Download - Bahan Lapkas Fix Print

Transcript

BAB III

LAPORAN KASUS

Anamnesa Pribadi

Nama : Ny. Y

Umur : 33 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Kawin : Menikah

Agama : Islam

Pekerjan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Medan Tembung

Suku : Jawa

Anamnesa Penyakit

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Telaah : Os datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan sesak

nafas, keluhan dirasakan sejak kurang lebih 7 hari yang lalu dan

memberat sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Os merasa keluhan

bertambah berat ketika os beraktivitas sesak dirasakan hilang

timbul sesak nafas berkurang saat istirahat, saat tidur os

menggunakan dua bantal, selain sesak nafas os juga mengeluh

batuk sejak kurang lebih 3 hari yang lalu, batuk kering,

lemas,mual (+), muntah (-),nafsu makan menurun,berat badan

menurun, BAB normal, BAK normal. Os sudah pernah di rawat di

Rumah Sakit lain dengan lain dengan keluhan yang sama.

.

17

RPT : Post Op Appendiks, Hipertensi

RPO : -

RPK : -

Anamnesa Umum

- Badan kurang enak : ya

- Merasa capek/lemas : ya

- Merasa kurang sehat : ya

- Menggigil : tidak

- Nafsu makan : menurun

- Tidur : terganggu

- Berat badan : menurun

- Malas : ya

- Demam : tidak

- Pening : ya

Anamnesa Organ

1.Cor

- Dyspneu d’effort : ya - Cyanosis : tidak

- Dyspneu d’repost : tidak - Angina pectoris : tidak

- Oedema : ya - Palpitasi cordis : tidak

- Nycturia : tidak - Asma cardial : tidak

2. sirkulasi perifer

- Claudicatio intermitten : tidak - Gangguan tropis : tidak

- Sakit waktu istirahat : tidak - Kebas-kebas : tidak

- Rasa mati ujung jari : tidak

18

3. Tractus respiratorius

- Batuk : ya - Stridor : tidak

- Berdahak : tidak - Sesak nafas : ya

- Hemaptoe : tidak - Pernafasan cuping hidung : tidak

- Sakit dada waktu bernafas : ya - Suara parau : tidak

4. Tractus Digestivus

a. Lambung

- Sakit di epigastrium - Sendawa : tidak

sebelum/sesudah makan : ya - Anoreksia : ya

- Rasa panas di epigastrium : tidak - Mual : ya

- Muntah (freq, warna, isi, dll) : - Dysphagia : tidak

- Hematemesis : tidak - Foetor es ore : tidak

- Pyrosis : tidak

b. Usus

- Sakit di abdomen : ya - Melena : tidak

- Borborygmi : tidak - Tenesmi : tidak

- Defekasi (freq, warna, konsistensi) : normal - Flatulensi : ya

- Obstipasi : tidak - Haemorrhoid : tidak

- Diare (freq, warna, konsistensi) : tidak

c. Hati dan saluran empedu

- Sakit perut kanan - Gatal-gatal di kulit : tidak

memancar ke : ya - Asites : tidak

- Kolik : tidak - Oedema : ya

- Ikterus : tidak - Berak dempul : tidak

19

5. Ginjal dan saluran kencing

- Muka sembab : ya - sakit pinggang memancar ke : tidak

- Kolik : tidak - Oliguria : tidak

- Miksi (freq, warna,sebelum/ - Anuria : tidak

sesudah miksi,mengedan) : - Polakisuria :

- Polyuria :

6. Sendi

- Sakit : tidak - Sakit digerakkan : tidak

- Sendi kaku : tidak - Bengkak : tidak

- Merah : tidak - Stand abnormal : tidak

7. Tulang

- Sakit : tidak -Fraktur spontan : tidak

- Bengkak : tidak - Deformasi : tidak

8. Otot

- Sakit : tidak - Kejang-kejang : tidak

- Kebas-kebas : tidak - Atrofi : tidak

9. Darah

- Sakit di mulut dan lidah : tidak - Muka pucat : ya

- Mata berkunang-kunang : tidak - Bengkak : tidak

- Pembengkakan kelenjar : tidak - Penyakit darah : tidak

- Merah di kulit : tidak - Perdarahan Sub kutan : tidak

10.Endokrin

a. Pankreas

- Polidipsi : tidak - Pruritus : tidak

20

- Polifagi : tidak - Pyorrhea : tidak

- Poliuri : tidak

b. Tiroid

-Nervositas : tidak - Struma : tidak

- Exoftalmus : tidak - Miksodem : tidak

c. Hipofisis

-Akromegali : tidak - Distrofi adipos kongenital : tidak

11. Fungsi Genital

- Menarche : 15 tahun - Ereksi : TDT

- Siklus haid : 28-30 hari - Libido sexual : TDT

- Menopause : - - Coitus : TDT

- G/P/Ab : -/II/-

12. Susunan syaraf

- Hipoastesia : tidak - Sakit kepala : ya

- Parastesia : tidak - Gerakan tics : tidak

- Paralisis : tidak

13. Panca indera

- Penglihatan : normal - Pengecapan : normal

- Pendengaran : normal - Perasaan : normal

- Penciuman : normal

14. Psikis

- Mudah tersinggung : tidak - Pelupa : tidak

21

- Takut : tidak - Lekas marah : tidak

- Gelisah : tidak

15. Keadaan sosial

- Pekerjaan : Ibu rumah tangga

- Hygiene : baik

Anamnesa penyakit terdahulu : Hipertensi, Post Op Appendiks

Riwayat pemakaian obat : -

Anamnesa penyakit veneris

Bengkak kelenjar regional : TDT - Pyuria : TDT

Luka – luka di kemaluan : TDT - Bisul – bisul : TDT

Anamnesa intoksikasi : Tidak alergi obat

Anamnesa makanan :

- Nasi : freq 3x/hari - Sayur : ya

- Ikan : ya - Daging : ya

Anamnesa family

- Penyakit-penyakit family : DM

- Penyakit seperti orang sakit : -

- Anak-anak 2, Hidup 2, Mati 0

22

Status Presents

Keadaan Umum

Sensorium : Composmentis

Tekanan darah : 160/80 mmHg

Temperatur : 36°C

Pernafasan : 30 x/menit, reg, tipe pernafasan thorako abdominal

Nadi : 93 x/menit, equal,tegangan sedang, volume sedang

Keadaan Penyakit

- Anemi : ya - Eritema : tidak

- Ikterik : tidak - Turgor : baik

- Sianose : tidak - Gerakan aktif : tidak

- Dispnoe : ya - Sikap tidur paksa : tidak

- Edem : ya

Keadaan Gizi

BB : 44 kg TB = 155 cm

BBW = BB x 100%

(TB-100)

= 44 x 100%

(155-100)

= 70 x 100%

55

= 80% Kesan : underweight

Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

- Pertumbuhan rambut : normal

- Sakit kalau dipegang : tidak

- Perubahan lokal : tidak

23

a. Muka

- Sembab : ya - Parese : tidak

- Pucat : ya - Gangguan lokal : tidak

- Kuning : tidak

b. Mata

- Stand mata : normal - Ikterus : tidak

- Gerakan : normal - Anemia : anemis ka=ki

- Exoftalmos : tidak - Reaksi pupil : isokor ka = ki

- Ptosis : tidak - Gangguan lokal : tidak

c. Telinga

- Sekret : tidak - Bentuk : normal

- Radang : tidak - Atrofi : tidak

d. Hidung

- Sekret : tidak - Benjolan-benjolan : tidak

- Bentuk : normal

e. Bibir

- Sianosis : tidak - Kering : tidak

- Pucat : tidak - Radang : tidak

f. Gigi

- Karies : tidak - Jumlah : 28

- Pertumbuhan : normal - Pyorrhoe alveolaris : tidak

-

24

g. Lidah

- Kering : tidak - Beslag : tidak

- Pucat : tidak - Tremor : tidak

h. Tonsil

- Merah : tidak - Membran : tidak

- Bengkak : tidak - Angina lacunaris : tidak

- Beslag : tidak

2. Leher

Inspeksi

- Struma : tidak ada pembesaran - Torticolis : tidak

- Kelenjar bengkak : tidak - Venektasi : tidak

- Pulsasi vena : tidak

Palpasi

- Posisi trachea : medial - Tekana vena jugularis: R + 3 cmH2O

- Sakit/nyeri tekan : tidak - Kosta servikalis : tidak

3. Thorax depan

Inspeksi

- Bentuk : Fusiformis - Venektasi : tidak

- Simetris/asimetris : simetris ka=ki - Pembengkakan : tidak

- Bendungan vena : tidak - Pulsasi verbal : tidak

- Ketinggalan bernafas : tidak - Mammae : normal

Palpasi

- Nyeri tekan : tidak Iktus kordis : teraba

25

- Fremitus suara : mengeras a. Lokalisasi : axillaris

anterior sinstra

- Fremissement : tidak b. Kuat angkat : ya

c. Melebar : -

d. Iktus negatif : -

Perkusi

- Suara perkusi paru : sonor

- Batas paru hati :

o Relatif :

o Absolut :

o Gerakan bebas : 2 cm

o Batas jantung :

Atas : ICR II sinistra

Kanan : Linea parasternalis dextra

Kiri : ICR V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra

Auskultasi

- Paru-paru

o Suara pernapasan : Bronchial

o Suara tambahan :

a. Ronchi basah : (+)

b. Ronchi kering : (-)

c. Krepirasi : (-)

d. Gesek pleura : (-)

- Cor

o Heart rate : 93 x/menit, reguler, intensitas sedang

26

o Suara katup :

M1 > M2 A2 > A1

P2 > P1 A2 > P2

o Suara tambahan :

Desah jantung fungsionil/organis : -

Gesek pericardial/pleurocardial : -

4. Thorax belakang

Inspeksi

- Bentuk : Fusiformis - scapulae alta : tidak

- Simetris/asimetris : simetris ka=ki - Ketinggalan bernafas : tidak

- Benjolan – benjolan : tidak - venektasi : tidak

Palpasi

- Nyeri tekan : tidak

- Fremitus suara : mengeras

- Penonjolan - penonjolan : tidak

Perkusi

- Suara perkusi paru : sonor

- Batas bawah paru :

o Kanan : proc. Spin. Vert. Tyh : ICR IX

o Kiri : proc. Spin. Vert. Tyh : ICR X

o Gerakan bebas : 2 cm

Auskultasi

o Suara pernafasan : Bronchial

o Suara tambahan : Ronchi basah di paru kanan

27

5. Abdomen

- Inspeksi

o Bengkak : tidak

o Venektasi/pembentukan vena : tidak

o Gembung : tidak

o Sirkulasi kolateral : tidak

o Pulsasi : tidak

- Palpasi

Defens muskular : tidak

Nyeri tekan : ya

Lien : tidak teraba

Ren : tidak teraba

Hepar : tidak teraba

- Perkusi

Pekak hati :

Pekak beralih :

- Auskultasi

Peristaltik usus : normal

6. Genitalia

- Luka : TDP

- Sikatriks : TDP

- Nanah : TDP

- Hernia : TDP

28

7. Extremitas

a. Atas kanan : kiri

- Bengkak : tidak : tidak

- Merah : tidak : tidak

- Stand abnormal : tidak : tidak

- Gangguan fungsi : tidak : tidak

- Tes Rumplelit : tidak : tidak

b. Bawah kanan : kiri

- Bengkak : :

- Merah : tidak : tidak

- Oedem : tidak : tidak

- Pucat : tidak: tidak

- Gangguan fungsi : tidak : tidak

- Varises : tidak : tidak

- Reflex : kanan : kiri

o KPR : + : +

o APR : + : +

o Struple : + : +

o Biceps : + : +

o Triceps : + : +

- Radio periost : + : +

Pemeriksaan Laboratorium rutin

- Darah Rutin

Hb 3, 7 g/dL

Hitung Eritrosit 9200 x106 /µL

29

Leukosit /µL

Hematokrit x106 %

Trombosit /µL

Hitung Jenis leukosit :

Eosinofil

Basofil

N.Stab

N.Seg

Limfosit

Monosit

2%

0%

0%

81%

10%

7%

8. Resume

Anamnese

Keluhan utama : Sesak Nafas

Telaah : Os datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan sesak

nafas, keluhan dirasakan sejak kurang lebih 7 hari yang lalu dan

memberat sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Os merasa keluhan

bertambah berat ketika os beraktivitas sesak dirasakan hilang

timbul sesak nafas berkurang saat istirahat, saat tidur os

menggunakan dua bantal, selain sesak nafas os juga mengeluh

batuk sejak kurang lebih 3 hari yang lalu, batuk kering,lemas,

mual (+), muntah (-),nafsu makan menurun berat badan menurun

BAB normal, BAK normal. Os sudah pernah di rawat di Rumah

Sakit lain dengan lain dengan keluhan yang sama.

.

30

- RPT : Hipertensi

RPO : -

9. Status Present:

Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi

Sens : Compos Mentis

Tekanan Darah : 160/80

mmHg

Nadi : 93 x/menit

Nafas : 30 x/menit

Suhu : 36 °C

Anemia : ya

Ikterus : tidak

Sianosis : tidak

Dyspnoe : ya

Edema : ya

Eritema : tidak

Turgor : baik

Gerakan aktif : tidak

Sikap paksa : tidak

TB = 155 cm

BB = 44 kg

BBW =

BB/(TB-100) x 100%

= 44/ (155-100) x 100%

=44/55 x 100% = 80%

Kesan : underweight

Kepala : Konjunctiva interior anemis

Leher : Tekanan vena jugularis meningkat

Thoraks : Ictus cordis teraba

Abdomen : Nyeri tekan seluruh lapang abdomen

Ekstremitas : Oedem tibia interior dextra sinistra

31

Pemeriksaan Penunjang

- Darah rutin : Hb= gr/dl eritrosit= x106/ml

Ht= % trombosit= .000/µL

Eosinofil = % basofil= 0%

Monosit= % LED= mm/jam

Limfosit= % Leukosit= /µL

Diagnosa Banding :

1. GGK grade V e.c Glomeronefritis + anemia + CHF grade IV e.c HHD + oedem

paru

2. GGK grade V e.c Pyelonefritis + anemia + CHF grade IV e.c PJA + oedem paru

3. GGK grade V e.c Nefrolitiasis + anemia + CHF grade IV e.c Kardiomiopati +

oedem paru

Diagnosa Sementara

GGK grade V e.c Glomeronefritis + anemia + CHF grade IV e.c HHD + oedem

paru

Terapi :

1. Aktifitas : Bed Rest

2. Diet ( Jumlah, jenis, jadwal) : M II

3. Medikamentosa : IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ranitidin 1 mg/12 jam

Inj. Ceftriaxon 1 gr/8 jam

Inj. Furosemid 25 mg/8 jam

Captopril 25mg 2x1

Sulfus kerasus 3x 200mg tab

Rencana transfuse PRC

32

Pemeriksaan Usul : USG ginjal

Foto rontgen toraks

EKG

Pemeriksaan urine

Faal ginjal

33