PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATANUNIT RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI
Jalan Veteran No. 48. Telp. 774266, 771062 Fax. 773479 Kediri, Kode Pos 64112
BERITA ACARASERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : / PEMR / XII / 2012
Pada hari ini Senin tanggal Tujuh belas bulan Desember tahun Dua ribu duabelas, berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur tanggal 6 Januari 2012 Nomor : 910 / 135 / 101.1 /2012 kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : SUWARNO, S.Sos Jabatan : Ketua Panitia2. N a m a : SUDJOKO Jabatan : Sekretaris Panitia3. N a m a : dr. DARWAN TRIYONO, SPM Jabatan : Anggota Panitia
selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan telah memeriksa dengan teliti hasil Pekerjaan Belanja Premi Asuransi Barang Milik Daerah yang diserahkan oleh :
Nama : PT.ASURANSI SINAR MAS CAB.MALANGAlamat : Jl.Letjend S Parman No.102 C Malang
sebagai realisasi Surat Perintah Kerja Nomor : 027 / 1178.1.P / 101.15 / 2012 Tgl 23 November 2012, dengan jumlah/jenis barang/jasa sebagaimana daftar terlampir.
Setelah dilakukan pemeriksaan, penelitian dan pengecekan, diperoleh kesimpulan bahwa hasil pekerjaan yang telah diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa sudah sesuai, baik spesifikasi maupun jumlahnya, yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa kepada Penyimpan Barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kediri, 17 Desember 2012
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
1. N a m a : SUWARNO, S.Sos
Tanda tangan : ……………………
Penyedia Barang / Jasa 2. N a m a : SUDJOKO
PT.ASURANSI SINAR MAS
CAB.MALANG Tanda tangan : …………………….
3. N a m a : dr. DARWAN TRIYONO, SPM
TEGUH PRIHATMO Tanda tangan : ……………………
Pimpinan Cab
DAFTAR : Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil PekerjaanNomor : / PEMR / XII / 2012
NO Nama barang yang diperiksa Volume Satuan Harga Satuan Jumlah (Rp) Harga
1 Polis Asuransi Barang Milik 1 Dokumen 20.839.726,18 20.839.726,18Daerah / Asuransi gedung Kantor dan aset lainnya( Property all risk )
2 Polis Asuransi Barang Milik 1 Dokumen 16.907.669,87 16.907.669,87Daerah / Asuransi gedung Kantor dan aset lainnya(Earth Quake / Gempa Bumi)
Sub Total 37.747,396PPn 10% -
Total Harga 37.747,396
Kediri, 17 Desember 2012
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
1. N a m a : SUWARNO, S.Sos
Tanda tangan : ……………………
Penyedia Barang / Jasa 2. N a m a : SUDJOKO
PT.ASURANSI SINAR MAS
CAB.MALANG Tanda tangan : …………………….
3. N a m a : dr. DARWAN TRIYONO, SPM
TEGUH PRIHATMO Tanda tangan : ……………………
Pimpinan Cab
BERITA ACARASERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : .......
Pada hari ini ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ....., kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan berdasarkan Keputusan Kepala (SKPD) ........................ tanggal ..... Nomor : ....., telah memeriksa dengan teliti hasil Pekerjaan .............................. yang diserahkan oleh :
Nama : ………………………………… (Penyedia Barang/Jasa)
Alamat : .................................................
sebagai realisasi Surat Pesanan/SPK/Kontrak No. ….................. Tgl ....................., dengan jumlah/jenis barang/jasa sebagaimana daftar terlampir.
Setelah kami lakukan pemeriksaan, penelitian dan pengecekan, diperoleh kesimpulan bahwa hasil pekerjaan yang telah diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa sudah sesuai, baik spesifikasi maupun jumlahnya, yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa kepada Pejabat Pembuat Komitmen.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ....................
PENYEDIA BARANG/JASA PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
.................................... Direktur
.................................... ...........................
NIP. .........................
DAFTAR : Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil PekerjaanNomor : ..........................................
No Banyaknya Uraian Hasil Pekerjaan Yang Diperiksa Harga Satuan Dalam Rupiah
Jumlah HargaDalam Rupiah Ket
1 2 3 4 5 6
Jumlah......... :PPN 10 % *) :
Jumlah Total : *) Tidak harus diisi, tergantung jenis pekerjaan
TERBILANG : (..........................................)
Surabaya, .....................
Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil PekerjaanNomor : / PEMR / IX / 2012
HEMATOLOGY ANALYZER D CELL 60
Parameters WBC, Lymph#, Mid#, Gran#, Lymph%, Mid%, Gran%, RBC, HGB, HCT, MVC, MCH, MCHC, RDW-CV, RDW-SD, PLT, MPV, PDW, PCT, histograms for WBC, RBC, PLT PRINCIPLES Electrical resistance for cell counting and sizing cyanide free method for hemoglobin PERFORMANCE Storage capacity
PENYEDIA BARANG/JASA PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
.................................... Direktur
.................................... ..............................
NIP. .........................
20,000 result with histogram LINEARITY RANGE
WBC ( 10 9/L )
RBC ( 10 12/L ) HGB ( g/l ) MCV ( fl )
PLT ( 10 9/L ) PRECISSION ( CV% )
WBC ( 10 9/L ) 2.5 ( 7.0 - 15.0 )
RBC ( 10 12/L ) 2.0 ( 3.50 - 6.00 ) HGB ( g/l ) 1.5 (110 - 180 ) MCV ( fl ) 0,5 ( 80.0 - 110.0 )
PLT ( 10 9/L ) 5.0 ( 200 - 500 ) SAMPLING D-Cell 60 : open sampler SAMPLE VOLUME Prediluted : 20 uL whole blood Whole blood : 13 uL whole blood
APERTURE DIAMATER
WBC : 100 um RBC /PLT : 70 um TEST SELECTION All parameters THROUGHPUT 60 samples per hour DISPLAY Large, color LCD display CARRYOVER WBC, RBC, HGB < 0.5%, PLT < 1% INPUT / OUTPUT External keyboards RS232 x 2, bar code scanner (optional) PRINTOUT Built-in thermal paper, external matrix printer (optional) OPERATING ENVIRONMENT Temperature : 15ºC - 30ºC Humidity : 30% - 85%
POWER REQUIREMENT
AC 100V - 240V, 50/60Hz 180VA DEMINSION 460mm(H)x390mm(W)x390mm(D)
FOTOMETER MICROLAB 300 Sumber Cahaya Lampu Quartz -Halogen 12V-20W Panjang Gelombang 12 Posisi filter otomatis 6 posisi filter interferensi standard 340, 405, 505, 546, 578, dan 620 nm Waktu pengukuran Dapat diprogram 2 s.d 998 detik untuk tes kinetik dan two point end poit ditetapkan pada 2 detik Waktu penundaan Dapat diprogram 0 s.d. 999 detik Detektor Fotodioda (320 - 1000 nm) Blanking Pengaturan Zero otomatis Prosedur Pengukuran Kinetik denganpemeriksaaan linearitas Kinetik dengan pemeriksaan linearitas smpale blanko
Kinetik two point dengan atau tanpa reagen blangko End point bikromatik dengan atau tanpa reagen blanko End poitn dengan sample blanko dan dengan atau tanpa reagen blanko Sistem Hisap Pompa internal dengan stepper motor Koneksi panel belakang untuk limbah Volume hisap dapat diprogram Dimensi 40x17 x 36,5 cm (P x T x L ) Berat 8,5 Kg
Pengaturan Suhu
Kediri, 17 September 2012
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
1. N a m a : SUWARNO, S.Sos
Tanda tangan : …………………….
Penyedia Barang / Jasa 2. N a m a : SUDJOKO
CV. SYAHID HUSADA
Tanda tangan : …………………….
3. N a m a : dr. DARWAN TRIYONO, SPM
SYAMSUL HIDAYAT, SE.MBADirektur Tanda tangan : …………………….
Top Related