Download - Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

Transcript
Page 1: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

Bahaya Penyakit jantung pada wanita hamil | Bahaya Penyakit

jantung pada Bayi / Janin

Kehamilan adalah peristiwa sementara dalam kehidupan wanita, tetapi

kehamilan denganpenyakit 

jantung dapat menimbulkan perubahan yang mempunyai akibat yang

nyata. Kehamilan akan menimbulkan perubahan pada system

kardiovaskuler. Penyakit kardiovaskuler dapat dijumpai pada

wanita hamil atau tidak hamil. Jelaslah bahwa wanita dengan penyakit

kardiovaskuler dan menjadi hamil, akan terjadi pengaruh timbal balik

yang dapat mengurangi kesempatan hidup wanita tersebut.

Adaptasi normal yang dialami seorang wanita yang mengalami

kehamilan termasuk system kardiovaskuler akan memberikan gejala

dan tanda yang sukar dibedakan dari gejala penyakit jantung. Kehamilan

dapat mengubah fungsi serta fisiologis kardiovaskuler sehingga dapat

mempengaruhi tindakan maupun prognosis terhadap jantungnya. Oleh

karena kelainan jantung dapat mempengaruhi kehamilan, maka perlu

dipertimbangkan tindakan apa yang harus diambil serta nasihat apa yang

perlu diberikan pada masa kehamilan. Untuk hal tersebut perlu

dipertimbangkan akibat keadaan dan pengobatan jantung si ibu terhadap

keadaan fetus yang akan dilahirkan. Akhirnya setiap dokter yang merawat

wanita dengan penyakit jantung mempunyai tanggung jawab pemeliharaan

baik waktu hamil maupun tidak hamil, pendidikan tentang fertilitas, daya

reproduksi, anjuran tentang hamil ataupun kelanjutan kehamilannya yang

Page 2: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

telah terjadi, serta diskusi tentang kemungkinan pemberian kontrasepsi

ataupun tindakan sterilisasi.

EPIDEMIOLOGI

Hampir semua kelainan kardiovaskular, baik yang bawaa maupun yang

diperoleh, baik yang organik maupun yang fungsional, dapat dijumpai pada

wanita hamil, hanya frekuensi masing-masing tidak sama.

Meskipun banyak kasus penyakit jantung dengan kehamilan dijumpai diklinik

dan rumah sakit di Indonesia, akan tetapi hanya sedikit yang pernah

dilaporkan dalam tulisan ilmiah. Dalam KOPAPDI-IV, Johan S. Masjhur

melaporkan 15 kasus pasien penyakit jantung postpartum di rumah sakit Dr.

Hasan Sidikin, Bandung dan Aryanto Suwondo mengemukakan 50 kasus

kardiomiopati peripartum di rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

Budi Susetyo melaporkan 36 kasus kardiomiopati peripartum di rumah sakit

Dr.Sutomo, Surabaya, antara tahun 1976-1980. Sedangkan Thamrin A.

Mohammad Di bagian Kebidanan rumah sakit Dr.Cipto Mangunkusumo,

melaporkan antara bulan januari 1969- juni 1982 adanya 77 kasus kelainan

jantung pada 10.322 kehamilan (0,74%). Pada 77 kasus ini, 67 orang

menderita kelainan katup mitral dan 2 orang dengan kelainan katup aorta.

EFEK KEHAMILAN PADA SISTEM KARDIOVASKULER

Page 3: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

Aspek fisiologis

Perubahan hemodinamik

Pada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik karena

peningkatan volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak trimester

pertama dan mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu

dan menetap sampai aterm. Sebagian besar peningkatan volume darah

ini menyebabkan meningkatnya kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot

polos dan system vascular kulit dan tidak memberi beban sirkulasi pada

wanita hamil yang sehat. Peningkatan volume plasma (30-50%) relatif

lebih besar dibanding peningkatan sel darah (20-30%) mengakibatkan

terjadinya hemodilusi dan menurunya konsentrasi hemoglobin.

Peningkatan volume darah ini mempunyai 2 tujuan yaitu pertama

mempermudah pertukaran gas pernafasan, nutrien dan metabolit ibu dan

janin dan kedua mengurangi akibat kehilangan darah yang banyak saat

kelahiran.

Peningkatan volume darah ini mengakibatkan cardiac output saat

istirahat akan meningkat sampai 40%. Peningkatan cardiac output yang

terjadi mencapai puncaknya pada usia kehamilan 20 minggu. Pada

pertengahan sampai akhir kehamilan cardiac output dipengaruhi oleh

posisi tubuh. Sebagai akibat pembesaran uterus yang mengurangi venous

return dari ekstremitas bawah. Posisi tubuh wanita hamil turut

mempengaruhi cardiac output dimana bila dibandingkan dalam posisi

lateral kiri, pada saat posisi supinasi maka cardiac output akan menurun

0,6 l/menit dan pada posisi tegak akan menurun sampai 1,2 l/menit.

Umumnya perubahan ini hanya sedikit atau tidak memberi gejala, dan

Page 4: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

pada beberapa wanita hamil lebih menyukai posisi supinasi. Tetapi pada

posisi supinasi yang dipertahankan akan memberi gejala hipotensi yang

disebut supine hypotensive syndrome of pregnancy.

Keadaan ini dapat diperbaiki dengan memperbaiki posisi wanita hamil

miring pada salah satu sisi, Perubahan hemodinamik juga berhubungan

dengan perubahan atau variasi dari cardiac output. Cardiac output adalah

hasil denyut jantung dikali stroke volume. Pada tahap awal terjadi

kenaikan stroke volume sampai kehamilan 20 minggu. Kemudian setelah

kehamilan 20 minggu stroke volume mulai menurun secara perlahan

karena obstruksi vena cava yang disebabkan pembesaran uterus dan

dilatasi venous bed. Denyut jantung akan meningkat secara perlahan

mulai dari awal kehamilan sampai akhir kehamilan dan mencapai

puncaknya kira-kira 25 persen diatas tanpa kehamilan pada saat

melahirkan. 

Cardiac output juga berhubungan langsung dengan tekanan darah

merata dan berhubungan terbalik dengan resistensi vascular sistemik.

Pada awal kehamilan terjadi penurunan tekanan darah dan kembali naik

secara perlahan mendekati tekanan darah tanpa kehamilan pada saat

kehamilan aterm. Resistensi vascular sistemik akan menurun secara

drastic mencapai 2/3 nilai tanpa kehamilan pada kehamilan sekitar 20

minggu. Dan secara perlahan mendekati nilai normal pada akhir

kehamilan. Cardiac output sama dengan oxygen consumption dibagi

Page 5: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

perbedaan oksigen arteri-venous sistemik Oxygen consumption ibu hamil

meningkat 20 persen dalam 20 minggu pertama kehamilan dan terus

meningkat sekitar 30 persen diatas nilai tanpa kehamilan pada saat

melahirkan. Peningkatan ini terjadi karena kebutuhan metabolisme janin

dan kebutuhan ibu hamil yang meningkat.

Cardiac output juga akan meningkat pada saat awal proses melahirkan.

Pada posisi supinasi meningkat sampai lebih dari 7 liter/menit. Setiap

kontraksi uterus cardiac output akan meningkat 34 persen akibat

peningkatan denyut jantung dan stroke volume, dan cardiac output dapat

meltingkat sebesar 9 liter/menit. Pada saat melahirkan pemakaian

anestesi epidural mengurangi cardiac output menjadi 8 liter/menit dan

penggunaan anestesi umum juga mengurangi cardiac output. Setelah

melahirkan cardiac output akan meningkat secara drastis mencapai 10

liter/menit (7-8 liter / menit dengan seksio sesaria) dan mendekati nilai

normal saat sebelum hamil, setelah beberapa hari atau minggu setelah

melahirkan. Kenaikan cardiac output pada wanita hamil kembar dua atau

tiga sedikit lebih besar dibanding dengan wanita hamil tunggal.

Adakalanya terjadi sedikit peningkatan cardiac output sepanjang proses

laktasi.

Perubahan unsur darah juga terjadi dalam kehamilan. Sel darah merah

akan meningkat 20-30% dan jumlah lekosit bervariasi selama kehamilan

dan selalu berada dalam batas atas nilai normal. Kadar fibronogen, factor

VII, X dan XII meningkat, juga jumlah trombosit meningkat tetapi tidak

Page 6: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

melebihi nilai batas atas nilai normal. Kehamilan juga menyebabkan

perubahan ukuran jantung dan perubahan posisi EKG. Ukuran jantung

berobah karena dilatasi ruang jantung dan hipertrofi. Pembesaran pada

katup tricuspid akan menimbulkan regurgitasi ringan dan menimbulkan

bising bising sistolik normal grade 1 atau 2. Pembesaran rahim keatas

rongga abdomen akan mendorong posisi diafragma naik keatas dan

mengakibatkan posisi jantung berobah kekiri dan keanterior dan apeks

jantung bergeser keluar dan keatas. Perubahan ini menyebabkan

perubahan EKG. sehingga didapati deviasi aksis kekiri, sagging ST

segment dan sering didapati gelombang T yang inversi atau mendatar

pada lead III.

Distribusi Aliran Darah

Aliran Darah pada wanita hamil tidak sepenuhnya diketahui. Distribusi

aliran darah dipengaruhi oleh resistensi vaskuler lokal. Renal blood flow

meningkat sekitar 30 persen pada trimester pertama dan menetap atau

sedikit menurun sampai melahirkan. Aliran darah kekulit meningkat 40 -

50 persen yang berfungsi untuk menghilangkan panas. Mammary blood

flow pada wanita tanpa kehamilan kurang dari 1 persen dari cardiac

output. Dan dapat mencapai 2 persen pada saat kehamilan aterm. Pada

wanita yang tidak hamil aliran darah ke rahim sekitar 100 ml/menit (2

persen dari cardiac output) dan akan meningkat dua kali lipat pada

kehamilan 28 minggu dan meningkat mencapai 1200 ml/menit pada saat

kehamilan aterm, mendekati jumlah nilai darah yang mengalir ke

ginjalnya sendiri. Nilai semasa kehamilan pembuluh darah rahim

berdilatasi maksimal, aliran darah meningkat akibat meningkatnya

Page 7: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

tekanan darah maternal dan aliran darah. Pada dasarnya wanita hamil

selalu menjaga aliran darah ke rahimnya, apabila redistribusi aliran darah

total diperlukan oleh ibu atau jika terjadi penurunan tekanan darah

maternal dan cardiac output, maka aliran darah ke uterus menurun dan

tetap dipertahankan.

Vasokonstriksi yang disebabkan katekolamin endogen, obat

vasokonstriksi, ventilasi mekanix, dan beberapa obat anestetik yang

berhubungan dengan pre eklampsi dan eklampsi akan menurunkan aliran

darah ke rahim. Pada wanita normal aliran darah rahim mempunyai

potensi dapat dibatasi. Dan pada wanita berpenyakit jantung, pengalihan

aliran darah dari rahim menjadi masalah karena aliran darah sudah tidak

teratur. Mekanisme perubahan hemodinamik juga tidak sepenuhnya

dimengerti, yang diakibatkan oleh perubahan volume cairan tubuh.. Total

body water semasa kehamilan meningkat 6 sampai 8 lifer yang sebagian

besar berada pada ekstraseluler. Segera setelah 6 minggu kehamilan

volume plasma meningkat dan pada trimester kedua mencapai nilai

maksimal 11/2 dan normal. Masa sel darah merah juga meningkat tetapi

tidak untuk tingkatan yang sama; hematokrit menurun semasa kehamilan

meskipun jarang mencapai nilai kurang dari 30 persen, Perobahan

vascular berhubungan penting dengan perubahan hemodinamik pada

saat kehamilan. Arterial compliance meningkat dan terjadi peningkatan

kapasitas venous vascular. Perubahan ini sangat penting dalam

memelihara hemodinamik dari kehamilan normal. Perubahan arterial

yang berhubungan dengan peningkatan fragilitas bila kecelakaan

vaskuler terjadi yang sering terjadi pada kehamilan dapat merugikan

Page 8: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

hemodinamik. Peningkatan level hormon steroid saat kehamilan inilah

yang menjadi alasan utama terjadinya perobahan pada vaskuler dan

miokard.

Perubahan hemodinamik dengan exercise 

Kehamilan akan merobah respons hemodinamik terhadap exercise. Pada

wanita hamil derajat exercise yang diberikan pada posisi duduk

menyebabkan peningkatan cardiac output yang lebih besar dibanding

dengan wanita tanpa kehamilan dengan derajat exercise yang sama. Dan

maksimum cardiac output dicapai pada tingkatan exercise yang lebih

rendah. Peningkatan cardiac output relatif lebih besar dari peningkatan

konsumsi oksigen, sehingga terdapat perbedaan oksigen arterio-venous

yang lebih lebar dari yang dihasilkan pada wanita tanpa kehamilan dengan

derajat exercise yang sama. Keadaan ini menunjukkan pelepasan oksigen ke

perifer sedikit kurang efisien selama kehamilan.

Pada wanita tanpa kehamilan, latihan akan meningkatkan stroke volume

yang lebih besar dan sedikit peningkatan denyut jantung dari pada yang

didapati pada individu yang tidak terlatih. Pada saat kehamilan efek latihan

ini tidak kelihatan dan kemungkinan karena peningkahin stroke volume

Page 9: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

dibatasi akibat kompresi vena kava inferior atau meningkatnya distensibility

vena. Exercise semasa kehamilan tidak jelas apakah lebih berbahaya atau

lebih bermanfaat pada wanita dengan penyakit jantung daripada pada

wanita tanpa kehamilan. Pada manusia, diketahui tipe exercise

mempengaruhi hemodinamik maternal dan perfusi uterus. Regular aerobic

endurance exercise semasa hamil berhubungan dengan berkurangnya berat

kelahiran. Sebagian besar pengurangan tersebut karena berkurangnya

massa lemak janin dan tidak jelas apakah hal ini merugikan.

Pada tabel di bawah dapat dilihat perubahan hemodinamik saat kehamilan

normal, melahirkan dan post partum.

Tabel Perubahan hemodinamik normal semasa kehamilan

Parameterhemodinamika

Perubahan saat kehamilan normal

Perubahan saat melahirkan

Perubahan masa post partum

Volume Darah Tidak ada perubahan 40 - 50%Kembali Normal

Denyut Jantung

Tidak ada perubahan

10 – 15 beat per menit

Kembali Normal

Cardiac output

30 – 50% diatas nilai-nilai normal

Bertambah 50%

Mula, dengan pre load, kemudiandengan diuresis

Tekanan Darah

Normal 10 mm HGKembali normal

Stroke Pada trimester I (300 – 500 ml Kembali

Page 10: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

Volumedan II, sedikit pada trimester III

perkontraksi) Normal

Resistensi VascularSistemik

Meningkat pada kehamilan semester akhir

Nnormal

Edema

Pada sebagian besar wanita hamil cairan edema akan terkumpul di tungkai,

pergelangan kaki, dapat juga timbul di muka, tangan dan bagian-bagian lain

badan. Mekanisme terjadinya edema pada wanita hamil normal belum

diketahui. Diduga terjadi peninggian tekanan hidrostatik vena sesuai dengan

peningkatan volume plasma. Tambahan pula tekanan onkotik plasma

menurun disebabkan oleh pengenceran darah, namun demikian observasi ini

tidaklah adekuat untuk menjelaskan terjadinya edema.

Anemia

Anemia dapat terjadi secara fisiologis pada wanita hamil. Kadang-kadang

wanita hamil akan mengalami kesulitan karena adanya anemia sebelum

hamil ataupun yang baru terjadi setelah hamil. Wanita hamil yang menderita

anemia dapat menimbulkan keluhan sesak napas, mudah lelah, takikardia,

ekstrasistol, peningkatan aliran darah, yang terutama jelas terlihat pada

waktu bekerja. Dapat timbul bising sistolik fungsional. Seringkali keadaan

jantung pasien dapat pulih hanya dengan mengatasi anemianya saja.

Page 11: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

Masalah Kardiovaskuler Pada Wanita Yang Berpenyakit Jantung

Dengan Kehamilan

Dahulu penyakit jantung pada wanita dengan kehamilan merupakan

penyebab morbiditas dan mortalitas. Dengan kemajuan diagnostik,

pengobatan medik dan surgical dalam penatalaksanaan penyakit jantung,

secara nyata telah menurunkan morbiditas dan mortalitas penderita

penyakit jantung. Tindakan surgical pada penderita penyakit jantung semasa

kanak-kanak menyebabkan sebagian besar wanita berpenyakit jantung

dapat mengalami kehamilan dan melahirkan. Meskipun demikian beberapa

hal yang dihadapi wanita berpenyakit jantung yang mengalami kehamilan

masih menjadi masalah, karena dapat mengancam jiwa si ibu dan

mempengaruhi keadaan janin. Pada tabel dibawah ini ditunjukkan beberapa

masalah pada wanita hamil dengan penyakit jantung.1,3,11

Dianjurkan menghindarkan kehamilan atau menghentikan

kehamilan 

Hipertensi pulmonal

Dilated cardiomyopathy dengan gagal jantung kongestif

Sindroma Marten dengen dilatasi aorta

PJB sianotik

Kehamilan yang memerlukan konsultasi dan follow up ketat 

Katup protesa

Page 12: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

Koarktasio aorta

Sindroma Martan

Dilated cardiomyopathy yang asimtomatik

Lesi obstruktif

Pada saat kehamilan kesehatan ibu dan janin adalah sangat penting dan

saling mempengaruhi. Kondisi janin yang baik sangat diperlukan tetapi

keselamatan ibu menjadi prioritas utama. Idealnya pengobatan ibu dengan

obat-obatan, pemeriksaan diagnostik dan pembedahan perlu dihindarkan

pada ibu hamil, tetapi bila diperlukan dapat dilakukan.

Tabel Perubahan Hemodinamik pada 10 Wanita Hamil Normal

Aterm Dibandingkan dengan Nilai Pascapartum

Parameter Perubahan (%)

Curah jantungFrekuensi jantungIndeks kerja sekuncup ventrikel kiriResistensi vaskuler :SistemikPulmonalRerata tekanan arteriTekanan osmotic koloid

+43+17+17

-21-34+4

Page 13: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

-14

Data dari Clark dkk. (1989)

Penerapan klinis

Penerapan klinis berdasarkan data fisiologik di atas sangat efektif untuk

mengurangi angka mortalitas dan morbiditas selama kehamilan. Jantung

yang normal dapat dengan mudah mengadakan kompensasi melalui

mekanisme seperti peningkatan stroke volume akibat beban jantung yang

timbul pada kehamilan tunggal. Pada kehamilan kembar, masa peningkatan

kerja jantung menjadi lebih lama, walaupun kerja jantung tidak banyak

bertambah. Pada fase aterm, mekanisme yang kurang efisien seperti

takikardia timbul juga untuk mempertahankan curah jantung.

Persalinan dan pengeluaran bayi akan menambah beban jantung yang

bersifat sementara, sedangkan beban pada postpartum malah lebih tinggi

daripada beban selama masa pengeluaran bayi. Tingkat kerja jantung

sebelum hamil tidak akan tercapai seperti pada 2 minggu setelah persalinan.

Penanggulangan pasien penyakit jantung yang hamil dipersulit lagi oleh

adanya perubahan fisiologis seperti tersebut diatas, yang akan mengaburkan

tanda-tanda penyakit jantungnya sendiri. Diagnosa penyakit jantung yang

sebelumnya ada malah tidak akan terlibat, atau sebaliknya gambaran klinis

kardiopulmoner pada kehamilan normal dapat menunjukkan gambaran

seperti gangguan jantung. Keluhan yang dapat mengarah pada dugaan

Page 14: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

adanya gangguan jantung yang sering terdapat pada kehamilan, adalah

sebagai berikut:

o sesak napas pada waktu bekerja

o peningkatan frekuensi pernapasano sesak napas pada posisi ½ duduk (seperti ortopnea pada

kegagalan jantung kongestif)o edema tungkai (terutama pada pertengahan akhir dari

kehamilan)

KLASIFIKASI KLINIS

Belum ada uji yang dapat digunakan secara klinis untuk mengukur kapasitas

fungsional jantung secara akurat. Klasifikasi klinis yang bermanfaat pertama

kali diterbitkan pada tahun 1928 oleh New York Heart Association , dan

direvisi untuk kedelapan kalinya pada tahun 1979. Salah satu perubahan

penting adalah penambahan suatu penilaian status jantung setelah semua

data dikaji. Dengan demikian, klasifikasi tidak lagi didasarkan hanya pada

gejala klinis. Klasifikasi berikut didasarkan pada hendaya ( disability) yang

lampau dan sekarang serta tidak dipengaruhi oleh tanda-tanda fisik :

Kelas I

Tidak terganggu (uncompromised) : pasien dengan penyakit jantung dan tidak ada pembatasan dalam aktivitas fisik. Mereka tidak memperlihatkan gejala insufisiensi jantung atau merasakan nyeri angina.

Kelas II

Agak terganggu (slightly compromised) : pasien dengan penyakit jantung dan sedikit pembatasan aktivitas fisik. Para wanita ini merasa nyaman saat istirahat, tetapi apabila melakukan aktivitas fisik biasa mereka akan tidak nyaman (discomfort) dalam bentuk rasa lelah berlebihan, palpitasi, dispnea, atau nyeri angina.

Kelas III

Jelas terganggu (markedly compromised) : pasien dengan penyakit jantung dan pembatasan nyata aktivitas fisik. Mereka nyaman dalam keadaan istirahat, tetapi aktivitas yang kurang dari biasa menyebabkan rasa tidak nyaman berupa kelelahan,

Page 15: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

palpitasi, dispnea atau nyeri angina.

Kelas IV

Terganggu parah (severely compromised) : pasien dengan penyakit jantung dan tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun tanpa merasa tidak nyaman. Gejala insufisiensi jantung atau angina dapat timbul bahkan dalam keadaan istirahat, dan apabila mereka melakukan aktivitas fisik apapun, rasa tidak nyaman bertambah.

PENYAKIT-PENYAKIT JANTUNG YANG MEMPENGARUHI KEHAMILAN

o Penyakit Jantung ReumatikSebagian besar penyakit jantung pada kehamilan disebabkan oleh demam

rematik. Diagnosis demam rematik pada kehamilan sering sulit, bila

berpatokan pada criteria Jones sebagai dasar untuk diagnosis demam

rematik aktif. Manifestasi yang terbanyak adalah poliartritis migrant serta

karditis. Perubahan kehamilan yang menyulitkan diagnosis demam rematik

adalah nyeri sendi pada wanita hamil mungkin oleh karena sikap tubuh yang

memikul beban yang lebih besar sehubungan dengan kehamilannya serta

meningkatnya laju endap darah dan jumlah leukosit. Bila terjadi demam

rematik pada kehamilan, maka prognosisnya akan buruk. Adanya aktivitas

demam rematik dapat diduga bila terdapat:

o Suhu subfebris dengan takikardi yang lebih cepat dari semestinyao Leukositosis dan laju endap darah yang tetap tinggio Terdengar desir jantung yang berubah-ubah sifatnya maupun tempatnya

dano C reaktif protein positif dan ASTO 300 Todd unit atau lebih.

o Kelainan Katup JantungKelainan katup jantung yang sering dijumpai pada kehamilan berturut-turut adalah mitral stenosis (MS), gabungan MS dengan mitral insufisiensi (MS-MI), mitral insufisiensi (MI), aorta stenosis (AS), aorta insufisiensi (AI), gabungan antara AS dan AI (AS-AI), penyakit katup pulmonal dan penyakit katup trikuspidal.

Page 16: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

Angka kejadian kelainan katup jantung di RSCM (1983) berkisar 69%-79%

dari penyakit jantung dalam kehamilan. Peneliti di luar negeri

mendapatkan angka antara 85%-95%, perbedaan ini kemungkinan besar

disebabkan oleh perbedaan tingkat sarana diagnostik. Mengingat

Indonesia merupakan negara sedang berkembang dengan tingkat

sosioekonomi yang belum maju, sebenarnya diharapkan angka kejadian

kelainan katup jantung lebih tinggi dibandingkan dengan Negara yang

sudah maju.

o Kelainan Jantung Bawaan pada KehamilanBiasanya kelainan jantung bawaan oleh penderita sebelum kehamilan, akan tetapi kadang-kadang dikenal oleh dokter pada pemeriksaan fisik waktu hamil. Dalam usia reproduksi dapat dijumpai koarktatio aortae, duktus arteriosus Botalli persistens, defek septum serambi dan bilik, serta stenosis pulmonalis. Penderita tetralogi Fallot biasanya tidak sampai mencapai usia dewasa kecuali apabila penyakit jantungnya dioperasi. Pada umunya penderita kelainan jantung bawaan tidak mengalami kesulitan dalam kehamilan asal penderita tidak sianosis dan tidak menunjukkan gejala-gejala lain di luar kehamilan.

Penyakit jantung bawaan dibagi atas : 

o golongan sianotik (right to left shunt)o golongan asianotik (left to right shunt)

o Golongan sianotikTetralogi Fallot. Tetralogi fallot terdiri atas 4 kelainan yaitu defek septum ventrikel, stenosis pulmonal, over riding aorta,

Page 17: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

hipertrofi ventrikel kanan. Pada tekanan tertentu darah akan mengalir ke ventrikel kiri sewaktu systole sehingga aorta menerima darah campuran antara darah arteri dan vena. Dengan semakin lanjutnya proses, maka tekanan di ventrikel kanan makin menngkat dan hipertrofi bertambah sehingga sianosis bertambah. Keadaan ini diperberat dengan terjadinya kehamilan.

Penyakit Eisenmenger. Pada penyakit ini ditemukan kelainan berupa:

defek septum ventrikel (VSD), hipertrofi ventrikel kanan, aorta bergeser

ke kanan bersamaan dengan dilatasi arteria pulmonalis dan resistensi

pembuluh darah pulmonal yang meningkat. Pada kehamilan terjadi

penurunan resistensi perifer, akibat kelainan ini maka terjadi aliran darah

dari kanan ke kiri. Prognosis penyakit ini ditentukan oleh derajat

hipertensi pulmonal.

o Golongan asianotikPatent ductus arteriosus (PDA). PDA adalah keadaan dimana masih tetap ada hubungan aorta dengan a. pulmonalis. Akibatnya darah dari aorta sebagian masuk ke a.pulmonalis karena tekanan darah dalam aorta lebih besar sehingga tekanan darah dalam arteria pulmonalis bertambah. Bila keadaan ini berlangsung lama, tekanan dalam arteria pulmonalis akan menjadi lebih besar daripada tekanan dalam aorta, sehingga aliran darah balik dari arteria pulmonalis ke aorta.

Ventrikel septal defek (VSD). VSD adalah penutupan sekat antara

ventrikel kiri dan ventrikel kanan tidak sempurna. Bila lubang terletak di

atas, kelainan sering bersamaan dengan kelainan lain, seperti ASD dan

stenosis pulmonalis. Tempat yang sering ialah di bawah katup aorta.

Page 18: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

Koarktasio aortae. Koarktasio aortae adalah penyempitan setempat

aorta yang terletak antara a.subklavia kiri dan muara duktus arteriosus.

Terdapat dua bentuk kelainan yaitu bentuk infantile dan bentuk dewasa.

Kematian pada koarktasio aortae disebabkan oleh endokarditis bakterialis

, gagal jantung dan rupture aorta. Kehamilan mengakibatkan perubahan

struktur pembuluh darah.

o Penyakit Jantung Koroner Pada kehamilanJumlah penyakit jantung koroner pada wanita hamil tidak melebihi 2% dari semua penyakit jantung. Aterosklerosis koroner jarang dijumpai pada wanita dalam usia reproduktif. Akan tetapi pasien hipertensi, diabetes mellitus, obesitas atau hiperkolesterolemia familiar mempunyai predisposisi untuk timbulnya penyakit jantung koroner. Efek kehamilan terhadap sang ibu dengan penyakit jantung koroner bervariasi. Ada laporan mengatakan angka kematian ibu mendekati 20%. Penanggulangan angina pectoris pada kehamilan, sama seperti pasien tidak hamil.

o Penyakit jantung HipertensiPenyakit jantung hipertensi sering dijumpai pada kehamilan, terutama pada golongan usia lanjut dan sulit diatasi. Apapun dasar penyakit ini, hipertensi esensial, penyakit ginjal atau koaktasio aorta, kehamilan akan mendapat komplikasi toksemia pada 1/3 jumlah kasus disertai mortalitas yang tinggi pada ibu maupun janin. Tujuan utama pengobatan penyakit jantung hipertensi adalah mencegah terjadinya gagal jantung. Pengobatan ditujukan kepada penurunan tekanan darah dan control terhadap cairan dan elektrolit.

DIAGNOSISo Anamnesis

:

Page 19: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

o Dari anamnesis sering sudah diketahui bahwa wanita itu penderita penyakit jantung, baik sejak masa sebelum ia hamil maupun dalam kehamilan-kehamilan yang terdahulu

o Pernah demam rematik

o Pemeriksaan : auskultasi / palpasiBurwell dan Metcalfe mengajukan 4 kriteria, satu di antaranya sudah cukup untuk membuat diagnosis penyakit jantung dalam kehamilan :2,4

o Adanya bising diastolic, presistolik, atau bising terus-meneruso Pembesaran jantung yang jelas.o Adanya bising jantung yang nyaring disertai thrillo Aritmia yang berat

Wanita hamil yang tidak menunjukkan salah satu gejala tersebut di atas jarang menderita penyakit jantung. Penyakit jantung yang berat tidak sulit untuk dikenal. Akan tetapi, karena diagnosis penyakit jantung dalam kehamilan lebih sulit seperti dijelaskan di atas, maka jika ada kemungkinan adanya penyakit tersebut, harus diminta pendapat seorang dokter yang lebih ahli. Bising diastolic atau bising presistolik yang disertai pembesaran jantung cukup khas bagi stenosis mitralis akibat demam rheuma.

o Pemeriksaan elektrokardiogram (EKG)Keluhan dan gejala : mudah lelah, dispnea, palpitasi kordis, nadi tidak teratur, edema/pulmonal, dan sianosis. Hal ini dapat dikenal dengan mudah.

PENATALAKSANAAN 

Penanganan wanita hamil dengan penyakit jantung, yang sebaiknya

dilakukan dalam kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau kardilogi,

banyak ditentukan oleh kemampuan fungsionil jantungnya.

Page 20: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

Empat konsep yang mengakibatkan penatalaksanaan ditekankan oleh

American college of Obstetricians and gynecologist (1992a) :o peningkatan 50 persen volume darah dan curah jantung pada awal

trimester ketigao Fluktuasi lebih lanjut volume dan curah jantung pada masa peripartumo penurunan resistensi vascular sistemik, mencapai titik terendah pada

trimester kedua, dan kemudian meningkat hingga 20 persen di bawah normal pada kehamilan tahap lanjut.

o hiperkoagulabilitas, terutama pada wanita yang memerlukan antikoagulasi dengan turunan koumarin pada keadaan tidak hamil.

Dalam kerangka ini, baik prognosis maupun penatalaksanaan dipengaruhi

oleh sifat dan keparahan masing-masing penyakit, selain klasifikasi

fungsionalnya.o Dalam kehamilano Memberikan pengertian kepada ibu hamil untuk melaksanakan

pengawasan antenatal yang teratur sesuai dengan jadwal yang ditentukan (misalnya, sekali seminggu) merupakan hal yang penting.

o Kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau kardiolog, untuk penyakit jantung, harus dibina sedini mungkin.

o Pencegahan terhadap kenaikan berat badan danretensi air yang berlebihan. Jika terdapat anemia, harus diobati.

o Timbulnya hipertensi atau hipotensi akan memberatkankerja jantung, hal ini harus diobati.

o Bila terjadi keluhan yang agak berat, seperti sesak napas, infeksi saluran pernapasan, dan sianosis, penderita harus dirawat di rumah sakit untuk pengawasan dan pengobatan yang lebih intensif.

Page 21: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

o Skema kunjungan antenatal : Setiap 2 minggu menjelang kehamilan 28 minggu dan 1 kali seminggu setelahnya.

o Wanita hamil dengan penyakit jantung harus cukup istirahat, cukup tidur, diet rendah garam, dan pembatasan jumlah cairan.

o Sebaiknya penderita dirawat 1-2 minggu sebelum taksiran persalinan.

o Pengobatan khusus bergantung pada kelas penyakit:

Kelas I : Tidak memerlukan pengobatan tambahan.

Kelas II: Biasanya tidak memerlukan terapi tambahan. Mengurangi kerja fisik terutama antara kehamilan 28-36 minggu.

Kelas III

: Memerlukan digitalisasi atau obat lainnya. Sebaiknya dirawat di rumah sakit sejak kehamilan 28-30 minggu.

Kelas IV

: Harus dirawat di rumah sakit dan diberikan pengobatan, bekerjasama dengan kardiolog.

o Dalam persalinano Penderita kelas I dan kelas II biasanya dapat meneruskan kehamilan

bersalin per vaginam, namun dengan pengawasan yang baik serta bekerjasama dengan ahli penyakit dalam.

Page 22: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

o Membuat daftar his : daftar nadi, pernapasan, tekanan darah yang diawasi dan dicatat setiap 15 menit dalam kala I dan setiap 10 menit dalam kala II. Bila ada tanda-tanda payah jantung (dekompensasi kordis) diobati dengan digitalis. Memberikan sedilanid dosis awal 0,8 mg dan ditambahkan sampai dosis 1,2-1,6 mg intravena secara perlahan-lahan. Jika perlu, suntikan dapat diulang 1-2 kali dalam dua jam. Di kamar diuretikum.

o Kala II yaitu kala yang kritis bagi penderita. Bila tidak timbul tanda-tanda payah jantung, persalinan dapat ditunggu, diawasi, dan ditolong secara spontan. Dalam 20-30 menit, bila janin belum lahir, kala II segera diperpendek dengan ekstraksi vakum atau forseps. Kalau dijumpai disproporsi sefalopelvik, maka dilakukan seksio sesarea dengan local anastesi/lumbal/kaudal di bawah pengawasan beberapa ahli multidisiplin.

o Untuk menghilangkan rasa sakit boleh diberikan obat analgesic seperti petidin dan lain-lain. Jangan diberikan barbiturate (luminal) atau morfin bila ditaksir bayi akan lahir dalam beberapa jam.

o Kala II biasanya berjalan seperti biasa. Pemberian ergometrin dengan hati-hati, biasanya sintometrin intramuskuler adalah aman.

Page 23: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

o Dalam pasca persalinan dan nifaso Setelah bayi lahir, penderita dapat tiba-tiba jatuh kolaps, yang

disebabkan darah tiba-tiba membanjiri tubuh ibu sehingga kerja jantung menjadi sangat bertambah. Hal ini harus diawasi dan dipahami oleh penolong. Selain itu, perdarahan merupakan komplikasi yang cukup berbahaya.

o Karena itu penderita harus tetap diawasi dan dirawat sekurang-kurangnya 2 minggu setelah bersalin.

o Penanganan secara umumo Penderita kelas III dan IV tidak boleh hamil karena kehamilan sangat

membahayakan jiwanya.

o Bila hamil, sedini mungkin abortus buatan medikalis hendaknya dipertimbangkan untuk dikerjakan.

o Pada kasuster tentu sangat dianjurkan untuk tidak hamil lagi dengan melakukan tubektomi, setelah penderita afebris, tidak anemis, dan sedikit keluhan.

o Bila tidak mau sterilisasi, dianjurkan memakai kontrasepsi. Kontrasepsi yang baik adalah IUD (AKDR).

o Masa laktasi

Page 24: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

o Laktasi diperbolehkan pada wanita dengan penyakit jantung kelas I dan II, yang sanggup melakukan kerja fisik.

o Laktasi dilarang pada wanita dengan penyakit jantung kelas III dan IV.

o Pembedahan jantungDalam tahun-tahun terakhir operasi telah dilakukan pada jantung dan pembuluh darah besar untuk mencoba memperbaiki fungsi kardiovaskular dan dengan demikian prognosis ibu menjadi lebih baik. Terutama valvotomia mitralis sering dilakukan pada stenosis mitralis. Operasi ini memungkinkan penderita melewati masa kehamilan dan persalinan lebih aman. Walaupun demikian, kehamilan dan persalinan tetap merupakan beban yang mengandung bahaya. Operasi sebaiknya dilakukan sebelum kehamilan. Apabila operasi harus dilakukan pada wanita hamil, maka saat yang baik adalah dalam triwulan II. Terutama masa nifas merupakan masa yang berbahaya bagi penderita yang pernah mengalami operasi jantung.

Sejak beberapa tahun telah dipasang protesis katup jantung pada beberapa wanita untuk mengganti katup mitral atau katup aorta yang rusak berat. Setelah operasi, penderita harus diberi obat-obat antipembekuan terus-menerus untuk mencegah embolismus. Di luar kehamilan cukup diberikan koumarin atau dikoumarol. Akan tetapi, obat-obat ini dapat melintasi plasenta dan dapat menyebabkan perdarahan dan kematian janin. Karena itu, heparin yang diberikan dalam suntikan subkutan merupakan obat yang paling baik dalam kehamilan. Menjelang persalinan heparin tidak boleh diberikan lagi karena bahaya perdarahan, yang harus diatasi dengan pemberian protamin sulfat. Sehari setelah

Page 25: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil

persalinan, pengobatan dimulai lagi dengan koumarin, dikoumarol atau heparin, biasanya tanpa kesulitan.

PROGNOSISo Bagi ibu

Prognosis bagi wanita hamil dengan penyakit jantung tergantung pada beratnya penyakit yang diderita menurut klasifikasi fungsional, umur penderita, dan penyulit-penyulit lain yang tidak berasal dari jantung. Tentunya penanganan yang tepat dan keinginan wanita untuk sembuh dengan mentaati berbagai pantangan ikut pula menentukan prognosis.

Angka kematian ibu dalam keseluruhannya berkisara antara 1 dan 5%, dan bagi penyakit yang berat sampai 15%. Menurut klasifikasi fungsionil angka kematian ibu ditemukan sebagai berikut:

Kelas I 0,17%

Kelas II 0.28%

Kelas III 5,52%

Kelas IV

5,84%

Kelainan yang paling sering menyebabkan kematian ibu ialah edema

paru-paru akut pada stenosis mitralis. Angka kematian maternal secara

keseluruhan adalah 1-5% dan angka kematian maternal bagi penderita

berat adalah 15%.

o Bagi bayio Bila penyakit jantung tidak terlalu berat, tidak begitu mempengaruhi

kematian perinatalo Namun pada penyakit yang berat, prognosis akan buruk karena

akan terjadi gawat janin.

Page 26: Bahaya Penyakit Jantung Pada Wanita Hamil