Download - Blangko Pak Perawat

Transcript
Page 1: Blangko Pak Perawat

PERAWAT TERAMPIL PERIODE 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

I II III IV V VI STAND

JML NILAI JML NILAI NILAIa. 0 0 0 100

b. 0 0 0 60

c. 0 0 0 40

d. 0 0 0 25

0 0 0a. 0 0 0 15

b. 0 0 0 9

c. 0 0 0 6

d. 0 0 0 3

e. 0 0 0 2

f. 0 0 0 1

0 0 0

0 0 0

0 0 01) 0 0 0 0.03

0 0 01) 0 0 0 0.01

0 0 01) 0 0 0 0.015

2) 0 0 0 0.02

0 0 01) 0 0 0 0.005

2) 0 0 0 0.007

0 0 0

0 0 0a) 0 0 0 0.003

b) 0 0 0 0.007

c) 0 0 0 0.01

d) 0 0 0 0.013

0 0 0a) 0 0 0 0.005

b) 0 0 0 0.008

c) 0 0 0 0.012

0 0 01) 0 0 0 0.04

0 0 0

1) 0 0 0 0.01

0 0 01) 0 0 0 0.06

Lamanya lebih dari 960 jam

Lamanya antara 641 - 960 jam

Lamanya antara 481 - 640 jam

Lamanya antara 161 - 480 jam

Lamanya antara 81 - 160 jam

Lamanya antara 30 - 80 jam

UNSUR UTAMA

A.

PENDIDIKAN

1.

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

Sarjana

Diploma II

SLTA / Diploma I

2.

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan

dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)

Sarjana Muda / Akademi / Diploma III

c.

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

keperawatan

Kelompok

Masyarakat

d.

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada:

Kelompok

Masyarakat

B.

PELAYANAN KEPERAWATAN

1.

Memberikan asuhan keperawatan

individu/keluarga/kelompok/masyarakat

a.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

dasar pada:

Masyarakat

b.

Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:

Pengkajian dasar

g.

Menyelenggarakan pelatihan kader dengan:

Menerima konsultasi penyusunan program

pelatihan kader

h.

Melaksanakan tugas anestesi

Operasi besar

Kategori I

Kategori II

Kategori III

f.

Melakukan penyuluhan

Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

e.

Melaksanakan tindakan keperawatan

1)

Tindakan Keperawatan Dasar

Kategori I

Kategori II

Kategori III

Kategori IV

2)

Tindakan Keperawatan Kompleks

USUL SETUJU

JUMLAHSEMESTER

N a m a

Nomor Induk Pegawai

Nomor Seri Karpeg

Tempat dan Tgl Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya

Pangkat / Gol.Ruang (TMT)

Jabatan

Page 2: Blangko Pak Perawat

2) 0 0 0 0.1

0 0 01) 0 0 0 0.1

0 0 01) 0 0 0 0.01

2) 0 0 0 0.02

0 0 01) 0 0 0 0.007

0 0 0

0 0 01) 0 0 0 0.75

0 0 0

0 0 01) 0 0 0 0.06

2) 0 0 0 0.01

3) 0 0 0 0.04

0 0 01) 0 0 0 0.06

2) 0 0 0 0.01

3) 0 0 0 0.04

0 0 0a. 0 0 0 2

b. 0 0 0 1

c. 0 0 0 0.25

d. 0 0 0 0.1

0 0 0

0 0 0

a. 0 0 0 0.5

b. 0 0 0 0.25

0 0 0a. 0 0 0 0.25

b. 0 0 0 0.025

0 0 0

0 0 01) 0 0 0 0.5

2) 0 0 0 0.25

0 0 0

0 0 0

0 0 0

1) 0 0 0 12.5

2) 0 0 0 6

0 0 0

1) 0 0 0 8

2) 0 0 0 4

0 0 0

1) 0 0 0 8

2) 0 0 0 4

B.

1.

h. Operasi khusus

k.

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:

Kelompok

2.

Mengelola pelayanan keperawatan

a.

Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:

Pengawas

i.

Melaksanakan tugas instrumentator / asistensi

Operasi khusus

j.

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada:

Kelompok

Masyarakat

Tugas jaga malam

Tugas jaga on call

4.

Melaksanakan tugas khusus

Tugas di daerah terpencil

Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko

tinggi

Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat

di daerah sulit transportasi

Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

3.

Melaksanakan tugas jaga dan siaga

a.

Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:

Tugas jaga sore

Tugas jaga malam

Tugas jaga on call

b.

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:

Tugas jaga sore

3.

Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

a.

Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu

Sebagai ketua

Sebagai anggotaC.

PENGABDIAN MASYARAKAT

1.

Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /

wabah di lapangan

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,

YPAC, Olah Raga, dll)

2.

Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

Mengamati penyakit / wabah di lapangan

Supervisi bidang kesehatan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu

Pengetahuan Indonesia

c.

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan

gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang

dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu

Pengetahuan Indonesia

b.

Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di

bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan

tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-

D.

PENGEMBANGAN PROFESI

1.

Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang keperawatan/kesehatan

a.

Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di

bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu

Pengetahuan Indonesia

Page 3: Blangko Pak Perawat

0 0 01) 0 0 0 7

2) 0 0 0 3.5

e. 0 0 0 2.5

2. 0 0 0 5

0 0 0

0 0 0

1) 0 0 0 7

2) 0 0 0 3.5

0 0 01) 0 0 0 3

2) 0 0 0 1.5

4. 0 0 0 2

5. 0 0 0 2

0 0 0

0 0 0A. 0 0 0

0 0 0

0 0 0a. 0 0 0 3

b. 0 0 0 2

0 0 0a. 0 0 0 1

b. 0 0 0 0.75

0 0 0a. 0 0 0 0.5

b. 0 0 0 0.35

0 0 0

0 0 0a. 0 0 0 1

b. 0 0 0 0.5

c. 0 0 0 0.75

D. 0 0 0

0 0 01. 0 0 0 3

2. 0 0 0 2

3. 0 0 0 1

0 0 0

0 0 0a. 0 0 0 3

b. 0 0 0 2

c. 0 0 0 1

0 0 01. 0 0 0 3

2. 0 0 0 2

0 0 01. 0 0 0 0.014

2. 0 0 0 0.014

0 0 0

d.

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan

gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang

tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada

Dalam bentuk buku

Dalam bentuk makalah

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau

ulasan ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan.

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan

3.

Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di

bidang keperawatan / kesehatan

a.

Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang

dipublikasikan dalam bentuk:

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara

nasional.

Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu

Pengetahuan Indonesia

b.

Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang tidak

dipublikasikan dalam bentuk:

Buku

Makalah

Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan

Menyusun petunjuk teknis pelayanan Keperawatan

JUMLAH UNSUR UTAMA

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat

B.

Menjadi anggota organisasi profesi Perawat.

1.

Tingkat Internasional sebagai:

Pengurus aktif

D.

1.

Anggota aktif

2.

Tingkat Nasional sebagai:

Pengurus aktif

Anggota aktif

3.

Tingkat Propinsi/Kab/Kota sebagai:

Pengurus aktif

Anggota aktif

Mengajar /melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

E.

Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai:

Pemrasaran

Pembahas/ moderator / narasumber

Peserta

C.

Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan

1.

Tingkat Internasional/Nasional sebagai:

Ketua

Wakil Ketua

Sekretaris

G.

Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan / kesehatan

sebagai:

Ketua

Wakil Ketua

H.

Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek

Calon perawat kesehatan/Bidan

Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan

F.

Memperoleh piagam kehormatan

1.

Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya

Tiga puluh (30) tahun

Dua puluh (20) tahun

Sepuluh (10) tahun

I.

Menilai / menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan

praktek

Page 4: Blangko Pak Perawat

0 0 0a. 0 0 0 0.014

b. 0 0 0 0.014

0 0 0a. 0 0 0 0.025

b. 0 0 0 0.025

0 0 01. 0 0 0 5

2. 0 0 0 4

0 0 0

0 0 0

Ketua Ketua Anggota Tim Penilai

( ) ( ) ( )

J.

Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah/gelar yang

tidak sesuai dalam bidang tugasnya

Sarjana / Diploma IV

Sarjana Muda/ Diploma II/ Diploma III

JUMLAH PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

I.

1.

Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada:

Calon perawat kesehatan/Bidan

Calon S.O/D III Keperawatan/kebidanan/Kesehatan

2.

Menilai / menguji karya tulis / ilmiah prkatek kepada:

Calon perawat kesehatan/Bidan

Calon S.O/D III Keperawatan/kebidanan/Kesehatan

Page 5: Blangko Pak Perawat

PERAWAT AHLI PERIODE S/D1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

I II III IV V VI STAND

JML NILAI JML NILAI NILAI

a. 0 0 0 150.000

b. 0 0 0 100.000

c. 0 0 0 75.000

0 0 0a. 0 0 0 15.000

b. 0 0 0 9.000

c. 0 0 0 6.000

d. 0 0 0 3.000

e. 0 0 0 2.000

f. 0 0 0 1.000

0 0 0

0 0 0

0 0 01) 0 0 0 0.020

0 0 01) 0 0 0 0.030

0 0 01) 0 0 0 0.020

0 0 01) 0 0 0 0.005

0 0 01) 0 0 0 0.005

0 0 0

1) 0 0 0 0.007

2) 0 0 0 0.015

0 0 0

0 0 0a) 0 0 0 0.010

b) 0 0 0 0.013

0 0 0a) 0 0 0 0.005

b) 0 0 0 0.008

c) 0 0 0 0.012

d) 0 0 0 0.015

0 0 01) 0 0 0 0.005

0 0 0

1) 0 0 0 0.030

SETUJUUNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

2

UNSUR UTAMA

A.

PENDIDIKAN

1.

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

Doktor (S3)

USUL

Pasca Sarjana Keperawatan (S2)

Sarjana/DIV Keperawatan

2.

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan

mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)

Lamanya lebih dari 960 jam

Lamanya antara 641 - 960 jam

Lamanya antara 481 - 640 jam

Lamanya antara 161 - 480 jam

Lamanya antara 81 - 160 jam

Lamanya antara 30 - 80 jam

B.

PELAYANAN KEPERAWATAN

1.

Memberikan asuhan keperawatan

individu/keluarga/kelompok/masyarakat

a.

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

lanjutan pada:

Keluarga

b.

Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:

Pengkajian lanjutan

e.

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada:

Keluarga

f.

Menerima konsultasi / rujukan Penyusunan rencana tindakan

keperawatan

Penyusunan rencana tindakan keperawatan sederhana

Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks

c.

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

keperawatan

Keluarga

d.

Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa

keperawatan berupa:

Analisa Sederhana

Kategori III

Kategori IV

h.

Menerima konsultasi tindakan keperawatan

Dasar

i.

Melakukan penyuluhan

Menyusun program penyuluhan dengan metode

kompleks

g.

Melaksanakan tindakan keperawatan

1)

Tindakan Keperawatan Dasar

Kategori III

Kategori IV

2)

Tindakan Keperawatan Kompleks

Kategori I

Kategori II

N a m a

Nomor Induk Pegawai

Nomor Seri Karpeg

Tempat dan Tgl Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya

Pangkat / Gol.Ruang (TMT)

Jabatan

SEMESTER JUMLAH

Page 6: Blangko Pak Perawat

2) 0 0 0 0.040

0 0 0

1) 0 0 0 0.010

0 0 01) 0 0 0 0.010

0 0 0

0 0 0a) 0 0 0 0.003

b) 0 0 0 0.007

0 0 0

0 0 01) 0 0 0 0.750

2) 0 0 0 0.400

3) 0 0 0 0.750

0 0 0a. 0 0 0 2.000

b. 0 0 0 1.000

c. 0 0 0 0.250

d. 0 0 0 0.100

0 0 0

0 0 0

a. 0 0 0 0.500

b. 0 0 0 0.250

0 0 0a. 0 0 0 0.250

b. 0 0 0 0.025

0 0 0

0 0 01) 0 0 0 0.500

2) 0 0 0 0.250

0 0 0

0 0 0

0 0 0

1) 0 0 0 12.500

2) 0 0 0 6.000

0 0 0

1) 0 0 0 8.000

2) 0 0 0 4.000

0 0 0

1) 0 0 0 8.000

2) 0 0 0 4.000

0 0 01) 0 0 0 7.000

2) 0 0 0 3.500

e. 0 0 0 2.500

2. 0 0 0 5.000

B.

1.

i. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

l.

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara::

1)

Kompleks pada:

Individu

Keluarga

j.

Menyelenggarakan pelatihan kader dengan:

Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan

kader

k.

Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada:

Keluarga

3.

Melaksanakan tugas khusus

Tugas di daerah terpencilTugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko

tinggi

Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di

daerah sulit transportasi

Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

2.

Mengelola pelayanan keperawatan

a.

Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:

Pengawas

Pengawas Keliling

Kepala Ruangan

3.

Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

a.

Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu

Sebagai ketua

Sebagai anggotaC.

PENGABDIAN MASYARAKAT

1.

Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah

di lapangan

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,

YPAC, Olah Raga, dll)

2.

Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

Mengamati penyakit / wabah di lapangan

Supervisi bidang kesehatan

D.

PENGEMBANGAN PROFESI

1.

Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang keperawatan/kesehatan

a.

Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di

bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu

Pengetahuan Indonesia

b.

Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di

bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan

tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-

d.

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan

sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang tidak

dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit

Dalam bentuk buku

Dalam bentuk makalah

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau

ulasan ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan.

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu

Pengetahuan Indonesia

c.

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan

sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang

dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu

Pengetahuan Indonesia

Page 7: Blangko Pak Perawat

0 0 0

0 0 0

1) 0 0 0 7.000

2) 0 0 0 3.500

0 0 01) 0 0 0 3.000

2) 0 0 0 1.500

c. 0 0 0 1.500

4. 0 0 0 2.000

5. 0 0 0 2.000

0 0 0

A.

0 0 0a. 0 0 0 3.000

b. 0 0 0 2.000

0 0 0a. 0 0 0 1.000

b. 0 0 0 0.750

0 0 0a. 0 0 0 0.500

b. 0 0 0 0.350

0 0 0

0 0 0a. 0 0 0 0.500

b. 0 0 0 0.500

c. 0 0 0 0.750

D. 0 0 0

0 0 01. 0 0 0 3.000

2. 0 0 0 2.000

3. 0 0 0 1.000

0 0 0

0 0 0a. 0 0 0 3.000

b. 0 0 0 2.000

c. 0 0 0 1.000

2. 0 0 0 15.000

0 0 01. 0 0 0 3.000

2. 0 0 0 2.000

0 0 01. 0 0 0 0.014

2. 0 0 0 0.014

0 0 0

0 0 0a. 0 0 0 0.014

b. 0 0 0 0.014

0 0 0a. 0 0 0 0.025

b. 0 0 0 0.025

D.

Buku

Makalah

Tingkat Internasional sebagai:

Pengurus aktif

Anggota aktif

2.

Tingkat Nasional sebagai:

Pengurus aktif

Anggota aktif

Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.

Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan

Menyusun petunjuk teknis pelayanan Keperawatan

JUMLAH UNSUR UTAMA

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat

B.

Menjadi anggota organisasi profesi Perawat.

1.

3.

Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang

keperawatan / kesehatan

a.

Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan

dalam bentuk:

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional.

Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu

Pengetahuan Indonesia

b.

Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang tidak

dipublikasikan dalam bentuk:

Pembahas/ moderator / narasumber

Peserta

3.

Tingkat Propinsi/Kab/Kota sebagai:

Pengurus aktif

Anggota aktif

C.

Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan

1.

Tingkat Internasional/Nasional sebagai:

Ketua

Wakil Ketua

I.

Menilai / menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan

praktek

1.

Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada:

Calon perawat kesehatan/Bidan

Calon S.O/D III Keperawatan/kebidanan/Kesehatan

2.

Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada:

Calon perawat kesehatan/Bidan

Calon S.O/D III Keperawatan/kebidanan/Kesehatan

G.

Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan / kesehatan

sebagai:

Ketua

Wakil Ketua

H.

Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek

Calon perawat kesehatan/Bidan

Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan

F.

Memperoleh piagam kehormatan

1.

Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya

Tiga puluh (30) tahun

Dua puluh (20) tahun

Sepuluh (10) tahun

Gelar Kehormatan Akademis

Sekretaris

Mengajar /melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

E.

Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai:

Pemrasaran

Page 8: Blangko Pak Perawat

0 0 01. 0 0 0 5.000

2. 0 0 0 4.000

3. 0 0 0 3.000

0 0 0

0 0 0

Ketua Ketua Anggota Tim Penilai

( ) ( ) ( )

J.

Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah/gelar yang

tidak sesuai dalam bidang tugasnya

Sarjana / Diploma IV

Sarjana Muda/ Diploma III

Diploma II

JUMLAH PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Page 9: Blangko Pak Perawat

BIDAN TERAMPIL PERIODE S/D1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

I II III IV V VI STAND

JML NILAI JML NILAI NILAI

a. 0 0 0 25

b. 0 0 0 40

c. 0 0 0 60

0 0 0a. 0 0 0 15

b. 0 0 0 9

c. 0 0 0 6

d. 0 0 0 3

e. 0 0 0 2

f. 0 0 0 1

0 0 0a. 0 0 0 1.5

0 0 0

0 0 0a. 0 0 0 0.005

0 0 0

0 0 01) 0 0 0 0.01

0 0 01) 0 0 0 0.01

0 0 0

0 0 0a) 0 0 0 0.003

b) 0 0 0 0.003

0 0 0

0 0 01) 0 0 0 0.01

0 0 0

0 0 01) 0 0 0 0.01

0 0 0

0 0 01) 0 0 0 0.02

0 0 0

0 0 0

0 0 0

a) 0 0 0 0.02

SETUJUUNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

2

UNSUR UTAMA

A.

PENDIDIKAN

1.

Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah

Sekolah bidan/Diploma I Kebidanan

USUL

Diploma II Kebidanan

Diploma III Kebidanan

2.

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan

memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan

(STTPP)

Lamanya lebih dari 960 jam

Lamanya antara 641 - 960 jam

Lamanya antara 481 - 640 jam

Lamanya antara 161 - 480 jam

Lamanya antara 81 - 160 jam

Lamanya antara 30 - 80 jam

3.

Pendidikan dan pelatihan Prajabatan

Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan II

B.

PELAYANAN KEBIDANAN

1.

Persiapan pelayanan kebidanan

Mempersiapkan pelayanan kebidanan

2.

Pengkajian kepada Klien / Pasien

c.

Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium

1)

Melakukan pengambilan sediaan/bahan

laboratorium

melakukan pengambilan sekret vagina

melakukan pengambilan sekret cervix

a.

Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada:

Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

b.

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada:

Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

3.

Penegakan diagnosa kebidanan

a.

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

pengkajian pada:

Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

4.

Pelaksanaan kolaborasi

a.

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada:

Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

Mempersiapkan pasien/klien pada:

Kasus patologis kegawatdaruratan

kebidanan

5.

Penyusunan rencana asuhan kebidanan

a.

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:

Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

6.

Persiapan pelayanan asuhan kebidanan

a.

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

1)

Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya

Pangkat / Gol.Ruang (TMT)

Jabatan

SEMESTER JUMLAH

N a m a

Nomor Induk Pegawai

Nomor Seri Karpeg

Tempat dan Tgl Lahir

Jenis Kelamin

Page 10: Blangko Pak Perawat

0 0 0

a) 0 0 0 0.02

0 0 0a) 0 0 0 0.005

0 0 0

0 0 01) 0 0 0 0.06

0 0 0

0 0 0

0 0 0a) 0 0 0 0.006

2) 0 0 0 0.013

0 0 0

0 0 01) 0 0 0 0.05

2) 0 0 0 0.2

0 0 0

0 0 0

0 0 0a) 0 0 0 0.06

2) 0 0 0 0.02

0 0 0

0 0 0

0 0 0a) 0 0 0 0.05

2) 0 0 0 0.02

0 0 0

0 0 01) 0 0 0 0.01

2) 0 0 0 0.007

0 0 01) 0 0 0 0.008

0 0 01) 0 0 0 0.16

2) 0 0 0 0.04

3) 0 0 0 0.16

d. 0 0 0 2

0 0 0

0 0 0

1) 0 0 0 0.05

0 0 0a) 0 0 0 0.03

b) 0 0 0 0.03

0 0 0a) 0 0 0 0.05

0 0 0a) 0 0 0 0.03

0 0 0

a) 0 0 0 0.03

6) 0 0 0 0.06B.

2)

Mempersiapkan alat dan obat pada:

Kasus patologis kegawatdaruratan

kebidanan

3)

Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &

obstetri pada:

kasus sedang6. a.

7.

Pelaksanaan asuhan kebidanan

a.

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien

Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

8.

Pelaksanaan KIE

a.

Melakukan konseling pada klien/pasien pada:

1)

Kasus Fisiologis

Bermasalah

Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

9.

Rujukan asuhan kebidanan

a.

Melakukan rujukan Klien/pasien pada:

Kasus fisiologis

Kasus patologis

11.

Dokumentasi pelayanan kebidanan

a.

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan

1)

Kasus Fisiologis

Bermasalah

Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

10.

Evaluasi asuhan kebidanan

a.

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien

pada:

1)

Kasus Fisiologis

Bermasalah

Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

Melaksanakan tugas jaga/shif :

di tempat/rumah sakit

on call

sepi pasien

Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah

penyakit menular

13.

Pelayanan kesehatan masyarakat

a.

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat

Membuat laporan asuhan individu pada keluarga

/ masyarakat/ kelompok

12.

Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan

a.

Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS

Pengawas

Ketua tim kebidanan

b.

Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas

Penanggung jawab Puskesmas

c.

4)

Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan

dan peran serta masyarakat dalam masalah

kebidanan

Tingkat Kabupaten/Kota

5)

Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada:

Lintas sektor di tingkat desa dan

kecamatan

2)

Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan

kebidanan di tingkat

Desa/Kecamatan

Kabupaten/Kota

3)

Melakukan pembinaan pada:Kader kesehatan, dukun beranak,

keluarga risti kesehatan kelompok

Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Page 11: Blangko Pak Perawat

0 0 0

0 0 0

0 0 0

1) 0 0 0 12.5

2) 0 0 0 6

0 0 01) 0 0 0 8

2) 0 0 0 4

0 0 01) 0 0 0 8

2) 0 0 0 4

0 0 01) 0 0 0 7.5

2) 0 0 0 3.5

e. 0 0 0 2

f. 0 0 0 2.5

0 0 0

0 0 0

1) 0 0 0 7

2) 0 0 0 3.5

0 0 0

1) 0 0 0 3

2) 0 0 0 1.5

c. 0 0 0 1.5

0 0 0

a. 0 0 0 2

0 0 0a. 0 0 0 5

0 0 0

0 0 0

0 0 01. 0 0 0 0.3

0 0 0

0 0 0a. 0 0 0 3

b. 0 0 0 2

c. 0 0 0 1

0 0 0a. 0 0 0 1.5

b. 0 0 0 1

0 0 0

0 0 0a. 0 0 0 1

b. 0 0 0 0.75

0 0 0

0 0 0a. 0 0 0 1

C.

PENGEMBANGAN PROFESI

1.

Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kebidanan

a.

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan

yang dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

b.

d.

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang

Dalam bentuk buku

Dalam bentuk makalah

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan

yang disebarluaskan melalui media massaMenyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan

atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan

ilmiah

Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan

yang tidak dipublikasikan

Dalam bentuk buku

Dalam bentuk makalah

c.

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang

kebidanan yang dipublikasikanDalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam

penerbitan.

3.

Pembuatan buku pedoman/ juklak / juknis di bidang kebidanan

Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk

teknis dibidang kebidanan

4.

Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan

Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan

2.

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang

kebidanan

a.

Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang

dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

b.

Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang

tidak dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Pemrasaran

Pembahas/ moderator / narasumber

Peserta

2.

Mengikuti delegasi ilmiah sebagai

Ketua

Anggota

JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN

A.

Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan kebidanan

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

B.

Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan

1.

Mengikuti seminar/lokakarya sebagai

D.

Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan

1.

Menjadi anggota tim penilai, sebagai:

Ketua / Wakil ketua

C.

Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan

1.

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai

Pengurus

Anggota

Page 12: Blangko Pak Perawat

b. 0 0 0 0.75

0 0 0

0 0 0a. 0 0 0 5

b. 0 0 0 4

c. 0 0 0 3

0 0 0

0 0 0a. 0 0 0 3

b. 0 0 0 2

c. 0 0 0 1

0 0 0

0 0 0

Ketua Ketua Anggota Tim Penilai

( ) ( ) ( )

Sarjana Muda/Diploma III

Diploma II

D. 1. Anggota

JUMLAH UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

F.

Perolehan penghargaan / tanda jasa

1.

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya

30 (tiga puluh) tahun

20 (dua puluh) tahun

10 (sepuluh) tahun

E.

Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

1.

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang

tugasnya

Sarjana S1/Diploma IV