Download - blangko laporan

Transcript
Page 1: blangko laporan

Format 1 : DATA WILAYAH DAN FASILITAS PELAYANAN

NO Kelurahan/desa Desa Tertinggal Luas Wilayah Jarak ke Puskesmas Jumlah RT/RW Jumlah Rumah Jumlah KK

Jumlah Sekolah

TK SD/MI SLTA/MA Pontren

123456789

10

Desa gondok Endemik

Waktu tempuh ke Puskesmas

SMP/ MTs

Page 2: blangko laporan

Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Pustu Polindes PoskesdesLAIN2

Dr/Bd/Bp swasta

Page 3: blangko laporan

Format -2a : Ketenagaan

NO Jenis Ketenagaan Yang ada sekarang KekuranganPuskesmas Induk

1 Dokter2 Dokter Gigi3 Sarjana/D3

a.SKMb. Akperc. Akbidd. Akademi Gizie. Lain-lain

4 Bidan5 Perawat (SPK)6 Perawat Gigi7 Sanitarian8 SPG9 Tenaga Laboratorium

10 Pengelola Obat11 Lain-lain

II. Puskesmas Pembantu1 Perawat Kesehatan2 Tenaga lain....

III. Polindes1 Bidan2 Tenaga lain....

IV. Poskesdes1 Bidan2 Tenaga lain.....

Page 4: blangko laporan

Status Kepegawaian Keterangan

Page 5: blangko laporan

Format - 2bKEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI

DI PUSKESMAS....................TAHUN...................

NO Jenis ObatJumlah

Tersedia Pemakaian sisa1 Ampicilin2 Amoksilin3456789

101112

Page 6: blangko laporan

KEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAIDI PUSKESMAS....................

TAHUN...................

Keterangan

Page 7: blangko laporan

Format - 2cKEADAAN PERALATAN KESEHATAN

DI PUSKESMAS........................TAHUN................

NO Jenis Alat JumlahKondisi

Berfungsi Tidak BerfungsiI KIA set

a. Tensimeterb. Stetoskopc.d.e.

II Poliklinik seta.Tensimeterb.Stetoskopc.Termometerd.Diagnostik sete.f.g.

III UKS kita.b.c.

Page 8: blangko laporan

KEADAAN PERALATAN KESEHATANDI PUSKESMAS........................

TAHUN................

Keterangan

Page 9: blangko laporan

Format - 2dPEMBIAYAAN KESEHATAN DI PUSKESMAS.................

TAHUN...................

NO Sumber Biaya Jumlah1 Pengembalian retribusi2 PKPS BBM/ Askeskin3 ASKES4 APBD Kabupaten/Kota5 APBD Propinsi6 APBN7 Dekonsentrasi8

Page 10: blangko laporan

Format - 2 eKEADAAN SARANA PRASARANA KESEHATAN

DI PUSKESMAS....................TAHUN................

NO Jenis sarana / Prasarana JumlahKondisi

Rusak Ringan I Sarana Kesehatan

1. Puskesmas Pembantu2.Polindes3. Rumah Dinas Dokter4. Rumah Dinas Perawat5. Rumah Dinas Bidan6.Puskesmas Keliling Roda 47.Ambulance8.Sepeda Motor9.10.11.

II Sarana Penunjang1. Komputer2. Mesin Tik3. Telepon4.5.

Page 11: blangko laporan

KEADAAN SARANA PRASARANA KESEHATANDI PUSKESMAS....................

TAHUN................

Kondisi

Rusak Sedang Rusak Berat

Page 12: blangko laporan

Format 3 : Peran Serta Masyarakat

No Kelurahan / Desa jumlah PosyanduJumlah Kader Dukun Bayi Tokoh Masyarakat

Dilatih Aktif % Dilatih Aktif % Dilatih Aktif %123456

Jumlah

Page 13: blangko laporan

Keterangan

Page 14: blangko laporan

Format 4 : Penduduk dan Sasaran Program

No Kel/Desa

Jumlah penduduk Sasaran Program

Laki-laki Perempuan KK Miskin Bayi 0-1 Balita 1-3 Balita 3-5 PUS Bumil Bulin

Anak Usia Sekolah Usia Produktif Usila Sasaran Gaki

Petani Nelayan Perajin Pedagang/Buruh PNS Lain2 Laki2 Perempuan Jumlah

12345

Jumlah

SD/MI Kelas I SMP/MTs

Kelas ISMA/MA Kelas I

Pegawai Swasta

Laki2 5-19 thn

Page 15: blangko laporan

Sasaran ProgramSasaran Gaki

JmlhPeremp 5-34 thn

Page 16: blangko laporan

Format 5 : Data Sekolah

No Nama SekolahJumlah Siswa

Jumlah Sekolah Jumlah Sekolah UKS Kader UKS/ Dokcil Guru UKSLaki2 Perempuan

1 TK

2 SD/MI

3 SLTP/MTs

4 SLTA/MA

5 PT

Page 17: blangko laporan

Keterangan

Page 18: blangko laporan

Format 6 :DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

No Kelurahan/Desa

Jumlah Rumah TPM TTU TPA SAB

Diperiksa Rumah Sehat % Diperiksa Memenuhi Syarat % Diperiksa Memenuhi Syarat % Diperiksa Memenuhi Syarat %

1

2

3

4

5

Jumlah

Keluarga Pemakai AB

% Dari Target

Page 19: blangko laporan

Jamban Keluarga Sehat SPAL

% dari target %Keluarga Pemakai Jaga Sehat

Ruman dgn SPAL

Page 20: blangko laporan

Format 7 : Data Kematian

No Penyebab KematianJenis Kelamin Kelompok Usia

Laki2 Perempuan Bayi 0-1 Balita Usia Sekolah PUS Lansia123456

Jumlah

Page 21: blangko laporan

Jumlah

Page 22: blangko laporan

Format 8 : Data Kunjungan

No Kelurahan/desaJumlah Kunjungan

Laki-laki Perempuan Jumlah

Baru Lama Baru Lama Baru12345

Jumlah

Page 23: blangko laporan

Jumlah KunjunganTotalJumlah

Lama

Page 24: blangko laporan

Format 9 : Sepuluh Penyakit Terbanyak

No Nama PenyakitJumlah

Laki-Laki Perempuan123456789

10

Page 25: blangko laporan

Total

Page 26: blangko laporan

Format 10 : Data Kejadian Luar Biasa (KLB)

No Jenis KLB Lokasi Jumlah Kasus Meninggal

1 Diare

2 DBD

3 Campak

4 Polio

5 Rabies

6

7

8

Page 27: blangko laporan

Tindak Lanjut

Page 28: blangko laporan

Format 11 : Cakupan Program Pelayan Kesehatan

No Program TargetKelurahan/Desa

A B CPencapaian % Pencapaian % Pencapaian

A Upaya kesehatan Wajib1 Promosi Kesehatan

a.b.c.

2 Kesehatan Lingkungana.b.c.

3 Kesehatan Ibu dan Anaka.b.c.Keluarga Berencanaa.b.c.

4 Perbaikan Gizia.b.c.

5 P2Ma.b.c.

6 Pengobatana.b.

Page 29: blangko laporan

c.

No Program TargetKelurahan/Desa

A B CPencapaian % Pencapaian % Pencapaian

B Upaya Kes. Pengembangan 1 Upaya Kesehatan Sekolah

a.b.

2 Kesehatan Olahragaa.b.

3 Puskesmasa.b.c.

4 Kesehatan Kerjaa.b.c.

5 Kesehatan Gigi dan Muluta.b.c.

6 Kesehatan Jiwaa.b.c.

7 Kesehatan Usilaa.b.

Page 30: blangko laporan

c.8 Pengobatan Tradisional

a.b.c.

9 Lain-lain

Page 31: blangko laporan

Kelurahan/DesaJumlah

C% Pencapaian %

Page 32: blangko laporan

Kelurahan/DesaJumlah

C% Pencapaian %

Page 33: blangko laporan
Page 34: blangko laporan

Format 12 : Hasil Survey

No Kegiatan Lokasi

1

2

3

4

5

Page 35: blangko laporan

Hasil