Download - BAB III TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN 1. Biodatadigilib.unimus.ac.id/files/disk1/126/jtptunimus-gdl-extaribdiy...1 BAB III TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN 1. Biodata a. Biodata pasien

Transcript

1

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Biodata

a. Biodata pasien

Nama : An. Dj

Umur : 2 tahun 8 bulan

Jenis kelamin : laki-laki

Suku bangsa : Jawa, Indonesia

Agama : Islam

Status perkawinan : belum kawin

Pendidikan : belum sekolah

Pekerjaan : belum bekerja

Alamat : Jatingaleh trangkil no.149 Rt 02/ Rw 02

ngesrep banyumanik, Semarang, Jawa

tengah.

No. reg : 248793

Tanggal masuk : 12 juni 2011

Diagnosa medik : typhoid

Tanggal pengkajian: 13 juni 2011

b. Biodata penanggung jawab

Nama : Tn. D

Umur : 27 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan klien : Orang tua kandung

2

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama: Saat dikaji keluarga pasien mengeluh bahwa

anaknya muntah setiap makan dan minum.

b. Riwayat penyakit sekarang: Pasien dirawat di rumah sakit ST.

Elisabet dan minta rujuk ke rumah sakit roemani semarang

dilakukan pengkajian pada An. Dj, pasien baru dengan panas ±

4 hari (mulai kamis), muntah setiap habis makan dan minum,

batuk ngekel dan sariawan.

c. Riwayat penyakit dahulu

Sebelum klien masuk ke ruang Lukman rumah sakit roemani

semarang, orang tua klien mengatakan bahwa anaknya belum

pernah mengalami sakit seperti ini dan belum pernah dirawat di

rumah sakit.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Tn. D mengatakan bahwa hampir semua anggota keluarga dari

Ny. A pernah mengalami typhoid, dan Ny. A mengatakan dulu

saat masih sekolah dasar pernah mengalami typhoid.

e. Riwayat imunisasi

An. Dj telah diimunisasi lengkap, saat berumur:

1) 1hari : Hepatitis B ke 1

2) 1 bulan : BCG

3) 2 bulan : Hepatitis B ke 2, DPT, Polio ke 1

4) 3 bulan : Hepatitis B ke 3, Dpt ke 2, polio ke 2

5) 9 bulan : Campak, polio ke 4

3. Pola Pengkajian Fungsional

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga dari An. Dj mengatakan bahwa kesehatan itu sangatlah

penting . Tn. D mengatakan belum mengetahui penyebab tipes.

Ny. A selalu melakukan perawatan kebersihan pada An. Dj. Tn.

A mengatakan bahwa An. Dj telah diimunisasi lengkap.

Keluarga klien mencegah agar An. Dj tidak sakit

3

dengan memberikan makanan yang bergizi dan segera

kepelayanan kesehatan jika terdapat keluhan tentang kesehatan

anaknya.

b. Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa anaknya

makan ±2 kali setiap seharinya dengan komposisi nasi, sayur

(bayam) dan lauk (tempe, telur). Dan minum susu ±3 kali dalam

sehari pada pagi, siang dan malam hari. Setiap kali minum susu

dengan takaran ±500 cc dan setiap makan dan minum selalu

habis.

Selama sakit: keluarga mengatakan anaknya tidak mau makan

dan setiap kali makan dan minum selalu muntah. Hanya makan

yang disediakan oleh rumah sakit ( bubur dan saring ). Setiap

makan hanya menghabiskan ¼ porsi yang disediakan oleh

rumah sakit. Minum susu hanya 1 kali dalam 1 hari dengan

takaran ±300 cc. Minum teh dalam botol 1 kali dalam sehari

dengan takaran ±300 cc.

c. Pola eliminasi

Sebelum sakit klien buang air besar 1 kali dalam sehari dengan

konsistensi lembek, warna kuning, bau khas, buang air kecil ±5

kali dalam sehari.

Selama sakit klien buang air besar 1 kali dalam sehari dengan

konsistensi lembek, warna kuning, bau khas, buang air kecil ±5

kali dalam sehari.

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit orangtua mengatakan bahwa An. Dj biasanya

dalam melakukan aktivitas seperti mandi, ganti baju, makan dan

minum dibantu oleh orangtua. Aktivitas bermain pada An.Dj

sangat aktif ke berbagai lokasi halaman rumah.

4

Selama sakit aktivitas bermain An. Dj hanya dapat

dilakukan di tempat tidur saja dan orangtua kien mengatakan

bahwa anaknya lemas tidak seperti saat sebelum sakit.

e. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit orang tua klien mengatakan anaknya tidur

±14-15 jam sehari. Selama dirawat orangtua klien mengatakan

anaknya sulit tidur dan sering terbangun karena sedang sakit,

lingkungan yang ramai dan banyak pengunjung yang datang,

klien tidur ± 11 jam sehari.

f. Pola persepsi sensori dan kognitif

An. Dj tidak mengalami gangguan dalam kemampuan

sensasi seperti penglihatan , pendengaran dan perabaan.

g. Pola hubungan dengan orang lain

Hubungan An. Dj dengan orangtuanya sangat akrab karena

meminta bantuan dan aktivitasnya dibantu oleh keluarga.

Hubungan An. Dj dengan tenaga kesehatan baik.

h. Pola reproduksi dan seksual

An. Dj belum mengenal pola reproduksi dan seksual karena

masih berusia 2 tahun 8 bulan.

i. Persepsi diri dan konsep diri

Keluarga dari An. Dj berharap setelah mendapatkan

perawatan dari rumah sakit, sakit yang diderita anaknya sembuh

dan menjadi tidak rewel lagi. Keluarga klien mengatakan An. Dj

adalah anak laki-laki yang normal dan tidak cacat dan berperan

sebagai penghibur orangtua karena sangat disayangi. Dan

orangtua klien berharap saat An. Dj besar nanti tumbuh menjadi

anak laki-laki yang berguna bagi bangsa, berguna bagi kebaikan

banyak orang dan menjadikan bangga kedua orangtuanya.

5

j. Pola mekanisme koping

Keluarga mengatakan jika anaknya membutuhkan sesuatu selalu

mengungkapkan dengan kata-kata dan gerak tubuh juga kadang

menggunakan cara dengan menangis.

k. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan

Keluarga kien mengatakan bahwa An. Dj beragama islam dan

keluarga selalu berdoa kepada Tuhan YME agar anaknya cepat

sembuh dari sakit yang dialaminya saat ini.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan umum : tampak lemah.

b. Tingkat kesadaran : composmentis

c. Tanda-tanda vital :RR:28x/mnt, N:100x/mnt, S:375 o

C

d. Pengukuran antropometri

BB: 14kg (sebelum sakit), 13Kg (saat sakit), TB:91Cm, Lila:

51cm Lika, 50cm

e. Kepala : mesocephal, tidak terdapat luka

Mata :simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ada

ikterik, tidak ada gangguan penglihatan

Rambut : hitam, pendek, lurus, bersih

Hidung : bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip hidung

Telinga : pendengaran cukup, tidak menggunakan alat

bantu pendengaran, tidak ada serumen

Mulut : mukosa mulut dan bibir agak kering, lidah kotor

selaput putih

f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

g. Dada: Paru- paru

Ins: simetris

Pal: tidak terjadi pembesaran paru

Per: sonor seluruh lapang paru

Aus: Suara nada dengan: vesikuler

Suara nada tambahan: ronchi -, wheezing –

6

h. Jantung

Ins: Tidak ada trauma tumpul pada jantung

Per: Bunyi fesikuler pada seluruh lapang jantung

Pal: Tidak terjadi pembesaran jantung

Aus: Tidak terdengar bunyi jantung tambahan

i. Abdomen

Ins: Datar

Pal: hepar dan limfa teraba

Per: bunyi timpani

Aus: peristaltik 10x / menit

j. Ekstremitas

Pada tangan kanan terpasang infus tridex 27B, 15 tetes/ menit,

tidak ada edema, turgor cukup.

k. Kulit

Warna sawo matang, turgor kulit cukup, tidak ada edema,

bersih.

7

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

-Di rumah sakit Elisabet

tgl Pemeriksaan hasil satuan Nilai rujukan

11/6

2011

HEMATOLOGI

Darah rutin internal

Hemoglobin

Hematokrit

Lekosit

Eritrosit

Trombosit

SEROLOGI

Dengue

Dengue IgM

Dengue IgG

L 11.8

35

6.0

5.00

233

Positif

Negatif

g/dL

%

103/ul

M/ul

k/ul

12.0~16.0

35~45

5.0~13.0

4.00~5.30

150~450

Negatif

Negatif

WIDAL

S.typhi O

S.typhi H

S.paratyphi AO

S.paratyphi AH

S.paratyphi BO

S.paratyphi BH

S.paratyphi CO

S.paratyphi CH

1/160

1/160

Negatif

Negatif

1/80

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

8

-Di rumah sakit Roemani

Tgl Nama test Hasil Flag Unit Nilai rujukan

13/6

2011

HEMATOLOGI

Hematologi rutin

Hemoglobin

Hematokrit

Lekosit

Trombosit

Eritrosit

10.8

33.6

9.600

294.000

4.73

*

*

g/dL

%

/mm3

/mm3

Juta/uL

11.5~16

34~40

4000~11.000

150.000~450.000

3.95~5.26

Tgl Nama test Hasil Flag Unit Nilai rujukan

15/6

2011

HEMATOLOGI

Hematologi rutin

Hemoglobin

Hematokrit

Lekosit

Trombosit

Eritrosit

10.7

33.7

6.500

293.000

4.75

*

*

g/dL

%

/mm3

/mm3

Juta/uL

11.5~16

34~40

4000~11.000

150.000~450.000

3.95~5.26

b. Therapy

Obat per oral Obat injeksi

Sanmol syr 4x1 cth Cefotaxime 3x300

Mycostatin 4x1

Comtro 2x4 ml Infus

Silex 3x1/2 cth Tridex 27B

9

B. ANALISA DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGI

DS: keluarga klien mengatakan bahwa anaknya,

tidak nafsu makan

DO: Klien hanya menghabiskan makanan ¼

porsi, konjungtiva anemis, BB: 13Kg, TB:

91 cm ,suhu: 375

0C, N: 100 x/mnt, RR :

28x/mnt. HB: 11,8 gr/dL, leukosit: 6

103/ul, Eritrosit:5 M/ul.

DS: keluarga klien mengatakan bahwa anaknya

muntah setiap makan dan minum

DO: mukosa mulut dan bibir agak kering.

Balance cairan=input-(output+IWL)

Input=(makan+minum+infus+obat)

(150ccx2)+(150ccx3)+(500cc)+(5)=1255cc

Output=(BAB+BAK +muntah+IWL)

(100cc)+(200ccx2)+(50ccx2)+

(15x13kgx24 /24jam)=1195cc

Hasil: 1255-1195=+60 cc

DS: keluarga klien mengatakan bahwa anaknya

lemas.

DO: Klien terlihat lemah dan setiap aktivitas

dibantu oleh keluarga.

Perubahan

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

Resiko

tinggi

kurang

volume

cairan dan

elektrolit

Intoleransi

aktivitas

Mual, muntah

dan tidak nafsu

makan.

Kehilangan

cairan sekunder

terhadap

muntah

Kelemahan

fisik /bed rest.

10

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual, muntah dan tidak nafsu makan ditandai dengan keluarga klien

mengatakan anaknya tidak nafsu makan dan muntah setiap makan dan

minum dan klien hanya menghabiskan makanan ¼ porsi, konjungtiva

anemis, BB: 13Kg, TB: 91 cm, suhu: 375

0C, N: 100 x/mnt, RR :

28x/mnt. HB: 11,8 gr/dL, leukosit: 6 103/ul, Eritrosit:5 M/ul

2. Resiko tinggi kurang volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan

kehilangan cairan sekunder terhadap muntah ditandai dengan mukosa

mulut dan bibir agak kering. Balance cairan=input-(output+IWL)

Input= ( makan + minum + infus + obat) (150ccx2) + (150ccx3) +

(500cc) + (5) = 1255cc Output= ( BAB + BAK + muntah + IWL)

(100cc)+(200ccx2)+(50ccx2)+ (15x13kgx24 /24jam)=1195cc Hasil:

1255-1195= +60 cc

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik /bed rest

ditandai dengan klien terlihat lemah dan setiap aktifitas dibantu oleh

keluarga.

11

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : An. Dj

No. reg : 248793

TGL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

13

juni

2011

Jam

08.00

Perubahan

nutrisi kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan mual,

muntah dan

tidak nafsu

makan

Setelah

dilakukan

tindakan 3 x

24jam

diharapkan

nafsu makan

klien

meningkat

dan tidak

terjadi mual

serta muntah

lagi, ditandai

dengan: mual

dan muntah

tidak terjadi

lagi,

konjungtiva

tidak anemis,

makanan

yang diberi

dari rumah

sakit

dihabiskan.

a. Dorong tirah

baring.

b. Anjurkan

istirahat

sebelum makan.

c. Memberikan

kebersihan oral.

d. Sediakan

makanan dalam

ventilasi yang

baik dan

lingkungan yang

menyenangkan.

e. Jelaskan

pentingnya

nutrisi yang

adekuat.

f. Kolaborasi

a. menurunkan

kebutuhan

metabolisme

untuk

meningkatkan

penurunan kalori

dan simpanan

kalori.

b. meningkatkan

peristaltik dan

meningkatkan

energi makan.

c. mulut bersih

dapat

meningkatkan

nafsu makan.

d. lingkungan

menyenangkan

menurunkan

stress dan

konduktif untuk

makan.

e. nutrisi yang

adekuat akan

12

pemberian

nutrisi, terapi IV

sesuai indikasi.

membantu proses

penyembuhan.

f. program ini

mengistirahatkan

saluran

gastrointestinal

sementara

memberikan

nutrisi penting

13

juni

2011

Jam

08.00

Resiko tinggi

kurang

volume

cairan

berhubungan

dengan

kehilangan

cairan

sekunder

terhadap

muntah.

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24

jam

diharapkan

kebutuhan

cairan dan

elektrolit

klien

terpenuhi,

dengan

a. awasi masukan

dan keluaran

perkiraan

kehilangan cairan

yang tidak

terlihat.

a. Memberikan

informasi

tentang

keseimbangan

cairan dan

elektrolit

penyakit usus

yang merupakan

pedoman untuk

penggantian

cairan.

13

kriteria hasil

pasien tidak

terlihat

lemah,

mukosa

lembab, tidak

pucat.

b. Observasi kulit

kering berlebihan

dan membran

mukosa turgor

kulit dan

pengisian kapiler.

c. Kaji tanda-

tanda vital.

d. Pertahankan

tirah baring.

e. Timbang berat

badan tiap hari.

b. menunjukkan

kehilangan

cairan berlebihan

atau dehidrasi.

c. dengan

menunjukkan

respon terhadap

efek kehilangan

cairan.

d. Saat

diistirahatkan

untuk

penyembuhan

dan untuk

penurunan

kehilangan

cairan usus.

e. Penurunan berat

badan sebagai

14

f. Kolaborasi

untuk pemberian

cairan parentral

indikator dehidrasi.

f. menambah

intake lewat

vena.

13

juni

2011

Jam

08.00

Intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan

kelemahan

fisik /bedrest

Setelah

dilakukan

tindakan 3 x

24 jam

diharapkan

klien dapat

memenuhi

ADL secara

mandiri,

ditandai

dengan:

kebutuhan

personal

klien

terpenuhi,

dapat

melakukan

gerakkan

yang

bermanfaat

bagi tubuh,

memenuhi

aktivitas

kegiatan

sehari-hari

a. Tingkatkan

tirah baring.

b. Ciptakan

lingkungan

tenang dan

batasi

pengunjung.

c. Ubah posisi

dengan sering

dan berikan

perawatan kulit

yang baik.

a. menyediakan

energi yang

digunakan

untuk

penyambuhan.

b. menciptakan

lingkungan

yang

mendukung

untuk istirahat

untuk

pemulihan

tenaga.

c. meningkatkan

fungsi

pernafasan dan

meminimalkan

tekanan pada

area tertentu

untuk

menurunkan

resiko

kerusakan

jaringan.

15

dengan

teknik

penghematan

energi.

d. Tingkatkan

aktifitas sesuai

toleransi.

e. Berikan

aktifitas

hiburan yang

tepat.

d. tirah baring

lama dapat

menurunkan

kemampuan

karena

keterbatasan

aktifitas yang

mengganggu

periode

istirahat.

e. meningkatkan

relaksasi dan

hambatan

energi.

16

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : An. Dj

No. reg : 248793

DX TGL IMPLEMENTASI RESPON TTD

Senin, 13-06-2011

2

08.00

Mengkaji tanda-

tanda vital

DS: -

DO: Suhu badan klien 375 o

C, N:100x/mnt,

RR:28x/mnt, mukosa mulut dan bibir agak

kering

2

08.05

Menimbang berat

badan

DS: -

DO: berat badan 13 kg, tinggi badan: 91 Cm, Lila:

51cm Lika, 50cm

1

08.10 Mendorong tirah

baring

DS: -

DO: Pasien terlihat lemah, konjungtiva anemis

2

08.15 Menganjurkan

keluarga untuk

mengistirahatkan

anaknya sebelum

memberikan

makanan

DS: keluarga pasien mengatakan “terima kasih”

DO: pasien terlihat sedang istirahat

17

1 08.20

Menjelaskan pada

keluarga klien

tentang manfaat

makanan/ nutrisi.

DS: kelarga klien mengatakan „iya, saya akan

memberikan maem untuk anak saya yang

bergizi‟

DO: keluarga klien terlihat sedang membuatkan

susu untuk An. Dj. Menu makanan bubur+

saring

2

08.25

Mengawasi

masukan dan

keluaran perkiraan

kehilangan cairan

yang tidak terlihat

DS: -

DO: Balance cairan=input-(output+IWL)

Input=(makan+minum+infus+obat)

(150ccx2)+(150ccx3)+(500cc)+(5)=1255cc

Output=(BAB+BAK +muntah+IWL)

(100cc)+(200ccx2)+(50ccx2)+

(15x13kgx24 /24jam)=1195cc

Hasil: 1255-1195=+60 cc

2

08.40

Mengkolaborasi

pemberian cairan

parentral

DS:

DO: terpasang infus tangan kanan, tridex 27B dapat

masuk melalui IV

1

09.05

Menyediakan

makanan dalam

ventilasi yang baik

dan lingkungan

yang

menyenangkan

DS: keluarga pasien mengatakan pasien mau makan

sedikit

DO: pasien hanya habis ¼ porsi

3

11.00

Memberikan

aktivitas hiburan

yang tepat ( terapi

bermain mobil-

mobilan)

DS:

DO: klien terlihat sedang memegang mobil-

mobilan

18

3

12.00

Menciptakan

lingkungan tenang

dan membatasi

pengunjung

DS:

DO: pengunjung masuk secara bergantian

1

12.05

Kolaborasi untuk

pemberian terapi

injeksi cefo

DS: keluaga pasien mengatakan “terima kasih”

DO: obat dapat masuk melalui IV

Selasa, 14-06-2011

2

Jam

08.00

Mangkaji tanda-

tanda vital

DS:-

DO: Suhu badan klien 36 o

C, N:84x/mnt,

RR:22x/mnt, mukosa mulut dan bibir agak

lembab.

2

08.05 Menimbang berat

badan

DS:

DO: berat klien 13 kg

1

08.08 Menyediakan

makanan dalam

ventilasi yang baik

dan lingkungan

yang

menyenangkan

DS: keluarga pasien mengatakan pasien mau makan

DO: pasien hanya habis 2/4 porsi. Menu makanan

nasi lembek+saring, konjungtiva agak anemis

2

08.11

Mengawasi

masukan dan

keluaran perkiraan

kehilangan cairan

yang tidak terlihat

DS: -

DO:Balance cairan=input-(output+IWL)

Input=(makan+minum+infus+obat)

(250ccx2)+(150ccx3)+(500cc)+(5)=1455cc

Output=(BAB+BAK +muntah+IWL)

(300cc)+(200ccx4)+(50ccx1)+(195)=1345cc

Hasil: 1455-1345=+110 cc

19

2

12.00 Menciptakan

lingkungan tenang

dan batasi

pengunjung

DS:

DO: pengunjung masuk secara bergantian

1

12.05

mengkolaborasi

untuk pemberian

terapi injeksi cefo

DS: -

DO: obat dapat masuk melalui IV

3

13.00 meningkatkan

aktifitas sesuai

toleransi

DS: keluarga pasien mengatakan anak Dj masih

lemas

DO: klien terlihat sedang berdiri di bed tempat tidur

2

13.05 Mengobservasi

kulit kering

berlebihan dan

membran mukosa

turgor kulit dan

pengisian kapiler

DS: -

DO: kulit lembab, membran mukosa lembab, turgor

kulit baik, pengisian kapiler <2detik.

2

13.40

Mempertahankan

tirah baring

DS: -

DO: Klien terlihat sedang istirahat

Rabu, 15-06-2011

2

07.30

Mengobservasi

tanda-tanda vital.

DS: -

DO: Suhu badan klien 36 o

C, N:84x/mnt,

RR:22x/mnt, mukosa mulut dan bibir lembab.

2

07.37

Menimbang berat

badan

DS:-

20

DO: berat badan klien 13 kg

1

08.05 Menyediakan

makanan dalam

ventilasi yang baik

dan lingkungan

yang

menyenangkan

DS: keluarga pasien mengatakan anaknya mau

makan

DO: pasien hanya habis 3/4 porsi. Menu makanan

nasi agak keras, sayur buncis, lauk bakso daging, ,

konjungtiva tidak anemis

2 08.30 Mengkolaborasi

pemberian cairan

parentral

DS: -

DO:klien terpasang infus Tridex 27B.

2

10.15

Mengawasi

masukan dan

keluaran perkiraan

kehilangan cairan

sekunder

DS:-

DO:Balance cairan=input-(output+IWL)

Input=(makan+minum+infus+obat)

(370ccx2)+(150ccx3)+(400cc)+(5)=1595cc

Output=(BAB+BAK+IWL)

(400cc)+(225ccx4)+(195)=1495cc

Hasil: 1595-1495=+100 cc

3 11.00

Meningkatkan

aktivitas sesuai

toleransinya

DS:-

DO: klien terlihat sedang berjalan-jalan dengan

orang tuanya menggunakan kursi roda

21

1

12.05

mengkolaborasi

untuk pemberian

terapi injeksi cefo

DS: keluarga pasien mengatakan terima kasih

DO: obat dapat masuk melalui IV

22

F. CATATAN PERKEMBANGAN 1

Nama : An. Dj

No. reg : 248793

TGL DX CATATAN PERKEMBANGAN

13-6-

2011

Jam

13.30

1 S: Keluarga klien mengatakan An. Dj muntah tiap kali

makan dan minum

O: Menu makanan bubur+ saring, pasien hanya habis ¼

porsi, konjungtiva anemis.

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

Sediakan makanan dalam ventilasi yang baik dan

lingkungan yang menyenangkan

Kolaborasi untuk pemberian terapi injeksi cefo

13-6-

2011

Jam

13.30

2 S: -

O: Suhu 375

0C, N:100x/menit, RR: 28x/menit, BB: 13kg,

TB: 91 cm, Lila: 51cm, Lika: 50 cm,

(CM:1255cc) – (CK:1000cc + IWL:195cc) = +60

Terpasang infus tangan kanan, tridex 27B dapat masuk

melalui IV, mukosa mulut dan bibir agak kering.

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

Kaji tanda-tanda vital

Timbang berat badan

Awasi masukan dan keluaran perkiraan kehilangan

cairan yang tidak terlihat

Observasi kulit kering berlebihan dan membran

mukosa turgor kulit dan pengisian kapiler

Pertahankan tirah baring

23

13-6-

2011

jam

13.30

3 S: ibu pasien mengatakan anaknya kurang aktif

O: Klien terlihat sedang memegang mobil-mobilan,

pengunjung masuk secara bergantian

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

Ciptakan lingkungan tenang dan batasi pengunjung

Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi

CATATAN PERKEMBANGAN 2

Nama : An. Dj

No. reg : 248793

TGL DX CATATAN PERKEMBANGAN

14-6-

2011

Jam

13.30

1 S: Keluarga klien mengatakan An. Dj muntah hanya 1 kali

dalam sehari ini

O: Pasien hanya habis 2/4 porsi. Menu makanan nasi

lembek+saring, konjungtiva agak anemis.

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

-kolaborasi untuk pemberian terapi injeksi cefo

14-6-

2011

Jam

13.30

2 S: Suhu 36 0C, N:84 x/menit, RR: 22x/menit, BB: 13kg

O: (CM:1455cc) – (CK:1150cc + IWL:195cc) = +110,

mukosa mulut dan bibir agak lembab.

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

Kaji tanda-tanda vital

Timbang berat badan

Kolaborasi pemberian cairan parentral

Awasi masukan dan keluaran perkiraan kehilangan

cairan yang tidak terlihat

24

14-6-

2011

jam

13.30

3 S: Keluarga pasien mengatakan anak Dj masih lemas

O: Klien terlihat sedang berdiri di tempat tidur, pengunjung

masuk secara bergantian

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

- Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi

CATATAN PERKEMBANGAN 3

Nama : An. Dj

No. reg : 248793

TGL DX CATATAN PERKEMBANGAN

15-6-

2011

Jam

13.30

1 S: Keluarga klien mengatakan An. Dj tidak muntah lagi dan

mau makan dari yang diberikan rumah sakit

O: Klien makan 3/4 porsi yang telah diberikan, klien tidak

muntah lagi, konjungtiva tidak anemis.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Optimalkan intervensi.

15-6-

2011

Jam

13.30

2 S: -

O:Suhu 36 0C, N:84 x/menit, RR: 22x/menit, BB: 13kg

(CM:1595cc) – (CK:1300cc+IWL:195cc) = +100, mukosa

mulut dan bibir lembab.

A: Masalah teratasi

P: optimalkan intervensi

15-6-

2011

jam

13.30

3 S: Keluarga klien mengatakan An. Dj tidak muntah lagi dan

mau makan dari yang diberikan rumah sakit

O: Klien terlihat sedang berjalan-jalan dengan orang tuanya

menggunakan kursi roda

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi.

25

G. EVALUASI

Nama : An. Dj

No. reg : 248793

TGL DX EVALUASI TTD

15-6-

2011

Jam

13.30

1 S: Keluarga klien mengatakan An. Dj tidak

muntah lagi dan mau makan dari yang

diberikan rumah sakit

O: Klien makan 3/4 porsi yang telah diberikan,

klien tidak muntah lagi, konjungtiva tidak

anemis.

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Optimalkan intervensi

15-6-

2011

Jam

13.30

2 S: Keluarga klien mengatakan An. Dj tidak

lemas lagi

O: Suhu: 36 0C, N: 80 x/mnt, RR: 20 x/mnt,

pasien tidak terlihat lemah, mukosa lembab,

tidak pucat.

A: Masalah teratasi.

P: Optimalkan intervensi.

15-6-

2011

Jam

13.30

3 S: Keluarga klien mengatakan An. Dj sudah

bisa jalan-jalan

O: klien terlihat sedang berjalan-jalan tanpa

kursi roda

A: Masalah teratasi.

P: Optimalkan intervensi.