Download - BORANG JWATAN KOSONG

Transcript
  • 7/23/2019 BORANG JWATAN KOSONG

    1/13

    BORANG PERMOHONAN

    PUSAT KEMBANGAN PENDIDIKAN

    UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

    For Office Use

    RUJUKAN YURAN PROSES

    Processing Fee Reference

    TARIKH PENERIMAAN PERMOHONAN - -Receive Date

    STATUS PERMOHONAN Berjaya Tidak Berjaya BersyaratApplication Status Successful Not Successfull Conditional

    BAHAGIAN A : BUTIRAN PROGRAM

    Section A : Programme Details

    TAHAP PENGAJIAN : Siswazah Prasiswazah Doktor FalsafahLevel Of Study Post graduate Under graduate Doctor of pilosopy

    PILIHAN PROGRAM DAN PUSAT KULIAH

    Programme and Study Centre Option

    No Pilihan Program Pusat KuliahProgramme Option Centre Option

    !

    "

    BAHAGIAN B : BUTIRAN PERIBADI

    Section ! : Personal Details

    NAMA

    Name

    NO. KAD PENGENALAN B#$% - -"dentity Card No# Ne$

    '#Old

    NO. PASPORT (Untuk Pemohon Ant!"n#$ %

    Passport No# %For Foreign Applicants&

    & Yn# Be!kenn Sh'"f Applica'le

    ARAHAN KEPADA PEMOHONInstruction to candidate

    (Sila isikan )orang *ermohonan ini +gunakan huruf BESAR%dengan lengka*, terang dan jelas( Tandakan +. di*etak yang )erkenaan(Please complete tis application forn %using CAP"(AL letters& clearly# (ic) %* . where a**li/a)le(

    !(Pastikan semua dokumen yang diminta disertakan )ersama-sama *ermohonan ini( Sila semak senaraisemakan se)elum menghantar *ermohonan ini(

    +nsure tat all documents needed are sent togeter $it te application form# Please go troug te cec),list 'efore you su'mittis application form#

  • 7/23/2019 BORANG JWATAN KOSONG

    2/13

    TARIKH LAHIR - -Date Of !irt Sila &ekatkan 0am)ar

    Berukuran Pas*ort Disini

    TEMPAT LAHIR

    Place Of !irt

    %Please Attac

    KE)ARGANEGARAAN Passport,si-ed Poto

    Nationality .ere&

    AGAMA BANGSA

    Religion Race

    Oters %Please State&

    :111111111111111Oters %Please State&

    :111111111111111

    JANTINA STATUS PERKAH)INAN

    /ender 0arital Status

    TAHAP KESIHATAN KE*A*ATAN +I,IKAL

    .ealt Status Pysical Disa'ility

    Oters %Please State& Oters %Please State&

    :111111111111111 :111111111111111

    POSKOD BANDAR

    Postal Code City

    NEGERI

    State

    NO. TELE+ON $umah -(elepone No# .ouse

    Peja)at - Sam)(Office +1t#

    Tel( Bim)it -0o'ile Pone

    Faks -Fa1

    2slam3"slam 'elayu30alay

    Buddha3!uddist 4ina3Cinese

    5indu3.indu 2ndia3"ndian

    Kristian3Cristian &ain-lain +Sila Nyatakan.

    &ain-lain +Sila Nyatakan.

    &elaki30ale Bujang3Single

    Perem*uan3Female Berkahwin3'arried

    Sihat3.ealty Tiada3None

    &ain-lain +Sila Nyatakan. &ain-lain +Sila Nyatakan.

    ALAMAT TETAPSURAT MENYURATPermanent2Correspondence Address

    E-Me+mail

    MAKLUMAT )ARISN+3( OF 4"N

    Nama 3 Name #lamat 3Address No( Tel 3 (el# No

  • 7/23/2019 BORANG JWATAN KOSONG

    3/13

    BAHAGIAN * : BUTIRAN AKADEMIK

    Section C : Academic Details

    0red30rade 0red30rade

    66

    6 66 66 66 666

    66 6 Sila nyatakan su)jek dan gred di ruang yang disediakan6 Please indicate su'5ect and grade in spaces provided

    Bahasa 'elayu +7ulai.

    'atematik +7ulai.

    SMUSMA STU STAM

    +%ntuk Diisi 8leh Semua Pemohon 3 To Be Filled By #ll #**li/ants.

    IJA,AH DIPLOMA SIJILDegree Diploma Certificate

    ProgramProgramme

    PN0K Ke*utusan TahunC/PA Result 6ear

    Nama 2nstitusiName Of "nstitution

    IJA,AH DIPLOMA SIJILDegree Diploma Certificate

    ProgramProgramme

    PN0K Ke*utusan TahunC/PA Result 6ear

    Nama 2nstitusiName Of "nstitution

    '%9T

    29&TS

    +%ntuk Diisi 8leh Pemohon P!$/$01hSahaja 3 To Be Filled By Un2e! #!2ute#**li/ants 8nly.SPMM*E STPMTahun36ear Pangkat3Level Tahun36ear N0NP3N/NP

    'ata Pelajaran3Su)je/t 'ata Pelajaran3Su)je/tBahasa 'elayu30alay Language Pengajian #m3Kertas #m3/eneral 4no$ledgeBahasa 2nggeris3+nglis Language

    'atematik30atematics

    #ngka 0iliran3"nde1 No#

    PEPERIKSAAN LAIN (J/k Be!kenn%Oter +1amination %"f Relevant&

    0red3/rade Tahun36ear

    0red3/rade Tahun36ear

    Tahun36ear Tahun36ear Tahun36ear

    Pangkat3Level Pangkat3Level Pangkat3Level

    PEPERIKSAAN LAIN2 Oter +1amination PEN*APAIAN3Acievement

  • 7/23/2019 BORANG JWATAN KOSONG

    4/13

    T89F&

    &ain-lain +Nyatakan.Oters %Please State&

    BAHAGIAN D : BUTIRAN PEKERJAAN

    Section D : +mployment Details

    Beke!'Se2n# Be!kh/2mt T/2k Beke!' Be!$!

    7or)ing2"n Service Unemployed Retired

    J0tn Sek!n#

    Current Position

    T!/kh Mu Be!kh/2mt - -Appointment Date

    Nm M'/kn

    +mployer

    Amt M'/kn

    +mployer Address

    *o3Pen#e$hn M'/kn

    Stamp2+mployer verification

    J0tnTe!2huu (J/k A2%

    Previous Position %"f Any&

    No 7awatan Nama dan #lamat 'ajikan Dari 5inggaPosition Name and +mployer Address From (o

    !

    "

    Ru'ukn

    Reference

    Namakan dua +!. orang rujukan yang tidak mem*unyai *ertalian saudara dengan andaName t$o %8& referees neiter of tem sould 'e a family mem'er or relative

    No Nama #lamat No( TelName Address (el No#

    !

    "

    Pe!kun Pemohon

    Applicant9s Declaration

    Saya akui segala maklumat dan dokumen yang saya berikan adalah benar dan lengkap. Saya akui bahawa Universiti Kebangsaan

    Malaysia berhak menolak permohonan saya sekiranya maklumat serta dokumen didapati tidak benar dan tidak lengkap.

    (I declare that all information and documents provided are true and complete. I acknowledge that Universiti Kebangsaan Malaysia may

  • 7/23/2019 BORANG JWATAN KOSONG

    5/13

    reject my application if the information and documents provided are found to be untrue and incomplete)

    Tn2tn#n : T!/kh :

    Signature Date

  • 7/23/2019 BORANG JWATAN KOSONG

    6/13

    UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

    For Office Use

    TARIKH PENERIMAAN PERMOHONAN - -Receive Date

    STATUS PERMOHONAN Berjaya Tidak Berjaya BersyaratApplication Status Successful Not Successfull Conditional

    BAHAGIAN A : BUTIRAN PERIBADI

    Section ! : Personal Details

    NAMA

    Name

    NO. KAD PENGENALAN B#$% - -"dentity Card No# Ne$

    '#Old

    TARIKH LAHIR - -Date Of !irt Sila &ekatkan 0am)

    Berukuran Pas*ort Di

    TEMPAT LAHIR

    Place Of !irt

    %Please Attac

    KE)ARGANEGARAAN Passport,si-ed Po

    Nationality .ere&

    AGAMA BANGSA

    Religion Race

    Oters %Please State&

    :111111111111111Oters %Please State&

    :111111111111111

    JANTINA STATUS PERKAH)INAN

    /ender 0arital Status

    TAHAP KESIHATAN KE*A*ATAN +I,IKAL

    .ealt Status Pysical Disa'ility

    Oters %Please State& Oters %Please State&

    2slam3"slam 'elayu30alay

    Buddha3!uddist 4ina3Cinese

    5indu3.indu 2ndia3"ndian

    Kristian3Cristian &ain-lain +Sila Nyatakan.

    &ain-lain +Sila Nyatakan.

    &elaki30ale Bujang3Single

    Perem*uan3Female Berkahwin3'arried

    Sihat3.ealty Tiada3None

    &ain-lain +Sila Nyatakan. &ain-lain +Sila Nyata

  • 7/23/2019 BORANG JWATAN KOSONG

    7/13

    :111111111111111 :11111111111111

    POSKOD BANDAR

    Postal Code City

    NEGERI

    State

    NO. TELE+ON $umah -(elepone No# .ouse

    Tel( Bim)it -0o'ile Pone

    4

    5

    BAHAGIAN B : BUTIRAN AKADEMIK

    Section C : Academic Details

    +%ntuk Diisi 8leh Semua Pemohon 3 To Be Filled By #ll #**li/ants.

    IJA,AH DIPLOMA SIJILDegree Diploma Certificate

    ProgramProgramme

    PN0K Ke*utusan TahunC/PA Result 6ear

    Nama 2nstitusi

    Name Of "nstitution

    BAHAGIAN * : PENGALAMAN PEKERJAAN

    Section D : +mployment Details

    J0tnTe!2huu (J/k A2%

    Previous Position %"f Any&

    No 7awatan Nama dan #lamat 'ajikan Dari 5inggPosition Name and +mployer Address From (o

    !

    "

    ALAMAT TETAPSURAT MENYURATPermanent2Correspondence Address

    E-Me+mail

    MAKLUMAT )ARISN+3( OF 4"N

    Nama 3 Name #lamat 3Address No( Tel 3 (el# N

    SPMM*E STPMTahun36ear Pangkat3Level Tahun36ear N0NP3N/NP

  • 7/23/2019 BORANG JWATAN KOSONG

    8/13

    Pe!kun Pemohon

    Applicant9s Declaration

    berhak menolak permohonan saya sekiranya maklumat serta dokumen didapati tidak benar dan tidak lengkap.

    (I declare that all information and documents provided are true and complete. I acknowledge that Universiti Kebangsaan Malaysia may

    reject my application if the information and documents provided are found to be untrue and incomplete)

    Tn2tn#n : T!/kh :

    Signature Date

    Saya akui segala maklumat dan dokumen yang saya berikan adalah benar dan lengkap. Saya akui bahawa LW WEDDI! " #$I%I

  • 7/23/2019 BORANG JWATAN KOSONG

    9/13

  • 7/23/2019 BORANG JWATAN KOSONG

    10/13

    ar

    isini

    to

    an.

  • 7/23/2019 BORANG JWATAN KOSONG

    11/13

    1

    a

  • 7/23/2019 BORANG JWATAN KOSONG

    12/13

    !

  • 7/23/2019 BORANG JWATAN KOSONG

    13/13