LAPORAN KASUS

Oleh :Frecillya Rebecca Clorinda

082011101039

Pembimbing :dr. Lutfi Zein, Sp. M.

SMF ILMU KESEHATAN MATA – RSD. dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER2013

Nama : Tn. AUmur : 42 tahunAlamat : Karang Tengah, SiloSuku bangsa : MaduraAgama : IslamPekerjaan : Tukang BangunanStatus : MenikahNo. RM : 38.92.28Tanggal Pemeriksaan : 16 Mei 2013

IDENTITAS PASIEN

Keluhan Utama:

Mata kiri nyeri sejak 2 hari yang lalu

ANAMNESIS

RPS:Pasien mengeluh mata kirinya terasa nyeri sejak kemarin malam, nyeri dirasakan terutama saat digerakkan dan ditekan. 4 hari yang lalu pasien mengaku kelopak mata kirinya bengkak hingga sulit membuka mata. Pasien juga mengeluhkan mata terasa ngeres seperti ada pasir, mata merah dan sering berair. Pasien juga merasakan silau ketika siang hari dan selalu menutup mata ketika terkena sinar matahari. Pasien juga mengaku penglihatan mata kirinya semakin kabur, tetapi pasien tidak pernah melihat warna seperti pelangi disekitar lampu. Pasien juga tidak mual, tidak muntah. Pasien tidak mempunyai riwayat trauma atau terbentur benda pada mata kanannya.

ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit DahuluHipertensi disangkalDiabetes Mellitus disangkal

• Riwayat Pemberian ObatInsto tetapi tidak membaik

ANAMNESIS

• Keadaan Umum : Baik• Kesadaran : Kompos Mentis• Vital Sign :

- TD : 130/80 mmHg

- N : 80 x/mt

- RR : 20 x/mt

- Tax : 36,6oC

STATUS GENERALIS

STATUS OPTHALMOLOGY

Pemeriksaan OD OS

Visus 6/6 E 6/7.5 F

Palpebra dbn Blefarospasme (+)

Konjungtiva Hiperemi (-) Hiperemi perikornea (+)

Sklera putih sde

Kornea Jernih Suram

BMD Flare (-) flare

Iris Coklat Coklat

Pupil RC + , reguler, d:3 mm

RC + lambat, irreguler, d: 3 mm

Lensa Jernih Sde

STATUS OPTHALMOLOGY POST MIDRIASIS

Pemeriksaan OD OS

Visus 6/6 E 6/7.5 F

Iris Coklat, sinekia - Coklat, seklusi pupil

Pupil RC + , reguler, d: 7 mm post midriasis

RC + lambat ,Irreguler, seklusi pupil

Lensa Jernih Detail sukar

• Tonometri- OD : 6/5,5 (14,6 mmHg)- OS : 5/5,5 (17,3 mmHg)

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

GAMBAR

Pasien mengeluh mata kirinya terasa nyeri sejak tadi malam nyeri dirasakan terutama saat ditekan dan digerakkan. 4 hari sebelumnya pasien mengaku kelopak mata kirinya bengkak hingga sulit membuka mata. Pasien juga mengeluhkan mata terasa ngeres seperti ada pasir, mata merah dan sering berair. Pasien juga merasakan silau ketika siang hari dan selalu menutup mata ketika terkena sinar matahari. Pasien juga mengaku penglihatan mata kanannya semakin kabur, tetapi pasien tidak pernah melihat warna seperti pelangi disekitar lampu. Pasien juga tidak mual, tidak muntah. Pasien tidak mempunyai riwayat trauma atau terbentur benda pada mata kirinya. Hasil pemeriksaan didapatkan VOD: 6/6 VOS 6/7,5 , OS palpebra blefarospasme, konjungtiva hiperemi, Hiperemi perikornea, Pupil post midriasis tidak melebar, dan terdapat sinekia posterior.

RESUME

• Diagnosis Kerja :

OS Uveitis anterior akut dengan sinekia posterior

• Diagnosis Banding

- Keratitis

- Katarak Komplikata

DIAGNOSIS

Medikamentosa:

- Sulfas atrofin 1 % 3 x 1 tetes

- Prednison 3 x 2 tablet/ hari- Asam mefenamat 3 x 500 mg- - cendocitrol (topikal)

PENATALAKSANAAN

• Slit lamp ODS • Fundoskopi ODS

POA DIAGNOSIS

- Slit lamp untuk melihat adanya kekeruhan lensa, segmen anterior, melihat adanya perlekatan iris dengan lensa dan letaknya, bila terjadi perlekatan iris dengan trabekulae dilakukan dengan bedah filtrasi

- Pemeriksaan funduskopi ODS untuk menentukan ada/tidaknya kelainan pada segmen posterior, misalnya kekeruhan pada lensa dan badan kaca akan dilakukan pemeriksaan USG

- Bila terjadi komplikasi Hipopion terapi antibiotik seandainya tidak berhasil dilakukan parasentese

- Bila terjadi glaukoma sekunder diberikan obat-obatan glukoma dan antiuveitis setelah reda di iridektomi

- Intrakapsuler bila masih memungkinkan- Ekstrakapsuler

POA TERAPI

Menjelaskan pada pasien bahwa:- Nyeri, mata merah, berair dan bengkak pada mata kirinya disebabkan

adanya proses peradangan yang dialami pasien- Untuk mengetahui penyakit lebih jelas, harus dilakukan beberapa

pemeriksaan- Pengobatan dengan pemberian obat-obatan tetes mata dan obat minum yang

teratur sesuai anjuran dokter- Penyakit yang diderita dapat sembuh dan tidak menular , meninggalkan

gejala sisa berupa jaringan ikat tetapi belum tentu mengganggu penglihatan.- Pasien sebisa menghindari kontak langsung dengan sinar matahari, bisa

menggunkan kacamata hitam atau topi untuk mengurangi nyeri saat terkena sinar.

- 5 hari lagi pasien kontrol untuk mengetahui perkembagan penglihatan pasien

- - seandainya terjadi penyulit akan diatasi bila perlu akan diperlukan operasi.

POA EDUKASI

- - Seandainya lensa terjadi kekeruhan dan dilakukan operasi bisa menggunakan kacamata

POA REHABILITASI

Dubia ad bonam

PROGNOSIS

-TERIMAKASIH-