Download - Blangko Lap. Uks 2015

7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015

http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 1/60

LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN AN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SID

TAHUN : 2015

BULAN : Nopember

KABUPATEN : SIDOARJO

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SUKODONO

UKS

A. DATA DASAR DAN DATA JUMLAH SISWA TERBARU

SEKOLAH

NO U R A I A N

1 Jumlah e!olah

2 Jumlah e!olah UKS

" Jumlah mur#$ :

% Jumlah mur#$ La!#%La!# L

% Jumlah mur#$ Perempua& P

' Jumlah mur#$ !ela I :

% Jumlah mur#$ La!#%La!#

% Jumlah mur#$ Perempua&

5 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# rua&) UKS

Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# u$u* UKS

+ Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& M#&#mal



, Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& S*a&$ar*

- Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Op*#mal

. Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Par#pur&a

10 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a$er

11 Jumlah !a$er $# e!olah L

P

12 Jumlah !a$er *erla*#h $# e!olah L

P

1" Jumlah )uru pemb#&a UKS L

P

1' Jumlah )uru pemb#&a UKS *erla*#h L

P

15 Jumlah e!olah $e&)a& $a&a eha*

1+ Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# UKS KI/

PONDOK PESANTREN

1 Jumlah Po&$o! Pea&*re&

2 Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) $#b#&a

" Jumlah Po&$o! Pea&*er& (a&) mempu&(a# rua&) UKP

' Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) mempu&(a# Pe&)elola UKP

5 Jumlah Sa&*r# la!#%la!#

perempua&

+ Jumlah Sa&*r# Hua$a la!#%la!#

perempua&

, Jumlah POSKES/REN



B. KEGIATAN

NO K E G I A T A N L/P

1 Jumlah Se!olah $e&)a& pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala

2 Jumlah mur#$ $#per#!a !eeha*a& ber!ala L

P

" Ha#l pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala :

% Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## leb#h L

P

% Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## ba#! L

P

% Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## !ura&) L

P

' Jumlah e!olah $e&)a& !e)#a*a& pe&ar#&)a& !eeha*a&

5 Jumlah mur#$ !ela I (a&) $#per#!a !eeha*a& $alam

ra&)!a pe&ar#&)a& !eeha*a& L

P

LP

+ Ha#l pe&ar#&)a& !eeha*a& :

% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb312)r4 la!#2perempua&6 L

P

% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb712)r4 L

P

% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## leb#h L

P

% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## ba#! L

P

% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## !ura&) L



P

% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& re8ra!# L

P

% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& /H/ L

P

% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !ul#* L

P

% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !eeha*a& L

la#&&(a P

% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )#)# berluba&) L

P

% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& 9a9#&)a& L

P

, Jumlah e!olah (a&) mela!a&a!a& *e* !ee)ara& ama&#

- Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a&*#& UKS (a&) $#b#&a

.

10 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* KIE L

P

11 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& me$# L

P

12 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&) L

P

1" Jumlah mur#$ $e&)a& #mu&#a# D/ L

P

1' Jumlah mur#$ $e&)a& #mu&#a# /$ L

P

Jumlah !u&u&)a& pe*u)a !e e!olah Pe&(uluha& Imu&#a# Pemb#&aa& $a& lomba!a$er UKS



C DI LUAR SEKOLAH

NO K E G I A T A N

1 Jumlah AUS (a&) me&$apa* KIE

2 Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& me$#

" Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&)

D RUJUKAN

D# e!olah


1 Jumlah mur#$ (a&) $#ruu! !e pu!ema L

P

2 Jumlah !au (a&) $#ruu! !e RSUD L

P

D# luar e!olah

NO K E G I A T A N

1 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e pu!ema

2 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e RSUD

MEN;E/AHUI

KEPALA PUSKESMAS SUKODONO



Dr.LOEKI RAHAYU HIENDRANINGSIH

NIP. 19620315 198902 2 001



K USIA SEKOLAH

ARJO

SD MI SMP MTs SMA/SMK MA SDLB SLB

"0 1+ 5 1 1" 1

"0 1+ 5 1 1" 1

."2, '210 "",0 ".' 11"' 150

4,824 2210 1+5" 20, 51+ 51

4,503 2000 1,1, 1-, +1- ..

15-0 ,+. 11++ 150 "0, +1

-20 ".0 5-. ,- 1'5 20

,+0 ",. 5,, ,2 1+2 '1

2+ 15 ' 1 12 1

' 1 1 0 0 0

1 0 1 0 0 1



22 15 " 1 12 1

1 1 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

2, 1+ ' 1 12 1

',0 220 1+0 20 50 5

''0 1.0 1,0 10 +0 10

',0 220 1+0 20 50 5

''0 1.0 1,0 10 +0 10

20 + ' 0 0 0

10 10 ' 1 " 1

20 + 0 0 0 0

10 10 ' 1 " 1

0 0 0 0 0 0

2 1 1 0 0 0

:

:

:

:

:

:

:

:



SD MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB




"0 1+ 2

-20 ".0

,+0 ",.

15+- .5-

15"2 ,"2



USIA 6 - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH

!"#$ %& !"#$ %& !"#$ %&

SD MI SLTP MTs SKA/K MA SDLB SLB


L P L P L P

SUKODONO0' Deember 2015

Petugas Pengelola UKS



'A'UK ISWATI

NIP. 19(40$1$ 199(0) $ 004





TAHUN : 2015

BULAN : O!*ober



UKS

A. DATA DASAR DAN DATA JUMLAH SISWA TERBARU

SEKOLAH

NO U R A I A N

1 Jumlah e!olah

2 Jumlah e!olah UKS

" Jumlah mur#$ :
















P


P


P


P



PONDOK PESANTREN






perempua&


perempua&

, Jumlah POSKES/REN



B. KEGIATAN




P



P


P


P




P

LP



P


P


P


P




P


P


P


P


la#&&(a P


P


P



. Jumlah !u&u&)a& pe*u)a !e e!olah S!re&#&)6 $a& Imu&#a#


P


P


P

1" Jumlah mur#$ $e&)a& #mu&#a# <ampa! L

P

1' Jumlah mur#$ $e&)a& #mu&#a# // L

P



C DI LUAR SEKOLAH

NO K E G I A T A N




D RUJUKAN

D# e!olah



P


P

D# luar e!olah

NO K E G I A T A N



MEN;E/AHUI





NIP. 19620315 198902 2 001



K USIA SEKOLAH

ARJO


"0 1+ 5 1 1" 1

"0 1+ 5 1 1" 1

."2, '210 "",0 ".' 11"' 150

4,824 2210 1+5" 20, 51+ 51

4,503 2000 1,1, 1-, +1- ..

15-0 ,+. 11++ 150 "0, +1

-20 ".0 5-. ,- 1'5 20

,+0 ",. 5,, ,2 1+2 '1

2+ 15 ' 1 12 1

' 1 1 0 0 0

1 0 1 0 0 1



22 15 " 1 12 1

1 1 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

2, 1+ ' 1 12 1

',0 220 1+0 20 50 5

''0 1.0 1,0 10 +0 10

',0 220 1+0 20 50 5

''0 1.0 1,0 10 +0 10

20 + ' 0 0 0

10 10 ' 1 " 1

20 + 0 0 0 0

10 10 ' 1 " 1

0 0 0 0 0 0

2 1 1 0 0 0

:

:

:

:

:

:

:

:




" ' 5 1 " 1

-1 -" 5-. ,- 1'5 20

,2 ,- 5,, ,2 1+2 '1


5 + '2 " , 2

1 1 1, 2 5 2

,' ,' 52- ,0 1"- 1-

++ +- 5'1 ++ 15- ",

2 2 1. 5 0 0



5 + 1. ' 0 2

0 0 -0 " + 2

0 0 +' ' 11 2

2 0 2 0 5 0

0 0 0 " 5 0

'5 +

"0 0

"0 1+ 5 1 1" 1

2, 1+ ' 1 12 1

"' 20 10

-1 -" 5-. ,- 1'5 20

,2 ,- 5,, ,2 1+2 '1

5-. ,- 1'5 20

5,, ,2 1+2 '1

-1 -"

,2 ,2




!"#$ %& !"#$ %& !"#$ %&



L P L P L P

SUKODONO0' Nopember 2015




'A'UK ISWATI

NIP. 19(40$1$ 199(0) $ 004





TAHUN : 2015

BULAN : Sep*ember



UKS

A. DATA DASAR

SEKOLAH

NO U R A I A N

1 Jumlah e!olah

2 Jumlah e!olah UKS

" Jumlah mur#$ :














P


P




P


P



PONDOK PESANTREN






perempua&


perempua&

, Jumlah POSKES/REN



B. KEGIATAN




P



P


P


P




P

LP



P


P


P


P


P


P


P


P


la#&&(a P




P


P



. Jumlah !u&u&)a& pe*u)a !e e!olah S!re&#&)6 $a& Imu&#a#


P


P


P

1" Jumlah mur#$ $e&)a& #mu&#a# <ampa! L

P


P



C DI LUAR SEKOLAH

NO K E G I A T A N




D RUJUKAN

D# e!olah



P


P

D# luar e!olah

NO K E G I A T A N



MEN;E/AHUI



NIP. 19620315 198902 2 001



K USIA SEKOLAH

ARJO


"0 1+ 5 1 1" 1 1

"0 1+ 5 1 1" 1 1

.0,1 '105 2050 ".' 1001 1'-

4699 2202 .., 20, '0- '.

4372 1903 105" 1-, 5." ..

1',0 ,50 '+5 150 "50 5.

,++ "-2 225 ,- 1"" 1-

,0' "+- 2'0 ,2 21, '1

2+ 15 ' 1 12 1

' 1 1 0 0 0

1 0 1 0 0 1

22 15 " 1 12 1

1 1 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

2, 1+ ' 1 12 1

',0 220 .. 20 '0 5

''0 1.0 100 10 50 10

',0 220 .. 20 '0 5

''0 1.0 100 10 50 10



20 + 1 0 0 0

10 10 ' 1 " 1

20 + 0 0 0 0

10 10 ' 1 " 1

0 0 0 0 0 0

2 1 1 0 0 0

:

:

:

:

:

:

:

:



"0 1+ 5 1 1" 1

2, 1+ ' 1 12 1

2- 12

''2 ,,

'"5 ,+

,++ "0,

,1' "01




!"#$ %& !"#$ %& !"#$ %&



L P L P L P

SUKODONO0+ O!*ober 2015


'A'UK ISWATI

NIP. 19(40$1$ 199(0) $ 004





TAHUN : 2015

BULAN : JANUARI


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SUKODONO :

:

UKS

A. DATA DASAR

SEKOLAH

NO U R A I A N

1 Jumlah e!olah

2 Jumlah e!olah UKS

" Jumlah mur#$ :














P


P




P


P



PONDOK PESANTREN






perempua&


perempua&

, Jumlah POSKES/REN



B. KEGIATAN




P



P


P


P




P

LP



P


P


P


P


P


P


P


P


la#&&(a P




P


P



. Jumlah !u&u&)a& pe*u)a !e e!olah


P


P


P


P


P



C DI LUAR SEKOLAH

NO K E G I A T A N




D RUJUKAN

D# e!olah



P


P

D# luar e!olah

NO K E G I A T A N



MEN;E/AHUI



NIP. 19620315 198902 2 001



K USIA SEKOLAH

ARJO


2, 1+ ' 1 12 1

2, 1+ ' 1 12 1

.'0, ",20 ""+1 ",+ 111+ 11,

'.0" 1-.+ 1+,- 205 ''1 51

'50' 1-2' 1+-" 1,1 +,5 ++

1+05 ,+5 11-+ 11' '05 ''

-'" '0" 5'5 5. 1+- 1,

,+2 "+2 +'1 55 2", 2,

2+ 15 ' 1 12 1

1 1 0 0 0 0

1 0 1 0 0 1

22 15 " 1 12 1

1 1 0 0 0 0

2, 1+ ' 1 12 1

'.0 1.0 1+- ", '' 5

'50 1-2 1+- 21 +, ,

'.0 1.0 1+- 21 '' 5

'50 1-2 1+- 1" +, ,



10 + 0 0 0 0

1, 10 ' 1 " 1

10 + 0 0 0 0

1, 10 ' 1 " 1

0 0 0 0 0 0

2 1 1 0 0 0

:

:

:

:

:

:

:

:



2, 1+ ' 1 12 1

2, 1+ ' 1 12 1




!"#$ %& !"#$ %& !"#$ %&



L P L P L P

SUKODONO05 Ja&uar# 201'


'A'UK ISWATI

NIP. 19(40$1$ 199(0) $ 004



REKAPITULASI LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN A

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIDOARJ

TAHUN 201'

BULAN JANUARI SD DESEM

KABUPATEN SIDOARJO

PUSKESMAS 'ANG MELAPOR 2+ PUSKESMAS

UKS

A. DATA DASAR

SEKOLAH

NO U R A I A N L/P SD

1 Jumlah e!olah 02 Jumlah e!olah UKS 0

" Jumlah mur#$ :

% Jumlah mur#$ La!#%La!# L 0

% Jumlah mur#$ Perempua& P 0


% Jumlah mur#$ La!#%La!# 0

% Jumlah mur#$ Perempua& 0

5 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# rua&) UKS '2-

Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# u$u* UKS %"+.

+ Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& M#&#mal 0, Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& S*a&$ar* 0

- Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Op*#mal 0

. Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Par#pur&a 0



P


P


P1' Jumlah )uru pemb#&a UKS *erla*#h L

P



PONDOK PESANTREN

1 Jumlah Po&$o! Pea&*re& :

2 Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) $#b#&a :

" Jumlah Po&$o! Pea&*er& (a&) mempu&(a# rua&) UKP :

' Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) mempu&(a# Pe&)elola UKP :

5 Jumlah Sa&*r# LAKI2 :

PR :

+ Jumlah Sa&*r# Hua$a LAKI2 :

PR

, Jumlah POSKES/REN :



B. KEGIATAN

NO K E G I A T A N L/P SD



P" Ha#l pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala :


P


P


P



ra&)!a pe&ar#&)a& !eeha*a& LP

SD



P


P


P


P


P


P


P


P


la#&&(a P


P


P



. Jumlah !u&u&)a& pe*u)a !e e!olah


P


P


P


P


P



C DI LUAR SEKOLAH

NO K E G I A T A N USIA 6

!"#$


2 Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& me$#" Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&)

D RUJUKAN

D# e!olah

NO K E G I A T A N L/P SD


P


P

D# luar e!olah

NO K E G I A T A N USIA 6

L



Kepala Puskesmas

___________________

NIP



NAK USIA SEKOLAH

=ER

MI SMP MTs SMA/SMK MA SDLB SLB

0 0 0 0 00 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

15' 12- "5 .0 1,

%1"- %110 %2. %-, %1+

'- 2- 15 "0 101'. 10' "1 +. 20

". "0 . 22 "

. 2 0 ' 0



MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB

MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB



- 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH

%& !"#$ %& !"#$ %&

MI SLTP MTs SKA/K MA SDLB SLB

- 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH

P L P L P


______________________

NIP





TAHUN : 2015

BULAN : >E=RUARI


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SUKODONO :

:

UKS

A. DATA DASAR

SEKOLAH

NO U R A I A N

1 Jumlah e!olah

2 Jumlah e!olah UKS

" Jumlah mur#$ :














P


P




P


P



PONDOK PESANTREN






perempua&


perempua&

, Jumlah POSKES/REN



B. KEGIATAN




P



P


P


P




P

LP



P


P


P


P


P


P


P


P


la#&&(a P




P


P



. Jumlah !u&u&)a& pe*u)a !e e!olah Pe&(uluha& P26


P


P


P


P


P



C DI LUAR SEKOLAH

NO K E G I A T A N




D RUJUKAN

D# e!olah



P


P

D# luar e!olah

NO K E G I A T A N



MEN;E/AHUI



NIP. 19620315 198902 2 001



K USIA SEKOLAH

ARJO


2, 1+ ' 1 12 1

2, 1+ ' 1 12 1

.'0, ",20 ""+1 ",+ 111+ 11,

'.0" 1-.+ 1+,- 205 ''1 51

'50' 1-2' 1+-" 1,1 +,5 ++

1+05 ,+5 11-+ 11' '05 ''

-'" '0" 5'5 5. 1+- 1,

,+2 "+2 +'1 55 2", 2,

2+ 15 ' 1 12 1

1 1 0 0 0 0

1 0 1 0 0 1

22 15 " 1 12 1

1 1 0 0 0 0

2, 1+ ' 1 12 1

'.0 1.0 1+- ", '' 5

'50 1-2 1+- 21 +, ,

'.0 1.0 1+- 21 '' 5

'50 1-2 1+- 1" +, ,



10 + 0 0 0 0

1, 10 ' 1 " 1

10 + 0 0 0 0

1, 10 ' 1 " 1

0 0 0 0 0 0

2 1 1 0 0 0

:

:

:

:

:

:

:

:



2, 1+ ' 1 12 1

2, 1+ ' 1 12 1

2, 1+ ' 1 12 1




!"#$ %& !"#$ %& !"#$ %&



L P L P L P

SUKODONO0" 8E=RUARI 201'


'A'UK ISWATI

NIP. 19(40$1$ 199(0) $ 004