PERSYARATAN PEMBERHENTIAN DENGAN HORMATPEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN HAK PENSIUN

KARENA MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN TAHUN 20141. Surat Pernyataan bersedia/ tidak bersedia melaksanakan tugas sebagai PNS sampai dengan usia 58 (lima puluh delapan) tahun atau 60 (enam puluh) tahun, bagi jabatan selain guru2. Permohonan Pensiun BUP dari PNS yang bersangkutan

3. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) 4. Salinan/Fotocopy sah SK Pengangkatan dan SK Pemberhentian sebagai tenaga wiyata bhakti atau yang sejenis

5. Salinan/Fotocopy sah SK Pengangkatan CPNS

6. Salinan/Fotocopy sah SK Pengangkatan PNS

7. Salinan/Fotocopy sah SK Pangkat Terakhir8. Salinan/Fotocopy sah SK Peninjauan Masa Kerja (PMK) *)

9. Salinan/Fotocopy sah SK Pengangkatan dalam jabatan terakhir *)

10. Salinan/Fotocopy sah Kartu Pegawai

11. Salinan/Fotocopy sah Kartu Isteri/Kartu Suami

12. Daftar Susunan Keluarga **)

13. Salinan/Fotocopy sah surat nikah/akte perkawinan

14. Salinan/Fotocopy sah surat kematian suami/isteri *)

15. Salinan/Fotocopy sah akte perceraian *)

16. Salinan/Fotocopy sah akte kelahiran anak ***)

17. Pas Photo terbaru ukuran 4 x 6 ( berwarna/hitam putih ) sebanyak 7 lembar

18. Salinan/Fotocopy sah DP3 dalam 1 (satu) tahun terakhir ****)19. Surat Pernyataan Tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 1 (satu) tahun terakhir

20. Berkas dikirim rangkap 2 untuk PNS yang pensiun Golongan Ruang IV/b ke bawah dan rangkap 4 untuk PNS yang pensiun dengan mendapatkan KP Pengabdian Golongan Ruang IV/c ke atas. Keterangan :

a)Persyaratan nomor 7, 8, 13 dan 14 jika adab) Dalam Blangko Daftar Susunan Keluarga untuk kolom BEKERJA/SEKOLAH agar diisi, hal ini untuk menentukan anak / anak-anak yang berhak sebagai AHLI WARIS (tertuang dalam SK Pensiun) walaupun sudah tidak dapat tunjangan atau dapat tunjangan dari istri/suami yang berstatus PNSc)Dalam hal ada mutasi/perubahan anggota keluarga ( Istri/Suami) meninggal dunia sementara SK Pensiun masih dalam proses, agar segera melaporkan ke BKD Kabupaten Magelang dengan bukti pendukung.d)Akte kelahiran anak yang harus dilampirkan adalah akte kelahiran anak/anak-anak yang pada saat pegawai atau penerima pensiun pegawai meninggal dunia:

1. Belum mencapai usia 25 tahun atau

2. Tidak mempunyai penghasilan sendiri/tidak bekerja, atau

3. Belum menikah atau belum pernah menikah

e) Bagi yang pensiun TMT 1 Mei 2014 sampai dengan 1 Desember 2014 agar melampirkan DP3 Tahun 2013 sebagai persyaratan.f)Blanko persyaratan dapat di download di bkd.magelangkab.go.idSURAT PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama

: SUTARDJO, SHNIP

: 19580512 198911 1 001Tempat, Tanggal Lahir: 12 MEI 1958Pangat/ Gol Ruang

: PENATA / III.CJabatan

: KASI PEMBANGUNAN KESRAUnti Kerja

: KELURAHAN BARANTMT Pensiun

: 01-06-2016Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia/ tidak bersedia *) melaksanakan tugas kembali sebagai Pegawai Negeri Sipil sampai dengan usia 58 (lima puluh delapan) tahun / 60 (enam puluh) tahun sebagaimana ketentuan dam Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara.Surat Pernyataan ini kami tujukan kepada Bupati Semrang selaku Pejabat Pembina Kepegawaian di Lingkungan Pemerintah Kabupaten SemarangDemikian Surat Pernyataan ini kali buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

UNGARAN,1 AGUSTUS 2015 .......Yang menyatakan

.SUTARDJO,SH. NIP: 19580512 198911 1 001 : Keterangan:

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran II: Surat Edaran Bersama

Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Dan Dirjen Anggaran

Nomor : 04/SE/1980

Tanggal : 11 Pebruari 1980

Perihal

:Permohonan Pensiun PNS

karena Mencapai B U P

Kepada

Yth.Bupati Semarang

LewatKepala Badan Kepegawaian Daerah

Kabupaten Semarang

di

UNGARAN1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

a. Nama

: SUTARDJO, SHb. NIP

: 19580512 198911 1 001c. Nomor seri KARPEG

: E 851274d. Pangkat/Gol. Ruang

: PENATA / III. Ce. Unit Organisasi

: KELURAHAN BARANf. Alamat Rumah Sekarang: PONCORUSO RT.01 RW,IIg. Alamat sesudah pensiun

: GUMELAR RT.12 RW IIdengan ini mengajukan permintaan berhenti bekerja dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung pada akhir Bulan JUNI 2016 karena telah mencapai batas usia pensiun.

2. Sebagai bahan pertimbangan administrasi bersama ini kami lampirkan :

a. DPCP

b. Salinan/Fotocopy sah SK Pengangkatan sebagai CPNS

c. Salinan/Fotocopy sah SK Pengangkatan menjadi PNS

d. Salinan/Fotocopy sah SK Pangkat terakhire. Salinan/Fotocopy sah SK Pengangkatan dalam jabatan terakhir *)f. Salinan/Fotocopy sah Kartu Pegawai

g. Salinan/Fotocopy sah Kartu Isteri/Suami

h. Daftar Susunan Keluarga

i. Salinan/Fotocopy sah surat nikahj. Salinan/Fotocopy surat kematian suami/istri k. Salinan/Fotocopy sah akte kelahiran anak

l. Pas Photo Terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 7 lembar

m. DP3 dalam 1 tahun terakhir

n. Surat Pernyataan Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 1 (satu) tahun terakhir.3. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengambi/tidak mengambil **) bebas tugas

4. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

UNGARAN., TGL 1 AGUSTUS 2015 Hormat saya

SUTARDJO, SH NIP.19580512 198911 1 001

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

JALAN LETJEN SOETOYO NOMOR 12 JAKARTA

INSTANSI INDUK

: PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANGPROVINSI

: JAWA TENGAHKABUPATEN/KOTA: SEMARANGUNIT KERJA

: KELURAN BARANPEMBAYARAN

: B R IDATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL MENCAPAI BUPI. KETERANGAN PRIBADIB.NAMA ANAK-ANAK

a. NAMA : SUTARDJO, SHNONAMATGL LAHIRKANDUNGTIRI ANGKATKETERANGAN

b. NIP : 1958 0512 198911 1 001

c. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : WONOSOBO,12 MEI 1958

d. JABATAN/PEKERJAAN : KASI PEMB.KESRA

e. PANGKAT/GOL. RUANG :PENAT / III. C

TMT. 01-04-2013

f. GAJI POKOK TERAKHIR :Rp. 4.119.500,-

g. MASA KERJA GOLONGAN :28

TAHUN

BULAN 04

h. MASA KERJA PENSIUN :34

TAHUN

BULAN 02

i. MASA KERJA SEBELUM :07

TAHUN

BULAN 07DIANGKAT SEBAGAI PNS

PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : SMEA NEGERI WONOSOBOLULUS TAHUN 1979

PENGANGKATAN PERTAMAIII. ALAMAT

j. MULAI MASUK PNS : 1 NOPEMBER 1989A. ALAMAT SEKARANG ; DESA ; PONCORUSO RT.01 RW II KEC. B A W E N

II. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN DESA ; GUMELAR RT 12 RW II KEC. WADASLINTANG

A. NAMA SUAMI / ISTRI

NONAMATGL LAHIRKAWIN TGLSERI KE

1. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA

MENGETAHUI

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA

KHOERUR ROZIKIN, SH. UNGARAN, TGL 1 AGUSTUS 2015, PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

SUTARDJO, SH.

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama

: SUTARDJO, SH2. NIP

: 1958 0512 198911 1 0013. Tempat dan Tanggal Lahir: WONOSOBO, 12 MEI 1958 4. Pangkat/Golongan Ruang; PENATA / III C

5. Jabatan Eselon

: IV.b 6. Pendidikan

: STRATA 1 HUKUM PERDATA7. Status Perkawinan

: KAWINNO URUTURAIAN RIWAYAT

PEKERJAAN JABATANMULAI DAN SAMPAIGOLONGAN RUANGGAJISURAT KEPUTUSAN

PEJABATNOMORTANGGAL

12345678

KASI PEMB.KESRA26-04-2013 01-06-2016PENATA /III.CRp.BUPATI SEMARANG821.2/049/Peg/201326-04-2013

Mengetahui :

Kepala SKPD

KHOERUR ROZIKIN, SH. UNGARAN, 1 AGUSTUS 2015. .

Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan

DAFTAR NAMA PNS YANG BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA LAGI MELAKSANAKAN TUGAS

DALAM GOLONGAN RUANG IV/b KEBAWAHSKPD : KELURAHAN B A R A N .NONAMANIPGOLONGAN/ RUANGJABATANBESEDIA/ TIDAK BERSEDIAKETERANGAN

1234567

1SUTARDJO,SH1958 0512 198911 1 001PENATA / III/CKASI PEMB.KESRATIDAK BERSEDIATELAH MENCAPAI BUP

2

3

4

5

6

KEPALA SKPD

.........KHOERUR ROZIKIN,.SH.........................................

NIP 19680610 199203 1 018Lampiran III:Surat Edaran Bersama

Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Dan Dirjen Anggaran

Nomo : 04/SE/1980

Tanggal : 24 Pebruari 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

1. Nama

: SUTARDJO,SH2. NIP

: 19580512 198911 1 0013. Nomor Seri Karpeg

: 4. Tempat Tanggal Lahir

: WONOSOBO,12 MEI 19585. Pangkat/Golongan Ruang

: PENATA / III.C6. Unit Organisasi

: KELURAHAN BARAN7. Alamat Rumah Sekarang

: DESA ; PONCORUSO RT 01 RW II KEC. BAWEN8. Alamat Rumah Sesudah Pensiun: DESA ; GUMELAR RT 12 RW II KEC. WADASLINTSUSUNAN KELUARGA

NONAMAHUBUNGAN KELUARGATANGGAL LAHIRBEKERJA/

SEKOLAHTANGGAL MENIKAHKETERANGAN

1.TITIK SUMARTISTRI14 MARET 1972IBU RUMAH TANGGA10 FEBRUARI 2011-

2GITA LARASATIANAK KANDUNG27 FEBRUARI 2013BELUM SEKOLAH-

Mengetahui /Mengesahkan.., tgl. ..

Kepala Desa .

..

Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan

SUTARDJO,SH..

NIP.19580512 198911 1 001

Mengetahui / Mengesahkan

Camat .

..

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a

: KHOERUR ROZIKIN,SHNIP: 19650610 199203 1 018Pangkat/golongan ruang: PENATA / III.CJabatan: KEPALA SKPD KELURAHAN BARANdengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

N a m a: SUTARDJO,SHNIP: 19580512 198911 1 001Pangkat/golongan ruang: PENATA / III.CJabatan: KASI PEMBANGUNAN KESRAInstansi: KELURAHAN BARANDalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menaggung kerugian tersebut.

..UNGARAN, 1 AGUSTUS 2015 .............................

Kepala SKPD ........................................................

KHOERU...........................................

NIP. 19680610 199203 1 018

*) jika ada **)coret yang tidak perlu