agar

rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersi!at medis harus

ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan ke9uali jika diminta.

17


18/50

BAB II

PEMBERIAN IDEN!I!A/ PA/IEN

. Pem,erian Nomor Rekam Medis

"emberian nomor rekam medis di >SG %adi $eluarga dilakukan dengan menggunakan

sistem penomoran se9ara Unit Numering System. Sistem ini memberikan satu unit rekam

medis baik kepada pasien yang berobat jalan maupun pasien yang akan dira&at. "ada saat

seorang pasien berkunjung pertama kali kerumah sakit baik sebagai pasien ra&at jalan

ra&at inap ataupun ga&at darurat pasien tersebut akan diberikan satu nomor 2admitting

numer3yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan berikutnya. Sehingga rekam medis

pasien tersebut hanya tersimpan di dalam berkas diba&ah satu nomor rekam medis.

0. Pem,erian Identitas Pasien De1asa

"emberian identitas pada semua pasien de&asa di >SG %adi $eluarga dimaksudkan agar

dapat tertib administrasi dan mudah dalam pen9aian kembali dokumen./dapun ketentuan dalam pemberian identitas pasien de&asa3

a. ama lengkap pasien harus dipastikan sesuai dengan $'"H identitas lainya.

b. ama pasien ditulis pada lembar rekam medis dengan huru! kapital dengan

menggunakan spidol ber&arna hitam.9. Status sosial yang ditulis3

6) /lamat rumah lengkap2) :enis kelamin

) 'anggal lahir

,) /gama5) "endidikan terakhir

18


19/50

*) "ekerjaan

8) 1asilitas yang digunakan (B":S atau Gmum)

) ama penanggung ja&ab

2. Pem,erian Identitas dan Penomoran Ba$i Baru La'ir

"emberian identitas pada bayi baru lahir bertujuan agar bayi tidak tertukar dan men9egah

terjadinya kesalahan prosedur pengobatan atau tindakan. Semua bayi yang lahir di >SG

%adi $eluarga diberi identitas dengan ketentuan yang belaku.

/dapun pemberian identitas bayi baru lahir adalah sebagai berikut3a. ama lengkap ibu bayi harus dipastikan

b. ama ditulis pada label dengan huru! 9etak

9. Label yang telah ditulis nama ibu dengan nomor rekam medis dipasang pada gelang bayi

6) ;elang dengan label &arna biru untuk jenis kelamin laki-laki2) ;elang dengan label &arna pink untu jenis kelamin perempuan.

d. ;elang tersebut dipasang pada pergelangan tangan kanan bayi.

e. %ibuat 9ap telapak kaki kiri bayi dan kanan pada berkas rekam medis bayi.

"emberian nomor rekam medis bayi baru lahir sama halnya dengan pasien de&asa. omorrekam medis diambil se9ara otomatis dari komputer.

3. Pem,erian Identitas dan Penomoran Pasien di Unit #a1at Darurat

"emberian identitas dan penomoran pasien di unit ga&at darurat pada umumnya sama

dengan pemberian identitas pasien di instalasi ra&at jalan dan ra&at inap. "etugas ;% akan

men9atat identitas pasien seperti nama umur jenis kelamin serta menulis nama keluarga

yang bertanggung ja&ab pada !ormulir ga&at darurat. omor rekam medis pasien akan

diambilkan se9ara otomatis dari komputer di '"">:.

19


20/50

BAB III

PENULI/AN NAMA DAN INDE&/ PA/IEN

. Penulisan Nama

"enulisan nama pasien pada dokumen rekam medis harus ditulis se9ara benar dan lengkap.

al ini bertujuan untuk menghindari tertukarnya dokumen rekam medis dengan pasien lain

karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama.

"enulisan nama pasien di >SG %adi $eluarga ditulis sesuai aturan yang telah ditentukan

nama ditulis dengan menggunkan huru! kapital menggunakan spidol ber&arna hitam.

/dapun 9ara penulisanya adalah sebagai berikut3

a. ama orang ndonesia

6) ama orang yang majemukIontoh 3 /ni "ur&anti

%iindeks 3 /ni "ur&anti

2) ama bayiBila bayi baru lahir belum mempunyai nama maka penulisanya di belakang nama

ibu yang melahirkan (By. y.)

Iontoh 3 y. Sukini%iindeks 3 Sukini By. y.

) Gntuk jenis kelamin laki-lakiHperempuan menurut golongan umur dan status

perka&inan dibelakang nama dituliskanJ /n. (/nak) n. (ona) Sdr. (Saudara)

'n. ('uan) y. (yonya).

b. ;elar

;elar kesarjanaan seperti S %rs. %an sebagainya dalam mengindeks pasien gelarkesarjanaan ditempatkan dibelakang nama.

Iontoh3 %rs. dy "rasetyo

%iindeks 3 dy "rasetyo %rs

0. Indeks Pasien

ndeksing adalah kegiatan membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam

indeks-indeks (%epkes > 200). ndeks berisi in!ormasi yang umum untuk

mengidenti!ikasi posisi atau letak medical record.

Ma9am-ma9am ndeks3a. ndeks "asien

b. ndeks %okter

9. ndeks "enyakitd. ndeks 'indakanH @peasi

20


21/50

e. ndeks $ematian

ndeks pasien berupa data pasien yang disimpan dalam komputer. ndeks penyakit berisi

da!tar penyakit dan kondisi sesuai dengan klasi!ikasi pengkodean yang digunakan oleh

sarana pelayanan kesehatan.suatu da!tar nomor kode tindakanH operasi akan membentuk

suatu indeks operasi.

2. Pen$impanan Indeks Utama Pasien

ndeks utama pasien disimpan di dalam komputer. %ata akan tersimpan dengan baik dan

aman karena tidak semua orang bisa mengakses data pasien dalam komputer. anya

petugas rekam medis saja yang dapat mengakses data.

BAB I4

PEN-IMPANAN DO&UMEN RE&AM MEDI/

. /istem Pen$impanan Dokumen Rekam Medis

Sistem penyimpanan di >SG %adi $eluarga dilakukan se9ara sentralisasi yaitu dokumen

rekam medis ra&at jalan ra&at inap dan ga&at darurat disimpan dalam satu map dan rak

yang sama.$elebihan Sistem Sentralisasi3

a. >i&ayat pasien bisa berkesinambunganb. %okumen menjadi satu baik ra&at jalan ra&at inap dan ga&at darurat

9. Biaya lebih irit karena map untuk pasien berkurang dan rak juga berkurang

$ekurangan Sistem Sentralisasi3

21


22/50

a. "erlu tenaga ekstra untuk merakit dan manyatukan dokumen rekam medis

b. 'enaga harus benar-benar terampil dan terlatih karena diperlukan ke9ermatan dan

ketelitian untuk menata dokumen agar tidak terjadi salah letak (missfile3.

Sistem penjajaran dokumen rekam medis di >SG %adi $eluarga menggunakan sistem angka

akhir 2%erminal 1igit (iling3."enyimpanan angka akhir ini merupakan 9ara pengarsipan

yang sederhana namun akurat yang meningkatkan produkti!itas petugas. Sistem

penyimpanan ini menggunakan * digit yang dibagi menjadi kelompok. Masing-masing

kelompok terdiri dari 2 angka yang terletak paling kanan (angka primer) angka kedua yang

terletak di tengah (angka sekunder) dan angka ketiga adalah 2 angka yang terletak paling

kiri (angka tersier).

60 60 60

/ngka ketiga angka kedua angka pertama(tersier) (sekunder) (primer)

"ada saat menyimpan petugas harus melihat angka-angka pertama dan memba&a rekam

medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang

bersangkutan. "ada kelompok angka pertama ini rekam medis disesuaikan urutan letaknya

menurut angka kedua kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan

kelompok angka ketiga. Sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada

kelompok angka ketigalah (tersier) yang selalu berlainan.

2. angka 5aktu Pen$impanan Dokumen Rekam Medis

Berdasarkan ">M$S > omor 2*7HM$SH">HH200 Bab E tentang

"enyimpanan "emusnahan dan $erahasiaan >ekam Medis3 "asal

243 >ekam medis pasien ra&at inap dirumah sakit &ajib disimpan sekurang-kurangnya

untuk jangka &aktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau

dipulangkan.

2)3 Setelah batas &aktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dilampaui

rekam medis dapat dimusnahkan ke9uali ringkasan pulang dan persetujuan tindakanmedik.

253 >ingkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) harus disimpan untuk jangka &aktu 60 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal

dibuatnya ringkasan tersebut.

263 "enyimpanan rekam medis dan ringkasanpulang sebagaimana dimaksud pada ayat (6)

dan ayat () dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan

kesehatan.American Medical +ecord Assotiation 7 American $ospital Assotiation menyimpulkan

bah&a3

a. Berkas rekam medis yang dalam perkara ditahan 60 tahun setelah perkara terakhir

selesai.

22


23/50

b. %alam keadaan biasa menyimpan rekam medis 5 tahun setelah kunjungan pasien

terakhir setelahnya berkas rekam medis boleh dimusnahkan ke9uali dihalangi oleh

peraturan yang ada.3. Pen$impanan Rekam Medis Akti*

Berkas rekam medis yang masih akti! disimpan dalam rak yang terpisah dengan rekammedis yang in-akti!. Gntuk berkas rekam medis ra&at inap berkas yang telah selesai

dilakukan assembling koding dan indeksing disimpan dengan terminal digit filing.

"enyimpanan berkas rekam medis ra&at jalan yang telah selesai diproses dikembalikan ke

ruang penyimpanan dengan terminal digit filing.

3. Peng'apusan Rekam Medis

a. "eren9anaan 'erhadap >ekam Medis =ang 'idak /kti!

Satu ren9ana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidakakti! (in

a9tiekam medis dinyatakan tidak akti! apabila

selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. /pabila

ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis akti! harus

dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak akti! se9ara sistematik

seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. >ekam medis yang tidak akti!

dapat disimpan di ruangan lain.

>ak-rak penyimpanan rekam medis tidak akti! dapat diletakkan diruang

tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pen9atatan medik. "ada saat diambilnya

rekam medis tidak akti! ditempat semula harusdiletakkan tanda keluar hal ini

men9egah pen9arian yang berlarut-larut padasuatu &aktu rekam medis tidak akti!

tersebut diperlukan. >umah sakit &ajib tetap memelihara indeks register dan

kartulintasan yang berisi data-data dasar seperti 3 tanggal masukHkeluar rumah sakit

nama dokter yang bertanggung ja&ab diagnosa dan operasi.

6) "enyusutan

"enyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak

penyimpanan dengan 9ara memindahkan arsip rekam medis in akti! dari rak akti! ke

rak in akti! dengan 9ara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun

kunjungan.

'ujuan 3

a) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.

b) Menyiapkan !asilitas yang 9ukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas

rekam medis yang baru.9) 'etap menjaga kualitas pelayanan dengan memper9epat penyiapan rekam medis

jika se&aktu-&aktu diperlukan.

23


24/50

d) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak

bernilai gunaHnilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.2) :ad&al >etensi /rsip (:>/)

:ad&al retensi arsip merupakan da!tar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis

arsip dan jangka &aktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya. "enentuan

jangka &aktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan

tiap-tiap arsip. Gntuk menjaga obyekti!itas dalam menentukan nilai kegunaan

tersebut :>/ disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam

medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan !ungsi dan nilai

arsip rekam medis.

>an9angan :>/ yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat

persetujuan %irektur >umah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedomanresmi jad&al retensi arsip yang diberlakukan. Setiap pada perubahan :>/ harus

melalui prosedur yang sama denganpenyusunan :>/.

b. "emusnahan /rsip

/dalah suatu proses kegiatan penghan9uran se9ara !isik arsip rekam medis yang

telah berakhir !ungsi dan nilai gunanya. "enghan9uran harus dilakukan se9ara total

dengan 9ara membakar habis men9a9ah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi

dikenal isi maupun bentuknya.

'ata 9ara pemusnahan rekam medis3

6) >ekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada

%irektur >SG %adi $eluarga "ur&okerto.2) %irektur >SG %adi $eluarga membuat Surat $eputusan tentang "emusnahan >ekam

Medis dan menunjuk tim pemusnah sekurang-kurangnya beranggotakan3 $etua

Gsahaan Gnit "enyelenggara >ekam Medis Gnit "elayanan $omite Medik.) 'im pemusnah melaksanakan dan membuat Berita /9ara "emusnahan yang disahkan

%irektur >SG %adi $eluarga. Berita /9ara dikirim kepada %irektorat :enderal

"elayanan Medik.

6. &ode 5arna

$ode &arna dimaksudkan untuk memberikan &arna tertentu pada sampul untuk men9egah

keliru simpan dan memudahkan men9ari map yang salah simpan. "enyimpanan dokumen

rekam medis di >SG %adi $eluarga dalam sistem penjajaran sudah menggunakan kode

&arna dengan menggunakan 60 ma9am &arna yaitu 0-7 adalah sebagai berikut3

a. 0 3 Farna Biru 'ua

b. 6 3 Farna Gngu9. 2 3 Farna $uning

d. 3 Farna ijau 'uae. , 3 Farna @range

!. 5 3 Farna Biru Mudag. * 3 Farna Iokelat

h. 8 3 Farna Merah Muda

i. 3 Farna ijau Mudaj. 7 3 Farna Merah

24


25/50


26/50

+ "asienH keluarga pasien dari ;%H nstalasi ra&at jalan menda!tar ke '""> (tempat

penda!taran pasien ra&at inap) dengan memba&a surat pengantar ra&at inap dari

dokter yang mera&at.

0+ "etugas penda!taran membuatkan dokumen rekam medis pasien.

2+ "etugas mengantarkan dokumen rekam medis ke unit ra&at inap.8. Pengem,alian Dokumen Rekam Medisa. "engembalian dokumen rekam medis ra&at jalan dari poliklinik3

6) Setelah selesai pelayanan di poliklinik petugas mengirimkan seluruh dokumen

rekam medis pasien ra&at jalan untuk dilakukan pemberkasan bagi pasien B":S.

2) Setelah selesai pemberkasan dokumen rekam medis dikembalikan ke bagian !iling.

b. "engembalian dokumen rekam medis ra&at inap dari bangsal36) "etugas mengembalikan dokumen rekam medis ke instalasi rekam medis.

2) %okumen rekam medis dikembalikan ke instalasi rekam medis paling lambat 2?2,

jam setelah pasien pulang.

) %okumen rekam medis di assembling dan di koding oleh petugas rekam medis.,) %okumen dikembalikan ke !iling.

9. Peraturan dan !ata !erti, Pengamanan Dokumen Rekam Medis

>umah sakit telah menetapkan suatu kebijakan tentang pengamanan dokumen rekam medis.

%okumen rekam medis harus dijaga agar tidak hilang dan rusak. Semua petugas rekam

medis &ajib menjaga dan menyimpan rahasia isi dokumen rekam medis.

/dapun peraturan dan tata tertib pengamanan dokumen rekam medis adalah sebagai berikut3

a. Selain petugas rekam medis dilarang mengambil dokumen rekam medis.

b. "engambilan dokumen rekam medis harus mengisi buku peminjaman dokumen rekam

medis.

9. Mengisi tra9er sebagai pengganti dokumen rekam medis.:. Pemeli'araan Dokumen Rekam Medis

%alam menjaga atau memelihara dokumen rekam medis agar tidak hilang atau rusak dan

pemeliharaan terhadap keamanan maka dibuat suatu ketentuan3a. anya petugas rekam medis saja yang boleh mengambil dokumen rekam medis dari rak

penyimpanan.

b. %ilarang mengutip sebagianH keseluruhan isi rekam medis untuk badan-badan atau

perorangan ke9uali bila telah ditentukanoleh peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

9. Selama pasien dira&at dokumen rekam medis menjadi tanggung ja&ab pera&at

ruangan.

;. &era'asiaan In*ormasi dalam Dokumen Rekam Medis

$erahasiaan isi rekam medis harus dijaga karena menyangkut kondisi


27/50

sama sekali. Bila pada suatu saat in!ormasi tersebut harus dipaparkaH diberikan kepada orang

lain (pihak ketiga) misalnya pihak asuransi maka harus dengan seijin pasien atau yang

bertanggungja&ab terhadap pasien tersebut (ahli &aris dengan surat kuasa).

Berdasarkan ">M$S > omor 2*7HM$SH">HH200 Bab E tentang

"enyimpanan "emusnahan dan $erahasiaan >ekam Medis3

"asal 60

(6) n!ormasi tentang identitas diagnosis ri&ayat penyakit ri&ayat pemeriksaan dan

ri&ayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaanya oleh dokter dokter gigi

tenaga kesehatan tertentu petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan

kesehatan.

(2) n!ormasi tentang identitas diagnosis ri&ayat penyakit ri&ayat pemeriksaan dan

ri&ayat pengobatan dapat dibuka dalam hal3

a. Gntuk kepentingan kesehatan pasienb. Memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam rangka penegakan hokum

atas perintah pengadilan

9. "ermintaan danHatau persetujuan pasien sendiri

d. "ermintaan institusiHlembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan dane. Gntuk kepentingan penelitian pendidikan dan alat audit medis sepanjang tidak

menyebutkan identitas pasien.

() "ermintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus

dilakukan se9ara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

"asal 66(6) "enjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter

gigi yang mera&at pasien dengan i#in tertulis pasien atau berdasarkan peraturan

peundang-undangan.(2) "impinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis se9ara

tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa i#in pasien berdasarkan peraturan

perundang-undangan.

BAB 4I

PRO/EDUR PA/IEN DIRA5A!

. &etentuan Penda*taran Pasien Ra1at alan

27


28/50


29/50

"asien lama datang ke /dmission dan akan di&a&an9arai oleh petugas guna

mendapatkan in!ormasi nomor rekam medis dan tujuan berobat. "asien ini dapat

dibedakan 3

a. "asien yang datang dengan perjanjian

b. "asien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri) Baik pasien

dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian akan mendapat

pelayanan di registrasi.9. "asien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik

yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.

d. "asien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri) setelah

menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat pasien dipersilahkan

menunggu poliklinik yang dimaksud sementara rekam medisnya dimintakan oleh

petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam

medisnya dikirim ke poliklinik pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik

dimaksud.

2. Prosedur Penerimaan Pasien di Unit #a1at Darurat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa disini

pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya meliputi penda!taran

pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. %i >SG %adi

$eluarga "ur&okerto penda!taran pasien darurat ga&at dilakukan di registrasi untuk pasien

baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang 9ukup ada beberapa

kemungkinan dari setiap pasien 3

a. "asien bisa langsung pulang.b. "asien dirujukHdikirim ke rumah sakit lain.

9. "asien harus dira&at.

d. "asien yang sudah diseleksi dan memba&a surat pengantar untuk dira&at dapat

langsung diba&a ke ruangan pera&atan atau ke ruang penampungan sementara sambil

menunggu tempat tidur kosong dari ruang pera&atan.

e. :ika pasien sudah sadar dan dapat di&a&an9arai petugas rekam medis mendatangi

pasienHkeluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.

!. "etugas rekam medis menge9ek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah

pasien pernah dira&atHberobat di >SG %adi $eluarga "ur&okerto.

g. Bagi pasien yang pernah berobatHdira&at maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang

pera&atan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.h. Bagi pasien yang belum pernah dira&at atau berobat di >SG %adi $eluarga

"ur&okertomaka diberikan nomor rekam medis baru.

3. Prosedur Penerimaan Pasien Ra1at Inap

"enerimaan pasien ra&at inap dilakukan di /dmission. 'ata 9ara penerimaan pasien

ra&at inap harus &ajar sesuai dengan keperluannya. "asien yang memerlukan pera&atan

dapat dibagi menjadi kelompok yaitu 3

a. "asien yang tidak urgen penundaan pera&atan pasien tersebut tidak akan menambah

penyakitnya.

29


30/50

b. "asien yang urgen tetapi tidak darurat ga&at dapat dimasukkan ke dalam da!tar

tunggu.9. "asien ga&at darurat (emergen9y) langsung dira&at. "embinaan dan pelaksanaan

pekerjaan penerimaan pasien dengan baik men9iptakan tanggapan yang baik dari

pasien-pasien yang baru masuk menjamin kelan9aran dan kelengkapan 9atatan-9atatan

serta menghemat &aktudan tenaga. Gntuk lan9arnya proses penerimaan pasien , hal

berikut ini perlu di perhatikan yaitu 36) "etugas yang kompeten.

2) Iara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (9lear 9ut ).

) >uang kerja yang menyenangkan.,) Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

Gntuk memperlan9ar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses

penerimaan pasien aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. /turan yang baik harus

memenuhi hal-hal berikut 3

a. Bagian penerimaan pasien bertanggung ja&ab sepenuhnya mengenai pen9atatan seluruh

in!ormasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di >SG %adi $eluarga

"ur&okerto.b. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama

bagian yang berkepentingan langsung setelah diterimanya seorang pasien untuk

dira&at.

9. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien apabila seorang pasien

diijinkan meninggalkan rumah sakit.d. Membuat 9atatan yang lengkap terba9a dan seragam harus disimpan oleh semua bagian

selama pasien dira&at.

e. nstruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses

penerimaan dan pemulangan pasien. $etentuan Gmum "enerimaan "asien >a&at nap.

!. Semua pasien yang menderita segala ma9am penyakit selama ruangan dan !asilitas

yang memadai tersedia dapat diterima di >SG %adi $eluarga "ur&okerto.

g. Sedapat mungkin pasien diterima di /dmission pada &aktu yang telah ditetapkan

ke9uali untuk kasus ga&at darurat dapat diterima setiap saat.h. 'anpa diagnosa yang ter9antum dalam surat permintaan dira&at pasien tidak dapat

diterima.

i. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya

(apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dira&at.

j. "asien dapat diterima apabila 3

6) /da surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai &e&enang untuk mera&at

pasien di rumah sakit.

2) %ikirim oleh dokter poliklinik.) %ikirim oleh dokter nstalasi ;a&at %arurat.

,) "asien darurat ga&at perlu diprioritaskan.

"rosedur pasien masuk ra&at inap 3

a. "asien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dira&at setiap saat dapat

menanyakan pada petugas /dmission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.b. /pabila ruangan sudah tersedia 3

6) "asien segera menda!tar di /dmission.

30


31/50


32/50


33/50

"ur&okerto. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke >SG %adi $eluarga

"ur&okerto. Sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru karena rekam medisnya

yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada

kunjungan yang lalu. $adang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita

diberikan lagi nomor yang baru padahal ia telah mempunyai nomor kekeliruan ini

dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam

medisnya pada nomor lama.

Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi ren9ana perkembangan

ruang tempat penyimpanan. "erlu sekali ruang lo&ong padarak penyimpanan sebesar

25 karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.

Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi

berjilid-jilid karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dira&at) di >SG

%adi $eluarga "ur&okerto. $adang-kadang begitu seringnya seorang penderita di ra&at

sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru karena terlalu tebal jika hanya

satu jilid saja. Gntuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini maka pada

setiap jilid harus dibuat 9atatan nomor jilid dan jumlah jilidnya misalnya 3 :ilid 6 dari 2J

:ilid 2 dari 2. Gntuk pengambilan rekam medis yang tidak akti! dari rak penyimpanan

untuk dimusnahkan atau untuk dibuat mi9ro!ilm karena menggunakan sistem unit

nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan atau mudanya satu rekam medis

sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak akti! harus dilihat satu persatu tahun

berapa seorang penderita terakhir dira&at atau berkunjung ke poliklinik. Gntuk sumber

nomor >SG %adi $eluarga "ur&okerto membuat satu C bank nomorD terdiri dari enam

angka menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor

a&al dimulai dari 000000 sampai dengan 777777. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem

komputer yang se9ara otomatisakan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data

pasien.

0. Penulisan /im,ol7 /ingkatan dan !anda &'usus

"ada berkas rekam medis pasien ter9antum symbol -simbol sebagai berikut3

a. omor >ekam Medis

"ada map sudah di9etak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi

oleh petugas rekam medis. "enulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah

diba9a dapat di9etak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya

menggunakan pulpen.

b. Label Farna

"ada map ter9etak &arna-&arna berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan

dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam medis dengan ketentuan &arna

sebagai berikut3

0 3 Farna Biru 'ua

33


34/50


35/50

>ekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar

kegiatan pen9atatan akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem

penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pen9atatannya sendiri hanya

merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.

"enyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang

dimulai pada saat diterimanya pasien di >SG %adi $eluarga "ur&okerto diteruskan

kegiatan pen9atatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis

di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta

pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaanHpeminjaman

apabila dari pasienatau untuk keperluan lainnya.

"en9atatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala in!ormasi medis

seorang pasien ke dalam >ekam Medis. "ada dasarnya pendokumentasian memuat data

yang akan menjadi bahan in!ormasi. %ata pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2

kelompok yaitu data sosial dan data medis. %ata sosial didapatkan pada saat pasien

menda!tarkan diri ke tempat penerimaan pasien. %ata medis baru diperoleh dari pasien

apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. "etugas di unit pelayanan

adalah dokter dan ahli-ahli pro!esi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya seperti

radiologi laboratorium dan lain-lain) serta unit pera&atan. Gntuk mendapatkan

pen9atatan data medis yang baik ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter

dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya yaitu3

6) Men9atat se9ara tepat &aktu2) Gp to date

) Iermat dan lengkap

,) %apat diper9aya dan menurut kenyataan5) Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya sehingga tidak bertele-tele

*) Bersi!at obyekti! sehingga menimbulkan kesan jelas.

$egiatan pen9atatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang

memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk 9atatan dapat dibedakan

berdasarkan si!atnya yaitu 9atatan yang bersi!at kolekti! dan 9atatan yang bersi!at

indiegisterD.

Buku >egister ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. "emakaian

buku register ini perlu dipertimbangkan se9ermat mungkin dan tetap

memperhatikan e!isiensi di bidang pengelolaan datamedis. Buku register yang biasa

diperlukan diantaranya3

35


36/50

a) Buku >egister "enerimaan "asien >a&at :alan

b) Buku >egister "elayanan "asien >a&at :alan

9) Buku >egister "enerimaan "asien >a&at napd) Buku >egister "elayanan "asien >a&at nap

e) Buku >egister "ersalinanH/bortus

!) Buku >egister "embedahang) Buku >egister 'indakanH'erapiH%iagnostik

h) Buku >egister "emeriksaan Laboratorium.

Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-

masing unit pelayanannya. Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan

rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam

pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah

sakit.

2) Iatatan yang Bersi!at ndi


37/50

/gama

:enis $elamin

GmurStatus "erka&inan

'empatHtanggal lahir

"ekerjaan@rang yang dihubungi bila terjadi sesuatu

'anggal kunjungan poliklinik yang pertama

Bila setelah menikah pasien pindah alamat maka alamat lama di9oret

dan di9antumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan

diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pen9arian alamat terakhir.

Berkas rekam medis ra&at jalan berisi 3

'anggal $unjungan

"oliklinik yang melayani

%iagnosis'indakan yang diberikan%okter yang menangani

b) Berkas >ekam Medis "asien >a&at nap

si rekam medis untuk pasien ra&at inap memuat identitas pasien

anamnese ri&ayat penyakit hasil pemeriksaan laboratorium diagnosis

persetujuan tindakan medis tindakanHpengobatan 9atatan pera&at 9atatan

obseringkasan Masuk dan $eluar

/namnese dan "emeriksaan 1isik

Lembaran ;ra!ik"erjalanan "enyakitH"erkembangan "erintah %okter dan "engobatan

Iatatan "era&atHBidan

asil "emeriksaan LaboratoriumH>ontgen>esume $eluar.

Lembaran-lembaran $husus misalnya 3

Laporan @perasi

Laporan /nestesi

>i&ayat $ehamilanIatatanHLaporan "ersalinan

denti!ikasi Bayi

(6) >ingkasan Masuk dan $eluar

Lembaran >ingkasan Masuk dan $eluar ini sering disebut

ringkasan atau lembaran muka selalu menjadi lembaran paling depan pada

suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi in!ormasi tentang in!ormasi

tentang identitas pasien 9ara penerimaan melalui 9ara masuk dikirim oleh

serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar.

37


38/50

Lembaran ini merupakan sumber in!ormasi untuk mengindeks

rekam medis serta menyiapkan laporan rumah sakit. n!ormasi tentang

identitas pasien sekurang-kurangnya men9arihal-hal sebagai berikut3

- ama "asien

-omor >ekam Medis

- 'anggal Lahir- "endidikan

- :enis $elamin

- /gama

- /lamat

- "ekerjaan

n!ormasi lain yang perlu di9atat diantaranya 3

- Status perka&inan

- Iara penerimaan pasien melalui

-Iara masuk dikirim oleh

- ama penangung ja&ab pembayaran dan alamatnya.

- ama keluarga terdekat dan alamatnya- 'anggal dan jam masuk ruang ra&at inap

- 'anggal dan jam keluar ruang ra&at inap

- BagianHSpesialisasi >uang >a&at $elas

- Lama dira&at

- %iagnosis akhir (utama lain-lain dan komplikasi)

- @perasiH'indakan (jika ada)

- n!eksi osokomial dan penyebabnya (jika ada)

- mmunisasi yang pernah didapat

-mmunisasi yang diperoleh selama dira&at

- 'rans!usi darah (jika ada)

- $eadaan keluarJ

- ama dan tanda tangan dokter yang mera&at.

(2) /namnese dan "emeriksaan 1isik

'ujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan !isik adalah untuk

memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang

menjadi dasar tindakan pertolongan dan pera&atanHpengobatan terhadap

seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan !isik

ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium rontgen

sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Gntuk lembaran

anamnese dan pemeriksaan !isik dapat dipergunakan !ormulir kosong atau

!ormulir dengan 9atatan penunjuk. "okok-pokok pengisian anamnese

meliputi3

- $eluhan utama 3 pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya

gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan

medis berdasarkan laporan yang diu9apkan oleh pasien sendiri

maupun yang mengantarkan ke dokter.

- >i&ayat penyakit sekarang3 penjelasan detail se9ara kronologis

tentang perkembangan penyakit pasien3 sejak timbulnya gejala

pertama sampai saat ini.

38


39/50


40/50

- asil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkanHdimintakan oleh

dokter harus ada di dalam rekam medis. "etugas rekam medis harus

berusaha memperolehnya untuk se9epatnya disatukan dengan

berkasrekam medis yang bersangkutan.

-Iatatan medik harus diisi laporan-laporan tindakanHpengobatan yang

diperintahkan kepada paramedis seperti terapi inhalasi o99upational

therapy physi9al therapydan sebagainya.

(5) Iatatan "erkembangan

Lembaran ini men9atat se9ara spesi!ik perkembangan penyakit

pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Iatatan pertama dimulai

dengan 9atatan pada saat pasien masuk yang seterusnya ditambah selama

pasien di dalm pera&atan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau

meninggal. Iatatan pada saat pasien untuk3 men9atat ringkasan keadaan

umum pasien pada saat masuk terutama !akta-!akta penting yang belum

ter9atat pada anamnese dan pemeriksaan !isik. 1akta tersebut mungkin di

dapat dari keluarga pasien dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain.

Iatatan selama pasien dalam pera&atan3 memberikan perkembangan ini

harus dibuat setiap hari setiap beberapa jam selama !ase akutnya seorang

pasien dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri.

Semua tindakan yang dilakukan di9atat jam tanggal dan jenis tindakannya.

Semua 9atatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa.

(*) Iatatan "era&atHBidan

Iatatan "era&atHBidan digunakan oleh petugas pera&atan untuk

men9atat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan pera&at yang

telah mereka berikan kepada pasien. Iatatan ini memberikan gambaran

kronologis pertolongan pera&at pengobatan yang diberikan dan reaksi

pasien terhadap tindakan tersebut. Iatatan ini ber!ungsi sebagai alat

komunikasi antara sesama pera&at antara pera&at dengan dokter./da

empat kegunaan 9atatan pera&atHbidan yaitu3

- Men9atat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. ni adalah

9atatan hal-hal yang penting oleh pera&at yang memberikan gambaran

perspekti! yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan

oleh in!ormasi yang di9atat pada lembaran ini. %engan bantuan

9atatan pera&at yang ditulis se9ara seksama seorang dokter dapat

mengikuti perkembangan pasiennya meskipun ia mengunjungi pasien

hanya sekali dalam satu hari.

- Menghemat &aktu bagi dokter dan men9egah timbulnya kekeliruan.

'anpa adanya 9atatan tersebut gambaran pasien dari &aktu ke &aktu

kepada petugas yang harus mera&at pasien tersebut harus dijelaskan

40


41/50


42/50


43/50

BAB 4III

PEN#OLAHAN DO&UMEN RE&AM MEDI/

. Pengola'an Data Medis

Semua bentuk 9atatan baik hasil rekapitulasi harian maupun lembaran-lembaran

!ormulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai

bahan laporan >SG %adi $eluarga "ur&okerto Sebelum dilakukan pengolahan berkas-

berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya.

>ekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan

rumah sakit sedangkan !ormulir-!ormulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan

yang menyangkut morbiditas dan mortalitas. $egiatan pengolahan yang dilakukan3

a. "erakitan (/ssembling ) >ekam Medis

6) "erakitan >ekam Medis pasien ra&at jalan meliputi3

- "embatas "oliklinik

- Lembar %okumen "engantar

- Lembaran "oliklinik

-asil "emeriksaan "enunjang

- Salinan >esep2) "erakitan >ekam Medis pasien ra&at inap meliputi 3

a+ "erakitan rekam medis pasien ra&at inap untuk kasus anak meliputi 3

- >ingkasan (diisi oleh bagian >M)

- "embatas Masuk

- >ingkasan Masuk K $eluar

- Surat %okumen "engantar

- nstruksi %okter

- Lembar $onsultasi- Iatatan "era&at

-Iatatan "erkembangan

- ;ra!ik Suhu adi dan "erna!asan

- "enga&asan $husus- asil "emeriksaan Laboratorium

- asil "emeriksaan >adio diagnostik

- Salinan >esep

- >esumeHLaporan $ematian

,+ "erakitan rekam medis pasien ra&at inap untuk kasus bedah meliputi 3- >ingkasan

- "embatas Masuk


-nstruksi "raH"as9a Bedah

- Iatatan /nastesi

- Laporan "embedahan

- nstruksi %okter

- Iatatan "erkembangan

- Lembar $onsultasi

- Iatatan "era&at

43


44/50

- ;ra!ik Suhu adi dan "ernapasan

- "enga&asan $husus

- asil "emeriksaan Laboratorium


- Salinan >esep

-

>esumeHLaporan kematian6+ "erakitan rekam medis pasien ra&at inap kasus kebidanan meliputi3

- "embatas Masuk

- >ingkasan Masuk K $eluar


- Lembar @bstetrik

- Iatatan "ersalinan

- Lembaran Bayi Baru Lahir

- nstruksi %okter

- Iatatan perkembangan

- Lembar $onsultasi-

Iatatan "era&at- ;ra!ik i!as (;ra!ik bu)- "enga&asan $husus

- asil "emeriksaan Laboratorium- asil "emeriksaan >adio diagnostik

- Salinan >esep

- >esumeHLaporan kematiand3 "erakitan rekam medis pasien ra&at inap kasus bayi lahir meliputi 3

- "embatas Masuk- >ingkasan Masuk K $eluar

- >i&ayat $elahiran

-

nstruksi %okter- Iatatan "erkembangan

- Lembar $onsultasi

- Iatatan "era&at

- ;ra!ik Bayi

- "enga&asan $husus

- asil "emeriksaan Laboratorium


- Salinan >esep

- >esumeHLaporan kematianb. $oding (9oding)

$egiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus

diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian

in!ormasi untuk menunjang !ungsi peren9anaan managemen dan riset bidang

kesehatan. $ode klasi!ikasi penyakit oleh F@ (Forld ealth @rgani#ation) bertujuan

untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit 9idera gejala dan !a9tor yang

mempengaruhi kesehatan.

Sejak tahun 677 F@ mengharuskan negara anggotanya termasuk ndonesia

menggunakan klasi!ikasi penyakit re


45/50


46/50

- ama lengkap jenis kelamin umur alamat tempat dan tanggal lahir pekerjaan.

- 'anggal berobat jalan maupun ra&at inap.

$egunaan3%ata base ini adalah kun9i untuk menemukan berkas rekam medis pasien.

Iara "enyampaian 3

-%ata base tersusun se9ara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.

- %ata base ini digunakan untuk men9ari berkas rekam medis pasien yang tidak

memba&a kartu berobat sehingga dapatdi9ari berdasarkan nama pasien.

- %ata base di kontrol setiap hari oleh "etugas di Gnit >ekam Medis sehingga data

selalu up to date.

2) ndeks "enyakit (%iagnosis) dan @perasi

"engertian 3 ndeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data baseyang

menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap

pasien yang berobat di >SG %adi $eluarga "ur&okerto.

n!ormasi yang ada didalam data base ini adalah3

- omor $ode %iagnosa penyakit atau tindakan operasi.

- :udul Bulan 'ahun

- omor "enderita

- :enis $elamin- Gmur.

$egunaan 3%ata base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi

sesuai dengan in!ormasi yang diinginkan untuk keperluan sebagai

berikut3

- Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk

memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit+

penyakitHmasalah-masalah kesehatan pada saat ini.

- Gntuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang

penyakitHpengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah

- Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru tempat

tidur dan lain-lain.

- Menilai kualitas pelayanan di >SG %adi $eluarga "ur&okerto.

- Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam surSG %adi $eluarga "ur&okerto.

- Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa

atau operasinya sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.

- Menyediakan materi pendidikan untuk mahasis&a kedokteran

pera&at dll.

Iara penyimpanan3 %engan sistem komputerisasi yang diba9k up setiap &aktu

tertentu se9ara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat

di9egah.

) ndeks %okter

46


47/50


48/50

BAB I=

/I/!EM PELAPORAN

. Laporan Internal Ruma' /akit

a. :umlah pasien ra&at inap dan ra&at jalan.b. :umlah pasien meninggal.

9. B@> L@S '@ B'@ dan data kegiatan rumah sakit.

0. Laporan Eksternal Ruma' /akit

a. >L 6 berisikan %ata %asar >umah Sakit yang dilaporkan setiap &aktu apabila terdapat

perubahan data dasar dari rumah sakit sehingga data ini dapat dikatakan data yang

bersi!at terbarukan setiap saat 2updated3.

b. >L 2 berisikan %ata $etenagaan yang dilaporkan periodik setiap tahun.

9. >L berisikan %ata $egiatan >umah Sakit yang dilaporkan periodik setiap tahun.d. >L , berisikan %ata MorbiditasH Mortalitas "asien yang dilaporkan periodik setiap

tahun.

e. >L 5 yang merupakan %ata Bulanan yang dilaporkan se9ara periodik setiap bulan

berisikan data kunjungan dan data 60 besar penyakit.

48


49/50


50/50