BAB III
LAPORAN KASUS
Anamnesa Pribadi
Nama : Ny. Y
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Kawin : Menikah
Agama : Islam
Pekerjan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Medan Tembung
Suku : Jawa
Anamnesa Penyakit
Keluhan Utama : Sesak Nafas
Telaah : Os datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan sesak
nafas, keluhan dirasakan sejak kurang lebih 7 hari yang lalu dan
memberat sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Os merasa keluhan
bertambah berat ketika os beraktivitas sesak dirasakan hilang
timbul sesak nafas berkurang saat istirahat, saat tidur os
menggunakan dua bantal, selain sesak nafas os juga mengeluh
batuk sejak kurang lebih 3 hari yang lalu, batuk kering,
lemas,mual (+), muntah (-),nafsu makan menurun,berat badan
menurun, BAB normal, BAK normal. Os sudah pernah di rawat di
Rumah Sakit lain dengan lain dengan keluhan yang sama.
.
17
RPT : Post Op Appendiks, Hipertensi
RPO : -
RPK : -
Anamnesa Umum
- Badan kurang enak : ya
- Merasa capek/lemas : ya
- Merasa kurang sehat : ya
- Menggigil : tidak
- Nafsu makan : menurun
- Tidur : terganggu
- Berat badan : menurun
- Malas : ya
- Demam : tidak
- Pening : ya
Anamnesa Organ
1.Cor
- Dyspneu d’effort : ya - Cyanosis : tidak
- Dyspneu d’repost : tidak - Angina pectoris : tidak
- Oedema : ya - Palpitasi cordis : tidak
- Nycturia : tidak - Asma cardial : tidak
2. sirkulasi perifer
- Claudicatio intermitten : tidak - Gangguan tropis : tidak
- Sakit waktu istirahat : tidak - Kebas-kebas : tidak
- Rasa mati ujung jari : tidak
18
3. Tractus respiratorius
- Batuk : ya - Stridor : tidak
- Berdahak : tidak - Sesak nafas : ya
- Hemaptoe : tidak - Pernafasan cuping hidung : tidak
- Sakit dada waktu bernafas : ya - Suara parau : tidak
4. Tractus Digestivus
a. Lambung
- Sakit di epigastrium - Sendawa : tidak
sebelum/sesudah makan : ya - Anoreksia : ya
- Rasa panas di epigastrium : tidak - Mual : ya
- Muntah (freq, warna, isi, dll) : - Dysphagia : tidak
- Hematemesis : tidak - Foetor es ore : tidak
- Pyrosis : tidak
b. Usus
- Sakit di abdomen : ya - Melena : tidak
- Borborygmi : tidak - Tenesmi : tidak
- Defekasi (freq, warna, konsistensi) : normal - Flatulensi : ya
- Obstipasi : tidak - Haemorrhoid : tidak
- Diare (freq, warna, konsistensi) : tidak
c. Hati dan saluran empedu
- Sakit perut kanan - Gatal-gatal di kulit : tidak
memancar ke : ya - Asites : tidak
- Kolik : tidak - Oedema : ya
- Ikterus : tidak - Berak dempul : tidak
19
5. Ginjal dan saluran kencing
- Muka sembab : ya - sakit pinggang memancar ke : tidak
- Kolik : tidak - Oliguria : tidak
- Miksi (freq, warna,sebelum/ - Anuria : tidak
sesudah miksi,mengedan) : - Polakisuria :
- Polyuria :
6. Sendi
- Sakit : tidak - Sakit digerakkan : tidak
- Sendi kaku : tidak - Bengkak : tidak
- Merah : tidak - Stand abnormal : tidak
7. Tulang
- Sakit : tidak -Fraktur spontan : tidak
- Bengkak : tidak - Deformasi : tidak
8. Otot
- Sakit : tidak - Kejang-kejang : tidak
- Kebas-kebas : tidak - Atrofi : tidak
9. Darah
- Sakit di mulut dan lidah : tidak - Muka pucat : ya
- Mata berkunang-kunang : tidak - Bengkak : tidak
- Pembengkakan kelenjar : tidak - Penyakit darah : tidak
- Merah di kulit : tidak - Perdarahan Sub kutan : tidak
10.Endokrin
a. Pankreas
- Polidipsi : tidak - Pruritus : tidak
20
- Polifagi : tidak - Pyorrhea : tidak
- Poliuri : tidak
b. Tiroid
-Nervositas : tidak - Struma : tidak
- Exoftalmus : tidak - Miksodem : tidak
c. Hipofisis
-Akromegali : tidak - Distrofi adipos kongenital : tidak
11. Fungsi Genital
- Menarche : 15 tahun - Ereksi : TDT
- Siklus haid : 28-30 hari - Libido sexual : TDT
- Menopause : - - Coitus : TDT
- G/P/Ab : -/II/-
12. Susunan syaraf
- Hipoastesia : tidak - Sakit kepala : ya
- Parastesia : tidak - Gerakan tics : tidak
- Paralisis : tidak
13. Panca indera
- Penglihatan : normal - Pengecapan : normal
- Pendengaran : normal - Perasaan : normal
- Penciuman : normal
14. Psikis
- Mudah tersinggung : tidak - Pelupa : tidak
21
- Takut : tidak - Lekas marah : tidak
- Gelisah : tidak
15. Keadaan sosial
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Hygiene : baik
Anamnesa penyakit terdahulu : Hipertensi, Post Op Appendiks
Riwayat pemakaian obat : -
Anamnesa penyakit veneris
Bengkak kelenjar regional : TDT - Pyuria : TDT
Luka – luka di kemaluan : TDT - Bisul – bisul : TDT
Anamnesa intoksikasi : Tidak alergi obat
Anamnesa makanan :
- Nasi : freq 3x/hari - Sayur : ya
- Ikan : ya - Daging : ya
Anamnesa family
- Penyakit-penyakit family : DM
- Penyakit seperti orang sakit : -
- Anak-anak 2, Hidup 2, Mati 0
22
Status Presents
Keadaan Umum
Sensorium : Composmentis
Tekanan darah : 160/80 mmHg
Temperatur : 36°C
Pernafasan : 30 x/menit, reg, tipe pernafasan thorako abdominal
Nadi : 93 x/menit, equal,tegangan sedang, volume sedang
Keadaan Penyakit
- Anemi : ya - Eritema : tidak
- Ikterik : tidak - Turgor : baik
- Sianose : tidak - Gerakan aktif : tidak
- Dispnoe : ya - Sikap tidur paksa : tidak
- Edem : ya
Keadaan Gizi
BB : 44 kg TB = 155 cm
BBW = BB x 100%
(TB-100)
= 44 x 100%
(155-100)
= 70 x 100%
55
= 80% Kesan : underweight
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
- Pertumbuhan rambut : normal
- Sakit kalau dipegang : tidak
- Perubahan lokal : tidak
23
a. Muka
- Sembab : ya - Parese : tidak
- Pucat : ya - Gangguan lokal : tidak
- Kuning : tidak
b. Mata
- Stand mata : normal - Ikterus : tidak
- Gerakan : normal - Anemia : anemis ka=ki
- Exoftalmos : tidak - Reaksi pupil : isokor ka = ki
- Ptosis : tidak - Gangguan lokal : tidak
c. Telinga
- Sekret : tidak - Bentuk : normal
- Radang : tidak - Atrofi : tidak
d. Hidung
- Sekret : tidak - Benjolan-benjolan : tidak
- Bentuk : normal
e. Bibir
- Sianosis : tidak - Kering : tidak
- Pucat : tidak - Radang : tidak
f. Gigi
- Karies : tidak - Jumlah : 28
- Pertumbuhan : normal - Pyorrhoe alveolaris : tidak
-
24
g. Lidah
- Kering : tidak - Beslag : tidak
- Pucat : tidak - Tremor : tidak
h. Tonsil
- Merah : tidak - Membran : tidak
- Bengkak : tidak - Angina lacunaris : tidak
- Beslag : tidak
2. Leher
Inspeksi
- Struma : tidak ada pembesaran - Torticolis : tidak
- Kelenjar bengkak : tidak - Venektasi : tidak
- Pulsasi vena : tidak
Palpasi
- Posisi trachea : medial - Tekana vena jugularis: R + 3 cmH2O
- Sakit/nyeri tekan : tidak - Kosta servikalis : tidak
3. Thorax depan
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis - Venektasi : tidak
- Simetris/asimetris : simetris ka=ki - Pembengkakan : tidak
- Bendungan vena : tidak - Pulsasi verbal : tidak
- Ketinggalan bernafas : tidak - Mammae : normal
Palpasi
- Nyeri tekan : tidak Iktus kordis : teraba
25
- Fremitus suara : mengeras a. Lokalisasi : axillaris
anterior sinstra
- Fremissement : tidak b. Kuat angkat : ya
c. Melebar : -
d. Iktus negatif : -
Perkusi
- Suara perkusi paru : sonor
- Batas paru hati :
o Relatif :
o Absolut :
o Gerakan bebas : 2 cm
o Batas jantung :
Atas : ICR II sinistra
Kanan : Linea parasternalis dextra
Kiri : ICR V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra
Auskultasi
- Paru-paru
o Suara pernapasan : Bronchial
o Suara tambahan :
a. Ronchi basah : (+)
b. Ronchi kering : (-)
c. Krepirasi : (-)
d. Gesek pleura : (-)
- Cor
o Heart rate : 93 x/menit, reguler, intensitas sedang
26
o Suara katup :
M1 > M2 A2 > A1
P2 > P1 A2 > P2
o Suara tambahan :
Desah jantung fungsionil/organis : -
Gesek pericardial/pleurocardial : -
4. Thorax belakang
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis - scapulae alta : tidak
- Simetris/asimetris : simetris ka=ki - Ketinggalan bernafas : tidak
- Benjolan – benjolan : tidak - venektasi : tidak
Palpasi
- Nyeri tekan : tidak
- Fremitus suara : mengeras
- Penonjolan - penonjolan : tidak
Perkusi
- Suara perkusi paru : sonor
- Batas bawah paru :
o Kanan : proc. Spin. Vert. Tyh : ICR IX
o Kiri : proc. Spin. Vert. Tyh : ICR X
o Gerakan bebas : 2 cm
Auskultasi
o Suara pernafasan : Bronchial
o Suara tambahan : Ronchi basah di paru kanan
27
5. Abdomen
- Inspeksi
o Bengkak : tidak
o Venektasi/pembentukan vena : tidak
o Gembung : tidak
o Sirkulasi kolateral : tidak
o Pulsasi : tidak
- Palpasi
Defens muskular : tidak
Nyeri tekan : ya
Lien : tidak teraba
Ren : tidak teraba
Hepar : tidak teraba
- Perkusi
Pekak hati :
Pekak beralih :
- Auskultasi
Peristaltik usus : normal
6. Genitalia
- Luka : TDP
- Sikatriks : TDP
- Nanah : TDP
- Hernia : TDP
28
7. Extremitas
a. Atas kanan : kiri
- Bengkak : tidak : tidak
- Merah : tidak : tidak
- Stand abnormal : tidak : tidak
- Gangguan fungsi : tidak : tidak
- Tes Rumplelit : tidak : tidak
b. Bawah kanan : kiri
- Bengkak : :
- Merah : tidak : tidak
- Oedem : tidak : tidak
- Pucat : tidak: tidak
- Gangguan fungsi : tidak : tidak
- Varises : tidak : tidak
- Reflex : kanan : kiri
o KPR : + : +
o APR : + : +
o Struple : + : +
o Biceps : + : +
o Triceps : + : +
- Radio periost : + : +
Pemeriksaan Laboratorium rutin
- Darah Rutin
Hb 3, 7 g/dL
Hitung Eritrosit 9200 x106 /µL
29
Leukosit /µL
Hematokrit x106 %
Trombosit /µL
Hitung Jenis leukosit :
Eosinofil
Basofil
N.Stab
N.Seg
Limfosit
Monosit
2%
0%
0%
81%
10%
7%
8. Resume
Anamnese
Keluhan utama : Sesak Nafas
Telaah : Os datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan sesak
nafas, keluhan dirasakan sejak kurang lebih 7 hari yang lalu dan
memberat sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Os merasa keluhan
bertambah berat ketika os beraktivitas sesak dirasakan hilang
timbul sesak nafas berkurang saat istirahat, saat tidur os
menggunakan dua bantal, selain sesak nafas os juga mengeluh
batuk sejak kurang lebih 3 hari yang lalu, batuk kering,lemas,
mual (+), muntah (-),nafsu makan menurun berat badan menurun
BAB normal, BAK normal. Os sudah pernah di rawat di Rumah
Sakit lain dengan lain dengan keluhan yang sama.
.
30
- RPT : Hipertensi
RPO : -
9. Status Present:
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi
Sens : Compos Mentis
Tekanan Darah : 160/80
mmHg
Nadi : 93 x/menit
Nafas : 30 x/menit
Suhu : 36 °C
Anemia : ya
Ikterus : tidak
Sianosis : tidak
Dyspnoe : ya
Edema : ya
Eritema : tidak
Turgor : baik
Gerakan aktif : tidak
Sikap paksa : tidak
TB = 155 cm
BB = 44 kg
BBW =
BB/(TB-100) x 100%
= 44/ (155-100) x 100%
=44/55 x 100% = 80%
Kesan : underweight
Kepala : Konjunctiva interior anemis
Leher : Tekanan vena jugularis meningkat
Thoraks : Ictus cordis teraba
Abdomen : Nyeri tekan seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : Oedem tibia interior dextra sinistra
31
Pemeriksaan Penunjang
- Darah rutin : Hb= gr/dl eritrosit= x106/ml
Ht= % trombosit= .000/µL
Eosinofil = % basofil= 0%
Monosit= % LED= mm/jam
Limfosit= % Leukosit= /µL
Diagnosa Banding :
1. GGK grade V e.c Glomeronefritis + anemia + CHF grade IV e.c HHD + oedem
paru
2. GGK grade V e.c Pyelonefritis + anemia + CHF grade IV e.c PJA + oedem paru
3. GGK grade V e.c Nefrolitiasis + anemia + CHF grade IV e.c Kardiomiopati +
oedem paru
Diagnosa Sementara
GGK grade V e.c Glomeronefritis + anemia + CHF grade IV e.c HHD + oedem
paru
Terapi :
1. Aktifitas : Bed Rest
2. Diet ( Jumlah, jenis, jadwal) : M II
3. Medikamentosa : IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ranitidin 1 mg/12 jam
Inj. Ceftriaxon 1 gr/8 jam
Inj. Furosemid 25 mg/8 jam
Captopril 25mg 2x1
Sulfus kerasus 3x 200mg tab
Rencana transfuse PRC
32